QUANDO UM QUADRO DE VÔMITOS É INDICAÇÃO DE ABERTURA OU RETIRADA DE SONDA GÁSTRICA OU ENTERAL?

 

REVISÃO DE ESCOPO.

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da UTI Cirúrgica II da Santa Casa de São José dos Campos. Novembro de 2026

1. INTRODUÇÃO

Entender o manejo da sonda digestiva (gástrica ou enteral) no contexto de um quadro de vômito de um paciente se alimentando por essa via, passa primeiro por entender a diferença entre a dieta gástrica e enteral e as vias (sondas) de administração.

1. Diferenças entre as Sondas Gástricas e Sondas Enterais

1.1 Sondas Gástricas

As sondas gástricas são projetadas principalmente para alcançar o estômago. Elas são mais rígidas e calibrosas porque, além de servirem para alimentação, são frequentemente utilizadas para drenagem de fluidos gástricos, descompressão do estômago, lavagem gástrica e administração de carvão ativado em casos de intoxicação.

·         Material: São fabricadas majoritariamente em Polivinil (PVC). Esse material é consideravelmente mais rígido, o que facilita a introdução sem a necessidade de um fio-guia. No entanto, o PVC resseca e endurece rapidamente em contato com a acidez do suco gástrico, limitando o seu uso a curto prazo (geralmente entre 24 a 72 horas) para evitar lesões na mucosa do paciente.

·         Tamanhos (Comprimento): O comprimento padrão costuma variar entre 40 centímetros (para uso pediátrico ou neonatal) e 120 centímetros (para uso adulto). Como o objetivo é apenas alcançar o estômago, elas são mais curtas que as enterais.

·         Diâmetros (Calibre): O diâmetro é medido na escala French (1 Fr = 1/3mm ou 0.33mm). As sondas gástricas são mais grossas para permitir o fluxo de resíduos espessos e pedaços de alimentos ou comprimidos triturados. O calibre para adultos costuma variar de 12 Fr a 24 Fr. Em neonatologia e pediatria, esses números caem para algo entre 4 Fr e 10 Fr.

·         Exemplos de Classe: O exemplo mais clássico e amplamente utilizado em hospitais é a Sonda de Levine. Outro exemplo proeminente é a Sonda de Salem sump (ou sonda de duplo lúmen), que possui uma via para drenagem e outra para ventilação, impedindo que a sonda grude na parede do estômago durante a aspiração contínua.

1.2 Sondas Enterais

As sondas enterais são desenvolvidas especificamente para a administração de terapia nutricional e medicamentos diretamente no intestino delgado (embora também possam ser posicionadas no estômago quando o objetivo é estritamente a alimentação a longo prazo). Elas são feitas para serem confortáveis e seguras por semanas.

·         Material: São confeccionadas em Poliuretano ou Silicone. Ambos são materiais extremamente maleáveis, biocompatíveis e macios, que não sofrem degradação significativa com a acidez digestiva. Isso permite que a sonda permaneça no paciente por longos períodos (de 30 a 45 dias). Devido à sua extrema flexibilidade, elas necessitam obrigatoriamente de um fio-guia metálico (mandril) em seu interior para dar rigidez durante o processo de passagem. Além disso, possuem uma ogiva de metal (geralmente tungstênio) na ponta para ajudar na progressão por gravidade até o intestino e para servir como peso de ancoragem.

·         Tamanhos (Comprimento): São consideravelmente mais longas que as gástricas, pois precisam passar pelo estômago e transpor o piloro para chegar ao duodeno ou jejuno. O comprimento padrão para adultos gira em torno de 120 a 140 centímetros.

·         Diâmetros (Calibre): Por serem destinadas apenas à infusão de líquidos finos (dietas enterais industrializadas e medicamentos bem diluídos), elas são muito mais finas, garantindo o conforto do paciente. O calibre para adultos varia geralmente entre 8 Fr e 12 Fr. No público infantil, utilizam-se tamanhos ainda menores, como 6 Fr.

·         Exemplos de Classe: O exemplo comercial e clínico mais conhecida no Brasil é a Sonda de Dobbhoff (frequentemente chamada apenas de sonda enteral de poliuretano). Outro exemplo na mesma categoria são as sondas do tipo Nutriflex, voltadas para alimentação pós-pilórica de longa permanência.

2. Diferenças entre uma Dieta Gástrica e uma Dieta Enteral.

As diferenças entre a dieta gástrica (infundida no estômago, por sondas nasogástricas ou gastrostomias) e a dieta enteral pós-pilórica (infundida no duodeno ou jejuno, por sondas nasoenterais ou jejunostomias) baseiam-se na capacidade digestiva e de armazenamento de cada segmento do trato gastrointestinal.

Enquanto o estômago atua como um reservatório mecânico e ácido, o intestino delgado depende de uma entrega química contínua e controlada para evitar complicações como a síndrome de dumping e diarreia osmótica. A síndrome de dumping causa diarreia por mecanismo osmótico visto que o alimento não digerido cai rápido demais no intestino delgado. Sobrecarga de nutrientes e alta osmolaridade como alimentos ricos em açúcares simples e carboidratos chegam ao intestino delgado sem o processamento normal do estômago. Como o conteúdo intestinal está muito concentrado (hiperosmolar), puxa líquido rapidamente dos vasos sanguíneos (da circulação) para dentro do lúmen intestinal para tentar diluir esse bolo alimentar. O excesso súbito de água e volume estica a parede do intestino (distensão e trânsito acelerado), gerando cólicas abdominais, náuseas e uma diarreia aquosa de início rápido (geralmente entre 10 e 30 minutos após a refeição).

2.1. Diferenças de Composição

·         Dieta Gástrica: O estômago possui motilidade e secreção ácida capazes de diluir e iniciar a digestão. Por isso, tolera bem fórmulas poliméricas (nutrientes intactos), dietas artesanais/caseiras adequadamente homogeneizadas e fórmulas com maior osmolaridade (hipertônicas), pois o próprio esvaziamento gástrico regula a entrega ao intestino.

·         Dieta Intestinal: Como o alimento pula a barreira digestiva e regulatória do estômago, o intestino delgado é altamente sensível à osmolaridade. Priorizam-se fórmulas isoosmolares (próximas a 300 mOsm/kg) ou hidrolisadas (pré-digeridas em casos de má absorção) para evitar a atração súbita de água para a luz intestinal. Em casos de comprometimento absortivo, utilizam-se fórmulas oligoméricas ou elementares (proteínas já hidrolisadas em peptídeos ou aminoácidos).

hh2.2. Velocidade de Administração

·         Dieta Gástrica: Permite uma infusão mais rápida. No método em bolus, volumes inteiros podem ser infundidos gradativamente entre 15 e 60 minutos com o auxílio de uma seringa ou por gravidade (gravitacional).

·         Dieta Intestinal: A velocidade precisa ser rigorosamente lenta e uniforme. Pode ser administrada de forma contínua (predominante) ou intermitente (24h ou períodos de 12–16h de pausa). Utiliza-se geralmente a bomba de infusão contínua, iniciando com taxas baixas (ex.: 10 a 40 mL/h) e progredindo lentamente (avançando 10 a 20 mL a cada 12–24h) conforme a tolerância do paciente, evitando distensão e cólicas.

1.3. Volume de Administração

·         Dieta Gástrica: Funciona de forma fisiológica como um reservatório expansível. Tolera grandes volumes de uma só vez, geralmente divididos em 5 a 6 refeições diárias de 200 mL a 400 mL cada.

·         Dieta Intestinal: Não possui capacidade de armazenamento físico. Volumes elevados geram intolerância imediata. O volume total diário calculado deve ser diluído e distribuído ao longo de várias horas de forma fracionada contínua (gotejamento persistente de volumes mínimos por minuto).

 

2. PRIMEIRO EPISÓDIO DE VÔMITO

É relativamente frequente o costume de abrir imediatamente a sonda enteral após o primeiro episódio de vômito apresentado por paciente internado na UTI, recebendo nutrição enteral.

Entretanto, nenhuma diretriz de referência (ASPEN/SCCM, ASPEN Safe Practices, ESPEN, ESICM, BRASPEN) recomenda abrir ou retirar a sonda enteral, de forma rotineira, após o primeiro episódio de vômito. Todas tratam o vômito como sinal de intolerância e propõem uma sequência de condutas sobre a dieta e a sonda, sem mencionar a remoção do dispositivo.

Conduta sugerida: pausar a dieta, não abrir ou retirar a sonda.

A sonda é aberta ou retirada apenas em situações específicas conforme se verá a seguir.

	Sonda gástrica	Sonda pós-pilórica
Suporte em diretriz	Sólido (ESPEN, ASPEN, BRASPEN)	Escasso, só recomendações gerais
Retirar após 1º vômito?	Não	Não
Primeiro passo	Pausar dieta, elevar cabeceira, aspirar orofaringe	Idem, mais checar se a sonda migrou para o estômago
Fármaco	Eritromicina IV (1ª linha), metoclopramida IV (alternativa)	Sem evidência específica, tratar a causa
Escalonamento	Trocar para pós-pilórica se persistir	Descomprimir o estômago, investigar abdome, considerar NP

3. BASE COMUM

·      [Diretriz] A sonda gástrica é a via padrão para nutrição do paciente. A ESPEN recomenda a via pós-pilórica quando a intolerância gástrica não responde a uso de procinéticos (recomendação 11, grau B, consenso forte). 

·      [Diretriz] A ESPEN também prevê uso da via pós-pilórica, preferencialmente jejunal, em pacientes com alto risco de broncoaspiração. Ressalva que seu uso rotineiro não se justifica, porque a colocação exige expertise, costuma atrasar a nutrição do paciente e é menos fisiológica.

·      [Diretriz] A ASPEN/SCCM recomendam deslocar a infusão da dieta para um ponto mais baixo do trato digestivo em pacientes com alto risco de broncoaspiração ou que mostrou intolerância gástrica.

·      [Diretriz] O BRASPEN 2023 segue a mesma lógica: sonda gástrica como padrão para dieta, com exceções para paciente com alto risco de broncoaspiração, intolerância gástrica apesar de uso de procinéticos ou com alguma contraindicação para a via gástrica. 

·      [Diretriz] A ESPEN sugere adiar a dieta quando o Volume de Resíduo Gástrico (VRG) for maior que 500 mL em 6 horas. A ASPEN deixou de apoiar a medida rotineira do VRG.

·      [Estudo] O estudo NUTRIREA-1 (2013) evidenciou que não medir o VRG aumentou a frequência de vômitos (39,7% vs 27,0%), mas a incidência de PAV foi semelhante (16,7% vs 15,8%). Isso sugere que o vômito isolado não equivale a pneumonia aspirativa, embora o ensaio tenha incluído apenas dieta gástrica precoce.

·      [Consenso] Do ponto de vista conceitual, uma definição pragmática de intolerância gástrica deriva do clínico decidir reduzir a dieta enteral por causa de sinais de disfunção gastrointestinal. Vômito e distensão apontam para intolerância alta. Dor súbita, distensão, paralisia intestinal (íleo) ou pressão abdominal crescente sugerem intolerância baixa.

·      [Análise do autor] É possível iniciar a nutrição enteral se a ponta da sonda estiver temporariamente ou acidentalmente no estômago (posição gástrica), desde que não haja contraindicação clínica específica para a alimentação gástrica.  A via pós-pilórica (duodeno ou jejuno) é reservada para situações específicas, como alto risco de aspiração pulmonar, gastroparesia grave, refluxo gastroesofágico refratário ou intolerância gástrica importante. A preferência inicial das diretrizes de terapia nutricional (ESPEN/ASPEN/BRASPEN) é que seja usada a via gástrica/pré-pilórica para alimentação, pois o estômago funciona como um reservatório natural para a digestão. Se o plano médico exigia estritamente uma posição pós-pilórica (por exemplo, devido a um esvaziamento gástrico gravemente comprometido, náuseas e vômitos), a dieta não deve ser infundida enquanto a ponta estiver no estômago sendo necessário tentar avançar a sonda ou solicitar seu redimensionamento/reposicionamento.

4. SONDA EM POSIÇÃO GÁSTRICA

4.1 Retirar imediatamente após o primeiro episódio de vômito?

Não, na maioria dos casos.

·      Retirar a sonda gástrica de forma rotineira não trata a causa do vômito (gastroparesia, íleo, fármacos, hiperglicemia, hipertensão intra-abdominal). A mesma sonda poderá necessária para descompressão gástrica (aberta em sifonagem) ou para a reintrodução da dieta.

·      A reinserção de uma sonda gástrica gera custo e riscos associados à passagem: trauma nasal, nova confirmação radiográfica e atraso no aporte nutricional do paciente.

·      A sonda gástrica não protege nem expõe o paciente de forma clara. Há um argumento teórico contra manter a sonda gástrica aberta: uma sonda gástrica aberta não conectada à sucção ativa mantém o esfíncter esofágico inferior aberto, e a literatura se divide sobre o risco de broncoaspiração. Uma sonda gástrica mantém o esfíncter esofágico inferior (EEI) aberto principalmente devido a fatores anatômicos e mecânicos, e a ausência de sucção agrava os riscos associados a essa condição. O esfíncter esofágico inferior funciona como uma válvula muscular (um anel) que permanece constantemente contraída para separar o esôfago do estômago. Quando uma sonda passa por essa região, ela atua como um obstáculo físico e rígido colocado transversalmente no meio do esfíncter. O músculo simplesmente não consegue se fechar totalmente ao redor do tubo plástico ou de silicone, quebrando a barreira de pressão anatômica. A presença da sonda retifica e altera a angulação natural da junção entre o esôfago e o estômago. Esse desalinhamento anatômico anula os mecanismos fisiológicos acessórios que ajudam a manter a integridade da barreira antirrefluxo. Quando a sonda está conectada à sucção ativa, ela remove continuamente os líquidos e os gases do estômago (descompressão). Se a sonda não está sob sucção ou drenagem, os sucos gástricos e o ar acumulam-se no estômago, distendendo o órgão e aumentando a pressão intragástrica. Essa distensão gástrica estimula reflexos que provocam ainda mais o relaxamento do EEI. Como o esfíncter já está entreaberto pelo tubo e a pressão no estômago está alta, o conteúdo gástrico ácido sobe facilmente para o esôfago pelo espaço ao redor da sonda ou por dentro dela (se estiver aberta), expondo o paciente a um risco muito alto de esofagite, estenose esofágica e pneumonia por aspiração. Em paciente intubado, a ASPEN lembra que o tubo orotraqueal evita a aspiração maciça (macrobroncoaspiração), mas não a de pequenos volumes (microbroncoaspiração).

·      Se o vômito persistir (se torna incoercível), a descompressão gástrica passa a ter respaldo e indicação. Uma revisão recente publicada em agosto 2026 (Alverdy JC. et.al. JAMA Surg. 2026) afirma que a descompressão gástrica deve ser fortemente considerada quando o vômito persiste ou a distensão é grave. A mesma revisão aponta que não há dados para usar sonda em quem não vomita. A revisão Cochrane em cirurgia abdominal mostra que a descompressão de rotina não acelera a recuperação, embora o vômito tenda a favorecer o uso da sonda.

4.2 Procinéticos  

·      Eritromicina IV é a primeira linha (ESPEN, grau B, consenso de 100%). A metoclopramida IV, ou a combinação das duas, é a alternativa (ESPEN, grau 0).

·      Doses citadas pela ESPEN a partir de ASPEN/SCCM e Surviving Sepsis Campaing: metoclopramida 10 mg três vezes ao dia e eritromicina 3 a 7 mg/kg/dia, recomendações fracas e de baixa qualidade de evidência. Fonte secundária (IBCC): eritromicina 100 a 250 mg IV três vezes ao dia, contraindicada se paciente tiver QT longo no ECG, lesão hepática aguda ou miastenia; metoclopramida 10 mg IV três vezes ao dia, com redução de 50% se TFG abaixo de 50 mL/min.

·      Limitações a serem consideradas: a eritromicina associa-se a toxicidade cardíaca, taquifilaxia e resistência bacteriana. A taquifilaxia ocorre em torno de 2 a 3 dias com a metoclopramida.

·      Exclua obstrução mecânica antes de prescrever procinético (contraindicação farmacológica).

·      Antieméticos: nenhuma diretriz consultada os aborda no vômito por intolerância alimentar. Seu uso é empírico como sintomático. Avaliar medida do QT e eletrólitos antes de prescrever fármacos antieméticos.

·      A via IV é preferível à enteral porque a absorção pela sonda é incerta na gastroparesia. Isso é inferência fisiopatológica, não achado de diretriz.

4.3 Manejo

1.    Suspender a infusão da dieta (pausa), mantendo a sonda gástrica fechada.

2.    Elevar a cabeceira a 30 a 45 graus.

3.    Aspirar orofaringe e conferir a pressão do cuff.

4.    Confirmar a posição da sonda: marca de exteriorização, aspirado gástrico e, se houver dúvida, radiografia. A diretriz do NSW Health recomenda verificar a posição após vômito, náuseas ou tosse. A ASPEN alerta que a migração para o esôfago pode favorecer regurgitação e aspiração.

5.    Examinar o abdome. Medir a pressão intra-abdominal (PIA) se houver distensão. Pedir lactato e radiografia ou ultrassom de abdome se houver sinal de obstrução ou isquemia. A ESICM 2017 sugere retardar a nutrição enteral em choque não compensado, isquemia intestinal, obstrução intestinal e VRG acima de 500 mL em 6 h.

6.    Rever causas reversíveis/tratáveis: opioides (provocam lentificação do trânsito intestinal), sedativos, vasopressores, hiperglicemia, distúrbios eletrolíticos, constipação, dieta hipercalórica (no TARGET, dietas de 1,5 kcal/mL associaram-se a mais vômito e resíduo).

7.    Iniciar eritromicina IV (ou metoclopramida) se não houver contraindicação.

8.    Abrir a sonda gástrica para esvaziamento gástrico contínuo (em sifonagem) enquanto houver vômito persistente ou distensão abdominal.

9.    Havendo melhora do quadro de vômitos e o VRG for < 500mL em 6 horas, retomar a dieta em volume menor e progredir. A ESICM 2012 propõe continuar ou iniciar a nutrição enteral e repetir desafios com pequenos volumes. A ESICM 2019 sugere reduzir transitoriamente a meta nutricional em quem tem um episódio de VRG alto.

10.Se o vômito persistir apesar de procinético, mudar para sonda pós-pilórica (ESPEN B, BRASPEN, ASPEN).

11.Nutrição parenteral só depois de esgotadas as estratégias para maximizar a tolerância enteral.

 

4.4 Quando retirar ou trocar a sonda gástrica?

·      Sonda mal posicionada ou migrada para o esôfago e não reposicionável.

·      Sonda obstruída ou lesiva (necrose nasal, epistaxe) sem necessidade de acesso gástrico.

·      Troca por sonda pós-pilórica. Nesse caso, considere manter uma sonda gástrica separada para descompressão e esvaziamento, como o BRASPEN admite na pancreatite grave (sonda pós-pilórica, procinéticos e sonda gástrica para drenagem).

·      Obstrução mecânica já descartada, procinético em curso e decisão de passar a Nutrição Parenteral (NP) ou a via oral.

5. SONDA EM POSIÇÃO ENTERAL (DUODENAL OU JEJUNAL)

 

5.1 O que as diretrizes dizem?

Pouco. Não há recomendação específica para vômito em paciente que já tem sonda pós-pilórica. O que existe é geral:

·      A ESPEN adverte que a via pós-pilórica pode ser prejudicial quando há problema de motilidade distal ao estômago e que há risco de distensão intestinal e isquemia mesentérica (evidência muito baixa).

·      A ASPEN Safe Practices orienta posicionar a sonda no intestino delgado (pós pilórica) em pacientes de alto risco de broncoaspiração e monitorar a posição, pois o vômito pode deslocar a extremidade distal.

5.2   Por que o paciente vomita com sonda pós-pilórica?

·      Migração retrógrada da sonda enteral para o estômago. Um protocolo em curso lembra que a migração retrógrada ou reversa da sonda, desde o delgado/jejuno para o estômago pode representar maior risco. Em estudo-piloto com 62 avaliações, houve 8 migrações (5 retrógradas e 3 anterógradas). Mudança nas caraterísticas do aspirado podem sugerir a posição. Quando o resíduo aspirado apresenta um volume menor ou mais difícil de aspirar (o intestino colaba facilmente) e o pH está mais elevado (geralmente > 6 devido às secreções alcalinas biliar e pancreática), isso sugere fortemente que a extremidade da sonda está além do piloro, posicionando-se no duodeno ou jejuno (porção intestinal). Diferentemente, pH do aspirado baixo (geralmente entre 1 e 5) devido ao ácido clorídrico, aspecto visual turvo, esverdeado, castanho ou com restos alimentares e em volume maior pela capacidade de armazenamento do estômago, sugerem a posição gástrica da sonda.

·      Íleo ou obstrução distal, hipertensão intra-abdominal, isquemia mesentérica.

·      Excesso de volume, velocidade ou osmolaridade da dieta.

·      Raramente, complicação mecânica grave. Um relato de caso descreve refluxo súbito e intratável com sinais de migração do cateter, causado por intussuscepção retrógrada. 

5.3 Manejo

1.    Suspender a infusão da dieta (pausa) mantendo a sonda fechada.

2.    Elevar a cabeceira a 30 a 45 graus.

3.    Aspirar orofaringe e conferir a pressão do cuff.

4.    Verificar a posição da sonda: marca de exteriorização, radiografia de abdome. A confirmação radiográfica é o padrão para sondas entéricas (posição verificada por radiografia antes de iniciar a dieta).

5.    Havendo piora do quadro, com vômito ativo persistente ou distensão gástrica grave, descomprimir o estômago com sonda gástrica separada, aberta em sifonagem para drenagem.

6.    Examinar o abdome, medir a pressão intra-abdominal (PIA) e pedir lactato e exame de imagem se houver dor, distensão ou suspeita de isquemia ou obstrução.

7.    Havendo melhora do quadro, reiniciar a dieta em volume e velocidade menores, em infusão contínua.

8.    Se a sonda estiver no estômago: reposicionar (guia eletromagnético, endoscópico ou fluoroscópico) ou converter para estratégia de volume e velocidade de alimentação gástrica (se clinicamente tolerado), associando o uso de um medicamento procinético para estimular o esvaziamento do estômago. Não alimentar por sonda pós-pilórica que está no estômago mantendo volume e velocidade de estratégia enteral. Se isso for feito, há um alto risco de complicações, como a broncoaspiração. Pacientes com migração retrógrada de sonda gastrojejunal (pacientes em que o ramo jejunal deslocou para o estômago) não devem ser alimentados, pelo alto risco de aspiração, conforme um relato de caso.

9.    Se a intolerância persistir apesar de tudo, considerar NP suplementar ou total, seguindo a lógica da ESPEN.

5.4 Quando retirar ou trocar a sonda enteral?

·      Sonda fora de posição e irrecuperável (estômago, esôfago, árvore traqueobrônquica).

·      Suspeita de complicação mecânica (intussuscepção, perfuração).

·      Obstrução ou íleo distal confirmados em que a dieta enteral está contraindicada, com decisão de passar a NP.

Nos demais casos, retirar a pós-pilórica por causa de um vômito costuma ser pior que mantê-la, porque o reposicionamento exige tempo e expertise.

6. LIMITES DA EVIDÊNCIA

·      A maioria das recomendações são fracas ou de consenso de especialistas (GPP). Nenhum estudo comparou retirar versus manter a sonda após vômito.

·      O grau B da eritromicina contrasta com o efeito observado na meta-análise da própria ESPEN: RR 0,65 (IC 0,37 a 1,14), com tendência a melhor tolerância, sem significância estatística. A diretriz é mais forte que o dado.

·      Os estudos sobre sonda nasogástrica de descompressão vêm de estudos de pacientes com cirurgia abdominal e obstrução intestinal. Não são generalizáveis à intolerância alimentar na UTI.

·      Antieméticos no vômito da UTI não têm base em diretriz. O risco de somar fármacos que prolongam o QT é real e deve entrar no protocolo local.

·      Um protocolo institucional que mande “retirar a sonda após o primeiro vômito” não tem respaldo e tende a gerar trocas desnecessárias e atraso nutricional.

7. REFERÊNCIAS CONSULTADAS

7.1 Diretrizes e consensos

1.    Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671-1689.

2.    Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79.

3.    McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient (SCCM/ASPEN). JPEN. 2016;40(2):159-211.

4.    Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. ASPEN guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient (atualização). JPEN. 2022;46(1):12-41.

5.    Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. JPEN. 2017;41(1):15-103.

6.    ASPEN. Safe Practices for EN Therapy Update: proposed list of questions (2025). nutritioncare.org.

7.    Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017;43:380-398.

8.    Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Intensive Care Med. 2012;38:384-394.

9.    Castro MG, et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2023;38(2 Supl 2):2-46.

10.NSW Health. Insertion and management of nasogastric and orogastric tubes in adults. GL2023_001.

7.2 Estudos e revisões

11.Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of VAP (NUTRIREA-1). JAMA. 2013;309(3):249-256.

12.Reintam Blaser A, Deane AM, et al. Enteral feeding intolerance: updates in definitions and pathophysiology. Nutr Clin Pract. 2021 (online 2020). doi:10.1002/ncp.10599.

13.Preiser JC, Arabi YM, Berger MM, et al. A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice. Crit Care. 2021.

14.Artigo sobre prokinéticos e intolerância (Intensive Care Med, 2019). doi:10.1007/s00134-019-05635-9. Título não confirmado.

15.Do we need new prokinetics to reduce enteral feeding intolerance during critical illness? PMC5035451.

16.Nelson R, et al. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007 (PMC6669251).

17.Al-Mashat A, Fareed  A, Senanayake T,  Smith SR, Gani  J. Do nasogastric  or nasoenteric tubes improve outcomes from adhesional small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg BioMed Central 2025;25:545. https://doi.org/10.1186/s12893-025-03207-x [cited 2026 Mar 7]. Available from

18.Alverdy JC , Boermeester MA , Salminen P , Zuckerbraun BS. Sondas nasogástricas - indicações, colocação e manejo : uma revisão . JAMA Surg. 2026;161(10):1085–1092. doi:10.1001/jamasurg.2026.3223

19.Post-pyloric feeding. World J Gastroenterol. 2009 (PMC2658837).

20.Retrograde jejunoduodenogastric intussusception associated with a nasojejunal feeding catheter: case report. Medicine (Baltimore). 2024. doi:10.1097/MD.0000000000037772.

21.Retrograde gastrojejunostomy tube migration: case report. PMC4295129.

22.DrIFT 2 Study: displacement in feeding tubes. NCT06239610.

23.How to recognize, prevent, and troubleshoot mechanical complications of enteral feeding tubes. American Nurse.

24.EMCrit/IBCC: capítulos “Critical care nutrition” e “Gastroparesis” (fonte secundária para doses).

25.NCT04001985. Nasogastric tube clamping trial vs immediate removal (estudo registrado).

 

QUANDO ESTÁ INDICADA A ABERTURA DA SONDA PARA MANEJO DO VÔMITO?

 

1. VISÃO GERAL

Nenhuma diretriz consultada da ASPEN, ESPEN, ESICM ou BRASPEN faz recomendação específica sobre quando deve ser aberta uma sonda mantendo-a em sifonagem num paciente em dieta enteral que apresenta vomito. Esses documentos tratam da dieta, dos procinéticos e da via pós-pilórica. A indicação de abertura de sonda e drenagem vem de fontes indiretas: um protocolo de ensaio clínico, consensos sobre hipertensão intra-abdominal, revisões de descompressão e uma menção do BRASPEN em pancreatite.

1.1 Deve se retirar uma sonda após o primeiro episódio de vômito?

Não. Não existe recomendação para isso. O que a literatura orienta como primeira medida é pausar a infusão da dieta e, caso os vômitos persistam tornando-se incoercíveis, aí sim abrir a sonda para esvaziamento gástrico e descompressão (sonda em sifonagem).

1.2 Medicar antes?

O manejo da sonda e o procinético IV são simultâneos, não sequenciais. A abertura da sonda e a drenagem alivia na hora. O fármaco age em minutos a horas e não depende da sonda.

1.3   Ponto importante para a tomada de decisão:

Só a sonda gástrica de grosso calibre descomprime. Sonda fina de dieta, gástrica ou pós-pilórica, não servem para sifonagem.

2. LITERATURA QUE DELIMITA A INDICAÇÃO DE ABERTURA DE SONDA (SIFONAGEM)

·         [Protocolo de ensaio] O protocolo do NUTRIREA-2 definiu intolerância gástrica na ocorrência de vômito ou regurgitação significativos. A resposta foi escalonada: primeiro um procinético, depois redução da vazão em 25 mL/h a cada 6 horas. A dieta só era suspensa, realizando aspiração de conteúdo pela sonda gástrica, se a intolerância persistisse com vazão de 25 mL/h ou menos. É o desenho mais próximo de uma regra explícita.

·         [Consenso] O WSACS 2013 cita sedação, bloqueio neuromuscular, procinéticos e sondas de descompressão enteral entre as medidas clínicas para hipertensão intra-abdominal. Os autores admitem que a qualidade da evidência é geralmente baixa.

·         [Revisão] Uma revisão recente publicada em agosto 2026 (Alverdy JC. et.al. JAMA Surg. 2026) afirma que a descompressão gástrica deve ser fortemente considerada quando o vômito persiste ou a distensão é grave. A mesma revisão aponta que não há dados para usar sonda em quem não vomita. A revisão Cochrane em cirurgia abdominal mostra que a descompressão de rotina não acelera a recuperação, embora o vômito tenda a favorecer o uso da sonda.

·         [BRASPEN 2023] Em pancreatite moderada a grave, a diretriz cita sonda gástrica para drenagem, junto com sonda pós-pilórica, procinéticos e fórmulas semi-elementares, como medidas a individualizar. É a única menção formal a drenagem gástrica nas diretrizes brasileiras localizadas.

·         [ASPEN, ferramenta prática] A tabela de intolerância da ASPEN lista, para náusea e vômito: antieméticos, procinéticos, ajuste de fármacos que retardam o esvaziamento, redução da vazão e dieta pós-pilórica. Não lista a drenagem como medida.

3. SONDA EM POSIÇÃO GÁSTRICA

3.1 Quando abrir?

 

Situação	Conduta
Vômito isolado, pouco volume, sem distensão abdominal	Pausar a dieta, manter a sonda fechada, avaliar. Abrir a sonda não tem respaldo.
Vômito leve recorrente	Procinético IV e redução da vazão (modelo NUTRIREA-2). Abrir a sonda se persistir.
Vômito volumoso ou persistente, distensão, suspeita de íleo ou obstrução, HIA	Pausar a dieta e abrir a sonda em sifonagem, junto com a investigação das causas.
Antes de intubação ou procedimento com estômago provavelmente cheio	Abrir sonda, lembrando que a aspiração gástrica não remove material particulado nem garante esvaziamento completo.

3.2 Cuidados técnicos

·         Calibre. Sonda de descompressão deve ser de grosso calibre (Salem sump ou Levin, 14 a 18 Fr). Sondas finas de dieta (Dobbhoff, Corflo, 8 a 12 Fr) são estreitas demais para descomprimir. Se o paciente tem só sonda fina, a sifonagem tende a falhar e é preciso trocar. Esse é um dos casos reais em que retirar a sonda faz sentido.

·         Modo. Sifonagem é drenagem por gravidade, com a bolsa coletora abaixo do nível do estômago. A aspiração a vácuo é alternativa. Fontes educacionais divergem nos valores: Com sonda de Salem sump, aspiração intermitente com pressão negativa mínima de -40 a -80 mmHg, ou máxima de -40 mmHg contínua e -120 mmHg intermitente. Siga o protocolo institucional. Na sonda de Salem sump, o lúmen de ventilação não recebe aspiração.

·         Permeabilidade. Sonda que não drena deixa o estômago cheio e pode aumentar o risco de vômito e pneumonia aspirativa. Checar volume, cor e funcionamento a cada poucas horas.

·         Perdas. Drenagem volumosa causa perda de líquido, potássio e cloro. Uma fonte secundária recomenda reinstalar o aspirado, até 500 mL, para evitar perdas iatrogênicas. Reponha por via IV se a drenagem for alta e contínua.

·         Fármacos enterais. Medicamento dado por sonda aberta é drenado antes de ser absorvido. Clampear por 30 a 60 minutos após a dose é prática comum (sem fonte formal). Prefira a via IV.

3.3 Quando fechar ou retirar a sonda?

·         Critérios para fechar: eliminação de flatos ou fezes, queda do débito e mudança do aspirado de bilioso para gástrico ou salivar. Alguns serviços fazem teste de clampeamento antes de retirar. Há um ensaio registrado (NCT04001985) comparando clampear com retirar direto, sem resultado publicado.

·         Risco de manter a sonda aberta: Há um argumento teórico contra manter a sonda gástrica aberta: uma sonda aberta não conectada à sucção ativa mantém o esfíncter esofágico inferior aberto, e a literatura se divide sobre o risco de broncoaspiração. Uma sonda gástrica mantém o esfíncter esofágico inferior (EEI) aberto principalmente devido a fatores anatômicos e mecânicos, e a ausência de sucção agrava os riscos associados a essa condição. O esfíncter esofágico inferior funciona como uma válvula muscular (um anel) que permanece constantemente contraída para separar o esôfago do estômago. Quando uma sonda passa por essa região, ela atua como um obstáculo físico e rígido colocado transversalmente no meio do esfíncter. O músculo simplesmente não consegue se fechar totalmente ao redor do tubo plástico ou de silicone, quebrando a barreira de pressão anatômica. A presença da sonda retifica e altera a angulação natural da junção entre o esôfago e o estômago. Esse desalinhamento anatômico anula os mecanismos fisiológicos acessórios que ajudam a manter a integridade da barreira antirrefluxo. Quando a sonda está conectada à sucção ativa, ela remove continuamente os líquidos e os gases do estômago (descompressão). Se a sonda não está sob sucção ou drenagem, os sucos gástricos e o ar acumulam-se no estômago, distendendo o órgão e aumentando a pressão intragástrica. Essa distensão gástrica estimula reflexos que provocam ainda mais o relaxamento do EEI. Como o esfíncter já está entreaberto pelo tubo e a pressão no estômago está alta, o conteúdo gástrico ácido sobe facilmente para o esôfago pelo espaço ao redor da sonda ou por dentro dela (se estiver aberta), expondo o paciente a um risco muito alto de esofagite, estenose esofágica e pneumonia por aspiração. Em paciente intubado, a ASPEN lembra que o tubo orotraqueal evita a aspiração maciça (macrobroncoaspiração), mas não a de pequenos volumes (microbroncoaspiração).

·         Retirar: sonda mal posicionada ou obstruída, lesão nasal, ou decisão por outra via. Se a sonda está no lugar e funciona, retirar por um vômito isolado não tem base.

4. SONDA EM POSIÇÃO ENTERAL (DUODENAL OU JEJUNAL)

4.1 O que se sabe?

Não há recomendação específica para manejo do vômito com sonda em posição pós-pilórica. A premissa clínica é que a via pós-pilórica reduz a intolerância gástrica, mas não a elimina. A ESPEN destaca que sonda pós pilórica pode ser prejudicial quando existem problemas de motilidade distais ao estômago.

4.2 Abrir a sonda pós-pilórica em sifonagem, seria medida adequada?

Não, na prática.

·         A sonda pós-pilórica é fina e não foi projetada para aspiração ou para drenagem. Abri-la não descomprime o estômago.

·         Ocorrência de vômito com sonda pós-pilórica costuma significar que o dispositivo migrou de forma retrógrada para o estômago aumentando seu conteúdo com a dieta enteral ou que há íleo, obstrução ou HIA distal. Em nenhum dos casos a sonda fina mantida em sifonagem resolve.

4.3 O que fazer

1.       Pausar a dieta jejunal.

2.       Cabeceira elevada.

3.       Aspirar orofaringe, checar o cuff.

4.       Confirmar a posição da ponta (marca de exteriorização, radiografia). A migração retrógrada é possível: num estudo piloto de 62 avaliações, houve 8 migrações, 5 delas retrógradas.

5.       Se há vômito ativo ou estômago distendido, deve se passar uma sonda gástrica de grosso calibre separada e deixá-la aberta. A revisão de Krenitsky sugere que a descompressão gástrica durante a alimentação jejunal pode reduzir o risco de aspiração do conteúdo gástrico. A evidência é de baixa qualidade, mas é a mesma lógica que o BRASPEN aplica na pancreatite.

6.       Existem tubos de duplo propósito. Um relato descreve sonda nasojejunal com função de descompressão gástrica que sustentou a nutrição num paciente grave até a gastrostomia. Uma série antiga de 54 pacientes críticos teve sucesso de colocação de 94% com sonda nasogástrica-jejunal combinada, e 21% de retirada inadvertida. Esses dispositivos são pouco disponíveis no Brasil.

7.       Investigar o abdome: pressão intra-abdominal, lactato e imagem se houver dor, distensão ou suspeita de isquemia ou obstrução.

8.       Reiniciar a dieta enteral em taxa menor e progredir. Se a sonda pós-pilórica estiver no estômago, não alimentar por ela como se fosse enteral.

4.4 Quando retirar ou trocar

Sonda fora de posição e irrecuperável, suspeita de complicação mecânica, ou obstrução distal confirmada com decisão de nutrição parenteral. Fora disso, manter.

5. SEQUÊNCIA PRÁTICA UNIFICADA

1.       Pausar a dieta. Proteger a via aérea.

2.       Verificar a sonda: tipo, calibre, posição, permeabilidade.

3.       Avaliar indicação de abrir a sonda gástrica em sifonagem. Se a sonda for fina, trocar por uma sonda de Salem sump gástrica.

4.       Iniciar procinético IV (eritromicina primeira linha, metoclopramida alternativa) se não houver obstrução mecânica.

5.       Antiemético se necessário, com atenção ao prolongamento do segmento QT no ECG.

6.       Investigar a causa e corrigir.

7.       Reiniciar a dieta em dose menor, progredir e fechar a sonda quando os critérios forem atendidos.

8.       Se o vômito persistir apesar de procinético: trocar para sonda pós-pilórica (ESPEN grau B, BRASPEN, ASPEN), com sonda gástrica em sifonagem associada se houver vômito ativo.

6. LIMITES DA EVIDÊNCIA

·         Os dados de descompressão vêm de cirurgia abdominal e obstrução intestinal. Em UTI geral, o benefício de drenar um vômito de intolerância alimentar não está demonstrado.

·         A literatura sobre sondas de duplo propósito é composta por relatos e séries pequenas.

·         Valores de pressão de aspiração variam entre fontes educacionais e não vêm de diretriz.

 

7. REFERÊNCIAS CONSULTADAS

7.1 Diretrizes e consensos

1.       Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the ICU. Clin Nutr. 2023;42(9):1671-1689.

2.       Singer P, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the ICU. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79.

3.       McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. SCCM/ASPEN guidelines. JPEN. 2016;40(2):159-211.

4.       Boullata JI, et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. JPEN. 2017;41(1):15-103.

5.       ASPEN. Practice tool: Enteral nutrition gastrointestinal intolerance, issues and solutions. nutritioncare.org (data não confirmada).

6.       Castro MG, et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J. 2023;38(2 Supl 2):2-46.

7.       Reintam Blaser A, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017;43:380-398.

8.       Reintam Blaser A, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients (ESICM WGAP). Intensive Care Med. 2012;38:384-394.

9.       Kirkpatrick AW, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: WSACS consensus and guidelines. Intensive Care Med. 2013;39:1190-1206.

7.2 Estudos e revisões

10.   Reignier J, et al. NUTRIREA-2. Lancet. 2018;391:133-143. Protocolo: NCT01802099 (lido).

11.   Reignier J, et al. NUTRIREA-1. JAMA. 2013;309(3):249-256.

12.   Roberts DJ, Ball CG, Kirkpatrick AW. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care. 2016.

13.   Nelson R, et al. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007 (PMC6669251).

14.   Small bowel obstruction, gastric tubes, and the airway: rethinking routine decompression before induction. 2025.

15.   NCT04001985. Nasogastric tube clamping trial vs immediate removal (registro, sem resultados).

16.   A breath of fresh air: air-circulating technique to prevent nasogastric tube dysfunction. PMC4661948.

17.   Krenitsky J. Gastric versus jejunal feeding. Practical Gastroenterology. 2006.

18.   Maintaining enteral nutrition using a nasojejunal tube with gastric decompression function. PubMed 27746430.

19.   Endoscopic nasogastric-jejunal feeding tube placement in critically ill patients. Gastrointest Endosc. 1997 (PubMed 9013173).

20.   Improvised dual lumen nasojejunal tube with gastric decompression. VideoGIE. 2023.

21.   DrIFT 2 Study protocol. NCT06239610.

22.   NSW Health. Insertion and management of nasogastric and orogastric tubes in adults. GL2023_001.

7.3 Fontes secundárias e educacionais (usadas apenas para aspectos técnicos)

23.   PPNO. Care of the adult patient with gastric tubes (PDF).

24.   rk.md, Common types of adult nasogastric tubes; Lecturio, Small-bore feeding tube guide; Gomdori Medical, NG and Dobhoff tube placement (2026).

25.   EMCrit/IBCC e curso CNSC (open-exam-prep), capítulo 7.1.