EXTUBAÇÃO PALIATIVA (EP)

DEFINIÇÃO, INDICAÇÃO E ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS

 

Autor: Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Especialista em Medicina Intensiva

Coordenador da UTI Cirúrgica II. Santa Casa de São José dos Campos. SP

1. DEFINIÇÃO E CONCEITO

 

1.1 Definição operacional mais aceita

Não existe uma definição única de Extubação Paliativa (EP), formalmente adotada como consenso, que tenha sido publicada por uma sociedade internacional como norma. Também não há lei em sentido formal que a defina e normatize.

O que há é uma definição descritiva convergente na literatura sobre Cuidados Paliativos:

Remoção planejada do tubo endotraqueal de paciente em ventilação mecânica, quando os objetivos de cuidado passam a ter o conforto como prioridade, com controle ativo de sintomas, com a intenção de permitir a evolução natural da doença, sem apressar nem adiar a morte.

Três elementos são constantes:

(a) decisão compartilhada,

(b) mudança de meta para conforto,

(c) intenção de aliviar sofrimento, e não de causar a morte.

 

1.2 Terminologia internacional

Terminal extubation, compassionate extubation e withdrawal of mechanical ventilation são usados como sinônimos.

Há uma distinção técnica relevante na forma como é realizada a extubação paliativa: o desmame terminal (terminal weaning) e a extubação imediata (immediate /terminal extubation)

A literatura mostra que o desmame terminal é o método mais usado, mas que não há evidência de superioridade clara entre os dois métodos. A extubação imediata se associa a mais desconforto respiratório (estudo ARREVE, Robert 2017).

1.3 Diretrizes e consensos

•        Downar et. al., Intensive Care Med 2016: diretriz para retirada de medidas de suporte de vida.

•         Kompanje 2008 e Campbell 2015: antecipação de desconforto e algoritmo de retirada.

•         Revisões recentes: Mazzu 2023 (JPSM), Ortega-Chen 2023 (JPSM), Efstathiou 2020 (Palliat Med).

•    Revisão narrativa colombiana de 2025 (Acta Colomb Cuid Intensivo), que propõe um algoritmo em etapas, e diretriz britânica de 2025 (SPAGG) para retirada de ventilação fora da UTI.

•         Truog 2008, comitê de ética da SCCM.

•     Vidal EI, et. al. Posicionamento da Academia Nacional de Cuidados Paliativos sobre suspensão e não implementação de intervenções de suporte de vida no âmbito dos cuidados paliativos. Crit Care Science. 2024;36:e20240021pt.

A literatura evidencia que a prática é heterogênea e que faltam protocolos validados e evidência de alto nível. Isso importa para quem elabora um protocolo institucional: o texto deve ser apresentado como recomendação de boa prática, não como padrão consagrado em diretrizes ou guidelines.

 

2. ENQUADRAMENTO: EXTUBAÇÃO PALIATIVA SERIA PROCEDIMENTO FÚTIL OU POTENCIALMENTE INAPROPRIADO?

 

2.1 Definições normativas de referência no Brasil.

	Fútil (senso estrito)	Potencialmente inapropriado
ANCP 2024	Intervenção sem qualquer possibilidade de alcançar seu objetivo fisiológico. Por definição não prolonga a vida. Julgamento técnico	Pode atingir o objetivo fisiológico e prolongar a vida, mas a base ética é questionável. Envolve valores do paciente e da família
CREMESP 355/2022, Anexo I	Medidas que, pelas melhores evidências, não alcançam o objetivo fisiológico almejado	Alguma chance de atingir o objetivo fisiológico, mas ao menos uma consideração ética do profissional justifica a contraindicação (improvável sobrevivência digna conforme os valores do paciente)
Consequência (ANCP)	Não devem ser iniciados nem mantidos, nem a pedido de paciente ou representante	Exigem pactuação obrigatória de objetivos terapêuticos
Consequência (CREMESP)	Art. 1º: não realizar, mesmo sob demanda; explicar e registrar	Art. 2º: consenso entre equipe e paciente/família; sem consenso, equipe de paliativos e/ou comitê de ética

 

2.2 Resposta

•         Em regra, a VM em paciente terminal é tratamento potencialmente inapropriado. Ela cumpre seu objetivo fisiológico (oxigenar, ventilar) e prolonga a vida. O que a torna inapropriada é a desproporção em relação aos valores e ao prognóstico. É o raciocínio do posicionamento da ANCP, em que a VM em paciente com doença pulmonar e cardíaca avançada, contrária às diretivas, é tratada como “potencialmente inapropriada” e, conhecidos os valores, "definitivamente inapropriada".

•      Futilidade em sentido estrito é rara (enquadramento excepcional), e exige que a VM não consiga sequer atingir o objetivo fisiológico (por exemplo, hipóxia refratária à melhor estratégia de ventilação mecânica possível, com previsão de parada cardiorespiratórias inevitável).

•     Ressalva: a morte encefálica é outro cenário (suspensão após declaração de morte), não é extubação paliativa.

 

2.3 Indicação proposta para um protocolo

A Extubação Paliativa está indicada quando a permanência do tubo endotraqueal e da ventilação mecânica se tornam medidas que não trazem mais benefício ou real utilidade para o paciente, e, pelo contrário se caracterizam como potencialmente inapropriados (ou excepcionalmente fúteis) que prolongam desnecessariamente a vida do paciente, retardando o processo natural da morte, tornando-o doloroso, agonizante e gerador de sofrimento para o paciente e a sua familia. Nesse cenário a extubação paliativa se indica como medida de conforto ética e legalmente permitida.

 

3. EM QUE MOMENTO O FASE DA TERMINALIDADE DEVE SER INDICADA A EXTUBAÇÃO PALIATIVA?

 

3.1 Resposta

A extubação paliativa não se restringe à fase ativa de morte. O gatilho jurídico e ético é a terminalidade com irreversibilidade confirmada e mudança de meta para conforto. A fase de fim de vida e a fase ativa da morte (“morte iminente”) são etapas evolutivas do processo de terminalidade e não requisitos para a sua indicação, muito embora seja nessas fases em que surja a indicação.

Geralmente os pacientes podem apresentar necessidade de suporte ventilatório mecânico invasivo com intubação orotraqueal quando a progressão da doença terminal evolua para a fase de fim de vida definida como a “fase da doença em que existe piora progressiva de funcionalidade, aumento de carga sintomática e maior demanda de cuidados em decorrência da progressão da própria doença, associada a um tempo de sobrevivência estimado reduzido” (item X, Anexo I da Resolução Cremesp nº 355/2022). Nesta etapa muito provavelmente se apresentem quadros de desconforto respiratório ou de alteração severa do nível de consciência que possam justificar uma intubação e suporte ventilatório mecânico ou, estando já intubados apresentar piora clínica e laboratorial que caracterize esta fase. Neste momento a VM se tornou potencialmente inapropriada. Excepcionalmente, o paciente pode evoluir para um quadro de disfunção de múltiplos órgãos, fase em que a VM que está já com seus parâmetros máximos ajustados, pode não suprir as necessidades de oxigenação dos órgãos perdendo então qualquer meta fisiológica que antes possuía, se enquadrando neste momento como procedimento fútil.

 

3.2 Fundamentos

•     CFM 1.805/2006 e CEM art. 41, parágrafo único: A norma fala em "fase terminal de enfermidade grave e incurável", e não em "morte iminente". A exposição de motivos reforça que o diagnóstico de terminalidade cabe ao médico.

•         CREMESP 355, art. 3º, I, ITEM X DO ANEXO I: Referida normal fala em que o paciente deve estar em fase terminal de enfermidade grave e incurável, identificada pelo seu médico responsável.

Item X - Fase final de vida: fase da doença em que existe piora progressiva de funcionalidade, aumento de carga sintomática e maior demanda de cuidados em decorrência da progressão.

•   GUIA DO EINSTEIN: Elegibilidade ampla (doença crônica grave irreversível ou aguda de alta morbimortalidade, baixa perspectiva de recuperação funcional). Recomenda que o suporte ventilatório seja a última intervenção invasiva retirada.

•       SES DO DF: pacientes em fase assistencial II ou III. Também admite a extubação paliativa após falha de todas as tentativas de desmame, VM fútil ou qualidade de vida inaceitável para o paciente.

•   POSIÇÕES MAIS RESTRITIVAS: Sarmento 2022 e Gonçalves 2026 falam em "morte iminente/processo ativo de morte". Isso reflete o desenho dos protocolos, não um requisito legal.

 

3.3 O dado que sustenta a posição

O tempo até ocorrer o óbito é imprevisível e não é encurtado pela extubação paliativa, apenas não o atrasa. A maioria morre em 24 horas, mas há relatos de até 25% de sobrevida inclusive com alta hospitalar (Pezzini; SESDF) e, em estudos brasileiros, de 1 a 19 dias. Exigir "morte iminente" como condição seria clinicamente inviável, porque o prognóstico temporal é impreciso.

 

3.4 Critério prático sugerido

1.   Terminalidade diagnosticada e documentada (e, em SP, pelo parecer de três médicos do art. 3º, I da Resolução CREMESP nº 355/2022).

2.      Meta de cuidado definida como conforto, com Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV), limitações de suporte e objetivos pactuados.

3.  Ventilação Mecânica (VM) sem benefício (falha de desmame, dependência sem perspectiva, ou desacordo com valores do paciente).

4.     Capacidade para assegurar controle de sintomas e equipe preparada. A SESDF é explícita: sem isso, é preferível não extubar e manter o paciente confortável na VM.

 

4. BASES ÉTICAS E LEGAIS

 

4.1 Constituição Federal

•      Art. 1º, III (dignidade da pessoa humana): sustenta o direito a um morrer sem prolongamento artificial que destitua o paciente de seus valores. A ANCP usa esse fundamento.

•   Art. 5º, III (vedação de tortura e tratamento desumano ou degradante): a CFM 1.805 e o posicionamento da ANCP o invocam para dizer que suporte de vida em desacordo com os valores do paciente pode equivaler a tratamento desumano e degradante.

Crítica: são princípios abertos. Sustentam o direito de limitar, mas não obrigam a retirar nem autorizam a retirada sem o rito (decisão compartilhada, registro) exigido pelas normas infralegais.

 

4.2 Princípios bioéticos aplicados

Princípio	Aplicação
Beneficência	Maximizar benefício; conforto é benefício; manter tratamento sem benefício não o é.
Não maleficência	Evitar o dano da obstinação e o dano do desconforto pós-retirada (sedação e analgesia proporcionais são obrigação)
Autonomia	Decisão do paciente, DAV e representante legal; direito de recusar e de ter valores ouvidos
Justiça	Alocação equitativa; atenção para não usar custo ou leito como motivo primário, pois a literatura (Mota) alerta para a seletividade socioeconômica da noção de futilidade

 

4.3 Normas, em ordem de relevância

 

Res. CFM 2.217/2018 (Código de Ética Médica – CEM)

•     Cap. I, XXII: em situações irreversíveis e terminais, evitar procedimentos desnecessários e oferecer todos os cuidados paliativos apropriados.

•         Art. 41, caput: veda abreviar a vida (limite que diferencia EP de eutanásia).

•      Art. 41, parágrafo único: oferecer cuidados paliativos sem ações inúteis ou obstinadas, considerando a vontade do paciente ou representante legal.

•         Art. 36, §2º: não abandonar paciente com doença incurável.

•         Arts. 31 e 34: respeito à decisão do paciente e dever de informar prognóstico.

Resolução CFM 1.805/2006

Permite limitar ou suspender tratamentos que prolonguem a vida na fase terminal de doença grave e incurável, respeitada a vontade do paciente ou representante legal. Exige esclarecimento (§1º), fundamentação e registro (§2º) e segunda opinião (§3º). O art. 2º assegura os cuidados de alívio e o direito à alta. Foi suspensa por liminar em 2007 e restabelecida (a ação foi julgada improcedente em 2010). A equivalência ética entre limitar e suspender é reconhecida (SESDF; ANCP).

Resolução CFM 1.995/2012

Define as Diretivas Antecipadas de Vontade - DAV (art. 1º) e determina que o médico deve considerá-las (art. 2º), com prevalência sobre qualquer parecer não médico, inclusive o da família (§3º). Registro em prontuário (§4º). Na ausência de DAV, representante ou consenso, recorrer ao Comitê de Bioética, à Comissão de Ética Médica ou ao CRM/CFM (§5º). O médico pode desconsiderar DAV contrárias aos ditames do CEM (§2º).

Lei Estadual SP 10.241/1999 (Lei Mario Covas)

Art. 2º, XXIII e XXIV: direito de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para prolongar a vida e de optar pelo local de morte. Vale para serviços de saúde no estado de SP. É lei estadual de direitos do usuário; não regula matéria penal.

Resolução CREMESP 355/2022

Aplicável à jurisdição ética do Estado de São Paulo apenas. Define procedimento fútil, potencialmente inapropriado, ortotanásia, distanásia, eutanásia, mistanásia, Suporte Avançado de Vida - SAV (inclui VM invasiva) e fase final de vida. O art. 3º estabelece 5 pré-requisitos para que a retirada de suporte artificial de vida (SAV) seja considerada eticamente aceitável em situações de futilidade terapêutica ou de tratamento potencialmente inapropriado, cinco pré-requisitos devem ser atendidos, a saber:

I. O paciente em questão deve estar em fase terminal de enfermidade grave e incurável, identificada pelo seu médico responsável. Estas condições devem também ser diagnosticadas por outros dois médicos, sendo um destes médicos necessariamente especialista na área que causou a doença terminal e o segundo, médico atuante em área de cuidados paliativos.

II. O objetivo da retirada do SAV é permitir a evolução da doença de maneira natural e com menor sofrimento até o momento do óbito.

III. A retirada do SAV é considerada tecnicamente adequada por dois médicos, além do médico responsável pelo paciente, o qual indicou os cuidados paliativos.

IV. A retirada do SAV está de acordo com a vontade do paciente, ou na sua impossibilidade, de seu representante legal.

V. Todos os cuidados paliativos apropriados serão mantidos ou intensificados, visando o conforto do paciente e de sua família.

Posicionamento da ANCP 2024 (7 princípios)

1. Do ponto de vista da bioética, não existe distinção efetiva entre a retirada e a não implementação de intervenções de suporte de vida. Decisões acerca da retirada ou não implementação desse tipo de tratamento devem sempre seguir os princípios da tomada de decisão compartilhada e requerem a concordância do paciente ou de seu representante legal, para que possam ser realizadas.

2. Não é ético iniciar ou manter medidas de suporte de vida em contextos em que estas estejam em desacordo com os valores e objetivos de cuidado definidos em conjunto com pacientes e seus familiares, por exemplo, em situações compreendidas por eles como piores que a própria morte.

3. Tratamentos fúteis em senso estrito são aqueles que não possuem qualquer possibilidade de alcançar sequer seu objetivo fisiológico. Por definição, não são capazes de prolongar a vida, pois são simplesmente ineficazes. Portanto, tratamentos fúteis em senso estrito não devem ser iniciados ou mantidos nem mesmo a pedido do paciente ou de seus representantes.

4. Se a manutenção de determinado tratamento é capaz de prolongar a vida de um paciente, mas existe um questionamento sobre sua base ética, tal tratamento não pode ser considerado fútil em senso estrito e corresponde, na verdade, a um tratamento potencialmente inapropriado. A suspensão ou não implementação de tratamentos de suporte de vida potencialmente inapropriados requer, obrigatoriamente, a pactuação de objetivos terapêuticos, levando em consideração os valores e as perspectivas do paciente.

5. É importante reconhecer que profissionais de saúde, pacientes e seus entes queridos podem perceber a retirada e a não implementação de intervenções de suporte de vida como situações com pesos e impactos distintos. Nesses casos, devem ser utilizadas abordagens dialógicas capazes de, com sensibilidade e empatia, trazer clareza a todos os envolvidos de que a questão central a ser definida diz respeito à adequação de qualquer intervenção, independentemente de ela já ter sido iniciada ou não, aos objetivos de cuidados pactuados entre profissionais de saúde, pacientes e seus familiares.

6. É essencial reconhecer que a objeção de consciência por parte dos profissionais de saúde possui limites, os quais envolvem situações em que ela causa sofrimento, danos ou a morte ao paciente ou em que haja ausência de outro profissional de saúde para assumir a responsabilidade quanto à realização, à não implementação ou mesmo à suspensão de determinado procedimento, em tempo hábil.

7. Ao discutir com pacientes/familiares a questão da adequação ou não de suspender ou não implementar medidas de suporte de vida, os profissionais de saúde devem evitar usar linguagem que induza pacientes/familiares a acreditarem que apenas uma das opções disponíveis relacionadas à utilização ou não de medidas de suporte de vida possibilitará o alívio do sofrimento. O compromisso ético pelo alívio do sofrimento não deve ser influenciado de forma alguma pela decisão por empregar ou não intervenções de suporte de vida.

Outras normas relacionadas: CFM 2.156/2016 (UTI: prioridade 5), CFM 2.232/2019 (recusa terapêutica e objeção de consciência; arts. 5º §2º, 6º e 10 suspensos judicialmente), Guia Einstein (que remete à Resolução CREMESP nº 355/2022).

 

4.4 Lacuna a reconhecer

A Resolução CREMESP nº 355/2022 e a Lei Mario Covas apenas têm alcance no Estado de São Paulo (SP). Fora de SP, a base é a Resolução CFM 1.805/2006, a Resolução CFM 1.995/2012 e o Código de Ética Médica (CEM). A EP não tem tipificação legal específica no Brasil, e o respaldo é ético-normativo e doutrinário, não uma lei federal expressa. A segurança jurídica vem do rito: registro, consenso, participação da equipe de cuidados paliativos e aderência ao CEM e às normas emanadas do Conselho Federal (CFM) e Regional de Medicina (CRM).

 

5. PACIENTE OU FAMÍLIA RECUSA A EP (VM POTENCIALMENTE INAPROPRIADA OU FÚTIL)

 

5.1 Análise e interpretação pessoal

Como visto acima, a Resolução CREMESP nº 355/2022 no seu artigo 3º determina que para que a retirada de suporte artificial de vida (SAV) seja considerada eticamente aceitável em situações de futilidade terapêutica ou de tratamento potencialmente inapropriado, 5 (cinco) pré-requisitos devem ser atendidos.

No ANEXO I da mesma Resolução, se enquadra a Ventilação Mecânica (invasiva e não invasiva) como parte do Suporte Artificial de Vida (SAV):

IX - Suporte Artificial de Vida (SAV): todas intervenções tecnológicas realizadas por meio de atos médicos, que não tratam nenhuma doença específica e visam exclusivamente manter a vida quando um órgão ou sistema biológico que tem a função criticamente comprometida. Nesta resolução, utilizaremos a definição SAV especificamente para:

a) ventilação mecânica invasiva;

b) ventilação mecânica não-invasiva;

c) drogas vasoativas: noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina, milrinone, vasopressina;

d) terapia de substituição renal (TRS): hemodiálise, diálise peritoneal ou hemofiltração;

e) circulação extracorpórea;

f) nutrição artificial, por meio de dieta enteral ou parenteral e hidratação;

Pelo disposto nos requisitos do artigo 3º pareceria que, para que a retirada da VM (SAV) seja realizada (extubação paliativa) tem que estar de acordo com a vontade do paciente, ou na sua impossibilidade, de seu representante legal (item IV), seja em situação de futilidade ou como procedimento potencialmente inapropriado. Ora, estando em desacordo não poderia ser realizada.

Entretanto, a própria Resolução normativa estabelece no seu art. 1º que: “Tratamentos fúteis: não devem ser realizados, mesmo sob demanda de paciente/familiar”. Neste cenário caracterizaria distanásia cuja prática é vedada pelo Código de Ética Médica. Nesse mesmo sentido se posiciona a ANCP a respeito dos procedimentos fúteis.

Sendo assim, entendo que a correta interpretação do item IV quando estabelece como pré-requisito a concordância com a vontade do paciente, é a de que se aplica quando a vontade do paciente ou do seu responsável, é a de não ser mantido sob o procedimento de VM que se tornou potencialmente inapropriada ou excepcionalmente fútil. Entretanto se, hipoteticamente a vontade do paciente ou do responsável seja no sentido de continuar a ser mantido na VM, apenas na situação de ser potencialmente inapropriado caberia uma restrição ou impedimento, devendo-se reavaliar os motivos, objetivos terapêuticos, levando em consideração os valores e as perspectivas do paciente, e enquadrar tal decisão como uma recusa terapêutica, entendendo extubação paliativa também como um tratamento paliativo. Mas caso se enquadre como futilidade, tal recusa não poderia nem deveria ser aceita por se tratar de ato de distanásia, devendo-se nesses casos ser acionadas, a diretoria do hospital, as equipes de cuidados paliativos, as comissões de ética médica e bioética e eventualmente o departamento jurídico da instituição.

Igual conclusão se chegaria ao interpretar os 3 primeiros posicionamentos da ANCP (2024):

Tendo em vista as considerações apresentadas no preâmbulo, o Comitê de Bioética da Academia Nacional de Cuidados Paliativos emite os seguintes posicionamentos:

1. Do ponto de vista da bioética, não existe distinção efetiva entre a retirada e a não implementação de intervenções de suporte de vida. Decisões acerca da retirada ou não implementação desse tipo de tratamento devem sempre seguir os princípios da tomada de decisão compartilhada e requerem a concordância do paciente ou de seu representante legal, para que possam ser realizadas.

2. Não é ético iniciar ou manter medidas de suporte de vida em contextos em que estas estejam em desacordo com os valores e objetivos de cuidado definidos em conjunto com pacientes e seus familiares, por exemplo, em situações compreendidas por eles como piores que a própria morte.

3. Tratamentos fúteis em senso estrito são aqueles que não possuem qualquer possibilidade de alcançar sequer seu objetivo fisiológico. Por definição, não são capazes de prolongar a vida, pois são simplesmente ineficazes. Portanto, tratamentos fúteis em senso estrito não devem ser iniciados ou mantidos nem mesmo a pedido do paciente ou de seus representantes.

Tendo em vista que a Resolução CREMESP nº 355/2022 tem abrangência apenas dentro do âmbito do Estado de SP e que o Posicionamento da ANCP não tem caráter normativo mas apenas de orientação técnica, considero que pode se chegar às mesmas conclusões acima elencadas com base nos Princípios Constitucionais, da Bioética e as normas estabelecidas no CEM e nas Resoluções do CFM acima citadas, que expressamente vedam a distanásia em casos de futilidade terapêutica e orientam a acionar a diretoria do hospital, as equipes de cuidados paliativos, as comissões de ética médica e bioética e eventualmente o departamento jurídico da instituição.

5.2 Situações em que a recusa da EP parte da familia.

•   Quando há DAV ou manifestação prévia do paciente recusando o procedimento de intubação ou autorizando a extubação paliativa: esta decisão prevalece sobre a decisão da família (Resolução CFM nº 1.995/2012, §3º).

•     Quando paciente é incapaz ou está impossibilitado de expressar sua vontade, e a familia recusa a proposta de extubação paliativa enquadrada como potencialmente inapropriada, aplicar as normas de recusa terapêutica, caso a decisão mantida a despeito do esgotamento de todas as formas de diálogo.

•       Quando a intubação orotraqueal e a VM sejam enquadradas como procedimentos fúteis, e a familia peça pela realização ou manutenção, essa solicitação deverá ser desconsiderada devendo ser acionada a diretoria do hospital, as equipes de cuidados paliativos, as comissões de ética médica e bioética e eventualmente o departamento jurídico da instituição.

 

5.3 Roteiro de condução diante de situações de recusa

1.    Revalidar o caso: irreversibilidade, prognóstico, segunda opinião (Resolução CFM nº 1.805/2006, §3º), parecer da equipe de cuidados paliativos, DAV e definição de quem é o representante ou responsável legal.

2.  Entender a recusa. Causas frequentes: confusão com eutanásia, culpa, convicção religiosa, desconfiança da equipe, conflito intrafamiliar, prognóstico não compreendido, sensação de abandono. Usar comunicação estruturada (SPIKES, citado em Pezzini) e evitar linguagem de "precisar" e "necessitar" e a falsa dicotomia entre prolongar e aliviar (ANCP posicionamento 7).

3.       Oferecer alternativas que atendem ao objetivo sem a extubação imediata:

o        não reanimar, não dialisar, não iniciar drogas vasoativas;

o        suspender outros SAV (vasopressores, diálise) com VM em parâmetros confortáveis;

o        desmame terminal em vez de extubação imediata, se mais aceitável;

o        teste terapêutico (trial) com prazo e critérios (reavaliar em dias);

o        ajustar data, rituais e presença de familiares;

o        apoio espiritual, psicológico e de assistente social.

4.       Reuniões repetidas, sem pressão (SESDF: não pressionar os familiares). Reconhecer que a recusa pode ser um momento do luto.

5.       Escalar instâncias: equipe de cuidados paliativos, Comitê de Bioética, Comissão de Ética Médica, consulta ao CRM (Resolução CFM 1.995/2012, §5; Resolução CREMESP nº 355/2022, art. 2º). Se persistir impasse com risco de dano ao paciente, acionar o departamento jurídico da instituição.

6.       Documentar tudo: reuniões, presentes, argumentos, alternativas oferecidas e decisões (Resolução CFM nº 1.805/2006, §2º).

7.       Não abandonar: manter sedação e analgesia proporcionais, higiene, conforto e visitas amplas (CEM art. 36 §2º). A objeção de consciência do profissional não pode causar dano nem deixar o paciente sem assistência (ANCP, posicionamento 6).

8.       Manter acolhimento a familia: manter sempre o diálogo e o bom relacionamento na medida do possível, evitando todo e qualquer tipo de atrito ou ruido de comunicação.

 

5.4 Análise de risco

Conduta	Risco
Extubar contra a vontade da família	Alto: reclamação ética no CRM, ação civil, imputação penal. Interpretação da Resolução CREMESP nº 355/2022, art. 3º, IV, pode ser usada contra o médico e a instituição.
Manter VM em conforto, sem escalar	Baixo, e reconhecido como conduta ética (SESDF)
Escalar medidas fúteis a pedido	Risco de processo ético por prática de distanásia e ofensa às normas do CEM, Resoluções do CFM,  Resolução CREMESP nº 355/2022, e art. 1º e ANCP posicionamento 3, e gera sofrimento

Esta análise é informativa e não substitui parecer do departamento jurídico ou do comitê de bioética da instituição.

 

6. COMO REALIZAR A EXTUBAÇÃO PALIATIVA?

A Extubação Paliativa pode ser realizada de forma sistemática dividindo o Processo em Fases ou Etapas:

6.1 FASES

 

FASE 0: Elegibilidade e decisão da equipe

Objetivo: confirmar que a retirada da VM está indicada de forma consensual pela equipe médica.

Requisitos:

·         Terminalidade: Definição clara de doença grave, irreversível e sem tratamento modificador de curso de doença, identificada e documentada pelo médico responsável (Resolução CFM nº 1.805/2006). Em SP, deve ser confirmada por mais dois médicos, um da área da doença e um da equipe de cuidados paliativos (Resolução CREMESP nº 355/2022, art. 3º, I)

·        Irreversibilidade: Revisão de diagnóstico, tratamentos já tentados e evolução. Presença de duas ou mais falências irreversíveis, choque refratário ou piora apesar de otimização (SESDF)

·      VM sem benefício: Falha de todas as tentativas de desmame, VM potencialmente inapropriada ou fútil, ou qualidade de vida inaceitável para o paciente (SESDF; Pezzini)

·    Admissibilidade ética: A retirada do SAV é considerada técnica e eticamente adequada pelo médico responsável. Em SP deve também ser assim considerada por outros dois médicos, sendo um destes médicos necessariamente especialista na área que causou a doença terminal e o segundo, médico atuante em área de cuidados paliativos.

·       Meta de cuidado: Conforto como prioridade, com limitações de suporte pactuadas

·   Consenso: Médicos, enfermagem, fisioterapia, psicologia, assistente social e capelão, quando houver (SESDF)

·       Recursos: Médico e fisioterapeuta capacitados para controlar sintomas pós-extubação (SESDF)

·   Registro: pontos discutidos, participantes e conclusão. Em dúvida de elegibilidade ou ética, acionar equipe de cuidados paliativos e Comissão de Bioética (Einstein).

·   Ponto de parada: ausência de consenso, ausência de profissional capacitado para manejo do período pós extubação, falta de parecer dos outros dois médicos (SP) em relação a terminalidade ou irreversibilidade não definida ou mal definida.

FASE 1: Comunicação e consentimento

Objetivo: decisão compartilhada, sem pressão, com família e, se possível, com o paciente.

Requisitos:

·       Reunião com equipe multiprofissional e familiares próximos e decisores. Se o paciente estiver consciente e capaz, à beira do leito (SESDF).

·         Revisar história da doença, comorbidades, perda funcional e internação.

·         Acolher valores, desejos prévios, DAV e angústias (Resolução CFM nº 1.995/2012).

·         Explicar o procedimento, diferenciá-lo da eutanásia e abrir espaço para esclarecimentos.

·    Informar o que esperar: sintomas, movimentos involuntários e respiração agônica, que não indicam necessariamente sofrimento (Pezzini; SESDF).

·    Informar que o tempo até a morte é imprevisível, com até 25% de sobrevida e possibilidade de alta (Pezzini; SESDF).

·         Definir detalhes: data, hora, presentes, rituais, música, orações (SESDF).

·         Iniciar esse contato nas primeiras 72 h da internação, se possível (Sarmento, citando Mazutti).

Pontos críticos:

·         Não pressionar. Pode ser preciso mais de uma reunião (SESDF).

·    Evitar linguagem de “precisar” e “necessitar”, e a falsa dicotomia entre prolongar a vida e aliviar o sofrimento (ANCP, princípio posicionamento 7).

·         Registrar participantes e grau de parentesco (Pezzini).

·     Registrar a concordância do paciente ou representante legal de forma documentada (Resolução CREMESP nº 355/2022, art. 3º, IV).

·    Ponto de parada: recusa. Seguir o roteiro de conflito já descrito (alternativas, bioética, não extubar unilateralmente).

 

FASE 2: Reunião multiprofissional preparatória

Objetivo: alinhar a execução antes de comunicar a data à família.

Definir:

·         Modalidade da Extubação Paliativa: desmame terminal ou extubação imediata.

·   Data e horário, de preferência adequados à rotina da unidade. Não é procedimento de emergência (Einstein).

·      Equipe presente: médico experiente em retirada de VM, fisioterapeuta experiente, enfermeiro e técnico que não assistam outro paciente grave ou instável no dia (SESDF), psicólogo, capelão (quando possível e a familia desejar) e assistente social.

·         Nível de consciência desejado após a extubação (SESDF).

·         Plano farmacológico completo.

·         Ordens documentadas: não reanimar, não reintubar, não iniciar drogas vasoativas (SESDF; Einstein).

·         Plano para sobrevida prolongada: local, equipe, transferência.

·         Ambiente e papéis de cada membro.

 

Esta reunião serve também para esclarecer dúvidas e desconfortos da equipe (SESDF). Em seguida, informar a família do agendamento o quanto antes.

 

FASE 3: Preparo pré-procedimento

Linha do tempo

·         24-48 h antes: Retirar nutrição e hidratação artificiais    (SESDF). Outras fontes usam prazos menores.

·         12-48 h antes: Iniciar medidas para reduzir secreções brônquicas (SESDF)

·  Dias a horas antes: Suspender medicações desproporcionais como antibióticos, vasopressores, antiarrítmicos, controle glicêmico, exames, sinais vitais de rotina (SESDF; Einstein; Sarmento; USP)

·      Dias a horas antes: Em dialíticos, remover o máximo de volume possível e discutir interrupção definitiva (SESDF)

·         Dias a horas antes: Intensificar fisioterapia respiratória; liberar visitas (SESDF)

·         ≥ 6 h antes: Metilprednisolona 100 mg IV (prevenção de estridor). Furosemida se congestão. Hidratação IV ≤ 25 mL/h se mantida. Ajustar sedo-analgesia (Einstein; Sarmento; Pezzini)

·         ≥ 2 h antes (até 18 h na falência de órgãos): Suspender bloqueador neuromuscular e aguardar o tempo de meia-vida (Obrigatório  Pezzini; Einstein). Confirmar recuperação com monitor de bloqueio neuromuscular (sugestão).

·         30 min antes: Escopolamina (reduzir secreções). Segunda dose de metilprednisolona. Despedidas finais (Einstein)

·         Antes do início da extubação: Dose antecipatória de opioide em bolus e infusão contínua em bomba (SESDF; Fehnel 2020)

 

Divergências entre fontes

·     Suspensão da dieta: ≥ 6 h (Sarmento 2022); Jejum 6 h (Einstein 2023); Enteral 12 h (Pezzini 2021); Nutrição e hidratação 24-48 h (SESDF 2022).

·         Oxigênio após extubação: Sarmento 2022 (Não especifica); Einstein 2023 (Manter ar ambiente               ); Pezzini 2021 (Máscara de O2 umidificada, se confortável); SESDF (Não especifica).

 

Preparo do ambiente (SESDF)

·         Remover equipamentos desnecessários, restrições mecânicas e dispositivos que dificultem o contato.

·         Desligar monitores e alarmes.

·         Providenciar cadeiras, privacidade, música e rituais combinados.

·        Material de extubação à mão: seringa de 20 mL, sondas de aspiração, luvas, EPI e sucção oral (Sarmento; Pezzini).

·         Acesso venoso funcionante (Pezzini) ou hipodermóclise como alternativa.

 

Checklist “go/no-go” imediatamente antes

·         Consentimento registrado e plano de conforto prescrito

·         Ordem de não reanimar e não reintubar documentada

·         Bloqueador neuromuscular suspenso

·         Sedação e analgesia no alvo, dose antecipatória feita

·         Corticoide, anticolinérgico e demais medicações prescritas e disponíveis

·         Equipe completa e disponível, sem outros pacientes instáveis

·         Família orientada, com apoio psicológico ou espiritual presente

·         Ambiente preparado e alarmes desativados

 

Qualquer item pendente é motivo para adiar.

 

FASE 4: Procedimento. Modalidades

 

Passos comuns às duas modalidades

·     Elevar a cabeceira a 35-45° e posicionar o paciente com apoio de membros superiores (Pezzini; Sarmento).

·         Avaliar padrão respiratório, drive e modo ventilatório (Sarmento).

·         Confirmar conforto antes de qualquer redução (RDOS, BPS ou CPOT, RASS).

·         Reduzir limites e silenciar alarmes.

·         Aspirar vias aéreas superiores e, se necessário, o tubo.

·         Na hora da extubação: soltar o fixador, desinsuflar o cuff com a seringa, aspirando concomitantemente, e retirar o tubo.

·         Desligar o ventilador.

 

Se os familiares estiverem presentes, explicar antes que será pedido que saiam por alguns minutos para a aspiração e a limpeza (SESDF).

 

Controle de sintomas: medicações

·         Dispneia: Sedação em paciente rebaixado ou já sedado: Morfina bolus 2-10 mg + midazolam bolus 1-2 mg. Infusão: morfina a 50% da dose do bolus em mg/h e midazolam 1 mg/h [Pezzini (Coelho 2017)]. Sedação em pacientes despertos com mais risco de desconforto: Propofol bolus 20-50 mg, infusão 10-100 mg/h (Pezzini). Dose por peso: Midazolam 0,1-0,3 mg/kg, morfina 0,1 mg/kg (Sarmento).

·     Resgate pós-extubação: Morfina bolus a 50% da dose horária, depois infusão +25%. Fentanil bolus a 50% da dose horária a cada 10 min, depois +25%. Midazolam bolus a 50% da dose horária a cada 15-30 min, depois +25% (Pezzini)

·    Secreção (“ronco da morte ou ronco terminal”): Escopolamina, 30 min antes (Einstein). Evidência fraca (Jansen 2017: não superior a placebo).

·      Estridor laríngeo: Metilprednisolona 100 mg IV ≥ 6 h antes, repetida 30 min antes (Einstein; Pezzini; Sarmento).

·        Congestão: Furosemida 40-80 mg IV; se refratário, 250-500 mg em 1 h (Sarmento).

·    Sialorreia e soluço: Clorpromazina 0,5-3 mg/kg (Sarmento). Dose elevada, confirmar com equipe de paliativos

·      Sedação paliativa refratária: Midazolam 1 mg/h, titulação de 1 mg a cada 15 min; resgate 2,5-5 mg com intervalo de 30 min. Alvo RASS -3 a -4 se profunda. Opioide não é usado para sedar (USP).

 

Princípios:

·      Tratar de forma antecipada, sem esperar sinais de desconforto (Truog, citado por Pezzini; Fehnel 2020 mostra que opioide antecipado reduz taquipneia grave).

·         Preferir infusão contínua IV e evitar vias subcutânea ou enteral, pelo início de ação lento (Pezzini).

·         Sedação e opioides proporcionais não aceleram o óbito; o tempo até a morte depende da gravidade basal (revisão de 2026; Chan 2004; Ramazzotti 2019). O temor de abreviar a vida não deve levar a subtratamento (Gonçalves 2026).

 

Como avaliar o desconforto

·       Dispneia: Instrumento: RDOS (0-16 pontos). Meta: ≤ 3 (USP). Sem validação transcultural em português

·         Dor: Instrumento: BPS (3-12) ou CPOT (0-8). Meta: Sem dor

·         Sedação: Instrumento: RASS. Meta: Individual: -3 a -4 se sedação profunda

·      Sinais clínicos de desconforto: FC > 120bpm, PAS > 160mmHg, FR > 30ipm ou o dobro da basal, careta sustentada, agitação, tiragem ou respiração abdominal. Meta: Acionar resgate (Pezzini; SESDF)

 

Atenção: profissionais subestimam a dispneia, identificando apenas cerca de metade dos casos (Morris 2016).

Modalidades de Extubação Paliativa

 

A) Desmame terminal (terminal weaning): Redução gradual e progressiva do suporte ventilatório (FiO2, PEEP e pressão de suporte) até o mínimo, ao longo de 10 a 60 minutos, com ajuste da medicação a cada etapa, seguida da retirada do tubo ou da manutenção dele sem suporte.

 

Passo a passo (Pezzini; Sarmento; Campbell):

·         Desligar ou reduzir alarmes. Considerar sensibilidade de -1 cmH2O ou fluxo de 1 L/min para detectar drive.

·         Confirmar que o paciente está confortável (RDOS, BPS, RASS).

·       Reduzir FiO2 de forma gradual, ao longo de 1-5 minutos, até 30%, e a PEEP para 5. Sarmento propõe reduzir PSV, PEEP e FiO2 em 50% e fazer um teste de respiração espontânea de 30 minutos.

·         Reavaliar a cada passo. Se houver desconforto, administrar bolus e aguardar antes da próxima redução.

·         Ao atingir o mínimo, extubar (passos comuns) ou manter o tubo sem suporte (por exemplo, com peça em T).

·         Em traqueostomizados ou com hemoptise, a cânula não é removida (Pezzini).

·   Sem drive respiratório: a decisão de prosseguir depende da experiência e do conforto da equipe (Sarmento). Einstein recomenda acionar paliativos.

Vantagens:

·         Menos abrupto, mais aceito por enfermeiros, técnicos e médicos (Thellier 2017; Gonçalves 2026).

·         Permite titular sedação e analgesia a cada etapa e identificar cedo quem tolera mal.

·        Menor frequência de desconforto respiratório e de obstrução de vias aéreas (Robert 2017; Janssens 2018).

·         Preferido por cerca de 90% dos médicos em estudo recente (Reyes Rueda 2025).

·         Maior sensação de controle para equipe e família.

 

Desvantagens:

·         Mais longo e complexo, com exigência de equipe presente por mais tempo.

·         Pode ser percebido pela família como “arrastar” o processo ou como prolongamento.

·         Se mal conduzido, o paciente fica em esforço respiratório com suporte insuficiente.

·         Ausência de superioridade comprovada em desfechos duros, e estudos sobretudo observacionais.

 

B) Extubação imediata (immediate / terminal extubation): Retirada do tubo sem redução prévia dos parâmetros ventilatórios, com desligamento do ventilador.

 

Passo a passo:

·         Cumprir todo o preparo (fases 2 e 3) e confirmar sedoanalgesia no alvo.

·         Aspirar orofaringe e tubo.

·         Soltar o fixador, desinsuflar o cuff aspirando e retirar o tubo.

·         Desligar o ventilador e oferecer ar ambiente ou máscara com umidificação, conforme conforto.

·         Reavaliar de imediato: aspiração oral, reposicionamento, resgate de sintomas.

·         Um membro da equipe permanece 30-60 minutos junto da família (Pezzini).

Quando considerar: baixo suporte ventilatório e baixa probabilidade de desconforto significativo (Gonçalves 2026), preferência da família por um processo “mais natural”, paciente com condição que torna o desmame gradual pouco útil.

 

Vantagens:

·         Procedimento curto e simples, mais “natural” aos olhos de muitos familiares.

·         Evita prolongar a presença de parâmetros mínimos sem ganho.

·      Tempo até a morte tende a ser menor (Thellier 2017). Isso é consequência da condição basal, não de efeito da técnica.

·         Não alterou o bem-estar psicológico dos familiares (ARREVE; Robert 2017).

 

Desvantagens:

·         Mais obstrução de vias aéreas, respiração ofegante, desconforto respiratório e dor (Pezzini; Robert 2017; Janssens 2018).

·         Maior risco de taquipneia grave se a sedoanalgesia não for prévia e proporcional (Fehnel 2020).

·         Percebida como mais abrupta por parte das equipes, com maior sofrimento moral.

·         Pouca margem para ajustar a medicação antes do evento.

 

Comparação das Modalidades

Critério	Desmame Terminal	Extubação Imediata
Duração	10 a 60 min	minutos
Titulação prévia de sintomas	Sim, etapa a etapa	Não, depende do pré-tratamento
Desconforto respiratório	Menor	Maior (ARREVE)
Tempo até o óbito	Tende a ser maior	Tende a ser menor
Percepção da equipe	Mais aceito	Mais abrupto
Percepção de familiares	Gradual, pode ser longo	“Natural”
Suporte quando desconforto	Moderado a alto, risco de sintomas	Baixo suporte,
Evidência de superioridade	Nenhuma conclusiva	Nenhuma conclusiva

Como escolher

Decidir de forma individualizada, considerando: nível de dependência ventilatória, risco de sintomas (taquipneia, secreções, estridor), presença de drive, preferências do paciente e da família, protocolo local e experiência da equipe (Gonçalves 2026; Ortega-Chen 2023).

Em qualquer modalidade, a otimização prévia de sedação e analgesia é obrigatória. Ambas são eticamente aceitáveis (revisão de 2026).

 

FASE 5: Pós-imediato e controle rigoroso de sintomas

·         Presença de profissional por 30-60 min: Médico, psicólogo, enfermeiro ou fisioterapeuta com paciente e família (Pezzini)

·         Aspirar cavidade oral e manejar secreções: Se desconforto ou ruído (Sarmento)

·         Manter o nível de sedação previamente definido: Manter infusão contínua; ajustar por escalas (Pezzini)

·         Monitorar apenas sinais de desconforto: Prescrição médica apenas com medidas de conforto (Sarmento; SESDF)

·   Tratar dor, dispneia, ansiedade, agitação, vômitos, secreção, soluço: Medicações padronizadas em protocolo

·  Orientar a família em tempo real: Movimentos involuntários e respiração anormal não indicam necessariamente sofrimento

·         Manter apoio espiritual

·   Se o desconforto persistir apesar de doses proporcionais: considerar sedação paliativa, conforme o protocolo institucional (USP: início com midazolam 1 mg/h e titulação).

·         Se houver estridor ou obstrução: aspirar, reposicionar e reavaliar a medicação. A prevenção foi feita com corticoide prévio.

 

FASE 6: Seguimento

 

Se o paciente sobreviver:

·    Se estável por 24-48 h, discutir transferência para semi-intensiva ou enfermaria, com ambiente mais acolhedor (Einstein; SESDF; Pezzini);

·         Manter acesso venoso para medicamentos de conforto;

·         Reavaliar dieta e hidratação (Sarmento);

·         Flexibilizar visitas e manter acompanhamento psicológico, social e espiritual.

 

Se o paciente falecer:

·    Apoio ao luto, contato da equipe com a família dias depois e acompanhamento psicológico quando necessário (Pezzini).

·         Reunião de reavaliação (debriefing) da equipe após cada procedimento, independentemente do desfecho (SESDF). Reduz estresse moral e absenteísmo. Percepções sobre o sucesso costumam divergir entre profissionais.

·     Registro em prontuário: decisão, consentimento, equipe, medicações, escalas, sintomas e tempo até o óbito.

·      Gestão de Indicadores para auditoria institucional: proporção de procedimentos com escala de dispneia registrada, uso de opioide antecipado, tempo até o óbito, sobrevida com alta e satisfação da família.

 

7. ERROS MAIS FREQUENTES A EVITAR

·         Extubar sem plano farmacológico antecipado ou sem pessoa experiente presente.

·         Esquecer de suspender e confirmar a eliminação do bloqueador neuromuscular.

·         Deixar a família sem preparo para sinais de morte ativa, interpretados como sofrimento.

·         Associar a medicação ao “duplo efeito” e tratar inadequadamente por temor de abreviar a vida.

·         Não ter definido não reintubar, e nem plano para o paciente que sobrevive.

·         Alocar o mesmo enfermeiro a outro paciente instável no dia.

·         Aplicar o protocolo como lista rígida, sem individualizar.

8. REFERÊNCIAS E NORMAS CONSULTADAS

A. Normas e leis

1.       Constituição Federal de 1988, art. 1º, III e art. 5º, III (citados na CFM 1.805/2006 e na CREMESP 355/2022).

2.       Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.232, de 17 de julho de 2019. Diário Oficial da União, 16 set 2019; Seção I, p. 113-4. Os arts. 5º §2º, 6º e 10 constam como suspensos por decisão judicial.

3.       Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/2018, modificada pelas Resoluções 2.222/2018 e 2.226/2019 (Cap. I, XXII; arts. 22, 24, 31, 34, 36 §2º e 41, citados na CREMESP 355, no protocolo da USP-RP e na exposição de motivos da CFM 2.232).

4.       Resolução CFM nº 2.156/2016 (critérios de admissão e alta na UTI), citada na CREMESP 355/2022 e na SESDF.

5.       Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.805, de 9 de novembro de 2006. Diário Oficial da União, 28 novembro 2006; Seção I, p. 169. Inclui exposição de motivos.

6.       Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.995, de 9 de agosto de 2012. Diário Oficial da União, 31 agosto 2012; Seção I, p. 269-70. Inclui exposição de motivos.

7.       Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Resolução CREMESP nº 355, de 23 de agosto de 2022. Diário Oficial da União, 4 novembro 2022; Seção 1, p. 149-50. Inclui o Anexo I (definições).

8.       Lei Estadual de São Paulo nº 10.241, de 17 de março de 1999 (Lei Mario Covas), art. 2º, XXIII e XXIV, citada na CREMESP 355 e no guia Einstein.

9.       Resolução CIT nº 41, de 31 de outubro de 2018, citada na CREMESP 355/2022.

10.   Portaria SES-DF nº 418, de 4 de maio de 2018 (Diretriz de Cuidados Paliativos em pacientes críticos), citada na SESDF.

 

B. Documentos institucionais e posicionamentos

1.       Vidal EI, Ribeiro SC, Kovacs MJ, Silva LM, Sacardo DP, Iglesias SB, et al. Posicionamento da Academia Nacional de Cuidados Paliativos sobre suspensão e não implementação de intervenções de suporte de vida no âmbito dos cuidados paliativos. Crit Care Sci. 2024;36:e20240021pt.

2.       Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Nota Técnica nº 4/2022 SES/SAIS/CATES/DSINT/GESTI: extubação paliativa. Brasília; 8 novembro 2022.

3.       Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Guia do Episódio de Cuidado: Extubação Paliativa. Código CPTW324.1. Elaborado em 13 fevereiro 2023; aprovado em 3 mar 2023.

4.       HCFMRP-USP. Cuidados Paliativos: Sedação Paliativa (Sistema de Protocolos). Versão de 4 novembro 2020, validade até 4 novembro 2022.

 

C. Artigos

1.       Sarmento T, Santos BK, Paula RCN, Sumar AHS. Protocolo de extubação paliativa ao paciente em processo ativo de morte. Braz J Dev. 2022;8(5):36479-96. doi:10.34117/bjdv8n5-248.

2.       Pezzini TR, Fernandes PS, Magalhães LR, Merlini AB. Extubação paliativa: do conceito ao manejo, uma revisão integrativa. JBMEDE. 2021;1(3):e21022. doi:10.54143/jbmede.v1i3.11.

3.       Gonçalves RG, Ferreira LB, Neves Júnior TT, Assis Silva CJ, Botarelli FR, Menezes RMP. Extubação paliativa em unidades de terapia intensiva: revisão de escopo. Rev Esc Enferm USP. 2026;60:e20250409. doi:10.1590/1980-220X-REEUSP-2025-0409pt.

4.       Mota JAC. Quando um tratamento é fútil? Dados do periódico não constam no anexo (título em inglês: “When is Treatment Futile?”). Complete a referência antes de citar.

5.       Reyes Rueda M, Martínez Orjuela A, Castañeda Alarcón NF. Physicians’ perceptions of palliative extubation in intensive care units. Univ Med. 2025;66. doi:10.11144/Javeriana.umed66.pppe.

6.       Revisão narrativa sobre extubação paliativa com algoritmo em etapas. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2025. doi:10.1016/j.acci.2025.10.004. Autores e título completo não ficaram visíveis no trecho acessado.

7.       Specialist Palliative Audit and Guideline Group (SPAGG). Guideline for withdrawal of assisted ventilation for hospital inpatients outside of critical care settings, and patients in the community setting. Reino Unido; março de 2025.

8.       Mazzu MA, Campbell ML, Schwartzstein RM, White DB, Mitchell SL, Fehnel CR. Evidence guiding withdrawal of mechanical ventilation at the end of life: a review. J Pain Symptom Manage. 2023;66(3):e399-426.

9.       Downar J, Delaney JW, Hawryluck L, et al. Guidelines for the withdrawal of life-sustaining measures. Intensive Care Med. 2016;42(6):1003-17.

10.   Kompanje EJO, van der Hoven B, Bakker J. Anticipation of distress after discontinuation of mechanical ventilation in the ICU at the end of life. Intensive Care Med. 2008;34(9):1593-9.

11.   Robert R, Le Gouge A, Kentish-Barnes N, et al. Terminal weaning or immediate extubation for withdrawing mechanical ventilation in critically ill patients (ARREVE). Intensive Care Med. 2017;43(12):1793-807.

12.   Campbell ML, Yarandi HN, Mendez M. A two-group trial of a terminal ventilator withdrawal algorithm: pilot testing. J Palliat Med. 2015;18(9):781-5.

13.   Coradazzi AL, Inhaia CLS, Santana MTEA, et al. Palliative withdrawal ventilation: why, when and how to do it? Hosp Palliat Med Int J. 2019;3(1):10-4. doi:10.15406/hpmij.2019.03.00141.

14.   Coradazzi ALT. Extubação paliativa. In: Coradazzi AL, Santana MTEA, Caponero R, organizadores. Cuidados paliativos: diretrizes para melhores práticas. São Paulo: MG; 2019. p. 193-202.

15.   Coelho CBT, Yankaskas JR. Novos conceitos em cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):222-30.

16.   Lacerda FH, Checoli PG, Silva CMD, et al. Mechanical ventilation withdrawal as a palliative procedure in a Brazilian intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32(4):528-34. Observação: a lista da ANCP a data como 2021; confirme.

17.   Fehnel CR, Armengol de la Hoz M, Celi LA, et al. Incidence and risk model development for severe tachypnea following terminal extubation. Chest. 2020;158(4):1456-63.

18.   Efstathiou N, Vanderspank-Wright B, Vandyk A, et al. Terminal withdrawal of mechanical ventilation in adult intensive care units: a systematic review and narrative synthesis. Palliat Med. 2020;34(9):1140-64.

19.   Ortega-Chen C, Van Buren N, Kwack J, et al. Palliative extubation: a discussion of practices and considerations. J Pain Symptom Manage. 2023;66(2):e219-31.

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21.   Ramazzotti D, Clardy P, Celi LA, Stone DJ, Rudin RS. Withholding or withdrawing invasive interventions may not accelerate time to death among dying ICU patients. PLoS One. 2019;14(2):e0212439.

22.   Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, et al. An official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM policy statement: responding to requests for potentially inappropriate treatments in intensive care units. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(11):1318-30.

23.   Kon AA, Shepard EK, Sederstrom NO, et al. Defining futile and potentially inappropriate interventions: a policy statement from the SCCM Ethics Committee. Crit Care Med. 2016;44(9):1769-74.

24.   Benseñor FEM, Cicarelli DD. Sedação e analgesia em terapia intensiva. Rev Bras Anestesiol. 2003;53(5):680-93. A lista de Sarmento e a de Pezzini a datam de 2019, o que parece erro; confira o ano.

25.   Avidan A, Sprung CL, Schefold JC, et al. Variations in end-of-life practices in intensive care units worldwide (Ethicus-2). Lancet Respir Med. 2021;9(10):1101-10.