TROMBÓLISE E INVESTIGAÇÃO DE DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA.

PAPEL DO ALARGAMENTO DO MEDIASTINO

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico intensivista. Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

O exame de radiografia (RX) na avaliação do tórax representa o método de imagem mais antigo, mais barato, mais disponível, utilizado para avaliação das doenças torácicas. Está disponível tanto a nível hospitalar como extra-hospitalar (unidades de pronto atendimento) e ainda pode ser feito por equipamentos portáteis, permitindo a realização de exames à beira do leito de pacientes acamados no centro cirúrgico, unidades de terapia intensiva ou nas salas de atendimento de urgência e trauma. Entretanto, apesar da sua ampla disponibilidade e versatilidade, sua acurácia, sensibilidade e especificada no auxílio do diagnóstico por imagem depende de vários fatores como, caraterísticas do paciente (tipo de doença, anatomia do tórax, localização da estrutura dentro do tórax etc.), tipo de equipamento usado (fixo ou portátil), incidência (póstero-anterior, anteroposterior, perfil, obliqua, etc.) assim como os parâmetros técnicos a serem utilizados (grau de penetração da radiação, inspiração correta e alinhamento).  A radiografia de tórax padrão com o paciente em ortostase (de pé), em inspiração profunda e na incidência P-A e em perfil, realizada por um equipamento fixo na sala de RX, com uma distância entre o paciente e a ampola (distância foco-paciente) de 1,5 – 1,8 metros, não é possível na grande maioria dos pacientes graves que usualmente estão acamados e em decúbito dorsal. Devido à distância entre a ampola emissora de feixes de raio X e o detector, a imagem em P-A é preferida em relação à A-P, pois aproxima o coração do detector e reduz sua magnificação. Os feixes do raio X, após emitidos pela ampola, se divergem até chegar no paciente e no detector. As estruturas mais próximas do detector vão se apresentar com o tamanho mais próximo ao real, sem magnificação. Na radiografia feita em A-P, a divergência dos raios aumenta a sombra do coração, que é mais anterior no tórax. Em pacientes deitados, as costelas posteriores apresentam-se mais horizontais. O diafragma está mais alto e o volume pulmonar diminuído A posição em A-P, portanto, cria uma imagem radiográfica de maiores dimensões o que poderia gerar uma falsa impressão de que a estrutura avaliada se encontra aumentada de tamanho (tórax pouco inspirado, mediastino alargado, aumento da área cardíaca, diafragma elevado, parênquima pulmonar mais opacificado). Note-se abaixo a imagem comparativa do mesmo paciente em pé e deitado (Fig. 1)[1].

 

Fig 1. Radiografia do tórax em PA ortostático (esquerda) e AP deitado (direita). Notar a diferença de qualidade das imagens, sendo que a imagem em PA permite melhor avaliação dos pulmões e estruturas mediastinais.

Uma das situações de maior complexidade na qual a radiografia de tórax tem muita importância e relevância é na avaliação do mediastino para descartar uma dissecção aguda de aorta (DAA) visando indicar trombólise num paciente com diagnóstico de infarto agudo de miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) com um tempo porta-balão maior de 120 minutos. No cenário extra-hospitalar isso é relativamente frequente nas unidades de pronto atendimento (UPAs) que não contam com retaguarda de unidade de hemodinâmica para realização de cinecoronarioangiografias de urgência ou as mesmas estão com todas suas salas ocupadas. Ainda, no cenário intra-hospitalar isso também pode ser possível para pacientes que se encontram nas salas de emergência do pronto socorro (PS) ou nas unidades de terapia intensiva (UTI).

Nas situações em que o tempo porta-balão for maior do que 120 minutos ou não se disponha de serviço de cardiologia intervencionista com equipe experiente e apta a realizar intervenção coronariana percutânea (ICP) primária, recomenda-se a trombólise do IAMCSST. Entretanto, antes de indicar o fibrinolítico as diretrizes orientar avaliar as contraindicações absolutas relativas. Uma das contraindicações absolutas listas é a dissecção aguda de aorta (DAA). Sendo absoluta, torna-se obrigatório afastar essa possibilidade.

Nesse sentido a V Diretriz Brasileira de Infarto Agudo de Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (2015), faz a seguinte recomendação sobre o uso de fibrinolíticos como terapia de reperfusão[2]:

De acordo com as evidências disponíveis, nas situações de atendimento pré-hospitalar, o retardo máximo aceitável para a realização da estratégia invasiva de ICP primária é de 120 minutos ou, idealmente, 90 minutos, considerando-se, para esses casos, o intervalo de tempo entre o “primeiro contato médico-balão”. Na impossibilidade de ICP ou expectativa de tempo “primeiro contato médico-balão” superior a 90 minutos, o uso de fibrinolítico deve ser uma opção, desde que não haja contraindicação. (grifei)

Os fibrinolíticos têm indicação clara nos pacientes com sintomas sugestivos de SCA, associada a presença, no ECG, de supradesnivelamento persistente do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas ou de um novo ou presumivelmente novo BRE, desde que não existam contraindicações. (grifei)

As diretrizes citadas estabelecem uma lista de contraindicações como mostrado no quadro abaixo, destacando a DAA como contraindicação absoluta:

Torna-se, portanto, um grande desafio descartar, a possibilidade de DAA.

A dissecção aguda de aorta consiste em um evento no qual ocorre uma laceração na camada íntima do vaso, acarretando a formação de um falso lúmen, geralmente entre as camadas média e adventícia. Essa falsa luz é produzida pela infiltração de sangue, dado o evento de delaminação anterógrada e retrógrada de suas paredes, sendo separada da luz verdadeira por um septo denominado retalho de dissecção[3]. Diante da suspeita clínica e radiológica (Rx de tórax), após a estabilização, a confirmação diagnóstica é feita com Ecocardiograma transesofágico I (ETE), angiografia de aorta por TC (angio-TC de aorta) ou angiografia por ressonância magnética (angio-RM). Os achados de retalho de íntima e lúmen duplo confirmam a dissecção[4].

Classificação da Dissecção Aguda de Aorta[5]:

CLASSIFICAÇÃO DE STANFORD:

Tipo A: envolvimento da aorta ascendente

Tipo B: envolvimento da aorta descendente (distal à origem da artéria subclávia esquerda)

CLASSIFICAÇÃO DEBAKEY:

Tipo I: A mais frequente. A disseção tem origem na aorta ascendente e envolve a aorta descendente.

Tipo II: A disseção envolve apenas a aorta ascendente.

Tipo III: A disseção envolve apenas a aorta descendente (distal à artéria subclávia).

Tipo IIIa: termina acima do diafragma

Tipo IIIb: estende-se inferiormente ao diafragma

Em cenários sem possibilidade de realizar ETE, angio-TC ou angio-RM imediatas, a suspeita clínica deve ser aprimorada. Para tanto, a SUSPEITA CLÍNICA é de suma importância[6].[7]:

FATORES PREDISPONENTES: Hipertensão arterial sistêmica (HAS), valva aórtica bicúspide, doenças do tecido conectivo (síndrome de Marfan, Síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome de Loeys-Dietz), coarctação da aorta, aneurisma da aorta, cirurgia cardíaca prévia, gravidez e trauma torácico.

DOR. Tipicamente a dissecção aórtica, caracteriza-se pelo desenvolvimento abrupto de dor precordial ou interescapular excruciante, com frequência descrita como lancinante, dilacerante ou violenta. Em geral, a dor migra da localização original, à medida que a dissecção se estende ao longo da aorta.

SÍNCOPE. Até 20% dos pacientes desenvolvem síncope em virtude da intensidade da dor, ativação do barorreceptor aórtico, obstrução de artéria cerebral extracraniana ou tamponamento cardíaco. Hipotensão e taquicardia podem indicar sangramento ativo.

SINAIS DE MÁ PERFUSÃO. Às vezes, os pacientes apresentam sintomas de má perfusão (isquemia por obstrução resultante da dissecção), como acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio, infarto intestinal, insuficiência renal, paraparesia ou paraplegia decorrentes da interrupção do suprimento sanguíneo a um leito vascular específico, incluindo medula espinal, cérebro, coração, rins, intestino ou extremidades. A interrupção do suprimento sanguíneo ocorre com mais frequência por obstrução aguda distal da artéria pela falsa luz. Oclusão de uma artéria do membro pode causar sinais de isquemia periférica ou neuropatia. A oclusão de artéria renal pode provocar anuria ou oligúria.

PULSOS E PRESSÃO ARTERIAL. Cerca de 20% dos pacientes têm déficits parciais ou completos dos principais pulsos arteriais, os quais podem aumentar e diminuir. Pode haver diferença nos pulsos na pressão arterial dos membros superiores > 20mmHg (às vezes > 30 mmHg) devido à dissecção da artéria inominada ou da subclávia. Hipertensão arterial ocorre quando há dissecção aórtica distal; enquanto a hipotensão e choque circulatório estão associados à dissecção proximal, além de resultar de situações como tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica grave, ruptura aórtica intrapleural/ peritoneal. O tamponamento cardíaco pode provocar pulso paradoxal e distensão venosa jugular.

SOPROS. Sopro carotídeo intenso, devido à dissecção da inominada ou da artéria carótida. Sopro de regurgitação aórtica é auscultado em cerca de 50% dos pacientes com dissecção proximal devido à dissecção dos folhetos valvares aórticos, que podem se deformar e prolapsar para o ventrículo durante a diástole. Sopro diastólico, audível no foco aórtico e aórtico acessório, com irradiação para o ictus. É possível ouvir sopro de regurgitação aórtica.

SINDROME NEUROLOGICA. Pode ocorrer AVC (acidente vascular cerebral), quando há acometimento da artéria inominada ou carótida esquerda; ocorre paraplegia ou paraparesia quando compromete a artéria espinal.

SINDROME CORONARIANA.  Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) secundário a dissecção proximal que oclui o óstio coronário, mais comumente a artéria coronária direita, acarretando infarto da parede inferior. Pacientes com dor torácica de forte intensidade, alterações eletrocardiográficas de infarto do miocárdio agudo de parede inferior e sopro previamente não documentado de insuficiência aórtica (IA) devem suscitar alta suspeita de dissecção da aorta tipo I até a artéria coronária direita (causando infarto do miocárdio de parede inferior) e da valva aórtica (causando insuficiência aórtica)

 

PAPEL DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX[8] [9] [10].

Os pacientes devem ser submetidos à radiografia do tórax e, em 60 a 90% dos casos, evidencia-se ALARGAMENTO DO MEDIASTINO, geralmente com abaulamento localizado, que significa ponto de origem. O derrame pleural esquerdo é comum devido a vazamento de sangue ou líquido seroso inflamatório no espaço pleural esquerdo (Fig2). Contudo, possui limitada sensibilidade, especialmente para as dissecções do tipo B de Stanford. O exame normal não afasta o diagnóstico.

 

Fig 2. Achados radiológicos.

Como interpretar corretamente a Radiografia de tórax diante da suspeita clínica de DAA?

A acurácia da radiografia simples de tórax deriva sua capacidade de discernir os contornos da aorta devido ao contraste entre os pulmões cheios de ar e a aorta cheia de líquido. Os contornos normais da aorta são bastante familiares e geralmente muito bem visualizados. A Fig. 3 exibe uma radiografia de tórax normal, bem como uma com locais marcados onde a aorta dilatada pode se manifestar.

Fig 3. Rx de tórax com linhas de visualização da aorta.

Na Fig. 4, vemos exemplos de imagens de aneurismas torácicos diagnosticados por radiografia de tórax.

Fig. 4. Aneurismas de aorta torácica.

3A: A aorta ascendente, substancialmente aumentada, aparecerá fora da silhueta cardíaca superior direita.

3B: O botão aórtico normalmente deve ser pequeno e distinto no mediastino superior esquerdo. Este botão aumentará no caso de aneurisma de arco. O botão fica indistinto em pacientes com dissecção aórtica, devido ao edema e hemorragia nos tecidos.

3C. A aorta descendente normalmente forma uma faixa limpa e nítida à esquerda da coluna vertebral. Observa-se claramente a dilatação aneurismática da aorta descendente, com abaulamento desta faixa à direita.

Além disso, em casos de aumento grave da aorta, a traqueia, o brônquio principal esquerdo ou o esôfago podem ser observados deslocados em uma radiografia simples de tórax.

Pode haver separação da calcificação intimal (SINAL DO CALCIO) ≥ 1 cm (10mm) do contorno externo do botão aórtico; presença de DUPLA DENSIDADE (DUPLO CONTORNO) ou PERDA DO BOTÃO AÓRTICO (Fig. 5, 6, 7, 8).

Fig. 5. O SINAL DE CÁLCIO é um achado na radiografia de tórax que sugere dissecção da aorta. É a separação da calcificação íntima da borda externa do tecido mole da aorta em 10 mm. Este não é um sinal importante para os radiologistas, visto que raramente é visto. A distância indicada pela seta representa a espessura da parede do aneurisma. Figura cortesia do Dr. MJ Fuller. Fonte: http://www.wikiradiography.net/.

Fig 6. SINAL DO CÁLCIO

 

Fig 7. Sinal do DUPLO CONTORNO OU DUPLA DENSIDADE.

 

Fig 8. PERDA DO BOTÃO AÓRTICO

 

LARGURA MEDIASTINAL

As diretrizes da American Heart Association e do American College para doença da aorta torácica (2010) recomendam a avaliação da largura mediastinal em pacientes avaliados para dissecção aórtica se o índice de suspeita for baixo. No entanto, deve-se ter em mente que seu valor diagnóstico na dissecção aórtica é limitado e que mais de 10% dos pacientes podem apresentar radiografia de tórax normal.

“Alargamento de mediastino” ou “mediastino alargado” é definido como mediastino com largura mediastinal máxima (LMM) > 6 cm em uma radiografia de tórax póstero-anterior (P-A) vertical ou > 8 cm em radiografia de tórax ântero-posterior em decúbito dorsal (A-P) medido a nível do botão aórtico[11]  [12]. O valor de 8 cm vem do estudo publicado em 1976 por Donald G. Marsh e col., medindo mediastino em pacientes com ruptura traumática de aorta, em decúbito dorsal, na incidência AP e com o gerador a 100 cm do tórax[13]. Outros estudos têm seguido esse mesmo valor para ruptura traumática de aorta, mas raramente em ruptura aórtica torácica não traumática ou dissecção aórtica, que é muito mais comum, mas muitas vezes menos enfatizada e com pouca atenção recebida. A largura mediastinal para trauma de aorta tem sido o critério mais comumente utilizado, com um valor de corte citado variando de 7,3 a 9,4 cm. Apesar de sua precisão diagnóstica relativamente baixa com especificidade significativamente baixa, descobriu-se que era a ferramenta radiográfica mais poderosa e melhor especificidade foi observada com o uso da largura mediastinal esquerda (LME), medida desde a linha média da traqueia até a borda lateral esquerda do mediastino ao nível do arco aórtico e da razão de largura mediastinal (RLM = LMM/LME)[14].

Em 2012, Vincent Lai e col., revisaram retrospectivamente todos os casos de dissecção aórtica aguda suspeita ou confirmada que tiveram radiografia de tórax e tomografia computadorizada de tórax realizadas durante a mesma admissão de emergência durante um período de 6 anos, de 2005 a 2010. O objetivo foi explorar a acurácia diagnóstica de várias medidas mediastinais na determinação da dissecção aguda da aorta torácica não traumática em relação às radiografias de tórax posteroanterior (PA) e ântero-posterior (AP) excluíndo aqueles que apresentavam história prévia de trauma ou doença aórtica. A largura mediastinal máxima (LMM) e a largura máxima do mediastino esquerdo (LMME) foram medidas por dois radiologistas independentes e a razão da largura mediastinal (RLM) foi calculada (LMM/LMME). A incidência P-A foi significativamente mais precisa que a projeção A-P, alcançando maior sensibilidade e especificidade. LMME e LMM foram os parâmetros mais poderosos nas radiografias de tórax em incidências P-A e A-P, respectivamente. Os níveis de corte ideais foram, para incidência P-A:  LMME = 4,95 cm (sensibilidade, 90%; especificidade, 90%) e LMM = 7,45 cm (sensibilidade, 90%; especificidade, 88,3%) e para incidência A-P: LMME = 5,45 cm (sensibilidade, 76%; especificidade, 65%) e LMM = 8,65 cm (sensibilidade, 72%; especificidade, 80%). A RLM foi considerada menos útil e menos confiável. O uso isolado de LMME na incidência P-A permitiria uma previsão mais precisa da dissecção aórtica. A radiografia de tórax P-A tem maior precisão diagnóstica quando comparada à radiografia de tórax A-P, com a radiografia de tórax P-A negativa mostrando menor probabilidade de dissecção aórtica (Fig. 9, 10)[15].

Fig. 9. Medição da Largura Mediastinal Máxima (LMM)

e Largura Máxima Mediastinal Esquerda (LME)

 

Fig. 10. Exemplos de alargamento mediastinal na Rx de tórax em A-P

  

Tomando com referência o estudo de Lai, tem se adotado como cut-off de referência definir alargamento mediastinal a nível do botão aórtico na radiografia de tórax em A-P, os valores de 8-9 cm para LMM e 5 – 5.5 para LME. Estes valores darão sustento à hipótese de DAA no contexto clínico correspondente e, portanto, à contraindicação de trombólise.

Aqui um vídeo que traz importantes informações sobre o assunto:

 

Fonte: https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=XxnbXgMpKmQ

 

Deve se encorajar a elaboração de PROTOCOLOS DE TROMBÓLISE devidamente validados pelos gestores correspondentes tanto a nível hospitalar quanto extra-hospitalar, que incluam definições claras das indicações e das contraindicações, dos exames a serem previamente feitos (laboratório, eletrocardiograma e de imagem) antes durante e após trombólise; da forma correta de administração do trombolítico, sua monitorização e possíveis efeitos adversos; assim como orientações de como proceder quando não se tenham dados e informações para estabelecer as contraindicações ou quando se trate de contraindicações relativas em que a decisão deva ser tomada analisando os riscos versus os benefícios de forma compartilhada com o paciente ou seu responsável legal. Da mesma forma tais protocolos deverão conter fluxogramas de atendimento e check-list de avaliação das contraindicações.

 

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[1] Wada DT, Rodrigues JAH, Santos MK. Aspectos técnicos e roteiro de análise da radiografia de tórax. Medicina (Ribeirão Preto) [Internet]. 15 de outubro de 2019 [citado 26 de agosto de 2023];52(supl1.):5-15. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/154763

[2] V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105

[3] https://www.sanarmed.com/disseccao-aguda-de-aorta

[4] https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-da-aorta-e-seus-ramos/dissec%C3%A7%C3%A3o-da-aorta

[5] https://www.lecturio.com/pt/concepts/dissecao-aortica/

[6] https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-da-aorta-e-seus-ramos/dissec%C3%A7%C3%A3o-da-aorta

[7] Cedália Rosane Campos dos Santos, Thays Dornelles Gandolfi, Marco Antônio Goldani. Dissecção de aorta – diagnóstico diferencial e manejo. https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879700/disseccao-de-aorta-diagnostico-diferencial-e-manejo-cedalia-campos.pdf

[8] Anneke Damberg, Bulat A. Ziganshin, John A. Elefteriades, Chapter 12 - Chest X-Ray in Aortic Disease, Editor(s): Ion C. Ţintoiu, Adrian Ursulescu, John A. Elefteriades, Malcolm John Underwood, Ionel Droc, New Approaches to Aortic Diseases from Valve to Abdominal Bifurcation, Academic Press, 2018, Pages 129-131,

[9] Emmanuel Salinas Miranda e col., Enfoque inicial de las alteraciones mediastinales: revisión de sus referencias anatómicas radiográficas. Rev. Colomb. Cardiol. vol.25 no.6 Bogota Nov./Dec. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rccar.2017.10.010

[10] https://radiopaedia.org/articles/aortic-dissection

[11] Wackerman L, Gnugnoli DM. Widened Mediastinum. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539890/

[12] Hanna M, Elshimy G, Ismail M, Ismail M. An Unusual Benign Cause of an Alarming Finding on Chest-X ray: A Case Report of Widened Mediastinum due to Rare Congenital Abnormality (Azygos Vein Continuation of Inferior Vena Cava). Case Rep Crit Care. 2019 Dec 9;2019:3457495. doi: 10.1155/2019/3457495. PMID: 31885936; PMCID: PMC6925908.

[13] Marsh D. G., Sturm J. T. Traumatic aortic rupture: roentgenographic indications for angiography. The Annals of Thoracic Surgery. 1976;21(4):337–340. doi: 10.1016/S0003-4975(10)64323-8

[14]  Wong YC, Ng CJ, Wang LJ, Hsu KH, Chen CJ. Left mediastinal width and mediastinal width ratio are better radiographic criteria than general mediastinal width for predicting blunt aortic injury. J Trauma. 2004;57:88–94. doi: 10.1097/01.TA.0000082158.49654.E7.

[15] Lai V, Tsang WK, Chan WC, Yeung TW. Diagnostic accuracy of mediastinal width measurement on posteroanterior and anteroposterior chest radiographs in the depiction of acute nontraumatic thoracic aortic dissection. Emerg Radiol. 2012 Aug;19(4):309-15. doi: 10.1007/s10140-012-1034-3. Epub 2012 Mar 14. PMID: 22415593; PMCID: PMC3396328.