AFINAL, PODE OU NÃO USAR MORFINA PARA TRATAR A DOR DO INFARTO AGUDO DE MIOCÁRDIO (IAM)?
Dr. ALEJANDRO ENRIQUE BARBA RODAS. Médico Especialista em Medicina Intensiva. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.
Nos últimos meses, temos visto em
diferentes redes sociais postagens e até vídeos manifestando ser errado hoje usar morfina para tratar dor no IAM e até que estaria “proscrita”.
Há mais de 100 anos que a morfina
é parte do tratamento da dor torácica aguda nas síndromes coronárias agudas
(SCA). A morfina sempre foi indicada no paciente com IAM devido ao seu efeito
vasodilatador, reduzindo a resistência vascular periférica, pré e pós-carga do
ventrículo esquerdo. Além disso, apresenta potente efeito analgésico sobre o
SNC, reduzindo a dor e ansiedade do paciente. A dose inicial de morfina preconizada
é de 2 a 4 mg, IV. Sempre foi parte da mnemônica de manejo inicial: MONABCH:
- Morfina: analgésico opioide utilizado para aliviar a dor intensa;
- Oxigênio: para tratar hipoxemia;
- Nitrato: para reduzir a pré-carga, diminuir a demanda de oxigênio pelo miocárdio isquemiado e com isso melhorar a dor anginosa;
- AAS: para antiagregação plaquetária
- Beta-bloqueador: para reduzir a frequência cardíaca e diminuir a demanda de oxigênio do miocárdio, melhorando a circulação sanguínea e reduzindo a dor anginosa;
- Clopidrogrel: para dupla antiagregação plaquetária (DAP);
- Heparina: para anticoagulação.
Mas, qual é a origem dessa
celeuma em torno da quebra de paradigma em relação ao uso da morfina?
Realmente, está proscrita e não deve se usar mais?
Para responde a essas perguntas,
nada melhor como ir até as diretrizes em vigor e ver o que versam sobre o assunto.
Ao que parece, tudo começou em
2021, em que foram publicadas tanto as Diretrizes da Sociedade Europeia de
Cardiologia (ESC) para o manejo de síndromes coronarianas agudas (SCA) em
pacientes sem elevação persistente do segmento ST (IAMSSST)[1],
quanto da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) para diagnostico e manejo
da Angina Instável (AI) e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnívelamento do
Segmento ST (IAMSSST)[2].
E, o que tais diretrizes
recomendavam no cenário do alivio da dor torácica aguda?
SOCIEDADE EUROPEIA DE
CARDIOLOGIA (ESC) 2021:
Na verdade, a ESC no documento
principal, item 5.2/5.2.1, que trata do manejo farmacológico da dor isquêmica (Pharmacological
treatment of ischaemia) nada manifesta sobre morfina, remetendo o leitor para o
documento de dados suplementares (Supplementary Data).
No suplemento, no item 5, a
diretrizes manifestam que:
(...) Os
opioides (por exemplo, morfina intravenosa - EV), são os analgésicos mais
comumente usados nesse cenário. No entanto, deve-se ter em mente que o uso de
morfina está associado a uma menor absorção e a um atraso no início da ação
antiplaquetária, o que pode levar à falha precoce do tratamento em indivíduos
suscetíveis.
Para sustentar essa afirmação citam o ensaio clínico de Kubica L. Adamsky e col., publicado em 2016 (IMPRESSION trial), que mostrou que a morfina atrasa e atenua a exposição e ação do ticagrelor em pacientes com infarto do miocárdio, atrasando e atenuando as concentrações plasmáticas máximas de ticagrelor. Neste estudo se postou a hipótese de que provável que a morfina prejudique a absorção do ticagrelor, já que já se conhecia que a morfina ativa os receptores opióides localizados no plexo mioentérico e nos intestinos e diminui a motilidade propulsiva e a secreção do trato gastrointestinal[3].
SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA (SBC):
No item 6.2.2 (Analgesia e
Sedação), afirma que:
A dor
precordial e a ansiedade costumeiramente associada, presentes nas SCA,
geralmente levam à hiperatividade do sistema nervoso simpático. Esse estado
hiperadrenérgico, além de aumentar o consumo miocárdico de oxigênio, predispõe
ao aparecimento de taquiarritmias atriais e ventriculares. A terapêutica
antianginosa inicial deve ser realizada com betabloqueadores e nitratos,
desde que não haja contraindicações, como choque cardiogênico e/ou hipotensão. O
sulfato de morfina poderá ser utilizado em casos refratários ou com
contraindicação aos nitratos ou betabloqueadores. Deve ser administrado por
via intravenosa, na dose de 2 a 4mg diluídos a cada 5min até, no máximo, 25mg.
A administração em pequenos incrementos tem por objetivo evitar efeitos
adversos como hipotensão e depressão respiratória. Deve-se evitar derivados da
morfina, a não ser em casos de hipersensibilidade a esta, que, nessa situação
(de hipersensibilidade), pode ser substituída pelo sulfato de meperidina em
doses fracionadas de 20 a 50mg I V. Apesar de seu potente e eficaz efeito no
controle da angina, há evidência de que o uso da morfina reduza o efeito
antiplaquetário dos inibidores do receptor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor e
prasugrel), tanto o clopidogrel[4]
quanto antiplaquetários mais potentes como prasugrel[5]
e ticagrelor[6]. Do
ponto de vista de eventos clínicos, uma subanálise do registro CRUSADE[7]
e, mais recentemente, uma metanálise que incluiu quase 70 mil pacientes
demonstraram que o uso rotineiro precoce de morfina pode estar associado a
aumento de mortalidade intra-hospitalar e eventos cardiovasculares maiores[8].
Em uma análise post-hoc do estudo EARLY-ACS, verificou-se que a morfina se
associou a maior risco de eventos isquêmicos precoces quando utilizada
concomitantemente ao pré-tratamento com clopidogrel. Porém, no grupo de
pacientes sem uso de clopidogrel antes do cateterismo, não se verificou piora
de desfecho clínico com uso de morfina[9]
(...).
Quanto aos mecanismos postulados
para explicar os efeitos da morfina, no estudo de Hobl EL e col., também se
postula um retardo na absorção gastrointestinal do clopidrogel. Da mesma forma,
o estudo de Thomas MR e col., para o prasugrel, postula-se que a morfina retarda
o esvaziamento gástrico e subsequentemente a absorção intestinal de drogas.
No sumário de recomendações e
evidencia coloca o uso da morfina da seguinte maneira:
Administrar
sulfato de morfina em pacientes que mantêm dor contínua, apesar de terapia
anti-isquêmica otimizada (IIb, C).
O nível de recomendação passou de I (condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz) com nível de evidencia C (dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas) em 2014, para recomendação IIb (segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor) nível de evidencia B [(dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais)].
Como visto, a morfina não foi
proibida ou prescrita nem no Brasil, nem no mundo. Apenas passou a ter
recomendação de ser usada como terceira opção, diante de uma dor refratária
após uso de nitrato e betabloqueador.
Todavia, as Diretrizes da Sociedade
Europeia de Cardiologia (ESC) para o manejo de síndromes coronarianas agudas (SCA)
publicadas em 2023, mudaram novamente a recomendação da morfina,
recuperando força na sua recomendação (item 4.2.2.3)[10].
Com relação a morfina para alivio
da dor torácica aguda na SCA, assim se posicionaram:
Opioides
intravenosos (por exemplo, morfina 5–10 mg) devem ser considerados para o
alívio da dor torácica intensa. Outras formas de alívio da dor (por exemplo,
óxido nitroso/oxigênio mais acetaminofeno/paracetamol intravenoso) foram
relatadas como inferiores à morfina. No entanto, a morfina pode aumentar as
náuseas e os vómitos e retardar a absorção gastrointestinal de medicamentos
orais, o que pode atrasar o início da ação da terapêutica antiplaquetária
administrada por via oral. Evidências de estudos de pequena escala sugerem que
a morfina intravenosa também pode reduzir o dano miocárdico e microvascular
quando administrada a pacientes com oclusão aguda da artéria coronária em
curso, embora a coadministração com metoclopramida pareça anular esse efeito. Por outro lado, também foi relatado que a
morfina reduz a atividade antiplaquetária após a administração de ticagrelor,
embora este efeito tenha sido recuperado pela administração de metoclopramida[11]
[12].
Os efeitos positivos da morfina no dano miocárdico podem estar potencialmente
relacionados à redução do consumo de oxigênio como resultado da diminuição da
pré-carga e da inotropia e cronotropia negativas.
A inibição
plaquetária induzida por antagonistas orais do receptor P2Y12 pode ser retardada
em pacientes com infarto do miocárdio em curso. A morfina também pode reduzir
ainda mais a absorção, retardar o início da ação e diminuir o efeito
antiplaquetário dos inibidores orais do receptor P2Y12 em pacientes com IAM,
embora este efeito possa variar entre os diferentes inibidores P2Y12[13]
[14]
[15]
[16].
Mais pesquisas estão em andamento nesta área, mas atualmente deve-se notar que
os dados clínicos atualmente disponíveis não demonstraram qualquer aumento no
risco de resultados clínicos adversos como resultado de qualquer interação
entre morfina e agentes antiplaquetários na configuração do SCA[17]
[18]
[19].
No sumário de recomendações e
evidencia coloca o uso da morfina da seguinte maneira:
Opioides
intravenosos deveriam ser considerados para aliviar a dor (IIa, C).
As mais recentes diretrizes da
ESC, portanto, elevam a força recomendação para IIa (força da evidencia/opinião
se inclina a favor da utilidade/eficácia) com nível de evidencia C
(consenso de opinião de experts e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos,
registros). A força da nova diretriz aponta para “deveria ser considerada”
e não “poderia”. Entretanto, apesar de não constar textualmente nas diretrizes
adota-se entendimento que quando for considerada deveria usar junto com a metoclopramida
que além de ser antiemético é também procinético podendo acelerar o trânsito do
estômago para o intestino facilitando a absorção de substâncias e medicamentos.
Até a publicação deste post não
se tem conhecimento de novos estudos a favor ou contra o uso da morfina para
manejo da dor torácica da SCA.
Portanto, baseado nas diretrizes que
por sua vez são fruto da análise das evidencias em vigor e do consenso de experts
no assunto, podemos dizes que MORFINA DEVERIA SIM SER CONSIDERADA NO MANEJO DA
DOR TORÁCICA AGUDA DA SCA, COM OS SEGUINTES CRITÉRIOS:
1. DOR REFRATÁRIA OU
PERSISTENTE SOMENTE APÓS USO DE NITRATO E BETABLOQUEADOR (3ª ESCOLHA).
2. JUNTAMENTO COM USO DA METOCLOPRAMIDA
(NÃO SE TEM EVIDENCIAS PARA USO DE OUTROS PRO-CINÉTICOS)
3. SE HOUVER CONTRAINDICAÇÃO
PARA USO DE NITRATO E/OU BETABLOEADORES (RISCO x BENÉFICIO)
4. EM CASOS DE ALERGIA A METOCLOPRAMIDA,
AVALIAR RISCOS x BENÉFICIOS, TALVEZ USANDO OUTROS PROCINÉTICOS DE MANEIRA
OFF-LABEL, COMO BROMOPRIDA E DOMPERIDONA.
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