USO AZUL DE METILENO NO CHOQUE
SÉPTICO.
DEPOIS DE 25 ANOS, AINDA SEM CONSENSO?
PARTE I. O QUE SÃO O AZUL DE METILENO E O OXIDO NÍTRICO?
Recente publicação do Critical Care (16.02.2024) de autoria
de Julian Arias-Ortiz e Jean-Louis Vincent, nos traz uma rápida e curta revisão
sobre os prós e contras do uso do azul de metileno (AM) no choque séptico,
colocando mais “lenha na fogueira” a um velho debate sobre os benefícios do AM
neste cenário específico de choque vasoplégico. É claro que, as ponderações a
favor e contra, balizadas pelo Prof. Vincent, trazem um forte sustento de
credibilidade. Entretanto, os autores não se posicionam nem a favor nem contra,
mas pela necessidade de esperar mais estudos consistentes e de alto nível de evidência
sobre segurança e benefícios, antes que o uso rotineiro de AM no choque séptico
possa ser considerado[1].
Portanto, vou fazer uma revisão do estado da arte e, afinal,
colocar minha posição.
1. O QUE É O AZUL DE METILENO (AM)?
O azul de metileno, é um composto químico aromático heterocíclico da classe das
fenotiazinas, sólido, verde escuro, solúvel em água, produzindo solução azul,
inodoro, com fórmula molecular: C16H18N3SCl e massa molar 319,85 g/mol. Cloreto
de metiltionínio, é um dos nomes do azul de metileno pela Denominação Comum
Internacional (Fig 1).
Fig.1. Estrutura
química do azul de metileno
Foi sintetizado em 1876 pelo químico alemão Heinrich Caro
como um corante a base de anilina. Não deve ser confundido com o azul de
metila, outro corante histológico, nem com o novo azul de metileno (um corante
hematológico para caracterizar resíduos de RNA intracitoplasmático em
eritrócitos jovens, denominados de reticulócitos), nem com as variações do
violeta de metila, frequentemente usados como indicadores de pH. É altamente
solúvel em água e solventes orgânicos e tem alta permeabilidade nas membranas
celulares. Em química, o azul de metileno é utilizado como um indicador redox de
química analítica. Soluções dessa substância são azuis quando expostas a um
agente oxidante (puxa elétrons), mas tornam-se incolores quando expostas a um
agente redutor (cede elétrons). As propriedades redox podem ser vistas em uma
clássica demonstração de cinética química em química geral, o chamado
experimento da "garrafa azul". Prepara-se uma solução feita com
dextrose, azul de metileno (na sua forma reduzida, incolor), e hidróxido de
sódio. Após sacudir a garrafa, o oxigênio (agente oxidante) oxida o azul de
metileno (que libera elétrons), e a solução torna-se azul. A dextrose, atuando
como agente redutor (cedendo elétrons) irá gradualmente reduzir novamente o
azul de metileno (ganha os elétrons) devolvendo sua forma incolor, isto é reduzida.
Então, quando o oxigênio dissolvido é inteiramente consumido, a solução irá
tornar-se incolor. Em biologia, o azul de metileno é usado como corante nas
colorações de Gram, Wright e Jenner. Desde que ele é uma técnica de coloração
temporária, azul de metileno pode também ser usado para examinar RNA ou DNA sob
o microscópio ou em um gel. Pode também ser usado como um indicador para
determinar se uma célula tal como uma levedura está viva ou não. O azul de
metileno torna-se incolor na presença de enzimas ativas, indicando células
vivas. Entretanto se permanecer azul não significa que a célula está morta já
as enzimas poderiam estar inativas/desnaturadas. Deve-se notar que o azul de
metileno pode inibir a respiração da levedura enquanto desloca os íons de
hidrogênio produzidos durante o processo. A célula da levedura não pode então
usar aqueles íons para liberar energia. Em medicina, devido a suas propriedades
de agente redutor (cede elétrons, oxidando-se), o azul de metileno é utilizado
no tratamento de metahemoglobinemia, ao reduzir o grupo heme da metahemoglobina
(Fe⁺³) a
hemoglobina (Fe⁺²). O azul de metileno obstrui também a acumulação do
monofosfato cíclico do guanosina (GMP cíclico) inibindo a enzima guanilato
ciclase: esta ação resulta em resposta reduzida dos vasos a vasodilatadores
GMP-dependentes como óxido nítrico e monóxido de carbono. O azul de metileno
pode também servir como um inibidor não seletivo da enzima óxido nítrico sintetase
(NOS). Pela inibição do óxido nítrico sintetase pode ser usada para tratar
hipotensão refratária a catecolaminas no choque séptico. O efeito antimalárico
do azul de metileno foi identificado por Paul Ehrlich em 1891. Tem atividade in
vitro contra o Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax, além da atividade
sinérgica do azul de metileno com a artemisinina, quinino e pirimetamina. Mas
houve atividade antagônica com a cloroquina. No aquarismo, o azul de metileno é
usado em soluções para combater doenças como: dactilogirose, girodactilose, saproleniose,
oodinose, plistoforose Íctio e outras[2].
O azul de metileno é
considerado como relativamente seguro, e sua toxicidade é dose dependente. Não há dados suficientes
na literatura que estabeleçam com segurança a mínima dose tóxica ou letal do
azul de metileno. Entretanto, alguns dados sugerem que a ingestão aguda de
doses acima de 4mg/kg pode resultar em sinais e sintomas de toxicidade. Em crianças,
os quadros tóxicos podem ocorrer com doses menores.
1.1. Afinal, se há muito tempo é usada para fins
terapêuticos, o azul de metileno é um medicamento?
No cadastro da Anvisa, o azul de metileno não consta no
bulário eletrônico. Ele é encontrado como “produtos para saúde” usado
principalmente como um corante[3].
Entretanto, a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) Anvisa nº 199 de
26.10.2006, levando em consideração que, de acordo com o art. 4º inciso II da
Lei 5.991 de 1973[4],
define-se “medicamento” como todo “produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou
elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de
diagnóstico” e como “droga” toda “substância ou matéria-prima que tenha a
finalidade medicamentosa ou sanitária”; listou ou azul de metileno 1% como medicamento
de notificação simplificada, isto é “produto farmacêutico, tecnicamente
obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa ou paliativa na qual
existe baixo risco de que seu uso ou exposição possa causar consequências e ou
agravos à saúde quando observadas todas as características de uso e de
qualidade descritas no Anexo I dessa Resolução”. Dessa forma, o azul de
metileno 1% (concentração mínima de
0.959% e máxima de 1.050%), no Brasil, é considerado medicamento de
baixo risco sujeito a notificação simplificada, na forma de solução líquida de
cor azul, odor característico, sem presença de substâncias em depósito ou
suspensão, com indicação de uso como antisséptico, de uso tópico,
aplicado sobre o local, com o auxílio de gaze, algodão ou espátula, tendo como
advertência a possibilidade de poder manchar a pele, podendo nesse caso ser
utilizada uma solução de hipoclorito de sódio para clarear[5].
Conforme § 1º do art. 8 da RDC nº 199/2006, os medicamentos de notificação
simplificada possuem apenas “rotulagem” contendo informações sobre o produto,
ficando dispensados de apresentação de bula. Sendo assim, a rigor, não possuem
bula e, por isso, não constam no bulário eletrônico. Definitivamente, não se
encontra dentro dos registros da Anvisa, cadastro do azul de metileno para uso
no tratamento de doenças como metahemoblobinemia (antídoto), choque vasoplegico
(séptico e não séptico), encefalopatia induzida por ifosfamida, onicomicose ou
ouras patologias como descrito na literatura.
1.2. Poderia se considerar o uso do azul de metileno no campo
da medicina, para fins terapêuticos como medicamento de uso off-label?
O uso off label (fora da bula) é definido como sendo o
uso de medicamentos para uma indicação, subgrupo populacional ou numa
dosagem/via de administração, não aprovada pela entidade reguladora competente,
baseando-se no conceito da liberdade de decisão pertencente aos médicos, no que
consideram ser o mais benéfico para os seus pacientes. A rigor, o entendimento
para o uso off label descreve o uso para indicação terapêutica não
descrita em bula (label) em relação à dose, faixa etária, via de
administração, contraindicação, e frequência de uso. O uso/prescrição de
medicamento off label é possível na prática médica, não sendo
considerado ato médico ilegal, pois os médicos têm liberdade de decisão em
relação ao que acham melhor para os pacientes. O uso off label
geralmente tem suporte em evidência científica, embora não sujeita ao rigor da
avaliação de uma entidade reguladora. No Brasil, o registro de medicamentos é
ato privativo do órgão competente do Ministério da Saúde – a Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (Anvisa). Dentre as competências desse órgão, conforme
se depreende da Lei nº 9.782/99, está a de regulamentar, controlar e fiscalizar
os produtos e serviços que envolvam risco à saúde pública, entre os quais
medicamentos de uso humano, suas substâncias ativas e demais insumos, processos
e tecnologias. Cada medicamento registrado no Brasil recebe a aprovação da
ANVISA para uma ou mais indicações, as quais precisam ser comprovadas por meio
da apresentação de estudos clínicos robustos e confiáveis. A partir de sua
aprovação pelo órgão sanitário, a indicação do medicamento passa a constar em
sua bula (label). Segundo a Resolução RDC Anvisa nº 47/09, a bula é o
documento legal sanitário que contém informações técnico-científicas
orientadoras sobre os medicamentos para o seu uso racional. Assim, todo uso de
um medicamento em situações divergentes das que constam na bula correspondente
ao registro junto à Anvisa é considerado off label, não sendo aprovado
pelo órgão sanitário, passando o médico prescritor a assumir os riscos e
consequências do tratamento escolhido[6]
[7]
[8]
[9]
[10].
Desta forma, no Brasil, inexistindo label (bula) para
o azul de metileno, não há que e falar em off label (fora de bula). O
que se encontra divulgado como “bula do azul de metileno” [11]
é uma rotulagem baseada na RDC Nº 199, de 26 de outubro de 2006, que como já
visto anteriormente trata dos medicamentos de notificação simplificada. Talvez
o correto seria falar em uso “fora de rotulagem” (off-labeling).
Diferentemente, nos Estados Unidos, em 18 de dezembro
de 2012 a Food and Drug Administration (FDA) concedeu ao azul de
metileno (da empresa farmacêutica francesa Provepharm SAS) a designação de
medicamento órfão (Orphan Drug Designation[12])
para o tratamento de metahemoglobinemia hereditária. Essa designação foi
alterada em 28 de junho de 2013 para incluir o tratamento da metemoglobinemia
adquirida. Em maio de 2016, o azul de metileno 0.5% (ProvayBlue ampolas de
5mg/ml de 2ml e 10ml), foi aprovado como medicamento (New Drug Aplication)
para o tratamento de pacientes pediátricos e adultos com metahemoglobinemia
adquirida. A injeção de azul de metileno da empresa francesa Provepharm foi
previamente aprovada pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA), pela Agência
de Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos (PMDA) do Japão e na Austrália
pela Administração de Produtos Terapêuticos (TGA) para a mesma indicação[13]
[14]
[15]
[16].
A dosagem em bula para tratar a metahemoglobinemia adquirida é de 1 mg/kg
diluída em 50ml de SG 5% por via intravenosa durante 5-30 minutos. Se o nível
de metahemoglobina permanecer superior a 30% ou se os sinais e sintomas
clínicos persistirem, repetir uma dose de 1mg/kg uma hora após a primeira dose.
Se a metahemoglobinemia não desaparecer após 2 doses, deve se considerar
iniciar intervenções alternativas para tratamento de metahemoglobinemia[17].
Entretanto, na FDA não se encontra registros e/ou cadastros para uso do azul de
metileno em concentrações maiores para as patologias como choque vasoplégico.
Assim, poder-se-ia dizer que, nos Estados Unidos, havendo bula do azul de
metileno, seu uso em concentrações diferentes e para indicações diferentes das
constantes em bula aprovada pela FDA, constitui sim uso off-label[18].
Concluindo, poder-se-ia dizer que o uso do azul de metileno
como medicamento para tratamento de doenças diferentes da metahemoglobinemia, a
exemplo da vasoplegia e choque vasoplégico, é off-label em países como
estados Unidos, União Europeia Japão e Australia. No Brasil, entretanto, por
carecer de registro formal na Anvisa, inclusive para metahemoglobinemia, seu
uso é baseado na liberdade que o médico possui para prescrever, fundamentado em
princípios bioéticos como o da beneficência, considerando o máximo de benefício
com a menor quantidade de prejuízos ao seu paciente, e da autonomia, que
garante ao paciente decidir livremente aceitar ou recusar o tratamento, após
esclarecimento dos riscos e benefícios, isto é após o devido consentimento
esclarecido. Os mesmos fundamentos que permitem a prescrição de medicamentos
para indicações “fora de bula” (off-label), serviriam para prescrever
medicamentos para indicações “fora da rotulagem” (off-labeling) como é o
caso do azul de metileno hoje considerado medicamento de notificação
simplificada.
Na seara judicial este tem sido inclusive o entendimento de
decisões a favor de compelir à União, Estados e Municípios a fornecer certos
medicamentos que embora não possuam registro na Anvisa e/ou padronização em
protocolos clínicos, sejam imprescindíveis para um tratamento e tenham sua
prescrição atestada por médico. Veja-se, por exemplo:
Decisão do TJDFT:
5. A ausência de registro na ANVISA e
padronização nos protocolos clínicos não constitui obstáculo intransponível à
implementação do tratamento medicamentoso prescrito às expensas do Estado
quando atestado sobejamente por médicos especialistas do SUS a inexistência de
tratamento similar e eficaz, pois, na ponderação dos direitos e interesses em
colisão, prepondera a garantia do acesso à saúde através da aquisição e
dispensação do fármaco, ainda que não registrado, como medida de tutela dos
direitos fundamentais que sobrepujam qualquer argumento contrário à preservação
da vida e de todos os bens jurídicos que a circundam (REsp 1.366.857-PR)
6. Dizer que o tratamento pretendido
pelo administrado não atende às indicações dos protocolos de diretrizes
clínicas e terapêuticas do Ministério da Saúde, mas na contramão da realização
do direito constitucional de acesso à saúde, fechar os olhos à inexistência de
outro tratamento mais eficaz, significa compactuar com a violação à integridade
e dignidade da pessoa humana em condição de fragilidade, o que é impensável e
impraticável no âmbito da função jurisdicional do estado, que é precisamente
denunciar a injustiça e realizar o direito.[19]
Decisão do STF:
1.Em regra, o Poder Público não pode
ser obrigado, por decisão judicial, a fornecer medicamentos não registrados na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), tendo em vista que o
registro representa medida necessária para assegurar que o fármaco é seguro,
eficaz e de qualidade.
2.Possibilidade, em caráter de
excepcionalidade, de fornecimento gratuito do Medicamento “Hemp Oil Paste
RSHO”, à base de canabidiol, sem registro na ANVISA, mas com importação
autorizada por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional
legalmente habilitado, para tratamento de saúde, desde que demonstrada a
hipossuficiência econômica do requerente.
3.Excepcionalidade na assistência
terapêutica gratuita pelo Poder Público, presentes os requisitos apontados pelo
Plenário do SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL, sob a sistemática da repercussão geral:
RE 566.471 (Tema 6) e RE 657.718 (Tema 500).
4. Recurso Extraordinário a que se
nega provimento, com a fixação da seguinte tese de repercussão geral para o Tema
1161: "Cabe ao Estado fornecer, em termos excepcionais, medicamento que,
embora não possua registro na ANVISA, tem a sua importação autorizada pela
agência de vigilância sanitária, desde que comprovada a incapacidade econômica
do paciente, a imprescindibilidade clínica do tratamento, e a impossibilidade
de substituição por outro similar constante das listas oficiais de dispensação
de medicamentos e os protocolos de intervenção terapêutica do SUS”.[20]
1.3. O azul de metileno na Metahemoglobinemia (MHb)e seu
efeito paradoxal[21]
[22]
A metahemoglobina ou metemoglobina (MHb) se forma quando o
átomo de ferro em estado ferroso (Fe 2+) da hemoglobina (Hb) perde um elétron
(se oxida) para um agente oxidante (este, se reduz) diferente do oxigênio. O
ferro contido no núcleo hem da Hb em estado ferroso (Fe 2+) ao perder o
elétron, é oxidado ficando em estado férrico (Fe 3+), e neste estado será
incapaz de se ligar e transportar O2. Juntamente com uma diminuição da
capacidade de transporte de O2, a metemoglobina resulta num desvio para a
esquerda da curva de dissociação da oxi-hemoglobina (CDOH), aumentando a
afinidade da Hb pelo pouco O2 que transporta, resultando numa redução adicional
na entrega de O2 aos tecidos. A combinação de MHb, desvio para a esquerda da
CDOH e anemia (Hb 7,8 g/dL) resultará em uma diminuição dramática no
fornecimento de O2 aos tecidos do paciente. Durante o transporte normal de O2,
a molécula de ferro ferroso (Fe 2+) compartilha um elétron com O2 ocorrendo o
que poderia se denominar “oxidação fisiológica do ferro ferroso pelo oxigênio”.
Normalmente quando a molécula de O2 é liberada, o elétron compartilhado fica
com a molécula de ferro, e esta permanece no estado ferroso. Ocasionalmente, o
elétron compartilhado é liberado com a molécula de O2 que sai e o átomo de
ferro é deixado no estado férrico oxidado. Isto explica o nível normal de
metemoglobina de 1% na maioria dos indivíduos. A metemoglobinemia ocorre quando
>1% da hemoglobina é metemoglobina. A metemoglobinemia frequentemente se
apresenta como sangue escuro, “marrom chocolate”, apesar de uma PaO2 normal. A
oximetria de pulso não é confiável na presença de MHb e pode ter uma tendência
a ler aproximadamente 85% apesar de uma saturação arterial real, medida pela
co-oximetria, que é muito menor. A causa do MHb pode ser hereditária, mas mais
comumente é o resultado da exposição a drogas e/ou produtos químicos oxidantes (Tabela
1).
Tabela 1. Medicamentos associados à
metemoglobinemia.
|
Nitrato de amila |
Óxido nítrico |
|
Benzocaína |
Nitroglicerina |
|
Cetacaína |
Nitroprusiato |
|
Cloroquina |
Fenazopiridina |
|
Dapsona |
Nitrato de prata |
|
Lidocaína |
Sulfanilamida |
|
Azul de metileno |
Antibióticos contendo
sulfa |
|
Metoclopramida |
nitrobenzeno |
Níveis de metemoglobina >15% produzem cianose
assintomática que não responde ao O2 suplementar. Níveis >20% resultam nos
seguintes sintomas: dispneia, fadiga, náusea, tontura, dor de cabeça e síncope.
A morte pode ocorrer com níveis de metemoglobina >70%. Devido à diminuição
do fornecimento de O2, pacientes com condições como anemia, insuficiência
cardíaca congestiva e doença arterial coronariana podem ser particularmente
suscetíveis a resultados ruins com o MHb.
Existem vários mecanismos para manter os níveis normais de
metemoglobina ≤1%. Esses mecanismos funcionam doando um elétron ao átomo de
ferro oxidado. O sistema mais importante em circunstâncias normais envolve o
dinucleotídeo de nicotinamida adenina (NADH) e a enzima NADH metemoglobina
redutase. Os bebês são particularmente suscetíveis a agentes oxidantes porque
esse sistema enzimático não está totalmente funcional até os 4 meses de idade.
Há também uma variação generalizada nas respostas dos pacientes ao estresse
oxidativo.
1.4. Com atua o azul de metileno (AM) no tratamento da
metahemoglobinemia?
AM pode agir tanto como agente redutor e como agente
oxidante. Como agente oxidante, na presença de NADPH e da enzima NADPH
metemoglobina redutase, se reduz (ganha um elétron) a azul de leucometileno,
que por sua vez cede esse elétron ao Fe 3+ da metemoglobina reduzindo o Fe 3+
para Fe 2+ e convertendo a metemoglobina em Hb com Fe em estado ferroso (Fe 2+)
apto para de unir ao O2. O fosfato de dinucleotídeo de nicotinamida adenina
(NADPH) é outro sistema enzimático responsável pela redução do ferro oxidado
(Fe 3+). Este sistema NADPH é responsável apenas por uma pequena percentagem de
redução da metemoglobina em circunstâncias normais. No entanto, quando
combinado com AM, o sistema NADPH torna-se o principal meio de redução da
metemoglobina (Fig.2).
Fig.2. Mecanismo
de ação do azul de metileno na metahemoglobinemia
O tratamento da metemoglobinemia induzida por medicamentos
(adquirida) é a única indicação aprovada pela FDA para o uso de AM. Dose:
A dose para MHb recomendada pela literatura é de 1–2 mg/kg IV, geralmente
administrada como 0,1–0,2 mL/kg de uma solução a 1% (10 mg/mL), muito
lentamente durante vários minutos (>5 minutos). A literatura genericamente também
relata que o AM também pode ser diluído em NaCl 0,9%, embora na bula do
ProvayBlue existe a orientação de não diluir em NaCl 0.9% devido a que reduz a
solubilidade do azul de metileno. Uma dosagem semelhante é frequentemente usada
para o tratamento da síndrome vasoplégica e uso de uma infusão contínua de
0,25–0,5 mg/kg/h. AM é
excretado na urina e na bile. As contraindicações incluem pacientes com
hipersensibilidade ao AM, MHb produzida por antídotos na intoxicação por
cianeto (porque a metemoglobina tem maior afinidade pelo cianeto do que pela
citocromo oxidase, embora esta hipótese tenha sido questionada[23])
e pacientes com insuficiência renal grave. O AM pode exacerbar a anemia
hemolítica induzida pela dapsona, mas nenhuma outra interação medicamentosa foi
relatada. Os efeitos adversos graves incluem arritmia cardíaca, anemia
hemolítica (em pacientes com deficiência de G6PD), hipertermia maligna, metahemoglobinemia
paradoxal e anafilaxia. O AM deve ser administrado com cautela em pacientes
com insuficiência renal e deficiência de G6PD. Considerando ser difícil saber
se o paciente é portador de deficiência de G6PD poderia ser adequado usar uma
dose inicial baixa calculado pelo peso corporal real, com limite de 100mg e
observar a resposta do paciente[24] [25].
Caso não ocorram efeitos adversos poderia se administrar doses adicionais. Extravasamento:
O azul de metileno tem um pH de 3 a 4,5 e o extravasamento pode causar necrose
tecidual[26] e, por
essa razão é preferível usar um acesso calibroso ou veia central e em casos de
extravasamento usar as mesmas medidas adotadas nos casos de extravasamento de
vasopressores (fentolamina, pomada de nitroglicerina 2%)[27].
1.5.1. Segundo o UptoDate, o AM é o tratamento de escolha quando níveis de metahemoglobina
> 30%. O AM também é apropriado para aqueles sintomáticos com níveis de
metemoglobina entre 20 e 30%, especialmente aqueles com comorbidades pulmonares
ou cardíacas. Para pacientes assintomáticos com níveis de metemoglobina < 30%,
com ou sem cianose, é prudente acompanhar o paciente sem terapia após a
retirada do medicamento ou agente agressor.
1.5.2. Dosagem: Metemoglobinemia (adquirida): IV: 1 a 2 mg/kg durante 5 a 30
minutos (dose única máxima: 100 mg, utilizando o peso corporal real;
entretanto, a dose máxima não foi estabelecida). Pode repetir a dose 1 hora
depois se o nível de metemoglobina permanecer acima de 30% ou os sintomas
persistirem. Nota: Se a resolução não ocorrer após 2 doses, considere terapia
alternativa e consulte um centro de controle de intoxicações, pois altas doses
podem resultar em hemólise ou metemoglobinemia paradoxal, especialmente em
pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. A repetição da
dosagem pode ser necessária em pacientes que ingeriram uma droga ou toxina
oxidante de ação prolongada (por exemplo, dapsona).
1.5.3. MHb Grave (exposição tóxica com sintomas preocupantes e/ou
metemoglobina >30%): 1 a 2 mg/kg por via intravenosa, administrados durante 5
minutos (5 a 30 minutos usando peso corporal real). A dose ideal é desconhecida
e outras doses têm sido utilizadas. Pode ser repetido após 1 hora se o nível de
metemoglobina permanecer elevado (por exemplo, >20%) e/ou estiver
aumentando. No entanto, a administração de mais de 2 a 3 doses (>7 mg/kg) é
geralmente evitada devido à possibilidade de causar hemólise, mesmo em indivíduos
que não apresentam deficiência de G6PD.
1.5.4. MHb Leve (exposição tóxica com sintomas menos preocupantes e metahemoglobina
de 20 a 30%): Pode ser razoável começar com 1 mg/kg.
1.5.5. Resposta esperada: A maioria dos indivíduos apresenta rápida melhora
clínica com AM e redução dos níveis de metemoglobina para <10% em 10 a 60
minutos. Aqueles que melhoram rapidamente (como a maioria) e cuja cianose
diminui não precisam ter seu nível de metemoglobina verificado novamente, pois
a precisão da medição da metemoglobina é prejudicada pela interferência do AM
no mesmo comprimento de onda de absorção. Para aqueles cuja cianose retorna e
os sintomas de hipóxia recorrem (provavelmente devido à presença contínua do
agente agressor), podem ser necessárias doses repetidas de AM. Como a
co-oximetria detecta AM como metahemoglobina, esta técnica não pode ser usada
para acompanhar a resposta dos níveis de metemoglobina ao tratamento com AM. Se
disponível, o método específico de Evelyn-Malloy discriminará entre
metemoglobina e AM. Se não ocorrer uma melhora rápida, confirme se o
diagnóstico original está correto e considere outras intervenções, como
transfusão, exsanguinotransfusão ou oxigênio hiperbárico.
1.5.6. Contraindicações: AM não deve ser usado nos seguintes casos:
Indivíduos com deficiência de G6PD: AM pode precipitar hemólise e
metahemoglobinemia paradoxal em indivíduos com deficiência de G6PD. Se o status
de G6PD de um indivíduo for desconhecido e houver preocupação sobre uma
possível deficiência de G6PD, como em indivíduos de ascendência mediterrânea,
porto-riquenha, africana ou do sudeste asiático, pode ser possível começar com
uma dose baixa de AM (por exemplo, 100 mg) e monitorar de perto, embora sejam
preferidas doses mais altas administradas rapidamente. O AM não é eficaz no
tratamento da metemoglobinemia em indivíduos com deficiência de G6PD. Para que
o AM reduza a metemoglobina a hemoglobina, ele deve primeiro ser reduzido a
azul de leucometileno por elétrons transferidos do NADPH. Em indivíduos com
deficiência de G6PD, os eritrócitos apresentam reservas esgotadas de NADPH e
uma capacidade prejudicada de gerar o metabólito ativo do AM, azul de
leucometileno. O AM em sua forma não reduzida pode atuar como agente oxidante e
precipitar hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD.
Indivíduos que recebem agentes serotoninérgicos: AM pode precipitar a síndrome da
serotonina (potencialmente fatal) em indivíduos que recebem agentes
serotoninérgicos, como inibidores seletivos da recaptação da serotonina-ISRS
(fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, velafaxina, citalopram
escitaloparam) e outros antidepressivos serotoninérgicos (mirtazapina, IMAO,
etc). Isso ocorre porque o AM atua como um potente inibidor da monoamino
oxidase (IMAO). Uma revisão da literatura de 2018 identificou 50 casos de
síndrome da serotonina induzida por AM em indivíduos que receberam
antidepressivos serotoninérgicos, um dos quais foi fatal.
1.5.7. Dosagem: Insuficiência Renal: Adulto
Genérico: Não há ajustes de dosagem fornecidos na rotulagem do fabricante. No
entanto, use com cautela na insuficiência renal grave.
ProvayBlue: TFGe 60 a 80 mL/min/1,73 m2: Não é necessário ajuste
posológico.TFGe 15 a 59 mL/min/1,73 m2: 1 mg/kg em dose única; considerar
tratamento alternativo se o nível de metemoglobina permanecer >30% ou se os
sintomas clínicos persistirem 1 hora após a administração.
1.5.8. Dosagem: Insuficiência Hepática: Adulto
Não há ajustes de dosagem fornecidos na rotulagem do
fabricante; entretanto, o azul de metileno é extensivamente metabolizado no
fígado. Monitore as toxicidades por um longo período de tempo após o tratamento
com azul de metileno em pacientes com insuficiência hepática.
1.5.9. Dosagem: Ajuste para Toxicidade: Adulto
1.5.10. Hemólise grave: Interrompa e considere um tratamento alternativo.
1.5.11. Síndrome serotoninérgica: Interrompa o tratamento e inicie
tratamento de suporte se surgirem sinais/sintomas.
1.6 De acordo com a bula oficial do azul de metileno aprovado
pela FDA (USA) para o produto ProvayBlue (ampolas de 0,5%, de 10ml contendo
50mg ou 5mg/ml), ProvayBlue
é hipotônico e pode ser diluído antes do uso em solução de 50 mL de dextrose 5%
injetável para evitar dor local, principalmente na população pediátrica. Evitar
diluir com soluções de cloreto de sódio, pois foi demonstrado que o cloreto
reduz a solubilidade do azul de metileno. Administrar 1 mg/kg por via intravenosa durante 5-30 minutos.
Se o nível de metemoglobina permanecer > 30% ou se os sinais e sintomas
clínicos persistirem, uma dose repetida de 1 mg/kg pode ser administrada 1 hora
após a primeira dose. Se a metemoglobinemia não desaparecer após 2 doses de
ProvayBlue, considere opções alternativas de tratamento. pode causar síndrome serotoninérgica
grave ou fatal quando usado em combinação com medicamentos serotoninérgicos.
Evite o uso concomitante de ProvayBlue com inibidores seletivos da recaptação
de serotonina (ISRS), inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina
(IRSN) e inibidores da monoamina oxidase. Da mesma forma, evitar não tomar medicamentos serotoninérgicos dentro de 72 horas
após a última dose de ProvayBlue. As reações adversas mais comumente relatadas
(≥10%) são dor nas extremidades, cromatúria, disgeusia, sensação de calor,
tontura, hiperidrose, náusea, descoloração da pele e dor de cabeça. Foi
relatada uma reação adversa grave (síncope devido a pausas sinusais de 3 a 14
segundos). Outras reações adversas relatadas após a administração de produtos
da classe do azul de metileno incluem, mas não estão limitadas a, as seguintes:
anemia hemolítica, hemólise, hiperbilirrubinemia, metemoglobinemia paradoxal;
palpitações, taquicardia; prurido ocular, hiperemia ocular, visão turva; dor
abdominal inferior, boca seca, flatulência, glossodinia, erupção da língua;
morte, extravasamento no local de infusão, endurecimento no local de infusão,
prurido no local de infusão, inchaço no local de infusão, urticária no local de
infusão, inchaço periférico, sede; enzimas hepáticas elevadas; mialgia;
disúria; congestão nasal, dor orofaríngea, rinorréia, espirros; úlcera
necrótica, pápula, fototoxicidade; e hipertensão. Gravidez e Lactação: ProvayBlue pode causar danos fetais
quando administrado a mulheres grávidas. A injeção intra-amniótica de mulheres
grávidas com um produto da classe do azul de metileno durante o segundo
trimestre foi associada à atresia intestinal neonatal e à morte fetal.
Aconselhe as mulheres grávidas sobre o risco potencial para o feto. Não há
informações sobre a presença de azul de metileno no leite humano. Devido ao
potencial de reações adversas graves, incluindo genotoxicidade, interrompa a
amamentação durante e até 8 dias após o tratamento com ProvayBlue.
Insuficiência renal: As concentrações de azul de metileno aumentaram em
indivíduos com insuficiência renal (TFGe 15 a 89 mL/min/1,73 m2). Ajustar a
dosagem de ProvayBlue ® em pacientes com insuficiência renal moderada ou grave
(TFGe 15 a 59 mL/min/1,73 m2). Nenhum ajuste de dose é recomendado em pacientes
com insuficiência renal leve. Insuficiência Hepática: O azul de metileno
é extensivamente metabolizado no fígado. Monitore pacientes com qualquer insuficiência
hepática quanto a toxicidades e potenciais interações medicamentosas por um
longo período de tempo após o tratamento com ProvayBlue[30].
1.7. Outras referências consultadas, relatam que aproximadamente 40% do
AM é excretado pelos rins. Pacientes com qualquer insuficiência renal devem ser
monitorados quanto a toxicidades e potenciais interações medicamentosas por um
período prolongado após a terapia. Insuficiência renal: leve (TFG 60-89mL/min/1,73m2):
Não é recomendado ajuste de dose. Insuficiência renal moderada ou grave (TFG
15-59 mL/min/1,73m2): 1 mg/kg (uma única dose). Se o nível de metemoglobina
permanecer >30% ou se os sintomas clínicos persistirem 1 hora após a
administração, considerar iniciar intervenções alternativas para metahemoglobinemia.
Insuficiência hepática: O azul de metileno é extensivamente metabolizado
no fígado. Deve se monitorar pacientes com qualquer insuficiência hepática
quanto a toxicidades e possíveis interações medicamentosas por um longo período
após a terapia[31] [32].
Toxicidade: Com 2-4 mg/kg/dose: anemia hemolítica, descamação da pele.
Com >4 mg/kg/dose: Coloração azul-esverdeada da urina e fezes. Com 7
mg/kg/dose: Náuseas, vómitos, dor abdominal, febre, hemólise. Com 20
mg/kg/dose: Hipotensão. Com 80 mg/kg/dose: Coloração azulada da pele
(semelhante à cianose). Isso pode ser tratado topicamente com solução diluída
de hipoclorito[33].
1.8. Efeito paradoxal do AM produzindo metahemoglobina
Paradoxalmente, também foram relatados caos nos quais o AM
causou MHb. Sendo o AM um agente oxidante, poderia então oxidar o Fe 2+ da Hb
para Fe 3+ produzindo MHb. Isto sugere a existência de um equilíbrio entre a
capacidade do AM de oxidar diretamente a Hb para MHb e sua capacidade de
reduzir indiretamente a MHb para Hb na presença de NADPH e NADPH metemoglobina
redutase. Este equilíbrio parece favorecer a redução da MHb para Hb, a menos
que grandes doses de AM sejam administradas (>4mg/kg[34]
ou >7mg/kg cumulativas[35])
ou se o AM for administrado muito rapidamente (bolus). O azul de metileno é um
medicamento seguro em dose terapêutica inferior a 2 mg/kg; no entanto, quando
os níveis são superiores a 7 mg/kg, ocorrerão muitos dos efeitos adversos que
apresenta. Descobriu-se que a síndrome serotoninérgica ocorre quando se
combinam agentes serotoninérgicos com azul de metileno na dose de 5 mg/kg. O
uso do azul de metileno também requer cautela em pacientes com insuficiência
renal devido à sua capacidade de reduzir o fluxo sanguíneo renal. Além disso,
conforme observado nos efeitos adversos, os pacientes que tomam qualquer
medicamento com atividade serotoninérgica, como os inibidores da recaptação de
serotonina, devem evitar a administração de azul de metileno devido ao risco de
síndrome serotoninérgica[36].
Se o AM for administrado muito rapidamente, uma concentração local elevada do
medicamento pode resultar na formação de MHb, provavelmente por saturação ou diante
de alguma anormalidade do sistema NADPH/NADPH metemoglobina redutase. A
hipotermia é considerada um fator potencial no possível desenvolvimento de MHb
pelo paciente, considerando que as vias enzimáticas que reduzem a MHb para Hb
podem ser retardadas, resultando numa redução mais lenta do que o normal da
metemoglobina e em níveis de metemoglobina mais elevados do que o normal.
Hemodiluição e anemia também estão entre fatores associados. A deficiência de G6PD é uma
contraindicação relativa ao uso de azul de metileno. Indivíduos com deficiência
de G6PD não geram NADPH suficiente para reduzir eficientemente o azul de
metileno em azul de leucometileno, que é necessário para a ativação do sistema
NADPH/NADPH metahemoglobina redutase. Pacientes com deficiência de G6PD são
propensos à hemólise induzida pelo azul de metileno, pois pode contribuir para
a hemólise oxidativa. Além disso, na presença de hemólise, altas doses de azul
de metileno podem iniciar a formação de metemoglobina. Portanto, o azul de
metileno não é o modo ideal de tratamento para metahemoglobinemia em pacientes
com deficiência de G6PD, uma vez que pode piorar a condição do paciente,
aumentando a hemólise. Assim, é necessário avaliar qualquer deficiência de G6PD
antes da administração do azul de metileno. O tratamento nestes casos é a
transfusão de sangue ou a exsanguinotransfusão. A transfusão de sangue fresco
melhorou a capacidade de transporte de oxigênio e o conteúdo de hemoglobina,
melhorando os sintomas do paciente. O ácido ascórbico é um antioxidante que
também pode ser administrado em pacientes com metahemoglobinemia. Foi
demonstrado que a N-acetilcisteína reduz a metahemoglobina, mas ainda não é um
tratamento aprovado para a metemoglobinemia.
1.9. Falsa MHb ou pseudo-MHb induzida pelo AM
AM pode afetar a leitura feita por monitores de oximetria
comumente usados durante cirurgia cardíaca. Leituras baseadas em faixas de
luz próximas do infravermelho e em leituras ópticas podem ser errôneas na
presença de AM. O AM absorve luz na mesma frequência (550–700 nm) que vários
derivados da Hb, incluindo a metemoglobina. Isto pode resultar em falsas
elevações dos valores de metemoglobina e Hb total, conforme medido por
co-oximetria[37]. O AM
também interfere nas leituras do oxímetro de pulso e pode diminuir falsamente
as leituras de saturação de O2. A combinação de interferência nos valores de co-oximetria
e oximetria de pulso pelo AM pode levar a um diagnóstico falso de
metemoglobinemia (MHb falsa ou pseudo MHb).
Quando há suspeita de MHb durante a cirurgia cardíaca com CEC,
deve-se realizar gasometria arterial, venosa e co-oximetria. A metemoglobinemia
é confirmada por um nível elevado de metemoglobina e uma saturação arterial
medida baixa (apesar de uma PO2 adequada), que é inferior à saturação arterial
calculada. No caso de MHb real durante a CEC, deve-se tentar encontrar e
remover o agente causador. Se o MHb for grave e não causada por AM, AM deve ser
administrado (1–2 mg/kg IV) lentamente para reverter o MHb. Se o AM for o
agente causador suspeito, não deverá ser mais administrado. Hipotermia,
hiperoxigenação, transfusão de sangue, pinçamento aórtico com parada
cardioplégica hipotérmica e altos fluxos de bomba arterial podem ser
estratégias de perfusão sábias para diminuir a demanda de oxigênio e aumentar a
oferta de oxigênio até que o MHb seja resolvido por meios intrínsecos. A
meia-vida do MHb é de aproximadamente 1 hora. A exsanguinotransfusão é outra
estratégia possível quando o AM é ineficaz. No caso de falsa MHb causada pela
infusão de AM, a gasometria arterial, venosa e co-oximetria deve ser usada para
medir com precisão as saturações de oxigênio arterial e venoso (e confirmar que
o MHb existe) e orientar a prática de perfusão até o efeito AM se dissipar. O
tratamento para acidose pode ser necessário devido ao baixo pH do AM.
Gasometria arterial também deve ser usada para medição precisa do pH sanguíneo
porque parece que o AM pode interferir na medição precisa do pH de certos
monitores de gasometria em linha.
2. O QUE É O OXIDO NÍTRICO (NO)[38] [39]?
O óxido nítrico é uma molécula gasosa simples, habitualmente
encontrada no ar atmosférico em pequenas quantidades, altamente tóxica devido à
presença de radical livre (elétron extra desemparelhado) que a torna um agente
químico altamente reativo (Fig.3). O NO é gasoso, inorgânico, incolor,
possui sete elétrons do nitrogênio e oito do oxigênio, tendo um elétron
desemparelhado. Quando diluído, o NO tem uma meia vida de menos de 10 segundos
devido à sua rápida oxidação a nitrito e nitrato. O NO liga-se à hemoglobina e
outras proteínas que contém o núcleo heme levando ao término de sua atividade
biológica.
Fig.3 Estrutura do
Oxido Nítrico
O NO era considerado um poluente ambiental com potencial
carcinogênico. Entretanto, investigações despertaram interesse pelo NO em
medicina. Primeiro, sua relação com a vasodilatação. Furchgott e
Zawadzki atribuíram a ação de alguns vasodilatadores à liberação de um fator denominado
endothelial-derivated relaxing factor (EDRF). Rapoport e Murad propuseram
que a ação do EDRF era mediada pela guanosina monofosfato cíclica (GMPc). Posteriormente,
Salvador Moncada demonstrou que o EDRF era idêntico ao NO. Pesquisas sobre os
efeitos vasodilatadores de nitratos orgânicos levaram a descoberta de que essa
ação era devido a aumento dos níveis de GMPc dependente da dose e que estes
nitratos eram, a princípio, inativos, mas sua metabolização resultava na
produção de NO, molécula efetora comum a todos os nitrovasodilatadores. O NO
ativa a enzima guanilato ciclase (GC), levando a aumento do GMPc, que por sua
vez leva a diminuição do cálcio citoplasmático (retorna ao reticulo sarcoplasmático)
provocando desacoplamento da actina e miosina e, consequentemente relaxamento
da fibra muscular lisa vascular. Segundo, sua relação com os mecanismos
de imunidade do organismo, mediante ação citotóxica/citostática. Estudos
mostraram que o organismo humano era capaz de converter nitrato (NO3-) e
nitrito (NO2-) da dieta em nitrosaminas carcinogênicas, após a reação do NO2-
com aminas. Posteriormente foi demonstrada a produção de NO3- em homens
saudáveis. Estudos mostraram também a produção de NO3- e NO2- por macrófagos de
rato in vitro, em resposta ao lipolissacarídeo de Escherichia coli, e estabeleceram,
de forma definitiva, uma associação entre a presença de macrófagos, a resposta
imune e a síntese de NO3-. Estudos subsequentes, esclareceram a origem do NO3-,
estabelecendo a L-arginina como o aminoácido essencial para a sua produção.
Palmer et al. demonstraram que a L-arginina era o precursor fisiológico do NO
nas células endoteliais. Com base nesta informação, vários grupos de
investigadores suspeitaram que o NO era o provável precursor da síntese de NO3-
e NO2- em macrófagos. Subsequentemente, esta hipótese foi comprovada, restando demonstrado
que o NO é o principal mediador citotóxico de células imunes efetoras ativadas
e constitui a mais importante molécula reguladora do sistema imune. Terceiro,
sua relação com a ação de neurotransmissores do SNC. Ferrendelli et al. demonstraram
que o glutamato, um conhecido neurotransmissor, provocava um aumento de GMPc no
sistema nervoso central. Miki et al. demonstraram a ativação da guanilato
ciclase cerebral pelo NO. Nessa mesma época, foi constatada a presença de um
fator endógeno, de baixo peso molecular, capaz de ativar a GC em sinaptossomas
do cérebro de rato. Posteriormente, o ativador endógeno da GC em células de
neuroblastoma foi identificado. Naturalmente, nessa época não havia, ainda,
qualquer conhecimento do NO como molécula mensageira e tampouco da sua formação
a partir da arginina. O estabelecimento da via L-arginina:NO e do paralelismo
entre síntese de NO e acúmulo de GMPc nas células endoteliais levou vários
grupos a pesquisarem a existência desta via no sistema nervoso central. Em
1989, foi confirmada a produção de NO no sistema nervoso e demonstrado que o
glutamato é o mediador da liberação de NO por receptores N-metil-d-aspartato
(NMDA) estimulados. No ano seguinte, foi isolada do cerebelo de rato e
purificada uma isoforma da enzima responsável pela formação de NO, a óxido
nítrico sintase (NOS).
2.1 Síntese e inibição
A síntese de NO tem como precursor a L-arginina. O NO resulta da oxidação de um dos
dois nitrogênios guanidino da L-arginina, que é convertida em L-citrulina. Esta
reação é catalisada pela enzima NO-sintase (NOS). A síntese de NO,
envolve duas etapas. Na primeira, ocorre a hidroxilação de um dos nitrogênios
guanidinos da L-arginina para gerar NG-hidroxi-L-arginina (NHA). Esta reação
utiliza NADPH e oxigênio (O2) e, provavelmente, envolve o complexo heme presente
na estrutura da NOS. Na segunda etapa, ocorre a conversão da NHA em NO e
citrulina como subproduto (Fig. 4).
Fig. 4. Reação
catalisada pela NO-sintetase
Fig.5 NOS e os cofatores do
mononucleotídeo de flavina (FMN), dinucleotídeo de flavina adenina (FAD), NADPH,
oxigênio e tetrahidrobiopterina (BH4). Calmodulina (CaM), que é dependente de
cálcio para e-NOS e n-NOS e independente para i-NOS.
Isoformas de NOS. Existe uma variedade de isoformas de NOS aparentemente
codificadas por três genes distintos. Estas isoformas são agrupadas em duas
categorias, a NOS constitutiva (c-NOS), dependente de íons cálcio (Ca++)
e de calmodulina, que está envolvida na sinalização celular, e a NOS
induzível (i-NOS, tipo II), produzida por macrófagos e outras células
ativadas por endotoxinas bacterianas ou citocinas. A c-NOS compreende a NOS
neuronal (n-NOS, tipo I), encontrada predominantemente nos sistemas nervoso
e entérico, mas também no músculo liso vascular e nos miócitos cardíacos, e
a NOS endotelial (e-NOS, tipo III), presente normalmente nas células
endoteliais vasculares, miócitos cardíacos e nas plaquetas. A c-NOS produz
pequenas quantidades de NO (nano ou picomols) e sua ativação depende da
interação com a calmodulina, que, por sua vez, é controlada pelos níveis de
Ca++. A i-NOS não é expressa sob condições normais, é induzida por citocinas
e/ou endotoxinas em uma variedade de células, incluindo-se macrófagos, linfócitos
T, células endoteliais, miócitos, hepatócitos, condrócitos, neutrófilos e
plaquetas. Esta isoforma requer algumas horas para ser expressa, mas, uma vez
sintetizada, libera quantidades maiores de NO que a c-NOS e a produção deste
continua indefinidamente até que a L-arginina ou os cofatores necessários para
sua síntese sejam depletados ou ocorra a morte celular. Posteriormente foi demonstrado que a
n-NOS e e-NOS são também objeto de regulação expressional, além do que a i-NOS
também poderia ser expressa constitutivamente, mesmo em condições fisiológicas[40].
A expressão diferencial das isoformas da NOS dentro da célula
ou nos tecidos também influencia a síntese do NO. A e-NOS é comumente
encontrada ligada à caveolina, uma proteína de ancoragem especializada dentro
das cavéolas da membrana da célula endotelial que pode regular a produção de
NO. Esta conformação tem sido implicada no desenvolvimento da síntese reduzida
de NO na microvasculatura séptica. Nos miócitos, as três isoformas de NOS estão
distribuídas diferencialmente, sendo a e-NOS encontrada predominantemente no
endotélio, a n-NOS nos nervos pré-sinápticos e ambas encontradas em diferentes
porções do retículo sarcoplasmático. A i-NOS, por outro lado, quando induzida
por estresse pró-inflamatório, é mais comumente encontrada no citoplasma, onde
gera aumentos duas ou três vezes maiores na síntese de NO em comparação com as
isoformas constitutivas.
Todas as isoformas de NOS podem ser inibidas por análogos da
arginina N-substituídos, como a NG-monometil-L-arginina (L-NMMA),
N-imino-etil-L-ornitina (L-NIO), NG-amino-L-arginina (L-NAA),
NG-nitro-L-arginina (L-NA) e o metil éster correspondente, o NG-nitro-L-arginina-metil-éster
(L-Name). Estes análogos competem com a L-arginina e agem como inibidores
estereoespecíficos da NOS. Além destes inibidores, a aminoguanidina é também
capaz de inibir a NOS e apresenta uma relativa seletividade para i-NOS. O azul de
metileno inibe a i-NOS, que é ativada na presença de endotoxinas e citocinas, e
compete com o NO pelos sítios de ligação da enzima intracelular guanilato
ciclase (GC). A inibição do GC previne um aumento na guanosina cíclica 3′,5′
mono-fosfato (GMPc). Vários destes inibidores têm sido utilizados em estudos da
função do NO, tanto em células isoladas como in vivo.
2.2 Mecanismo de ação do NO
2.2.1 NO produzido pela e-NOS
O NO produzido pelas células endoteliais tem um papel
essencial no processo de relaxamento do vaso sanguíneo. Em condições fisiológicas, o
relaxamento vascular ocorre quando receptores da membrana das células
endoteliais são ativados por estímulos solúveis (incluindo-se acetilcolina,
bradicinina, adenosina difosfato, substância P, serotonina e outros) ou
quando há um aumento do atrito exercido pelas células circulantes sobre a
camada endotelial (shear-stress ou stress de cisalhamento), levando
à ativação da e-NOS presente nestas células e à consequente produção de NO. A
e-NOS está estrategicamente ancorada à membrana da célula endotelial, o que
favorece a presença de grandes quantidades de NO próximo à camada muscular do
vaso e às células sanguíneas circulantes. Em resposta ao estímulo, ocorre a fosforilação
da e-NOS, determinando sua translocação para o citosol. Este
mecanismo provavelmente tem um papel na regulação da produção de NO in situ
e na sua atividade biológica. O NO produzido na célula endotelial difunde-se
rapidamente para a célula muscular e para o lúmen vascular. A difusão
rápida e a facilidade com que esta molécula penetra em outras células, graças
ao seu pequeno tamanho e à sua característica lipofílica, são cruciais para o
entendimento das suas atividades biológicas. No interior da célula muscular,
o NO interage com o ferro do grupo heme da enzima guanilato ciclase (GC),
acarretando uma alteração da conformação desta enzima, tornando-a ativa (GCa).
A GCa catalisa a saída de dois grupamentos fosfato da molécula de guanosina
trifosfato (GTP), resultando na formação de guanosina monofosfato cíclica (GMPc).
O sistema GC-GMPc parece ter uma importância central para a ação fisiológica do
NO. O aumento da concentração de GMPc na célula muscular resulta no relaxamento
desta célula. O mecanismo de relaxamento envolve a diminuição da entrada de
Ca++ para a célula, a inibição da liberação de Ca++ do retículo endoplasmático
e o aumento do sequestro de Ca++ para o retículo endoplasmático. Além da ação
direta na GC, o NO se liga diretamente às porções heme em uma variedade de
proteínas e leva a uma série de processos, incluindo a modulação da cadeia de
transporte de elétrons mitocondrial no nível do complexo IV e a inibição do
metabolismo mediado pelo citocromo P450. O mecanismo pelo qual o NO é removido
da GC após ocorrer a vasodilatação necessária é desconhecido. Sabe-se que a
produção de GMPc é interrompida segundos após a remoção do NO da enzima
guanilato ciclase. O NO que deixa a célula endotelial em direção à corrente sanguínea
pode penetrar nas plaquetas, especialmente nas que se encontram justapostas à
parede do vaso ou nas hemácias. No interior das plaquetas, de modo
análogo ao discutido para a célula muscular, o NO promove um aumento de GMPc e
a consequente diminuição do Ca++ livre. Como o Ca++ é essencial para o processo
de ativação plaquetária, esse processo estará inibido, prejudicando a agregação
ou adesão plaquetária. As plaquetas humanas possuem e-NOS e são também
produtoras de NO. Tanto o NO oriundo das células endoteliais quanto o produzido
endogenamente são importantes no controle da função plaquetária. No interior
das hemácias, o NO é eliminado através de sua reação com o ferro da
hemoglobina, tanto oxigenada (Hb-O2) quanto desoxigenada.
·
Hb-O2
+ NO = Metemoglobina (metHb) + NO3-
·
Hb
+ NO = Nitrosil-hemoglobina (NO-Hb)
·
NO-Hb
+ O2= MetHb + NO3-
2.2.2 NO produzido pela i-NOS
O NO resultante da ativação da i-NOS possui ação citotóxica e
citostática,
promovendo a destruição de microrganismos, parasitas e células tumorais. A
citotoxicidade do NO resulta da sua ação como radical livre, seja diretamente ou
da sua reação com outros compostos liberados durante o processo inflamatório. A
base bioquímica para a ação direta do NO consiste na sua reação com metais
(especialmente o ferro) presentes nas enzimas do seu alvo. Desta forma, são
inativadas enzimas cruciais para o ciclo de Krebs, para a cadeia de transporte
de elétrons, para a síntese de DNA e para o mecanismo de proliferação celular.
Em processos infecciosos, células ativadas como macrófagos, neutrófilos e
células endoteliais secretam simultaneamente NO e intermediários reativos do
oxigênio, e a ação citotóxica indireta do NO consiste, principalmente, na sua
reação com esses intermediários do oxigênio. Uma ação tóxica cooperativa de NO
e ânion superóxido (O2-) resulta na formação de peroxinitrito (ONOO-), um
poderoso oxidante de proteínas. O ONOO- pode, posteriormente, se protonar na
presença de íon hidrogênio (H+), originando um radical altamente reativo e
tóxico, o hidroxilo (OH), aumentando efetivamente a ação tóxica do NO e do O2-.
Entretanto, a célula produtora de NO e sua vizinhança não estão a salvo da
toxicidade dessa molécula, podendo ser destruídas. Evidências estão se
acumulando no sentido de admitir que o NO contribui para algumas condições
patológicas como asma, artrite reumatoide, lesões ateroscleróticas,
tuberculose, esclerose múltipla, Alzheimer e gastrite induzida por Helicobacter
pylori.
2.3 Óxido nítrico e vasoproteção
Atualmente, está bem estabelecido que o NO resultante da
e-NOS desempenha um papel na proteção do vaso sanguíneo. Esta ação deriva
de:
2.3.1. Manutenção do tônus vascular
O tônus vascular é normalmente mantido por uma constante
liberação de quantidades ínfimas de NO sempre que há um aumento do atrito
exercido pelas células circulantes sobre a camada endotelial do vaso (shear-stress),
resultando em uma discreta vasodilatação. Além disso, a pressão sanguínea e o
fluxo pulsátil contribuem para regular a liberação de NO em condições
fisiológicas.
2.3.2 Regulação da pressão sanguínea
Experimentos com modelos animais comprovam que a inibição de
NO resulta em um aumento drástico da pressão arterial.
2.3.3 Prevenção da agregação (adesão) plaquetária
Através da elevação da GMPc e da diminuição do Ca++
intraplaquetário.
2.3.4 Inibição da adesão de monócitos e neutrófilos ao
endotélio vascular
A adesão de neutrófilos ao endotélio vascular é um
complicador importante para a patogênese da aterosclerose. A adesão depende da
expressão de moléculas de adesão na superfície da célula endotelial, como a
molécula de adesão da célula vascular (VCAM-1), a molécula de adesão
intercelular (ICAM), a proteína quimiotática de monócitos (MCP-1), a selectina
e as citocinas. Estas moléculas são expressas quando há um aumento do estresse
oxidativo na célula endotelial. Doadores de NO têm mostrado potentes inibidores
da adesão de monócitos e neutrófilos à camada endotelial.
2.3.5 Efeito antiproliferativo
A proliferação das células da camada muscular do vaso tem um
papel-chave no estreitamento da luz vascular. Um estímulo proliferativo é o
fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF). Nesse processo, as células
da camada muscular apresentam alterações importantes da sua função, com perda
da atividade contrátil. As células musculares podem migrar para a íntima,
contribuindo para a hiperplasia desta. Tem sido demonstrado que o NO produzido
pelo endotélio vascular ou oriundo de doadores exógenos é capaz de inibir a
proliferação da camada muscular, embora o mecanismo de atividade
antiproliferativa não esteja completamente esclarecido.
2.3.6. Efeito antioxidativo
O estresse oxidativo do vaso contribui para as doenças
tromboembólicas. O NO produzido pela e-NOS induz a produção da enzima
superóxido dismutase (SOD) na camada muscular do vaso e extracelular,
diminuindo o aníon superóxido (O2-) disponível e, consequentemente, a produção
de peroxinitrito (ONOO-). O NO também induz a síntese de ferritina, que se liga
a íons ferro livres e previne a geração de O2-. Por outro lado, na presença da
placa aterosclerótica, os macrófagos ativados produzem O2-, ativam a i-NOS e produzem
NO. Desta forma, são produzidos ONOO- e OH, comprometendo a integridade
tissular, favorecendo a ativação da coagulação e contribuindo para a obstrução
da luz vascular.
2.3.7 Determinação laboratorial de NO
A detecção do NO em amostras biológicas representa um
desafio, em função da ínfima concentração e da meia-vida extremamente curta
deste composto, cerca de 4 a 6 segundos no plasma e 10 a 60 segundos nos
tecidos. Diversos métodos utilizando as mais avançadas tecnologias têm sido
propostos na literatura para determinação de NO, tanto direta quanto
indiretamente, através de ensaios que reflitam a sua presença. A determinação
direta de NO é obtida utilizando-se metodologias complexas (como a ressonância
eletrônica paramagnética (EPR) e a quimioluminescência) e por detecção
eletroquímica, utilizando sensores intravasculares. A determinação indireta
pode ser feita por dosagem plasmática ou urinária de nitrato e nitrito
(produtos da reação do NO com o oxigênio), da GMPc, do coproduto (L-citrulina),
da detecção de nitrosil hemoglobina (NO-Hb) nas hemácias circulantes, da
quantificação histoquímica da NOS, da determinação da atividade da NOS, da
avaliação de suas ações fisiológicas, como o relaxamento vascular e a inibição
da agregação plaquetária, do uso de inibidores da NOS e da detecção de resíduos
de 3-nitrotirosina, formados pela ação do ONOO- sobre os resíduos tirosina das
proteínas. O turnover de proteínas contendo resíduos 3-nitrotirosina gera
resíduos livres de 3-nitrotirosina.
Na prática clínica almeja-se encontrar um marcador de
inflamação e destruição celular, e a detecção de 3-nitrotirosina por cromatografia
liquida de alta performance (High-performance liquid chromatography – HPLC) tem
sido um marcador promissor. A dosagem no plasma ou no líquido sinovial de
3-nitrotirosina reflete a exposição ao ONOO- proveniente da reação do NO e O2-.
2.4 NO na sepse[41]
No início da sepse, observa-se também a presença de i-NOS
plasmática associada a microvesículas (MV-iNOS) extracelulares, que produzem
quantidades tóxicas de NO, resultando em disfunção orgânica. É importante
ressaltar que as MV-iNOS encontradas no plasma permanecem inativadas, mas, ao
se instalarem em células receptoras suscetíveis, produzem quantidade de NO
tóxico dentro da célula, causando morte celular. Sabe-se que a produção
fisiológica de NO pela expressão de e-NOS exerce papel protetor na
microcirculação, devido à sua capacidade de induzir a vasodilatação, para
equilibrar a pressão arterial na presença de estresse ou cisalhamento do vaso
sanguíneo, mas, na fase tardia da sepse, é observada uma vasodilatação
microvascular prejudicada, pela diminuição de NO derivado de e-NOS,
contribuindo, assim, para a gravidade da microcirculação. Cabe destacar que, em
pacientes com sepse, a hiperprodução de NO pela i-NOS, em condições de
endotoxemia, lipopolissacarídeos microbianos e citocinas pró-inflamatórias,
pode levar ao aumento da vasodilatação e queda da pressão arterial,
hiporreatividade endotelial a vasopressores convencionais e disfunção
miocárdica. A disfunção endotelial induzida pela sepse é uma síndrome
multifacetada, que inclui comprometimento da coagulação, fibrinólise,
permeabilidade, recrutamento de leucócitos e tônus vascular, resultando em
alteração na biodisponibilidade de NO derivado de e-NOS. Portanto, as células
endoteliais são, sem dúvida, um fator importante na resposta sistêmica à
infecção e ao início da falência de órgãos. É importante ressaltar que, durante
a sepse, a biodisponibilidade endógena de NO também pode diminuir devido aos
níveis elevados dos inibidores de NOS, como a dimetilarginina assimétrica e a
dimetilarginina simétrica, sendo que esses inibidores desempenham papel
importante na fisiopatologia da sepse, mas também podem estar associados a
desfechos ruins em pacientes com sepse. A diminuição da produção de NO devido
ao aumento de dimetilarginina assimétrica consequentemente diminuiria a
hipotensão, que seria um benefício durante a sepse, porém pode diminuir também a
proteção microvascular e a resposta imune inata. Por outro lado, a inibição de
longo prazo de NOS pode ser muito arriscada devido aos efeitos na e-NOS, em
particular para pacientes com riscos cardiovasculares ou doenças metabólicas e
renais, pois o NO fisiológico derivado da e-NOS é considerado um protetor
microvascular, e sua inibição deve ser evitada. A compreensão dos efeitos do NO
durante a sepse ainda é complexa, pois, da mesma forma que o aumento da
concentração de NO encontrado em pacientes sépticos se associa com a gravidade
e o óbito, a inibição também pode levar à falha na microcirculação. Essa
inibição também pode levar à falência de órgãos e óbito, pois induz disfunção
microvascular, levando à redução da perfusão e à entrega de oxigênio aos
órgãos, estado pró-inflamatório e pró-trombótico no endotélio, liberação de
citocinas inflamatórias, estresse oxidativo e disfunção mitocondrial. Estudos
realizados em pacientes com sepse, internados em unidade de terapia intensiva,
evidenciaram correlação positiva entre o NO e o escore de APACHE II (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation), inferindo que o NO aumentado pode
refletir a gravidade da sepse, bem como o grau de disfunção de múltiplos
órgãos. Em estudo, realizado na China em 2018, os autores compararam o nível de
NO entre pacientes com choque séptico e pacientes com choque não sépticos e
evidenciaram que o nível de concentração de NO em pacientes sépticos é maior no
estágio inicial e permanece até 3 dias pós-diagnóstico. Assim, nos estágios
iniciais da sepse, estresse oxidativo, inflamação e níveis séricos de NO
aumentados podem refletir na gravidade de pacientes com sepse. O aumento da
concentração de NO desempenha papel de mediador da perda do tônus vascular (vasoplegia)
e contribui para a depressão miocárdica observada no estágio tardio da sepse,
representando o aumento da gravidade e a exacerbação da sepse. Estudos mostram
altos níveis de NO em pacientes com sepse, que vieram a óbito e apresentaram
disfunção hemodinâmica. A produção elevada contribui para uma hipotensão
refratária associada à sepse e também para a lesão de órgãos específicos em
casos de superprodução de NO, assim como está associada ao comprometimento da
função pulmonar, intestinal e hepática, bem como à insuficiência renal. Cabe
destacar que a sepse também é uma das principais causas de lesão renal aguda, e
o aumento do NO está envolvido em vários mecanismos dessa disfunção das células
endoteliais, como as alterações microcirculatórias e o estresse oxidativo. As
isoformas endoteliais e-NOS e n-NOS são as principais fontes de NO em condições
basais no controle da perfusão renal, porém a i-NOS aumenta a produção de
NO durante a sepse, e sua super-expressão no córtex renal resulta em isquemia
medular. Pode-se inferir que o aumento do NO pode estar visto como um
biomarcador de gravidade em pacientes com sepse e predizer resultados clínicos deles,
sendo necessário na prática clínica reconhecer precocemente os sinais de alerta
da sepse para nortear os cuidados assistenciais aos pacientes sépticos.
Percebe-se que o impacto da produção de NO na sepse é extenso com aspectos conflitantes. De um lado, o NO é essencial para a manutenção das respostas cardiovasculares e imunológicas normais à infecção, através de diversos efeitos, incluindo manutenção da função microvascular, regulação da agregação plaquetária e atividade leucocitária, adesão e transporte. Da mesma forma, o NO é diretamente tóxico para a maioria das bactérias e tem ação eliminadora de radicais livres, o que reduz a lesão tecidual e a disfunção bioenergética. Por outro lado, na sepse e no choque séptico, esses processos tornam-se desregulados em graus variáveis. A produção exagerada de NO tem sido implicada no desenvolvimento de comprometimento macrovascular, disfunção miocárdica, capacidade de resposta reduzida a estímulos adrenérgicos, toxicidade celular direta e falha bioenergética. Ademais, a produção local prejudicada de NO no endotélio tem sido citada como causa da disfunção microvascular e da perfusão regional prejudicada observada no choque séptico.
[1] Arias-Ortiz, J., Vincent, JL.
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[2]
https://pt.wikipedia.org/wiki/Azul_de_metileno
[3]
https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/q/?nomeProduto=azul%20de%20metileno
[4]
Lei nº 5.991 de 17.12.1973. Dispõe sobre o Controle Sanitário do Comércio de
Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e dá outras
Providências. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l5991.htm
[5]
RDC Anvisa nº 199 de 26.10.2006. Institui a notificação simplificada de
medicamentos mediante peticionamento eletrônico.
https://bvs.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2006/res0199_26_10_2006.html
[6]
CFM. ESPACHO SEJUR Nº 482/213. O uso de material/medicamento OFF LABEL
não pode ser tratado de forma ampla e geral, devendo ser analisado
casuisticamente.
[7]
CFM. PARECER nº 2/2016. Os procedimentos médicos off label são aqueles
em que se utilizam materiais ou fármacos fora das indicações em bula ou
protocolos, e sua indicação e prescrição são de responsabilidade do médico. Não
compete às Comissões de Ética emitir juízo de valor sobre o uso de off label.
[8]
GOMES CARDOSO, Luis André. Uso Off-Label de Medicamentos. Trabalho
apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para a
obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas. Universidade Fernando
Pessoa. Porto, 2014
[9]
FARIA PIRES ANICETO, Dalmo Luiz. Anvisa e o uso off label de
medicamentos: as relações entre evidência e regulação. Fortaleza 2019.
[10]
CUNHA DA SILVEIRA, Marilusa. O uso Off Label de Medicamentos no Brasil.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública, da
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como
requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de
concentração: Políticas Públicas, Gestão e Cuidado em Saúde. Brasília, 2019.
[11] https://consultaremedios.com.br/azul-de-metileno/bula
[12]
Um medicamento órfão é um agente farmacêutico desenvolvido para tratar certas
condições médicas raras. Não seria rentável produzir um medicamento órfão sem
assistência governamental, devido à pequena população de pacientes afectados
pelas condições. As condições que os medicamentos órfãos são usados para
tratar são chamadas de doenças órfãs. A atribuição do estatuto de órfã a uma
doença e aos medicamentos desenvolvidos para a tratar é uma questão de política
pública que depende da legislação (se houver) do país. Ref: https://en.wikipedia.org/wiki/Orphan_drug
[13]
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2016/204630Orig1s000PharmR.pdf
[14] https://provayblue.com/FDA-Approved
[15]
https://www.biospace.com/article/releases/provepharm-receives-fda-approval-for-marketing-of-provayblue-methylene-blue-injection-/
[16]
https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/methylthioninium-chloride-proveblue
[17]
https://provayblue.com/pdf/provayblue-full-prescribing-information_RevJAN2024.pdf
[18]
https://www.goodrx.com/methylene-blue/methylene-blue-uses
[19] TJDFT. AC 20150110710680APC
(0017379-06.2015.8.07.0018). Rel. Des. Teófilo Caetano. 1ª Turma
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[20]
STF. Pleno. RE nº 1.165.959 SÃO PAULO. Rel. Min. Marco Aurelio. Decisão
unánime. Tese de Repercusão Geral para o Tema 1161. Relator para o Acórdão,
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[28]https://www.uptodate.com/contents/methemoglobinemia?search=azul%20de%20metileno&source=search_result&selectedTitle=1%7E132&usage_type=default&display_rank=1
[29]
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[37]
O termo co-oximetria refere-se a dispositivos que utilizam pelo menos quatro
comprimentos de onda de luz para medir não apenas oxi e desoxi-hemoglobina, mas
também outras formas de hemoglobina (por exemplo, CO-Hb, MHb). Embora a maioria
dos oxímetros de pulso convencionais use dois comprimentos de onda de luz e só
possam detectar oxi-hemoglobina ou desoxi-hemoglobina (para fornecer uma
saturação funcional, SO2), alguns oxímetros de pulso contêm muito mais
comprimentos de onda e a capacidade de funcionar como “co-oxímetros de pulso”.
Com mais comprimentos de onda, esses dispositivos podem medir dishemoglobinas e
fornecer saturação “fracionada” de oxigênio”.
[38]
Dusse, L. M. S., Vieira, L. M., & Carvalho, M. das G. (2003). Revisão sobre
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