AFINAL, INTERESSA SABER SE UM PACIENTE É “RETENTOR CRÔNICO DE C02”?

*Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

*Dr. Jorge Yoshiyuki Morita. Médico da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

O diagnóstico de “DPOC exacerbado” é frequente nas emergências e nas unidades de terapia intensiva, muito embora o próprio diagnóstico de DPOC seja na maioria das vezes “presumido” (pelo antecedente de tabagismo, mas sem confirmação pela espirometria). São pacientes que dão entrada nas emergências com quadro de dispneia e por vezes em franca insuficiência respiratória. Muito poucas vezes o profissional que presta o primeiro atendimento se atenta a solicitar de imediato uma exame de gasometria arterial antes de instaurar as medidas de suporte oxigenatório e/ou ventilatório, não apenas para definir o tipo de insuficiência respiratória (tipo I hipoxêmica ou tipo II hipercapnica), mas para diagnosticar se o paciente encontra-se com acidose respiratória aguda, crônica ou crônica agudizada. Ainda, esse exame de gasometria seria de extrema relevância para definir se o paciente poderia se tratar de um paciente “retentor crônico de CO2”.

Mas afinal, interessa definir se esse paciente é um “retentor crônico de C02”? 

A resposta inequivocamente é SIM.

Se esse paciente for um “retentor crônico de CO2” e for, como costumeiramente se faz, submetido a oxigenoterapia com alto fluxo de 02 ou a intubação endotraqueal com ventilação mecânica e elevados níveis de Fi02, poderíamos estar fazendo iatrogênia (hiperóxia deletéria) e esse paciente poderá piorar seu quadro clínico decorrente de um agravamento da hipercapnia de base que provavelmente já possui, levando a uma acidose respiratória por vezes fatal.

Ainda, recentemente o Conselho Federal de Medicina (CFM) exarou parecer que orienta excluir pacientes retentores crônicos de C02 dos protocolos de morte encefálica (ME)[1]. No mesmo sentido recente Parecer-Consulta nº 15/2018 do Conselho Regional do Espírito Santo (CRM-ES)[2].Portanto, para evitar perder desnecessariamente doadores importante se faz definir se um paciente potencial doador é ou não um retentor crônico de CO2.

Entretanto, essa condição de “retenção crônica de CO2” não se limita ao paciente portador de DPOC, mas poderia estar presente em outras doenças tais como hipoventilação associada a obesidade (síndrome de pickwick), doenças infecciosas (pneumonia) ou estruturais (fibrose pulmonar) ou doenças neuromusculares crônicas que provoquem hipoventilação.

COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE “RETENTOR CRÔNICO”?

1. DOENÇA DE BASE. Invariavelmente o paciente deverá ser portador de doença capaz de provocar retenção crônica de CO2 pelo seu estágio avançado ou grau de severidade: DPOC, pickwick, fibrose pulmonar etc.

2. CRITÉRIO GASOMÉTRICO (ARTERIAL). Esse paciente terá hipoxemia e hipercapnia na sua admissão (Pa02 < 60mmHg e PaCO2 >45mmHg). Daí a importância de coletar imediatamente sangue e solicitar uma gasometria arterial de urgência cujo resultado possa ser disponibilizado no mais breve prazo. Paciente trazido por sistema de remoção pré-hospitalar já com oxigenioterapia sem coleta previa de gasometria arterial poderá ter viés de interpretação, toda vez que a hipoxemia poderá ter melhorado e a hipercapnia piorado quando da entrada na emergência hospitalar.

Sabe-se que aproximadamente 60% dos portadores de DPOC, quando recebem oxigênio, apresentam pouca ou nenhuma alteração relacionada à elevação da PaCO2, diminuição do pH ou deterioração da consciência e do reflexo da tosse. Ele se apresenta hígido. O oxigênio pode ser ofertado tranquilamente. Em aproximadamente 30% dos pacientes ocorre elevação de 20 mmHg nos níveis da PaCO2 e se estabiliza, o pH se mantém em níveis satisfatórios (7,25-7,30), e o paciente permanece colaborativo e lúcido. O oxigênio pode ser mantido em conjunto com as outras medidas e em fluxo baixo. Finalmente, em torno de 10% dos casos apresentam, após administração de O2, elevação rápida nos níveis da PaCO2 - 30 mmHg ou mais em 1-2 horas, o pH cai a valor inferior a 7,25, e a consciência também se deteriora rapidamente, podendo chegar ao torpor e coma. A acidose respiratória que esses pacientes desenvolvem pode manifestar-se por sinais clínicos clássicos de hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos com veias ingurgitadas e edema de papila), conhecida como encefalopatia respiratória ou hipercápnica[3]. Este quadro de depressão respiratória com sintomas neurológicos é conhecido como carbonarcose.


O Tratado de Fisiologia de Guyton[4] nos ensina que o centro respiratório do tronco cerebral é formado por vários grupos de neurónios localizados, bilateralmente, no bulbo raquidiano e na ponte.

                                Fonte: Tratado de Guyton

O controle químico da respiração visa manter concentrações adequadas de oxigênio (O2), dióxido de carbono (CO2) e íons hidrogênio (H+) no sangue e nos tecidos.

O aumento da PaCO2 ou dos H+ estimula principalmente o centro respiratório do tronco cerebral (quimiorreceptores centrais), determinando aumento acentuado da força dos sinais inspiratórios e expiratórios para os músculos da respiração. Por outro lado, a PaO2 não parece exercer efeito direto significativo sobre o centro respiratório do encéfalo para controlar a respiração. Com efeito, a PaO2 atua quase inteiramente sobre quimiorreceptores periféricos localizados nos corpúsculos carotídeos e aórticos; os quais, uma vez estimulados, transmitem sinais nervosos apropriados para o centro respiratório, a fim de controlar a respiração.

Como visto acima existem três áreas distintas do centro respiratório: o grupo respiratório dorsal de neurônios, o grupo respiratório ventral e o centro pneumotáxico. Todavia, acredita-se que nenhuma dessas áreas seja afetada diretamente por variações das concentrações sanguíneas de CO2 ou de H+. Com efeito, existe uma zona quimiosensível muito excitável, de localização bilateral, a menos de 1 mm abaixo da superfície ventral do bulbo. Essa área que é muito sensível a mudanças da PaCO2 ou da concentração de H+; que por sua vez, excitam o centro respiratório. Para tanto, o C02 e/ou o H+ teriam que atravessar a membrana celular desses neurônios quimiosensíveis para exercer seu efeito estimulante a nível intracelular.

                                           Fonte: Tratado de Guyton

Os neurônios sensores da zona quimiosensível são principalmente excitados pelos íons H+. Com efeito, acredita-se que o íon hidrogênio talvez seja o único estímulo direto importante para esses neurônios. Infelizmente, os íons H+ não atravessam facilmente a barreira hemantoencefálica (BHE), a barreira hematoliquórica (BHL) e as membranas celulares dos neurônios quimiosensíveis, enquanto o CO2 as atravessa facilmente.  Apesar da PaCO2 ter efeito direto muito pequeno sobre a estimulação dos neurônios na zona quimiosensível, ela tem um efeito indireto muito poderoso. Com efeito, o CO2 dentro dos neurônios, reage com a água, formando ácido carbônico (H2CO3). Este, por sua vez, dissocia-se em H+ e HCO3. A seguir, os íons H+ exercem poderoso efeito estimulador direto.

Por conseguinte, sempre que houver elevação da PaCO2 do sangue, também haverá aumento da PaCO2 do líquido intersticial do bulbo, do líquido cefalorraquidiano e do liquido intracelular. Nesses líquidos, o CO2 reage imediatamente com a água para formar íons hidrogênio. Assim, paradoxalmente, ocorre liberação de maior número de íons hidrogênio na área quimiosensível respiratória quando a fonte é a concentração sanguínea de CO2 elevada do que quando a concentração sanguínea de H+ aumenta (estes não atravessam facilmente a BHE). Por essa razão, as alterações na concentração sanguínea de íons H+ (estados de acidemia) exercem, na verdade, efeito consideravelmente menor sobre a estimulação dos neurônios quimiosensíveis do que as alterações da concentração de CO2. Por esta razão, pode se concluir que o principal determinante da respiração seja a PaCO2.

A alteração da PaCO2 no líquido cefalorraquidiano que banha a superfície da área quimiosensível do tronco cerebral excita a respiração da mesma maneira que o aumento da PaCO2 nos líquidos intersticiais também excita a respiração. Todavia, a excitação ocorre mais rapidamente no primeiro caso. Acredita-se que isso se deva ao fato de o líquido cefalorraquidiano ter quantidade muito pequena de tampões proteicos acidobásicos. Por conseguinte, a concentração de H+ aumenta quase de modo instantâneo quando o CO2 proveniente dos vasos sanguíneos da aracnoide penetra no líquido cefalorraquidiano. Por outro lado, os tecidos cerebrais possuem grandes quantidades de tampões de proteína, de modo que a alteração da concentração de H+ em resposta ao CO2 é acentuadamente retardada. Como consequência, a rápida excitação inicial do sistema respiratório pelo CO2 que penetra no líquido cefalorraquidiano ocorre dentro de segundos, em comparação com a duração de 1 minuto ou mais para a estimulação que ocorre pelo liquido intersticial cerebral. Entretanto, estímulo primário para a excitação dos neurônios da área quimiossensível é a concentração dos íons hidrogênio no interior do corpo celular desses neurônios o que se consegue em maior grau quando o CO2 ingressa dentro dessas células nervosas. Existe uma alteração muito grande da ventilação alveolar na faixa da PaCO2 sanguínea entre 35 e 75 mm Hg. Por outro lado, a mudança da respiração na faixa de pH entre 7,3 e 7,5 é mais de 10 vezes menos pronunciada. A provável razão dessa enorme diferença reside justamente na reduzida permeabilidade da barreira hematoencefálica aos íons hidrogênio sanguíneos em comparação com sua extrema permeabilidade ao dióxido de carbono.

A excitação do centro respiratório pelo CO2 é muito acentuada nas primeiras horas, porém declina gradualmente nos próximos 1 a 2 dias, até atingir apenas cerca de um quinto do efeito inicial. Parte desse declínio resulta da compensação renal após o aumento da concentração de H+ gerada pelo CO2. Os rins executam essa função ao elevar a concentração sanguínea de bicarbonato. A difusão do HCO3 é lenta (horas e dias) através das barreiras hematoencefálica, hematoliquórica e das membranas celulares, reduzindo a concentração de íons hidrogênio em torno e dentro dos neurônios respiratórios. O bicarbonato liga-se aos íons hidrogênio reduzindo sua concentração e, portanto, seu efeito estimulador. Embora o liquido intracelular disponha de mecanismos tampão para neutralizar os H+ intracelulares, a difusão lenta do HCO3 reabsorvido para o espaço intraneuronal ao longo de horas e dias, participa do mecanismo de compensação e queda progressivo do estimulo respiratório desempenhado pelo CO2. Por conseguinte, as mudanças na concentração sanguínea de CO2 exercem poderoso efeito agudo sobre o controle da respiração, mas apenas efeito crônico fraco depois de alguns dias de adaptação, em que o bicarbonato começa a neutralizar esse efeito inicial.

Conforme o tratado de Gayton, com aumento agudo (sem compensação pelo bicarbonato) dos valores de PaCO2 de 60 a 75mmHg o paciente apresentará “fome de ar” (taquipneia por estimulação do centro respiratório). Caso a PaCO2 aumente de 80 a 100mmHg, a pessoa ficará letárgica, e algumas vezes mesmo semicomatosa. Anestesia e morte pode resultar quando a PaCO2 aumente para 120 a 150mmHg. Com esses altos níveis de PaCO2, o excesso de CO2 gerando acidose respiratória começa a deprimir o centro respiratório (carbonarcose) levando a um circulo vicioso de depressão respiratória, hipoventilação, piora da hipercapnia/acidose respiratória/morte respiratória.

A hipercapnia produz aumento acentuado no fluxo sanguíneo cerebral, que parece depender da formação de óxido nítrico (NO) em várias espécies. No entanto, o mecanismo preciso que explica essa dependência não está claro. Uma possibilidade é que o NO seja o mediador do relaxamento do músculo vascular durante a hipercapnia. Essa possibilidade é apoiada pela observação de que a acidose (que ocorre durante a hipercapnia) aumenta a atividade da NO sintase cerebral e aumenta o GMP cíclico no cérebro. Uma segunda possibilidade é que níveis basais normais de NO (ou GMP cíclico) sejam necessários para a vasodilatação durante a hipercapnia. Embora a vasodilatação durante a hipercapnia seja pelo menos parcialmente dependente da produção de NO, a fonte celular de NO não é conhecida[5].

A hipercapnia atua como vasodilatador direto na circulação sistêmica e cerebral e como vasoconstritor direto na circulação pulmonar. É também um depressor cardíaco direto. O fluxo sanguíneo cerebral aumenta em proporção ao CO2 arterial. Hipercapnia estimula a secreção de catecolaminas pelas suprarrenais. Aumento nas catecolaminas é responsável pela maioria dos sinais e sintomas clínicos da hipercapnia. A hipercapnia provoca um aumento da frequência cardíaca, da contratilidade miocárdica e da frequência respiratória, juntamente com uma diminuição da resistência vascular sistêmica. Pressão arterial sistólica mais elevada, pressão de pulso mais ampla, taquicardia, maior débito cardíaco, maiores pressões pulmonares e taquipneia são achados clínicos comuns. Nos pacientes acordados, os sintomas incluem dor de cabeça, ansiedade / inquietação e até alucinações. A hipercapnia extrema produz hipoxemia, uma vez que o CO2 desloca o O2 nos alvéolos[6].

A hipercapnia ocorre na insuficiência respiratória, quer secundária a doença pulmonar (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crónica), quer a problemas mecânicos, tais como doença neurológica (por exemplo, miastenia grave). Clinicamente, a hipercapnia apresenta cefaléia, papiledema, lentificação mental, sonolência, confusão, coma e asterixis. O mecanismo não é claro, mas acredita-se que seja devido a um efeito direto do dióxido de carbono, possivelmente na concentração do íon hidrogênio (pH) do líquido cefalorraquidiano (LCR). A hipercapnia pode ser confirmada pela medição da PCO2 em uma amostra de sangue arterial. Coma pode ocorrer com PCO2> 9 kPa (>67mmHg). O tratamento é da causa subjacente e, uma vez corrigido, não há dano cerebral prolongado[7].

A hipercapnia aguda é frequentemente associada a ansiedade acentuada, falta de ar grave, desorientação, confusão, incoerência e combatividade. Um efeito semelhante ao narcótico não é incomum em pacientes com hipercapnia crônica, e pode-se observar sonolência, diminuição do estado de alerta, desatenção, esquecimento, perda de memória, irritabilidade, confusão e sonolência. Distúrbios motores, incluindo tremores, contrações mioclônicas e asterixis, são freqüentemente observados com hipercapnia aguda e crônica. Mioclonias sustentadas e atividade convulsiva também podem se desenvolver. Sinais e sintomas de aumento da pressão intracraniana (pseudotumor cerebral) são ocasionalmente evidentes em pacientes com hipercapnia aguda ou crônica, e parecem estar relacionados aos efeitos vasodilatadores do CO2 nos vasos sanguíneos cerebrais. Dor de cabeça é uma queixa frequente. Apagamento dos discos ópticos e papiledema pode ser encontrado quando a hipercapnia é grave. O coma hipercápnico ocorre caracteristicamente em pacientes com exacerbações agudas de insuficiência respiratória crônica que são tratados de forma prejudicial com O2 de alto fluxo[8].

Os efeitos do C02 no centro respiratório também dependem da gravidade da hipercapnia. Em níveis baixos, o C02 atua como um estimulante do centro respiratório. Em níveis baixos a moderados de hipercapnia, a circulação é hiperdinâmica devido à estimulação do sistema adrenérgico simpático como parte de uma resposta de estresse generalizada. Um aumento na frequência cardíaca, contratilidade e volume de ejeção resulta em hipertensão. À medida que a PaCO2 aumenta e o pH diminui, os efeitos diretos da acidose tendem a predominar, o que resulta em um efeito depressivo no músculo liso vascular e na contratilidade cardíaca. Hipertensão pode então ser seguida por hipotensão e colapso circulatório. Várias arritmias cardíacas também foram relatadas; as arritmias são modificadas pelo uso de vários anestésicos. Alterações do ST, ritmos juncionais, e contrações atriais e taquicardia ventricular relatadas, mas são incomuns com um PCO2 < 80mmHg[9]. Hipercapnia severa (PaCO2 = 80-95 mmHg) resulta em uma depressão de longa duração da atividade do nervo frênico e do nervo hipoglosso, que persiste por pelo menos 1 h após o episódio hipercápnico. A hipercapnia ativa os neurônios noradrenérgicos do tronco encefálico e a noradrenalina liberada desses neurônios pode inibir o drive respiratório pela ativação dos receptores α2-adrenérgicos. A liberação de norepinefrina induzida por hipercapnia substitui a facilitação a longo prazo, agindo nos receptores α2-adrenérgicos, causando depressão em longo prazo[10].

A hipercapnia aguda leve aumenta a frequência respiratória como um mecanismo homeostático compensador contra a acidose respiratória tentando eliminar o CO2. De modo geral, a resposta do drive respiratório a uma acidose respiratória é maior que a resposta a uma acidose metabólica com o mesmo pH. Isso ocorre porque o centro de controle respiratório está localizado dentro da barreira hematoencefálica. O CO2 é capaz de penetrar facilmente nessa barreira, enquanto os íons de hidrogênio não podem. Entretanto, se a hipercapnia e a acidose respiratória persistir em níveis graves, tende a deprimir e finalmente abolir a atividade dos centros de controle respiratório. Esta depressão respiratória pode provavelmente ser atribuída à acidose intracelular neuronal que se desenvolve em hipercapnia severa. O livro de Nunn (Nunn's Applied Respiratory Physiology) refere um famoso artigo de 1960 de RA Millar,  titulado "Plasma adrenaline and noradrenaline during diffusion respiration" que relata uma série de experimentos que foram realizados em cães anestesiados com tiopental e suxametônio. Os cães foram ventilados por "difusão", ou seja, contando com a transferência de massa de O2 sendo arrastado através de uma via aérea permeável. À medida que a apeia prosseguia, o CO2 arterial subia cada vez mais. Os pesquisadores coletaram amostras e mediram as concentrações de PaCO2, noradrenalina e adrenalina.

Fonte:Pharmacology of carbon dioxide. https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/respiratory-system/Chapter%203.1.1/pharmacology-carbon-dioxide

Assim, o ambiente acidótico da hipercapnia extrema tende a produzir uma enorme tempestade de catecolaminas. Como se pode ver claramente, em estágios iniciais da hipercapnia (na faixa "usual", do normal até aproximadamente 100 mmHg) são caracterizados por uma queda da pressão diastólica e um aumento moderado da pressão sistólica. Então, à medida que a PaCO2 sobe, a pressão sanguínea aumenta, até um patamar de 200 mmHg de PaCO2. Após este patamar, a acidose (e provavelmente os efeitos do receptor β-2 da adrenalina) provocam em uma queda da pressão arterial. O excesso de catecolaminas parece vir das glândulas suprarrenais, talvez sem qualquer influência do sistema nervoso simpático. Ratos com medula adrenal desnervada tiveram uma resposta normal às catecolaminas frente a hipercapnia (mas não a hipóxia, que parece ser mediada por arcos reflexos simpáticos entre os corpos carotídeos e as glândulas suprarrenais). Em resumo, a medula suprarrenal continuará bombeando catecolaminas em resposta a um aumento de CO2, independentemente do que mais esteja acontecendo no sistema nervoso autônomo. Outros estudos em animais têm sido relatados para estudar a tolerância destes a níveis de hipercapnia extrema. Os limites superiores da hipercapnia em sobrevivente humano são relatados em um artigo frequentemente citado que detalha a sobrevivência de um paciente após uma aspiração maciça de grãos (era trigo). O paciente era um menino de 16 anos e 65kg que caiu (e foi imediatamente engolido) em um vagão que estava cheio de grãos de trigo. Levaram cinco minutos para tirá-lo. Este paciente sobreviveu a uma chocante PaCO2 de 501mmHg, o maior já relatado em um paciente sobrevivente. Os limites superiores da PaCO2, que ainda são consistentes com a cognição normal, foram explorados de forma não-intencional por um paciente com DPOC que surpreendeu médicos próximos ao permanecer "acordado e alerta" com uma PaCO2 de 160 mmHg. Este caso demonstra que potencialmente algum tipo de condicionamento ocorre na hipercapnia crônica, que pode protegê-lo da narcose por CO 2. Esse condicionamento pode estar relacionado à concentração de bicarbonato (reabsorvido pelo rim) no líquido cefalorraquidiano. O principal mecanismo de narcose por CO2 parece estar intimamente relacionado com o desenvolvimento de acidose intracelular neuronal. Na verdade, os relatórios de livros didáticos de Nunn (com base nos estudos em animais) apontam que o grau de narcose se correlaciona mais estreitamente com pH cerebral do que com PCO2 arterial. Além dos efeitos anestésicos “diretos” mencionados acima (acidose intracelular neuronal), a hipercapnia "extrema" também pode causar inconsciência ao prejudicar a autorregulação cerebral, permitindo o fluxo excessivo de sangue no cérebro e, assim, gerando edema e aumento na pressão intracraniana. Parece que o CO2 influência o diâmetro dos vasos cerebrais pelos seguintes mecanismos: alteração do pH periarteriolar leva a uma mudança na atividade do óxido nítrico sintase. A síntese do óxido nítrico catalisa a produção intracelular do GMPc. O GMPc atua como um segundo mensageiro que modula disponibilidade de cálcio ionizado intracelular. Aparentemente, existe um aumento no fluxo sanguíneo 1-2 mL para cada mudança 1mmHg em pCO 2 (isto é o fluxo sanguíneo em termos de ml por 100 g de tecido cerebral, por minuto). Este número parece ter sido emprestado de um artigo de 1970, co-escrito pelos famosos Plum e Posner  (autores do famoso livro "stupour and coma")[11].

Além do controle direto da atividade respiratória exercido pelo C02 no centro respiratório, existe outro mecanismo acessório para controlar a respiração. Trata-se do sistema quimiorreceptor periférico, sensível principalmente à PaO2. Receptores químicos especiais, denominados quimiorreceptores, localizam-se em diversas áreas fora do cérebro e são especialmente importantes para detectar mudanças nas concentrações de oxigênio no sangue, embora também respondam a alterações nas concentrações de dióxido de carbono e de íons hidrogênio. Por sua vez, os quimiorreceptores transmitem sinais nervosos para o centro respiratório, para ajudar a regular a atividade respiratória.

O maior número de quimiorreceptores é encontrado nos corpos carotídeos. Todavia, um número considerável também é encontrado nos corpos aórticos e alguns localizam-se em outras áreas, em associação com outras artérias das regiões torácica e abdominal. Os corpos carotídeos localizam-se bilateralmente nas bifurcações das artérias carótidas comuns, e suas fibras nervosas aferentes passam pelos nervos de Hering até os nervos glossofaríngeos e, daí, para a área respiratória dorsal do bulbo. Os corpos aórticos localizam- se ao longo do arco da aorta; suas fibras nervosas aferentes passam pelos vagos para a área respiratória dorsal. Cada um desses corpos quimiorreceptores recebe suprimento sanguíneo especial por meio de artéria muito pequena, diretamente do tronco arterial adjacente. Além disso, o fluxo sanguíneo por esses corpos é muito alto, correspondendo a 20 vezes o peso dos próprios corpos a cada minuto.

Por conseguinte, a percentagem de remoção do oxigênio é praticamente nula. Isso significa que os quimiorreceptores estão sempre expostos a sangue arterial, e não a sangue venoso, de modo que sua PO2 corresponde à PO2 arterial.

As variações da concentração arterial de oxigênio não exercem efeito estimulante direto sobre o centro respiratório; todavia, quando a concentração de oxigênio no sangue arterial cai abaixo do normal, os quimiorreceptores são fortemente estimulados. Convém observar que esse estímulo é particularmente sensível a alterações da PO2 arterial na faixa situada entre 60 e 30 mm Hg, que é a faixa em que a saturação da hemoglobina arterial com oxigênio diminui rapidamente. Os quimiorreceptores periféricos são relativamente insensíveis a mudanças da Pa02. Eles respondem quando o Pa02 diminui abaixo de 60 mmHg. Desta forma, se o Pa02 está entre 100 mmHg e 60 mmHg, a frequência respiratória é praticamente constante. No entanto, se a Pa02 é inferior a 60 mmHg, a frequência respiratória aumenta de forma acentuada e linear[12].

Por outro lado, o aumento da concentração de dióxido de carbono ou da concentração de íons hidrogênio também excita os quimiorreceptores e, dessa maneira, aumenta indiretamente a atividade respiratória. Todavia, os efeitos diretos desses fatores sobre o centro respiratório são muito mais potentes que seus efeitos mediados pelos quimiorreceptores (cerca de sete vezes mais), de modo que, para finalidades práticas, não é necessário considerar os efeitos indiretos por meio dos quimiorreceptores. Contudo, existe uma diferença entre os efeitos periféricos e centrais do CO2: a estimulação periférica dos quimiorreceptores ocorre cinco vezes mais rapidamente que a estimulação central, de modo que os quimiorreceptores periféricos podem aumentar a velocidade da resposta ao dióxido de carbono no início do exercício.

Ainda se desconhece o modo exato pelo qual a baixa PaO2, excita as terminações nervosas nos corpos carotídeos e aórticos. Todavia, esses corpos possuem dois tipos de células glandulares diferentes e muito características. Por esta razão, alguns pesquisadores sugeriram que essas células poderiam funcionar como quimiorreceptores e, a seguir, estimular, por sua vez, as terminações nervosas. Todavia, outros estudos sugerem que as próprias terminações nervosas são diretamente sensíveis à baixa PaO2.

Quando a pessoa respira ar contendo muito pouco oxigênio, essa situação obviamente irá diminuir a PaO2 do sangue e excitar os quimiorreceptores carotídeos e aórticos, aumentando, assim, a respiração. Entretanto, o efeito costuma ser bem menor que o esperado, visto que a respiração aumentada (hiperventilação) irá remover dióxido de carbono dos pulmões, diminuindo a PaCO2 e a concentração de íons hidrogênio no liquido cefalorraquidiano. Essas duas alterações deprimem acentuadamente o centro respiratório, de modo que o efeito final dos quimiorreceptores no sentido de aumentar a respiração em resposta à PaO2 diminuída será em grande parte, suprimido.

Contudo, o efeito da baixa PO2 arterial sobre a ventilação alveolar é bem maior em algumas outras condições, como: (1) PO2 arterial baixa quando as concentrações de dióxido de carbono do sangue arterial e de íons hidrogênio permanecem normais, a despeito da respiração aumentada, e (2) respiração de oxigênio em baixas concentrações durante muitos dias.

O impulso ventilatório devido ao dióxido de carbono e aos íons hidrogênio não se modifica, havendo apenas o impulso ventilatório decorrente do efeito das baixas concentrações de oxigênio sobre os quimiorreceptores. Não há efeito sobre a ventilação enquanto a PO2 arterial permanece acima de 100 mm Hg. Todavia, em pressões abaixo de 100 mm Hg, a ventilação quase duplica especialmente quando a PO2 arterial cai para 60 mm Hg e aumenta por quase seis vezes quando cai para 20 mm Hg. Por conseguinte, nessas condições, a PO2 arterial diminuída pode estimular fortemente o processo ventilatório.

Na pneumonia, no enfisema ou em qualquer outra doença pulmonar que impeça a ocorrência de trocas gasosas adequadas através da membrana pulmonar, a absorção de oxigênio pelo sangue arterial será muito pequena, e, ao mesmo tempo, a PaCO2 e a concentração de íons H+ no sangue arterial geralmente permanecem quase normais ou, às vezes, chegam a aumentar devido ao transporte deficiente de CO2 através da membrana. Nessas situações, o impulso ventilatório estimulado pela baixa PaO2 não é bloqueado por alterações da PaCO2 e da concentração de íons hidrogênio do sangue. Por conseguinte, a baixa concentração de oxigênio é muito importante para ajudar a aumentar a respiração.

Com efeito, se a pessoa receber alta concentração de oxigênio, ela perderá o impulso estimulador desencadeado pela PO2 arterial baixa, e sua ventilação pulmonar quase sempre irá diminuir o suficiente para causar morte, devido à excessiva elevação da PaCO2 e da concentração de íons hidrogênio.

Entretanto, a administração excessiva de oxigênio pode levar à insuficiência respiratória hipercápnica em alguns pacientes com DPOC. Pacientes com DPOC e hipoxemia mais grave apresentam maior risco de retenção de CO2 pela administração descontrolada de O2. O mesmo fenômeno também foi descrito na asma grave, pneumonia adquirida na comunidade e síndrome da hipoventilação da obesidade, e qualquer paciente com insuficiência respiratória crônica pode estar em risco. A teoria tradicional é que a administração de oxigênio aos retentores de CO2 causa dessestimulação dos quimiorreceptores periféricos e consequentemente perda do drive hipóxico, resultando em hipoventilação e insuficiência respiratória tipo 2, não explica completamente o quadro de carbonarcose. Os pacientes que sofrem de exacerbações da DPOC, independentemente de terem retenção de CO2, geralmente apresentam um impulso respiratório supra-normal (a menos que haja coma hipercápnico iminente) em razão de uma maior incompatibilidade de V/Q (mais importante) e pelo efeito Haldane. Na DPOC, os pacientes otimizam suas trocas gasosas pela “vasoconstrição hipóxica”. A hipóxia provoca vasoconstrição das áreas lesadas (isquêmicas) e vasodilatação e aumento de fluxo compensatório nos alvéolos melhor ventilados. A administração excessiva de oxigênio (hiperoxia) provoca vasoconstrição das áreas melhor ventiladas e vasodilatação com aumento do fluxo sanguíneo para alvéolos mal ventilados e, assim, aumentando o desajuste entre V/Q e o aumento do espaço morto fisiológico, piorando a hipercapnia. A hemoglobina desoxigenada (Hb) liga-se ao CO2 com maior afinidade que a hemoglobina oxigenada (HbO2). Entretanto nas áreas de hiperoxia, o oxigênio induz um deslocamento para a direita da curva de dissociação de CO2, que é chamada de efeito Haldane. Em pacientes com DPOC grave que não conseguem aumentar a ventilação por minuto, o efeito de Haldane é responsável por cerca de 25% do aumento total de PaCO2 devido à administração de O2[13].

Esta é a base das alterações ocorridas no RETENTOR CRÔNICO DE CO2. Estes pacientes, que apresentam hipercapnia (aumento da PCO2) por períodos prolongados, conseguem “se adaptar” a tais níveis elevados de CO2, em razão do “tamponamento” que o bicarbonato reabsorvido pelos rins, exerce sobre os H+ do liquido cefalorraquidiano que banha a área quimiosensivel. Assim, sendo os H+ “neutralizados”, seu efeito sobre o centro respiratório tornara-se reduzido. Daí que, fala-se que em tais pacientes o “centro respiratório fica insensível ao aumento da PaCO2” passando a depender fortemente do estímulo dos quimiorreceptores periféricos estimulados pela baixa PaO2.

Também é a base da distinção entre insuficiência respiratória aguda e crônica. A primeira se instala em minutos ou horas e se caracteriza por instabilidade, isto é, a troca gasosa piora à medida que o quadro evolui. Já a segunda, se instala ao longo de dias, semanas ou meses e se estabiliza através de mecanismos fisiológicos compensatórios. Tal distinção é particularmente importante na avaliação de pacientes com pneumopatias prévias, tais como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), doenças neuro-musculares de longa evolução ou deformidades da caixa torácica como cifoescoliose. Nestes casos, o impacto da retenção de CO2 por disfunção ventilatória sobre o pH sanguíneo é “compensado” pela retenção de bicarbonato pelos rins. Alguns pacientes podem desenvolver uma insuficiência respiratória aguda superimposta à insuficiência respiratória crônica (insuficiência respiratória crônica agudizada). Na vigência de hipercapnia, a presença de níveis elevados de bicarbonato com pH normal ou em valores acima daqueles esperados para o grau de retenção de CO2 indica que o quadro de insuficiência respiratória tem duração de pelo menos alguns dias ou mais[14].

Quando a hipercapnia se desenvolve de forma lentamente progressiva, há tempo suficiente para os rins reterem bicarbonato (HCO3), uma resposta compensatória bastante eficaz para manter o pH sanguíneo e liquórico próximos à normalidade, como acontece nos retentores crónicos de CO2.

Portanto, no paciente que deu entrada na emergência poderemos ter as seguintes possibilidades diagnósticas:

Possibilidade 1: pH = 7,32 PaCO2 = 80mmHg HCO3 = 40mEq/L BE = + 10mEq/L.

Esta gasometria é característica de um paciente com DPOC compensado, revelando uma acidose respiratória crónica (PaCO2 bem aumentado, bicarbonato bem aumentado e um pH discretamente reduzido). Por definição, neste distúrbio acidobásico, teremos um base excess (BE) elevado, representando uma retenção de bases pelo organismo (bicarbonato etc). O paciente tolera bem a hipercapnia (80mmHg) e a acidose leve. Agora compare a gasometria acima com esta outra gasometria arterial:

Possibilidade 2: pH = 7,15 PaCO2 = 80mmHg HCO3 = 27mEq/L BE = + l,5mEq/L

Para o mesmo nível de hipercapnia (80mmHg), o pH sanguíneo encontra-se muito mais baixo e o base excess está normal (entre -3,0 e +3,0mEq/L). Ela reflete uma acidose respiratória aguda, que pode ter ocorrido em algumas horas ou poucos dias. O paciente não tolera este distúrbio, evoluindo rapidamente com a síndrome da carbonarcose, caraterizada por uma acidose liquórica grave, depressão da consciência, edema cerebral (hipertensão intracraniana), instabilidade hemodinâmica e, caso não seja revertida de imediato, óbito em parada cardiorrespiratória. Para finalizar, analise esta última gasometria:

Possibilidade 3: pH = 7,15 PaCO, = 120mmHg HCO3 = 42mEq/L BE = + 10mEq/L

Esta é a gasometria do paciente 1 que acabou de descompensar a função ventilatória. Trata-se de uma acidose respiratória crónica agudizada. A PaCO2 aumentou rapidamente de 80mmHg para 120mmHg, sem tempo hábil para os rins reterem mais base (o bicarbonato continuou próximo a 40mEq/L). Por isso, o pH sanguíneo despencou.

Como saber, olhando para esta gasometria, que é uma acidose crónica descompensada, e não uma acidose aguda?

E só analisar o base excess: se estiver elevado, é porque já havia retenção prévia de bases (acidose crónica agudizada)[15].

3. DEPENDÊNCIA DE ESTIMULO RESPIRATÓRIO HIPOXÊMICO. Alguns pacientes darão entrada sabidamente dependentes de oxigênio domiciliar em baixo fluxo (2-3L/min), com dispensa basal referida por ele ou familiares ou com antecedente de narcose por suplemento de oxigênio em alto fluxo. Entretanto, boa parte dos pacientes não terão esse dado prévio. Um critério a ser usado para suspeitar estimulo respiratório dependente de quimiorreceptores periféricos (carotídeos e/ou aórticos) seria hipoxemia basal (Pa02) <60mmHg. Em tais circunstâncias deverá o paciente ser assumido como “retentor crônico” e fornecer suplemento de oxigênio em baixo fluxo. Caso a hipoxemia não seja grave, o fornecimento de fluxos maiores de 02 deverão ser rigorosamente monitorizados, tanto pela gasometria arterial para acompanhar a hipercapnia, quanto pelo quadro clínico evolutivo que levanta a suspeita de quadro de carbonarcose.

4. REVERSIBILIDADE/CRONICIDADE. O paciente poderá estar num estágio de doença irreversível que provoque uma hipercapnia crônica com acidose respiratória crônica ou crônica agudizada. Neste caso o diagnóstico de retentor crônico será definitivo e permanente. Outras vezes o quadro poderá ser potencialmente reversível (hipercapnia permissiva na SARA, pneumonia, etc) mas a situação do momento do paciente será de retentor crônico, mesmo que transitória.

CONCLUSÃO

De acordo com a revisão da literatura observa-se que existe pouca evidência ou critérios claros para definir um paciente retentor crônico, sendo hoje um diagnóstico que se sustenta mais pelo fisiologismo e pelo quadro clínico-laboratorial de alta suspeita.

Propõe-se a adoção de 4 critérios para realização de retentor crônico, conforme acima descrito:

1. DOENÇA DE BASE.

2. CRITÉRIO GASOMÉTRICO (ARTERIAL).

3. DEPENDÊNCIA DE ESTIMULO RESPIRATÓRIO HIPOXÊMICO

4. REVERSIBILIDADE/CRONICIDADE.

Aguarda-se mais estudos a respeito para poder definir com maior precisão o termo, o que permitirá sua inclusão dentro de diretrizes de diagnóstico e manejo.

________________
[1] Parecer CFM nº 25/2018 (Processo-consulta CFM nº 25/2017, exarado em 20 de julho de 2018)

[2] Parecer-Consulta CRM-ES nº 15/2018 (Processo consulta CRM-ES N° 001/2018)  exarado em 31/07/2018. Acessível em:(https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/ES/2018/15_2018.pdf

[3] Parecer-Consulta CRM-ES nº 15/2018 (Processo consulta CRM-ES N° 001/2018)  exarado em 31/07/2018. Acessível em:(https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/ES/2018/15_2018.pdf

[4] Tratado de Fisiologia Médica. Arthur C. Guyton, M.D. 9ª. Edição

[5] Frank M. Faraci. Nitric Oxide Synthase: Characterization and Functional Analysis. In Methods in Neurosciences, 1996. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/hypercapnia.

[6] Matthew D. Coleman MD. Respiratory and Pulmonary Physiology. in Anesthesia Secrets (Fourth Edition), 2011. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/hypercapnia.

[7] Paul Hart et.al. Biochemical aspects of neurological disease. In Clinical Biochemistry: Metabolic and Clinical Aspects (Third Edition), 2014. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/hypercapnia.

[8] Horacio J. Adrogué, Nicolaos E. Madias. Respiratory Acidosis, Respiratory Alkalosis, and Mixed Disorders. In Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/hypercapnia.

[9] NAJIB AYAS, M.D. et L. Unrecognized Severe Postoperative Hypercapnia: A Case of Apneic Oxygenation. Mayo Clin Proc 1998;73:51-54)

[10] K. B. Bach, and G. S. Mitchell. Hypercapnia-induced long-term depression of respiratory activity requires α2-adrenergic receptors. Journal of Applied PhysiologyVol. 84, No. 6.

[11] Pharmacology of carbon dioxide. https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/respiratory-system/Chapter%203.1.1/pharmacology-carbon-dioxide

[12] Linda S. Constanzo. Fisiologia. 4ª edição. 2011.

[13] https://lifeinthefastlane.com/ccc/oxygen-and-co2-retention-in-copd/

[14] https://xlung.net/manual-de-vm/insuficiencia-respiratoria-aguda

[15] http://followscience.com/content/302602/funcao-respiratoria-introducao-e-anatomo-histologia/

MORTE ENCEFÁLICA. PARTE III: TESTE DE APNEIA EM RETENTORES CRÔNICOS DE C02. A RESPOSTA DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

Em 16 de janeiro deste 2018 publiquei neste Blog uma matéria titulada “MORTE ENCEFÁLICA. PARTE II. DÚVIDAS E QUESTÕES”. Nela, levantei questionamentos e dúvidas a respeito das mudanças trazidas pela  Resolução CFM nº 2.173/2017[1]   que redefine os critérios do diagnóstico de morte encefálica, (substituindo a antiga Resolução CFM nº 1480/1997), em vigor desde o dia 15 de dezembro de 2017 (data da sua publicação), especificamente sobre a realização do TESTE DE APNEIA EM PACIENTES RETENTORES CRÔNICOS DE C02, já hipercapnicos de base (portadores de DPOC com insuficiência respiratória crônica, obesos mórbidos, portadores de apneia do sono com síndrome de pickwick).

Importante salientar que, por força no disposto no artigo 3º da Lei 9.434 de 04 de fevereiro de 1997 (Lei dos Transplantes) delegou-se ao Conselho Federal de Medicina poder legal expresso para determinar os critérios clínicos e tecnológicos para determinação da morte encefálica. Nesse escopo, a Resolução CFM nº 2.173/2917 possui força de lei dentro dos limites impostos pela Lei 9.434/1997. Sendo assim, estabeleceu no seu Anexo I que contém o Manual de Procedimentos para determinação de Morte Encefálica, expressa exigência de que diagnóstico seja de certeza absoluta, com especificidade de 100% (nenhum falso diagnóstico de ME), sendo que qualquer dúvida na determinação de ME impossibilitaria esse diagnóstico. Os procedimentos, portanto, não poderiam gerar dúvida diagnóstica.

No post publicado, salientou-se que, no Brasil, a Resolução CFM nº 2.173/2017, dentro os pré-requisitos obriga que em todo paciente com suspeita de ME seja realizado o TESTE DE APNEIA (TA). Sem a realização do teste de apneia o protocolo não poderia ser concluído e, portanto, não poderia ser feito o diagnóstico de ME. Conforme a Resolução, Teste de Apneia é realizado para confirmar a ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios em presença de PaCO2 superior a 55 mmHg. 

Ocorre que pacientes retentores crônicos de C02 já tem de base PaC02 acima de 55mmHg e conseguem “se adaptar” a tais níveis elevados de CO2 sem gerar a hiperventilação esperada em não retentores, em razão do “tamponamento” que o bicarbonato reabsorvido pelos rins, exerce sobre os H+ do liquido cefalorraquidiano que banha a área quimiosensivel. Assim, sendo os H+ “neutralizados”, seu efeito sobre o centro respiratório tornara-se reduzido. Daí que, fala-se que em tais pacientes o “centro respiratório fica insensível ao aumento da PaCO2” passando a depender fortemente do estímulo dos quimiorreceptores periféricos estimulados pela baixa PaO2.

Questionou-se também acerca da recomendação feita pelas Diretrizes Brasileiras para avaliação e validação do potencial doador de órgãos em morte encefálica (Guidelines for the assessment and acceptance of potential brain-dead organ donors)[2] que a esse respeito orienta ao uso de uma variação maior que 20mmHg em relação à PaC02 da gasometria basal:

Para pacientes com doença pulmonar grave, previamente retentores de CO2 (hipercapnia prévia), é preciso ter cautela ao considerar a validade do teste de apneia (D).(23) PaCO2 entre 55 e 60mmHg pode não ser suficiente para provocar estímulo respiratório quando a PaCO2 inicial é de apenas alguns pontos inferiores. Nestas situações deve-se considerar, além do PaCO2 ≥ 55mmHg, uma variação maior que 20mmHg em relação à PaCO2 da gasometria basal(D).(26)

Após uma ampla revisão da literatura e das bases fisiológicas trazidas pelo Tratado de Fisiologia de Guyton, sustentou-se que:

1º EXISTE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA QUE SUSTENTA QUE A REALIZAÇÃO DO TESTE DE APNEIA EM PACIENTES HIPERCÁPNICOS CRÔNICOS, RETENTORES DE CO2 NÃO É SEGURA, AUMENTA O RISCO DE COMPLICAÇÕES E DE INVALIDEZ POR INCERTEZA.

2º A RESOLUÇÃO CFM Nº 2.173/2017 CONTÉM EXPRESSA EXIGÊNCIA DE QUE DIAGNÓSTICO SEJA DE CERTEZA ABSOLUTA, COM ESPECIFICIDADE DE 100% (NENHUM FALSO DIAGNÓSTICO DE ME), SENDO QUE QUALQUER DÚVIDA NA DETERMINAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA IMPOSSIBILITA O DIAGNÓSTICO.

3º PACIENTES HIPERCÁPNICOS CRÔNICOS, RETENTORES DE CO2, NÃO DEVEM SER SUBEMTIDOS AO TESTE DE APNEIA

4º PACIENTES HIPERCÁPNICOS CRÔNICOS, RETENTORES DE CO2 DEVEM SER INCLUÍDOS DENTRO DAS CONTRAINDICAÇÕES DO TESTE.

5º O CUT-OFF DE 20mmHg ACIMA DA PaCO2 PREVIA, SOMENTE DEVE SER USADO EM PACIENTES NORMOCAPNICOS (PaCO2 DE 35-45mmHg)

6º A NORMATIVIDADE EM VIGOR DEVERIA SER ALTERADA PARA FLEXIBILIZAR A OBRIGATORIEDADE DO TESTE DE APNEIA NESSES CASOS, PERMITINDO QUE UM TESTE COMPLEMENTAR AUXILIE NA CONFIRMAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA.

Diante dessa situação de controvérsia ética e legal, em janeiro de 2018, solicitei ao Conselho Federal de Medicina parecer sobre o assunto, fundamentando as razões do meu pedido, consubstanciado nas bases fisiológicas e de revisão da literatura já citadas no post publicado. O pedido foi protocolado on-line como “consulta CFM nº 1005/2018” e teve sua resposta via e-mail em 12.11.2018 na forma de Oficio nº 10647/2018 cujo teor assim consta:

Em resposta à correspondência eletrônica de Vossa Senhoria, protocolada neste Conselho Federal de Medicina sob o nº 1005/2018, em que solicita informações sobre teste de apneia em retentores crônicos de CO2, enviamos link para acesso ao Parecer CFM nº 25/2018, que trata do assunto: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2018/25

Consultado o portal do Conselho Federal de Medicina, no link de pareceres, encontra-se o Parecer nº 25/2018 (processo-consulta CFM nº 25/2017) da lavra do ilustre Conselheiro do CFM,  HIDERALDO LUIS SOUZA CABEÇA (exarado em 20 de julho de 2018) ao qual faz referência o Oficio nº 10647/2018. Ao que todo indica, anteriormente já havia sido encaminhado ao CFM pedido de parecer no mesmo sentido:

Pois bem, do teor do parecer exarado pelo CFM e que atende aos questionamentos elencados extrai-se ((https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2018/25):

2) Como proceder nos casos em que a pCO2 pré-teste se encontra elevada?

Resposta: Deverão ser efetuados ajustes de modalidade de ventilação mecânica, sempre com técnica protetora, para atingir a meta de PaCO2 entre 35 e 45 mmHg antes do teste de apneia. No momento, não é possível a realização de teste de apneia em pacientes em que não se consegue o manejo ideal para isso.

3) Para a avaliação da prova de apneia de exame de ME pode ser usado o critério de aumento de 20 mmHg na PaCO2 em pacientes que não sejam retentores crônicos? Em que situação esse critério pode ser utilizado?

Resposta: Não é previsto o uso do critério de aumento de 20 mmHg na PCO2 nos parâmetros atuais estabelecidos pela Resolução CFM nº 2.173/2017.

Das respostas acima citadas, desprende-se inequivocamente, não ser possível a realização de teste de apneia em retentores crônicos, em razão de não ser possível se conseguir o manejo ideal em tais pacientes a respeito do cut-off necessário para estimular com segurança o centro respiratório sem causar prejuízo ao paciente. Portanto, esses pacientes não devem ser submetidos ao teste de apneia e devem ser incluídos dentro das contraindicações do teste.

Ainda, em razão de não estar previsto o uso do critério de aumento de 20 mmHg na PCO2 nos parâmetros atuais estabelecidos pela Resolução CFM nº 2.173/2017, tal ponto de corte não deve ser utilizado e nem validado para fins de teste de apneia independente do paciente ser ou não retentor crônico de C02.

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[1] Publicada no D.O.U. de 15 de dezembro de 2017, Seção I, p. 274-6

[2] http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2016000300220&lng=en&nrm=iso&tlng=pt

A DERESUSCITAÇÃO VOLÊMICA: QUANDO INICIAR E QUANDO PARAR.

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

Mudança recente nas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign (SSC) recomendam como ressuscitação volêmica inicial, a administração de 30ml/kg de cristaloide dentro da primeira hora do diagnóstico de paciente com hipotensão ou lactato ≥ 4mmol/L (Bundle de 1 hora)[1].Ainda, recomenda que, após a ressuscitação inicial, fluidos adicionais podem ser administrados guiando-se por uma reavaliação frequente do estado hemodinâmico (exame clinico completo e uma avaliação das variáveis fisiológicas disponíveis como frequência cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de oxigênio, frequência respiratória, temperatura, diurese e outros marcadores invasivos ou não invasivos conforme disponível), e do estado de fluidoresponsividade do paciente, dando preferência ao uso de marcadores dinâmicos  para prever a resposta à administração de fluidos[2].

A administração de fluidos intravenosos tem sido há muito tempo considerada como o primeiro passo na estratégia de ressuscitação de pacientes graves e que apresentam evidência de perfusão orgânica prejudicada. Termos como “desafio de fluidos”, “reposição volêmica” tem sido empregados para essa estrategia.  Constitui a denominada FASE DE RESUSCITAÇÃO VOLÊMICA, entendendo-a como uma estratégia de administração de fluidos que tem como objetivo, de um lado, aumentar o volume estressado (volume circulante efetivo) e com isso aumentar a pressão arterial média (PAM) e, por conseguinte a pressão de perfusão média (PPM= PAM – PVC). O termo “reposição volêmica” não me parece adequado, naquelas situações nas quais existe a denominada “hipovolemia relativa” decorrente de uma vasodilatação do compartimento venoso, como ocorre nos casos de choque vasoplégico (sepse, anafilaxia, etc). Nessas situações, na verdade, não houve uma “perda da volemia geral”, mas da “volemia pertencente ao compartimento arterial que compõe o volume circulante efetivo” que teve uma parte redistribuída para leito venoso hipercomplascente. Assim, não havendo verdadeiramente uma “perda volêmica” não haveria que se falar em “reposição”, diferentemente dos casos em que houve perda real da volemia, seja externa (hemorragia, desidratação) ou interna para o terceiro espaço (edema, ascite, etc). Este conceito nos leva a entender que quando fazemos administração de fluidos em pacientes com hipovolemia relativa por vasoplegia, estamos na verdade não só aumentando o volume estressado, mas também o não estressado e ainda a volemia em geral. Um paciente com 5 litros de volemia circulante geral, mas com hipovolemia circulante efetiva (por redistribuição em razão de vasoplegia), que recebe 3 litros de ressuscitação volemia, terá afinal, 8 litros de volume circulante em geral. Por outro lado, o objetivo da ressuscitação volêmica também é aumentar o retorno venoso e com isso o volume sistólico e o débito cardíaco. Entretanto, o aumento do retorno venoso gera aumento da PVC e eventualmente poderia reduzir a PPM e ainda provocar lesão renal aguda por congestão venosa.  

Estudos clínicos têm consistentemente demonstrado que menos de 50% dos pacientes hemodinamicamente instáveis são respondedores à administração de fluidos (fluidoresponsivos), definidos como aqueles cujo volume sistólico aumenta > 10 a 15% após um desafio de fluido (pacientes que estão ainda na fase ascendente da curva de Frank-Starling)[3]. A administração de fluidos em não respondedores além de não aumentar o débito cardíaco, pode provocar efeitos deletérios decorrentes da hipervolemia. Além disso, devido à redistribuição do fluido administrado, a resposta hemodinâmica em respondedores é de curta duração com o volume de ejeção retornando a linha de base 30 a 60 minutos após o desafio inicial de fluido[4]. Em indivíduos saudáveis, 85% de um bolus infundido de cristaloide se redistribui no espaço intersticial após 4 horas[5]. Em pacientes críticos com lesão endotelial e aumento da permeabilidade capilar, < 5% de um bolus líquido permanece no intravascular após 90 minutos[6]. No estudo clássico de Rivers (Terapia Precoce Guiada por Metas), 4.9 L de cristaloides foram dados nas primeiras 6 horas e 13,4 L nas primeiras 72 horas[7].

A ressuscitação com grandes volumes de fluidos resulta em edema tecidual e sinais clínicos de sobrecarga de volume. O edema do tecido prejudica a difusão de oxigênio e metabólitos, distorce a arquitetura do tecido, impede o fluxo sanguíneo capilar e a drenagem linfática, e perturba as interações célula-célula[8]. Estes efeitos são pronunciados em órgãos encapsulados, como o fígado e os rins, que não têm capacidade para acomodar volume adicional sem um aumento pressão intersticial, resultando em comprometimento do fluxo sanguíneo[9]. Além disso, ocorre aumento da pressão intra-abdominal (PIA), o que compromete ainda mais a perfusão renal e hepática. Assim, o extravasamento de liquido contribui significativamente para a gênese da hipertensão intra-abdominal (HIA) e a síndrome compartimental abdominal (SCA)[10].

Vários estudos demonstraram que o balanço hídrico positivo (BH+) de fluidos está associado de forma independente com disfunção orgânica e aumento do risco de morte. Por outro lado, um balanço hídrico negativo (BH-) está associado à melhoria da função orgânica e sobrevida. Esses desfechos tem sido tem sido relacionados com as Fases “Ebb” e “Flow” do choque. Cuthbertson em 1932, definiu   a fase “Ebb” como aquela em que o paciente apresenta “fascies pálida, pulso filiforme e extremidades frias e úmidas…”, enquanto a fase “Flow“” como aquela na qual o paciente “aquece, o débito cardíaco aumenta e a equipe cirúrgica relaxa… ”[11].

A fase Ebb representa o estado de choque vasoplégico de tipo distributivo caracterizado por vasodilatação arterial e extravazamento de albumina transcapilar com diminuição da pressão oncótica plasmática e consequente edema por extravasamento de água (edema intersticial, de alças intestinais, pulmonar, etc) que leva à redução do enchimento capilar, hipoperfusão sistêmica e comprometimento regional do uso de tecidual do oxigênio. Nesta fase inicial de choque, a fluidoterapia tem como objetivo adequado, a melhora do enchimento capilar para evitar a evolução para síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO). Como resposta neuroendócrina compensatória e disfunção renal potencial ocorre retenção de sódio e água. Os balanços hídricos positivos são inerentes à fase de Ebb. Pacientes com maior gravidade precisarão de mais fluidos para alcançar a otimização cardiovascular. Portanto, nesta fase, o equilíbrio de fluidos pode ser considerado um biomarcador de doença crítica (quanto mais fluido necessário, mais grave o paciente). Entretanto, a função renal, em particular, é fortemente afetada pela sobrecarga volêmica que provoca edema intersticial renal e edema intersticial de alças intestinais com consequente hipertensão intra-abdominal (HIA) e síndrome compartimental abdominal (SCA). Portanto, a sobrecarga volêmica levando a HIA e disfunção renal associada podem prejudicar a própria fase de resolução espontânea da fase Ebb.

Pacientes superam o choque e atingem a homeostase classicamente dentro de 3 dias. Estabilização ou compensação hemodinâmica subsequentes com melhora da pressão plasmática oncótica desencadeia a fase Flow com retomada da diurese e balanços de hídricos negativos. Assim, após a estabilização do paciente e sinais de melhora, deve se estabelecer uma estratégia de retirada do volume do liquido em excesso, ou seja, iniciar a FASE DE DERESUSCITAÇÃO VOLÊMICA.  Entretanto, poucas diretrizes têm dado ênfase para esta fase de “deressuscitação volêmica”, que visa evitar ou reduzir os efeitos deletérios da sobrecarga volêmica e seus reflexos negativos sobre a própria perfusão tecidual. Assim, resulta importante avaliar o excesso de fluidos corporais através de um cálculo de um balanço hídrico aprimorado (BH diário e acumulado) e de técnicas como aquelas que medem a água vascular extrapulmonar (extravascular lung water index – EVLWI).

Ao indicar administração de fluidos, é importante saber quando começar a dar fluidos (avalia-se além do quando, o quanto e o tipo de fluido a ser administrado), quando parar de dar fluidos (avalia-se as metas atingidas e/ou os riscos de hipervolemia), quando iniciar a remoção de fluidos (retirada do excesso acumulado) e quando parar a remoção de fluidos (evitando-se o risco de hipovolemia).

Malbrain e colaboradores em 2014 publicaram uma revisão sistemática sobre o assunto, e adotaram alguns conceitos de relevância[12]:

1. Sobrecarga de volume. A porcentagem de acumulo de fluido em excesso pode ser obtido dividindo o balanço hídrico total acumulado em litros (BHTA) pelo peso corporal basal do paciente multiplicado por 100%. Um valor de corte ≥ 10% de sobrecarga, está associado a piores resultados. Mais frequentemente descrito em populações pediátricas.

2. Bolus de Fluido. Refere-se na verdade, a uma infusão rápida de fluidos. Inclui tipicamente a infusão de pelo menos 4 mL/kg administrados durante um máximo de 10 a 15 minutos. Importante mencionar que no Brasil, de acordo com FakiH, diferenciamos os conceitos de administração de soluções em[13]:

·         Bolus: é a administração intravenosa realizada em tempo menor ou igual a 1 minuto. Geralmente        através de seringa.

·         Infusão rápida: é a administração intravenosa realizada entre 1 e 30 minutos. Algumas podem ser   realizadas com seringa, porém para infusões em tempo superior a 10 minutos recomenda-se a     utilização de bureta.

·         Infusão lenta: é a administração intravenosa realizada entre 30 e 60 minutos.

·         Infusão contínua: é a administração realizada em tempo superior a 60minutos, ininterruptamente.

·      Administração Intermitente: não contínua, por exemplo de 6 em 6 horas. Para este tipo de terapia é importante a preocupação com a manutenção da permeabilidade do cateter que permanecerá com dispositivo tipo tampinha nos intervalos da medicação.

Malbrain e colaboradores, sugerem um MODELO DE 4 ETAPAS com 5 FASES DINÂMICAS distintas no manejo de fluidos no paciente grave: Ressuscitação, Otimização, Estabilização, Evacuação (ROSE), seguido de um risco potencial de Hipoperfusão.

1ª ETAPA: QUANDO COMEÇAR A RESUSCITAÇÃO VOLÊMICA? (R= RESSUSCITAÇÃO)

Fase de Resgate. Paciente na fase Ebb do choque e risco iminente de vida, com baixa pressão arterial média, baixo DC e comprometimento da microcirculação. Em alguns pacientes o oxigênio pode ter dificuldades para entrar nos tecidos em caso de hipovolemia grave. Durante os estágios iniciais da ressuscitação (resgate), os fluidos devem ser administrados rapidamente em (4 mL/kg durante 10 a 15 minutos). Fluidos de manutenção devem ser administrados a uma taxa de 1 mL/kg/h em combinação com fluidos de reposição, quando indicado. Avaliar sempre, além da volemia, o estado de fluidoresponsividade do paciente. As metas de reanimação são: PAM> 65 mm Hg, IC> 2,5 L min/m2, Variação da Pressão de Pulso (PPV) <12%, Índice da Área Diastólica Final do Ventrículo Esquerdo (LVEDAI) > 8 cm/m2.

2ª ETAPA: QUANDO PARAR A RESUSCITAÇÃO VOLÊMICA? (O= OTIMIZAÇÃO + S= ESTABILIAÇÃO)

Fase de otimização, o paciente não está mais em risco iminente de vida, mas num estágio de choque compensado (mas ainda com alto risco de descompensação) e qualquer fluido adicional a terapia deve ser administrada com mais cautela e titulada de forma rigorosa. O paciente está ainda na fase de ressuscitação otimizada associada a uma fase de isquemia-reperfusão e o acumulo de líquidos (BHTA) pode ser visto como um marcador de gravidade de doença. Quanto maior a necessidade de fluidos, maior a gravidade. Portanto, importante monitorar o acúmulo e a sobrecarga de fluidos assim como o grau de congestão tecidual em diferentes órgãos, que deve através de ferramentas ser estimado, a exemplo do cálculo da água extravascular pulmonar pelos métodos de termodiluição transpulmonar. Não somente o pulmão pode ficar congesto, mas também as paredes dos órgãos intrabdominais com aumento da Pressão Intra-abdominal - PIA (que deve ser aferida) gerando Hipertensão intra-abdominal (HIA). O BH de positivo deve ser levado para neutro (zerado). Os alvos de reanimação nesta fase são: PAM> 65 mmHg, IC> 2,5 L min/m2, PPV <14%, LVEDAI 8−12 cm/m2. Nesta fase, a Pressão Intra-abdominal (PIA) é a Pressão de Perfusão Abdominal (PPA) devem monitoizados (com alvos de PIA <15mmHg e PPA > 55 mmHg). A pré-carga deve ser otimizada com metas de Índice de Volume Diastólico Final Global (GEDVI) de 640—800 mL/m2 e em caso de valores elevados, através do uso de uma fórmula de correção da Fração de Ejeição Global (GEF).

Fase de Estabilização. Após a fase de otimização segue a fase de Estabilização nos próximos dias, na qual o paciente está em um estado estacionário estável, de modo que a fluidoterapia é agora apenas repor ou substituir perdas normais (renal, gastrointestinal, insensível), ou perdas contínuas por causa de patologia não resolvida. Em essência trata-se de uma fase de manutenção. Contudo, esta fase distingue-se das duas anteriores pela ausência de choque (compensado ou descompensado) ou de ameaça iminente de choque. Idealmente peso corporal deve ser medido diariamente. O balanço de fluidos deve ser calculado para avaliar o risco de sobrecarga de fluido. Análise de bioimpedância elétrica com cálculo de água extra e intracelular (ECW, ICW), da água corporal total (TBW) e do excesso de volume (VE) podem fornecer informações úteis. Manter BH zerado. Alvos de ressuscitação: Indice de Água Extravascular Pulmonar (EVLWI) <10-12 mL/kg de peso predito, Índice de Permeabilidade Vascular Pulmonar (PVPI) <2,5, PIA <15 mm Hg, PPA> 55 mmHg, Pressão Coloido-osmótica (COP) > 16−18 mmHg e índice de vazamento capilar (CLI = PCR em mg/dl/alb em gr/L) <60. Durante esta fase, biomarcadores (NGAL, cistatina-C, citrulina, etc.) pode ser úteis para avaliar a função do órgão no contexto de sobrecarga de fluidos.

3ª ETAPA: QUANDO COMEÇAR A DERESUSCITAÇÃO VOLÊMICA? (E = EVACUAÇÃO)

Fase de evacuação. Após a ressuscitação podem acontecer 2 possibilidades:

- O paciente se recupera e entra na fase “Flow” espontaneamente com a evacuação do excesso de fluidos que foram dados anteriormente ou,

- O paciente permanece em um estado "no Flow" gerando a denominada Síndrome da Permeabilidade Global Incrementada (GIPS) com acúmulo contínuo de fluidos em razão de vazamento capilar (também denominada como a terceira fase do choque). Administração adicional de fluidos nesta fase torna-se prejudicial para o paciente. Edema difuso nos diferentes órgãos (anasarca) gera disfunção orgânica múltipla.

Figura 15 ilustra os efeitos negativos da sobrecarga de fluidos na função dos órgãos-alvo (Malbrain Manu L.N.G., et.al., Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive Therapy 2014, vol. 46, no 5, 361–380)

Nesta situação a própria reposição volêmica volta-se contra o paciente tornando-se deletéria num circulo vicioso como descrito na ressuscitação do choque séptico:

Figura 1: Círculo vicioso dos efeitos deletérios da sobrecarga volêmica na ressuscitação (Manu L. N. G. Malbrain, Niels Van Regenmortel, Bernd Saugel, Brecht De Tavernier, Pieter-Jan Van Gaal, Olivier Joannes-Boyau, Jean-Louis Teboul, Todd W. Rice, Monty Mythen and Xavier Monnet. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Annals of Intensive Care 20188:66)

Enquanto nas primeiras 3 etapas (“ROS”), os fluidos administrados (inicialmente como resgate, seguido de manutenção e, finalmente, como substituição), na última etapa, (correspondente ao "E" do conceito ROSE), os fluidos precisarão ser removidos ativamente do paciente durante os seguintes dias a semanas para apoiar a recuperação de órgãos.

Deressuscitação volêmica deve ser considerada quando a sobrecarga volêmica impactar negativamente na função dos órgãos-alvo, de modo que a deressuscitação é obrigatória no caso de um balanço hídrico positivo associado a marcadores que sinalizem excesso de fluidos como: má oxigenação (P/F <200), aumento do vazamento capilar (alto índice de permeabilidade vascular pulmonar - PVPI> 2,5 e índice de agua extravascular pulmonar - EVLWI> 12 mL/kg de peso predito), aumento da PIA (> 15 mm Hg) com baixa pressão de perfusão abdominal (PPA = PAM – PAI <50 mm Hg), alto índice de vazamento capilar – CLI (PCR/alb >60), etc. O objetivo aqui será para promover um equilíbrio de fluidos negativo através da mobilização fluidos acumulados. Durante esta fase deve se concentrar na avaliação de fluidos sobrecarga e seu impacto na função do órgão terminal usando a termodiluição transpulmonar (TPTD) e a Bioimpedância elétrica: relação P / F, EVLWI, PVPI, PIA, PPA, ECW, ICW, TBW e VE. O lema aqui é "pulmões secos são pulmões felizes".

Como deresuscitar?: Método PAL

Um estudo comparou retrospectivamente desfechos em dois grupos de 57 pacientes cada, submetidos a ventilação mecânica que desenvolveram Lesão Pulmonar Aguda (LPA) associada a hipoxemia, aumento de EVLWI e PIA. A um dos grupos foi lhe aplicada uma estratégia restritiva de fluidos com BH negativo denominada “Tratamento PAL (PEEP + Albumina + Lasix)” que consistia em:

- Aplicação de 30 minutos de PEEP titulada para contrabalançar aumento da PIA (melhor PEEP em cmH2O = PIA em mmHg).

- A seguir, uma solução de albumina hiperoncótica (20%) foi administrada em bolus de 200 ml durante 60 min duas vezes no primeiro dia e subsequentemente titulada para atingir um nível de albumina sérica de 30 g /L (3,0 g/dl).

- Finalmente, 30 minutos após a primeira dose de albumina, procedeu-se à administração de furosemida EV que foi iniciada com uma dose de ataque de 60 mg, seguida de uma infusão contínua a 60 mg/h durante as primeiras 4 h e depois a 5-10 mg/h, de acordo com a tolerância hemodinâmica. Em pacientes anúricos, a TRS continua foi iniciada com uma taxa de ultrafiltração visando BH diário zerado a negativo.

Uma semana de tratamento com PAL teve efeitos benéficos sobre EVLWI, PIA, função de órgãos e terapia com vasopressores, e isso resultou em uma duração mais curta da ventilação mecânica (desmame mais rápido) e melhorou a mortalidade em 28 dias.

Esquema PAL de deresuscitação (Malbrain Manu L.N.G., et.al., Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive Therapy 2014, vol. 46, no 5, 361–380)

4ª ETAPA: QUANDO PARAR A DERESUSCITAÇÃO?

Deve se evitar a remoção excessiva de líquidos. Um balanço de fluido cumulativo negativo e hipovolemia resultante pode dar origem novamente a problemas causando hipoperfusão e hipóxia tecidual. O lema aqui é "um fígado seco pode resultar em um paciente morto”. Deve se alertar para parar quando os marcadores usados para iniciar a deresuscitação atinjam seus valores normais ou quando o paciente apresente sinais de hipovolemia aferidos por métodos clínicos e/ou de imagem (métodos de ultrassonografia e ecocardiografia podem auxiliar).

Recentemente, em 2018, Malbrain e colaboradores, amplia os conceitos de ressuscitação e deresuscitação numa nova revisão introduzindo o conceito de “4 D's DA FLUIDOTERAPIA” (droga, dose, duração e descalonamento) em analogia com a forma como lidamos com o uso de antibióticos nos doentes graves[14].

Droga. Deve-se considerar os diferentes tipos de fluidos: cristaloides, colóides, soluções balanceadas; as propriedades como osmolalidade, tonicidade, pH, composição eletrolítica (cloreto,sódio, potássio, etc.) e os níveis de outros componentes metabolicamente ativos (lactato, acetato, malato, etc.). Fatores clínicos (condições subjacentes, insuficiência renal ou hepática, equilíbrio ácido-base, níveis de albumina, equilíbrio hídrico, etc.) devem ser todos levados em conta ao escolher o tipo e quantidade de fluido para um determinado paciente durante um tempo determinado. Há apenas quatro indicações para administração de fluidos, nomeadamente ressuscitação, manutenção, substituição e nutrição (parenteral, enteral, oral), ou associação de diferentes fluidos.

Dose. Refere-se a quanto de fluido dar. Trata-se de uma questão que a semelhança do tipo de fluido ainda é objeto de controvérsia. Os guidelines e diretrizes sugerem “bolus” de fluido em ml por kilo de peso (4, 20, 30 etc). Entretanto inexistem estudos sérios validando tais recomendações. Ainda, importante salientar que doses adicionais de fluido são sugeridas baseadas na avaliação da fluidoresponsividade do paciente e guiado principalmente por marcadores dinâmicos. Entretanto, deve se levar em consideração as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas do fluido administrado num paciente cuja homeostase encontra-se alterada.

Duração. Sabe-se que quanto maior o atraso na administração do fluido, haverá mais hipoperfusão microcirculatória e subsequentes danos relacionados à lesão de isquemia-reperfusão. Em pacientes com sepse estudo comparando estratégias adequada precoce (>50ml/kg nas primeiras 12 a 24h de permanência na UTI) versus conservador precoce (<25ml/kg nas primeiras 12 a 24h de permanência na UTI) e conservador tardio (2 dias consecutivos com BH negativo na primeira semana) versus liberal tardio (ausência de 2 dias consecutivos de BH negativo na primeira semana) de administração de fluidos tem mostrado que a combinação de precoce adequada com conservadora tardia levou a melhor prognóstico. Outros estudos confirmam que a estratégia conservadora tardia é talvez mais importante do que a fluidoterapia adequada precoce. Como para antibióticos, a duração da fluidoterapia deve ser o mais curta possível, e o excesso de volume deve ser retirado quando o choque for resolvido.

Descalonamento. Refere-se ao processo de retirada de fluidos ou também denominado deresuscitação volêmica, como descrito no modelo de 4 etapas e 5 fases dinâmicas.

COMENTÁRIO FINAL

Como visto acima, a deresuscitação volêmica, deve ser parte importante da fluidoterapia do paciente grave/crítico, principalmente em estado de choque. Não basta, portanto, ter preocupação apenas com o “quando, quanto e que tipo de fluido devo dar” o que de por si já representa um grande desafio, mas também com o “quando devo parar de dar fluido e quando e como devo remover o excesso de fluido acumulado durante a fase de ressuscitação volêmica”.

Embora a literatura citada recomende o uso de tecnologias não disponíveis em muitas UTIs do Brasil (termodiluição transpulmonar e bioimpedancia elétrica), para avaliar parâmetros que podem nos guiar na deresuscitação, algumas outras estratégias práticas estão ao alcance, embora não se tenha costume de utilizar.

- O controle de peso diário do paciente pode ser tarefa difícil quando se trata de paciente crítico, sedado e intubado e não se dispõe de cama balança. Entretanto deve se dar importância ao registro do dado do peso habitual e atual referido ou estimado por medidas antropométricas, que definam o “peso corporal basal do paciente”.

- O cálculo do Balanço Hídrico Diário (BH) e o Balanço Hídrico Total Acumulado (BHTA) deve ser uma prática à qual deva se dar especial atenção. Quando constantemente positivos, permitirá fazer o cálculo da sobrecarga volêmica como definida nesta revisão: porcentagem de acumulo de fluido em excesso pode ser obtido dividindo o balanço hídrico total acumulado em litros (BHTA) pelo peso corporal basal do paciente multiplicado por 100%. Um valor de corte ≥ 10% define sobrecarga volêmica alertando para piores desfechos.

- Marcadores práticos que sinalizam excesso de fluidos: Má oxigenação (P/F <200), aumento da PIA (> 15 mm Hg) com baixa pressão de perfusão abdominal (PPA = PAM – PAI <50 mm Hg), alto índice de vazamento capilar – CLI (PCR/alb >60).

- Ultrassonografia pulmonar (POCUS) mediante avaliação das linhas B com padrão sugestivo para edema pulmonar de tipo hidrostático também poderá auxiliar.

Com relação à terapia de deresuscitação há pouca informação na literatura, mas o método PAL descrito pode ser uma opção, muito embora o fator de custo da albumina possa ser talvez um empecilho para sua aplicação.

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[1] http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Surviving-Sepsis-Campaign-Hour-1-Bundle-2018.pdf

[2]http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SurvivingSepsisCampaignInternational_Portuguese_2018.pdf

[3] Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Haemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care 2011; 1: 1.

[4] Nunes T, Ladeira R, Bafi A, Pontes de Azevedo L, Machado F, Freitas F: Duration of haemodynamic effects of crystalloids in patients with circulatory shock after initial resuscitation. Ann Intensive Care 2014; 4: 25.

[5] Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN: A randomised, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte(R) 148 on renal blood flow velocity and renal corticaltissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg 2012; 256: 18−24.

[6] Sanchez M, Jimenez-Lendinez M, Cidoncha M et al.: Comparison of fluid compartments and fluid responsiveness in septic and non-septic patients. Anaesth Intensive Care 2011; 39: 1022−1029.

[7] Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al.: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New Engl J Med 2001;345: 1368−1377.

[8] Marik PE: Iatrogenic salt water drowning and the hazards of a high central venous pressure. Ann Intensive Care 2014; 4: 21.

[9] Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R: Fluid balance and acute kidney injury. Nat Rev Nephrol 2010; 6: 107−15.

[10] Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al.: Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med.2006; 32: 1722−1732.

[11] Malbrain MLNG, Van Regenmortel N: Fluid overload is not only of cosmetic concern (Part I): Exploring a new hypothesis. ICU Management 2012; 12: 30−33.

[12] Malbrain Manu L.N.G., et.al., Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive Therapy 2014, vol. 46, no 5, 361–380

[13] http://www.unioeste.br/projetos/terapiaintravenosa/pdf/5.pdf

[14] Manu L. N. G. Malbrain, Niels Van Regenmortel, Bernd Saugel, Brecht De Tavernier, Pieter-Jan Van Gaal, Olivier Joannes-Boyau, Jean-Louis Teboul, Todd W. Rice, Monty Mythen and Xavier Monnet. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Annals of Intensive Care 20188:66