UMA VISÃO DIFERENTE DO CHOQUE CIRCULATÓRIO E A IMPORTÂNCIA DO CHOQUE IRREVERSÍVEL.
Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.
PARTE I: CONCEITOS GERAIS DE CHOQUE CIRCULATÓRIO
O termo “choc” (parada) foi
utilizado pela primeira vez pelo médico cirurgião francês Le Dran em 1743 para
indicar colapso agudo após episódio traumático grave provocado por arma de fogo[1].
Da mesma forma em 1827 o médico cirurgião inglês George Guthrie também usou a
palavra “choque” (do inglês shock), para explicara resposta fisiológica ao
trauma[2].
Em 1936, Alfred Blalock definiu choque como “o suprimento inadequado de sangue
aos tecidos que pode ter como causa diversos fatores”[3].
CHOQUE CIRCULATÓRIO
Quando falamos de CHOQUE, na verdade estamos nos referindo
a um estado de “falência circulatória” pelo que genericamente denominamos como CHOQUE CIRCULATÓRIO, cujo diagnóstico
classicamente é baseado em sinais clínicos, hemodinâmicos e bioquímicos, que
podem ser resumidos em três componentes. Em primeiro lugar, hipotensão arterial sistêmica
geralmente está presente, mas a magnitude dessa hipotensão pode ser apenas
moderada, especialmente em pacientes com hipertensão crônica. Usualmente, em
adultos, a hipotensão costuma ser caraterizada por uma pressão arterial
sistólica (PAS) menor que 90 mmHg ou a pressão arterial média (PAM) menor que
70 mmHg, com taquicardia associada. Em segundo lugar, sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, que podem ser
evidenciados através de três “janelas” do corpo: cutânea (pele fria e úmida,
com vasoconstrição e cianose, achados mais evidentes nos estados de baixo
fluxo); renal (débito urinário de <0,5 ml/kg/hora) e neurológica (estado
mental alterado, que tipicamente inclui obnubilação, desorientação e confusão).
Em terceiro lugar, hiperlactatemia que
tipicamente está presente, indicando metabolismo celular anaeróbio quando
associada a hipoperfusão tecidual. O nível normal de lactato no sangue é de
aproximadamente 1 mmol/L, mas o nível aumenta (> 1,5 mmol/L) na
insuficiência circulatória aguda[4].
Nos dias de hoje, o conceito de choque não está mais vinculado a valores de
pressão arterial, mas a evidência da existência de insuficiência para suprir as
necessidades metabólicas do corpo devido a uma inadequada oferta de oxigênio
(DO2) ou à sua inadequada utilização pelo tecido (VO2)[5].
Ao longo do tempo varias
classificações do choque tem sido propostas, de acordo com seu mecanismo
fisiopatológico (hipovolêmico, cardiogênico, distributivo e obstrutivo); com o
seu estado evolutivo (choque compensado, descompensado e irreversível), com o
tipo de hipóxia (estagnante, anêmica, hipóxica e citopática), com o padrão de
fluxo (baixo e alto fluxo) e com o padrão hemodinâmico (hiperdinâmico e
hipodinâmico).
Nos anos 70, o choque era
classificado com base na sua etiologia em: (a)
choque hipovolêmico (devido à perda de volume sanguíneo); (b) choque cardiogênico (falha de
bomba); (c) choque bacteriano
(bacteremia, endotoxemia); (d) choque
anafilático (por reações de hipersensibilidade aguda); e) choque
neurogênico (overdose de barbitúricos e narcóticos, transecção da medula
espinhal; (f) choque obstrutivo
(associado à obstrução ao fluxo de sangue, por exemplo, por embolia pulmonar; e
(g) formas endócrinas de choque
(mixedema, feocromocitoma, insuficiência adrenocortical, excesso de insulina)[6].
Em 1971, Max Harry WeilHerbert Shubin, propuseram uma das classificações atualmente
mais usadas do choque, baseada nos seus mecanismos fisiopatológicos. Para
tanto, adotaram os tipos de choque hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo
conforme já vinha sendo definido, mas introduziram um novo termo que designava
as alterações na distribuição do volume sanguíneo, englobando os choques de
tipo bacteriano (hoje denominado de séptico), anafilático e neurogênico numa
única categoria denominada choque distributivo. Concebem, portanto, 4
tipos de choque (Tabela 1)[7]:
1 1) HIPOVOLÊMICO
2 2) CARDIOGÊNICO
3 3) OBSTRUTIVO
4 4) DISTRIBUTIVO
Choque séptico, uma forma de choque distributivo, é a forma mais
comum de choque entre pacientes na UTI, seguido de choque cardiogênico e hipovolêmico;
o obstrutivo é relativamente menos frequente (em muitos lugares é subdiagnósticado).
Em um ensaio envolvendo mais de 1600 pacientes com choque que foram
aleatoriamente designados para receber dopamina ou norepinefrina, choque
séptico ocorreu em 62% dos pacientes, choque cardiogênico em 16%, choque
hipovolêmico em 16%, outros tipos de choque distributivo em 4% e choque
obstrutivo em 2% (Figura 1)[8].
Figura 1: Avaliação
inicial de estados de choque. Algoritmo para a avaliação inicial de um paciente em choque
(Painel A), frequências relativas dos principais tipos de choque (Painel B), e representações esquemáticas dos
quatro principais tipos de choque (Painel C). O algoritmo começa com o
sinal/sintoma mais comum (isto é,
hipotensão arterial), mas a hipotensão é por vezes mínima ou ausente. PVC
denota pressão venosa central e SvO2 saturação venosa mista de oxigênio.
CHOQUE DISTRIBUTIVO HIPERDINÂMICO E HIPODINÂMICO
No choque distributivo, a
perfusão tecidual inadequada é causada pela perda da resposta normal do músculo
liso vascular a agentes vasoconstritores (vasoplegia) associada a um efeito
vasodilatador direto causado por mediadores (histamina, bradicinina,
serotonina, oxido nítrico etc.) causando uma redistribuição do fluxo sanguíneo
(acúmulo no sistema venoso de capacitância) e perda de volume para o terceiro
espaço (hipovolemia por aumento da permeabilidade vascular). Inicialmente haverá uma fase hiperdinâmica
(“quente”) caracterizada por vasodilatação generalizada com diminuição da resistência e aumento da permeabilidade
vascular (vasodilatação por vasoplegia). Nesta fase precoce, o paciente apresenta a pele quente e de cor rosada. O aumento da permeabilidade vascular leva a perda progressiva de volume para o terceiro espaço provocando um estado de hipovolemia relativa. Este estado de hipovolemia estimula a liberação de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) que provocam taquicardia progressiva e vasoconstrição periférica, renal e esplâncnica que tentam contrabalançar à vasodilatação generalizada e preservar fluxo sanguíneo para órgãos nobres (cérebro, pulmão e coração). A função ventricular é quase normal, e o debito cardíaco (DC) aumenta pela taquicardia, mantendo inicialmente a pressão arterial normal ou baixa a depender da intensidade da vasoplegia e queda da RVS (PA = DC x RVP). A taquicardia inicialmente leva a um aumento do DC mas com um volume sistólico (VS) progressivamente baixo decorrente do encurtamento da diástole associada a taquicardia (menor tempo de enchimento ventricular) e da perda de volume para o terceiro espaço. Apesar de haver aumento do DC, haverá um estado de hipoperfusão tecidual pelos seguintes motivos: (1) metabolismo
corporal aumentado gera grande demanda de O2 e nutrientes, o que leva a aumento de consumo de O2 (VO2) por parte das células, de modo que até mesmo um débito cardíaco normal ou aumentado levando a oferta de O2 aumentada (DO2) resultará inadequada para a demanda, (2) a redistribuição de
fluxo com vasodilatação geral patológica e vasoconstrição compensatória de órgãos não nobres (periférica, renal e esplâncnica), desvia o fluxo para preservar perfusão de órgãos nobres (cérebro, pulmão e coração) de modo que a maior parte do débito cardíaco passa
por vasos sanguíneos de territórios (órgãos não nobres) com vasoconstrição que portanto, não suprem de O2 e nutrientes os tecidos (shunts funcionais); (3) nos tecidos alvo de vasoconstrição haverá hipóxia tecidual, injuria mitocondrial e agora queda do consumo de oxigênio (VO2) apesar da oferta aumentada (DO2 = DC x CaO2) que se refletirá numa queda da taxa de extração de O2 (TEO2 = VO2/DO2) e consequentemente aumento da SVcO2[9].
Trata-se de uma fase de hiperfluxo com aumento da oferta de oxigênio (DO2) mas
que se torna insuficiente diante do baixo consumo efetivo (VO2) e uma
baixa taxa de extração de oxigênio (TEO2), levando a um aumento da SVcO2. O resultado líquido nesta fase é um estado normo/hipotensivo -hiperdinâmico com aumento do DC e da SVcO2, queda da TEO2 e evidência de isquemia tecidual manifesta por um
aumento do lactato sérico (hiperlactatemia). Na fase tardia ou hipodinâmica (“fria”), haverá vasoplegia
generalizada, mas a vasoconstrição compensatória se torna máxima e a nível periférico se manifestará por pele fria e pálida. Nesta fase a caraterística marcante é a diminuição importante da contratilidade miocárdica
(função ventricular reduzida) que somada à hipovolemia relativa, leva a uma queda do débito cardíaco, induzindo uma redução
marcada na pressão de perfusão de órgãos. Neste momento a queda do DC leva a queda da DO2. O resultado é a hipoperfusão de
órgãos nobres inicialmente preservados, como o coração, cérebro e fígado. Estas
fases são mais evidentes no choque séptico (protótipo do choque distributivo)
mas podem ser vistas nos outros tipos cuja base seja a vasoplegia (anafilático,
neurogênico, sirético, etc). Assim, no choque séptico precoce (quente ou
hiperdinâmico) existe vasoplegia com redução do retorno venoso e uma
consequente redução da pressão arterial diastólica; taquicardia e aumento do
débito cardíaco compensatórios levando a uma pressão de pulso ampla;
extremidades mornas e quentes e enchimento capilar rápido, mas com evidência de
hipoperfusão tecidual (aumento do lactato). No choque séptico tardio (frio ou hipodinâmico)
a evidência de miocardiopatia induzida pela sepse avançada torna-se um marcador
prognóstico importante pela disfunção múltipla de órgãos que ocorre como
consequência do processo avançado do choque[10] [11]. O choque distributivo é um componente
importante em virtualmente todas as formas de choque avançado. Mesmo quando o
tipo inicial do choque não seja vasodilatador per se, a hipoperfusão sistêmica desencadeia uma resposta
inflamatória que leva a vasodilatação e hipotensão persistente[12].
CHOQUE SIRÉTICO (SIRS Shock)
Em 2016, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of
Critical Care Medicine (ESICM) promoveram nova conferência de consenso, e
novas definições, conhecidas como Sepsis-3, foram publicadas[13].
Apesar que para alguns a publicação do Sepsis-3, trazendo as novas definições
de sepse tenha “sepultado” o conceito de SIRS como eixo central da definição,
ainda para muitos, incluindo a recomendação oficial do Instituto
Latino-americano de Sepse (ILAS), o conceito de SIRS continua tendo relevância
para triagem de pacientes com suspeita de sepse[14]
[15].
Da mesma forma SIRS continua tendo importância para aquelas outras patologias
não infecciosas que seguem um curso fisiopatológico semelhante. Assim, embora
não seja uma terminologia universalmente aceita, “severe SIRS (SIRS grave)” e “SIRS shock (choque sirético)”, são
termos que alguns autores propuseram. Esses termos sugerem disfunção orgânica
ou hipotensão refratária relacionada a uma etiologia isquêmica ou inflamatória
e não a uma etiologia infecciosa[16].
Exemplos: choque na pancreatite aguda, grande queimado, trauma, etc. Assim, quando
esta definição de SIRS for usada no contexto de doença inflamatória não
infecciosa ou no contexto de queimadura, pancreatite, trauma ou outros insultos
que podem evocar uma resposta pró-inflamatória, a síndrome de resposta
inflamatória sistêmica ou resposta SIRS foi definida e também como SIRS grave quando a disfunção orgânica
e/ou hipoperfusão resultaram da resposta sistêmica. Da mesma forma, o choque sirético
e a disfunção múltipla de órgãos relacionado à SIRS foram definidos de forma
semelhante como nas definições da sepse[17]
[18].
CHOQUE NA SEPSE E SEUS TIPOS.
Pelos novos critérios do
Sepsis-3, define-se CHOQUE SÉPTICO como a presença de hipotensão com necessidade de vasopressores para manter
pressão arterial média ≥ 65mmHg E valores
de lactato ≥ 2mmol/L, após adequada ressuscitação volêmica. A presença de
hiperlactatemia isolada, independente dos níveis, não foi considerada critério
de disfunção[19].
Entretanto, a Campanha de
Sobrevivência a Sepse 2016 (SSC, Surviving
Sepsis Campaign) não adotou o novo conceito de choque séptico do Sepsis-3,
que exige a presença concomitante de lactato acima do valor de referência mesmo
após reposição volêmica inicial, apontando que nos estudos usados para
estabelecer os critérios do Sepsis-3, as populações de pacientes foram caracterizadas
principalmente pelas definições previas de sepse, sepse grave e choque séptico fixadas
nos documentos de consenso de 1991 e 2001[20].
Ainda após a publicação do Sepsis-3 a Campanha de Sobrevivência à Sepse 2016(SSC)
esclareceu que não pretende mudar os critérios usados para definir disfunção
orgânica em seu programa de melhoria de qualidade, mantendo, inclusive, a
hiperlactatemia como um deles, orientando a tratar situação isolada de
hiperlactatemia >4mmol/L[21].
O Instituto Latino Americano da
Sepse (ILAS) recusou o convite para endossar essas novas definições, por
entender que elas não contemplam adequadamente a necessidade de diagnóstico
precoce em países com recursos limitados, alinhando-se com as definições e
recomendações de manejo do SSC. Assim, no entender do ILAS, embora hipotensão
(PAM <65mmHg) e hiperlactatemia (>4mmol/L) sejam fatores determinantes no
choque séptico, sua concomitância não é imprescindível para a definição de
choque séptico.[22]
Estudos em pacientes com sepse tem
revelado cifras de prevalência global de hipotensão + lactato ≥ 4 mmol/L (16%),
de hipotensão sem hiperlactatemia (49,5%) e de hiperlactatemia ≥ 4 mmol/L sem
hipotensão (5.4%). Ainda nesses grupos, a taxa de mortalidade é alta:
hipotensão e lactato ≥ 4 mmol/L (46,1%), hipotensão sem hiperlactatemia (36,7%)
e hiperlactatemia ≥ 4 mmol/L sem hipotensão (30%)[23].
Níveis iguais ou superiores a 4mmol/L (36 mg/dL) na fase inicial da sepse
indicam a necessidade das medidas terapêuticas de ressuscitação[24]
[25].
Estes resultados levaram a
incluir nas recomendações do Surviving Sepsis Campaign de 2012, definições
bastante pertinentes como[26]:
1) Sepse severa, como a presença de dois ou mais sinais de síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS) decorrentes de processo infeccioso
comprovado ou suspeito e ao menos uma disfunção orgânica associada à sepse.
2) Hipotensão induzida pela sepse, é definida como pressão arterial
sistólica (PAS) < 90 mm Hg ou pressão arterial média (PAM) < 70 mm Hg ou
uma queda na PAS > 40 mm Hg ou menos de dois desvios padrão abaixo do normal
para a idade na ausência de outras causas de hipotensão. Entretanto, nos
pacotes de tratamento, a meta da PAM a ser atingida é ≥ 65 mm Hg.
3) Hipoperfusão tecidual induzida pela sepse, definida como hipotensão
persistente após desafio de fluido inicial ou
concentração de lactato sanguíneo ≥ 4 mmol/L.
4) Choque séptico, quando a hipotensão induzida pela sepse é persistente,
ou seja, refratária à reposição volêmica adequada, com subsequente necessidade
de uso de vasopressores.
Em 2013, um grupo brasileiro
formado por Otavio Tavares Ranzani e col.,
propôs uma reclassificação do espectro de pacientes sépticos a partir das
definições do SSC de 2012 e levando em consideração a hiperlactatemia ≥ 4 mmol/L ao invés de 2-2,5mmol/L como usado por
outros, por ser aquele o valor que determina mudança de conduta na
ressuscitação desses pacientes, segundo a SSC 2012. Propôs 4 grupos de
pacientes dentre os quais destaca o CHOQUE CRÍPTICO como expressão relevante da hiperlactatemia[27]:
1) Sepse Grave: pacientes sem hipotensão persistente e sem
hiperlactatemia >4mmol/L.
2) Choque Críptico: pacientes com sepse severa (disfunção
orgânica), sem hipotensão persistente mas com hiperlactatemia >4 mmol/L.
Hoje, equivaleria apenas à associação de sepse de acordo com a nova definição
do Sepsis-3 + hiperlactatemia
>4mmol/L. Também tem sido denominado de “choque oculto” para sinalizar a elevação do lactato sérico sem
sinais de choque clínico em pacientes gravemente enfermos[28].
3) Choque vasoplégico: pacientes com hipotensão persistente e sem
hiperlactatemia >4mmol/L.
4) Choque disóxico: pacientes com hipotensão persistente e com
hiperlactatemia >4mmol/L.
Em 2015, um grupo alemão, formado
por Daniel O. Thomas-Rueddel e col.,
realizou um estudo similar, usando o termo Choque
Evidente para se referir à definição de choque séptico do SSC 2012
(necessidade de uso de vasopressor). Ainda classificou a dose do vasopressor
como baixa (≤0.1mcg/kg/min)
e alta (>0.1mcg/kg/min). Para definir hiperlactatemia usou um cut-off ≥2.5mmol/L.
Após, usaram a seguinte classificação[29]:
1) Sepse Grave sem choque: sem suporte de vasopressor e sem
hiperlactatemia.
2) Choque Críptico: sem suporte de vasopressor e com
hiperlactatemia.
3) Choque Vasoplégico: com suporte de vasopressor e sem
hiperlactatemia.
4) Choque Disóxico: com suporte vasopressor e com hiperlactatemia.
Mais recentemente, em janeiro de
2017 (mesmo após a publicação do Sepsis-3),
Kai E. Swenson e col., publicaram um estudo apontando para a importância e
relevância da identificação do choque críptico entre os pacientes sépticos que
procuram a emergência. Os autores classificaram os pacientes em 5 grupos,
levando em consideração diferentes níveis de lactato[30]:
1) Choque Disóxico: com suporte de vasopressor + hiperlactatemia
>4mmol/L
2) Choque Vasoplegico: com suporte de vasopressor + hiperlactatemia
≤
4mmol/L
3) Choque Críptico Maior: sem suporte de vasopressor e com
hiperlactatemia >4mmol/L
4) Choque Críptico Menor: sem suporte de vasopressor e com
hiperlactatemia >2mmol/L e ≤ 4mmol/L
5) Sepse sem elevação do lactato: sepse com lactato ≤2mmol/L.
Considerando a importância da
hiperlactatemia no nosso meio, tais conceitos mostram-se, a meu ver,
pertinentes e relevantes para identificar os diferentes tipos de choque nos
pacientes com sepse, principalmente o choque críptico ou oculto, hoje
desconsiderado pelo Sepsis-3. Resta saber se essa mesma tipificação poder-se-ia
aplicar a outras formas de choque diferente do séptico.
[1] Le Dran, Henry-François. A treatise, or reflections
drawn from practice on gun-shot wounds.1743. Acessível em:
https://wellcomelibrary.org/item/b28705324#?c=0&m=0&s=0&cv=4&z=-0.9041%2C-0.0483%2C2.8081%2C1.7639.
[2] Guthrie, G. J. A treatise on gun-shot wounds, on
inflammation, erysipelas, and mortification, on injuries of nerves, and on
wounds of the extremities requiring the different operations of amputations: in
which the various methods of performing these operations are shown, together
with their after treatment; and containing na account of the author´s
saccessful case of amputation at the hip joint being a record of the opinions
and practice os the Surgical Department of the British Army, at the
terminations of the wards in Spain, Portugal, France, and the Netherlands, in
1814 and 1815. 3rd. ed. London: Burgess abd Hill; 1827.
[3] Blalock A. Shock and hemorraghe. Bull N.Y. Acad. Med.
1936; 12(11): 610-622.
[4] Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. Circulatory Shock. N Engl J Med 2013; 369:1726-1734
[5] Connelly C.R. Schreiber M.A. Endpoints in
resuscitation. Current Opinion Critical Care. 2015; 21(6): 512-9.
[6] Diagnosis and Treatment of shock. Baltimore: Williams
& Wilkins, 1967, p. 10
[7] Max Harry WeilHerbert Shubin. Proposed
Reclassification of Shock States with Special Reference to Distributive
Defects. The Fundamental Mechanisms of Shock pp 13-23.
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4615-9014-9_3
[8] Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. Circulatory Shock. N Engl J Med 2013; 369:1726-1734
[9] Arthur C. Guyton, M.D. Tratado de Fisiologia Médica. 9
Edição. Capítulo 24. Choque Circulatório e Fisiologia de seu tratamento.
Guanabara Koogan.
[10] Klaus-Dieter Lessnau, et. al. Distributive Shock. Updated: Jan 05, 2018
https://emedicine.medscape.com/article/168689-overview
[11] Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer,
M.D., Ph.D. Circulatory Shock. N Engl J Med 2013; 369:1726-1734
[12]
Bassi Estevão e col. Therapeutic Strategies for High-Dose
Vasopressor-Dependent Shock. Critical Care Research and Practice Volume 2013,
Article ID 654708, 10 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2013/654708
[13] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M,
Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8): 801-10.
[14] Instituto Latino-americano de Sepse (ILAS). Roteiro De
Implementação De Protocolo Assistencial Gerenciado.4ª edição, revisada e
atualizada 2018.
http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/roteiro-de-implementacao.pdf
[15]
http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/protocolo-de-tratamento.pdf
[16]
https://www.medscape.com/answers/168943-41375/what-are-serve-systemic-inflammatory-response-syndrome-sirs-and-sirs-shock
[17] Robert A Balk. Systemic inflammatory response syndrome
(SIRS). Where did it come from and is it still relevant today?. Virulence. 2014
Jan 1; 5(1): 20–26. Published online 2013 Nov 13. doi: 10.4161/viru.27135
[18] Steven D. Burdette, M.D. Systemic Inflammatory
Response Syndrome (SIRS). http://www.antimicrobe.org/e20.asp
[19] singer m, deutschman cs, seymour cw, shankar-hari m,
annane d, bauer m, et al. the third international consensus definitions for
sepsis and septic shock (sepsis-3). jama. 2016;315(8): 801-10.
[20] rhodes a, phillips g, beale r, et al. surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock:
2016. intensive care med. doi 10.1007/s00134-017-4683-6
[21] http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Statements-Sepsis-Definitions-3-2016.pdf
[22] instituto latino-americano de sepse (ilas). roteiro de
implementação de protocolo assistencial gerenciado.4ª edição, revisada e
atualizada 2018. http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/roteiro-de-implementacao.pdf
[23] levy mm, dellinger rp, townsend sr, et al; surviving
sepsis campaign: the surviving sepsis campaign: results of an international
guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. crit
care med 2010; 38:367–374
[24] Kortgen A, Niederprum P, Bauer M. Implementation of na
evidence-based “standard operating procedure” and outcome in septic shock. Crit
Care Med. 2006 Apr;34(4):943-9. PubMed PMID:
16484902. Epub 2006/02/18. eng
[25] Sepse:Um problema de saúde pública. ILAS- Conselho
Federal de Medicina, Brasília – 2015.
[26] R. Phillip Dellinger, MD. et.al. Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic
Shock: 2012. Critical Care Medicine. February 2013. Volume 41. Number 2.
[27] Otavio Tavares Ranzani,
et.al. Reclassificando o espectro de pacientes sépticos com o uso do lactato:
sepse grave, choque críptico, choque vasoplégico e choque disóxico. Rev Bras
Ter Intensiva. 2013;25(4):270-278
[28] André Meregalli, et.al. Occult hypoperfusion is
associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk,
surgical patients. Critical Care April 2004 Vol 8 No 2
[29] Daniel O. Thomas-Rueddel, MD et.al., Hyperlactatemia
is an independent predictor of mortality and denotes distinct subtypes of
severe sepsis and septic shock. J Crit Care (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.10.027
[30] Kai E. Swenson et.al., Evaluation of a novel 5-group
classification system of sepsis by vasopressor use and initial serum lactate in
the emergency department. Intern Emerg Med. Published on line in 28 January
2017. DOI 10.1007/s11739-017-1607-y
