CONGESTÃO VENOSA AVALIADA PELA PRESSÃO VENOSA JUGULAR ESTIMADA PELA ULTRASSONOGRAFIA
Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos. Coordenador da Residência em Medicina Intensiva – COREME e membro do Grupo Técnico de Enfrentamento à COVID -19 da Santa Casa de São Jose dos Campos.
Ha muito tempo se sabe que a distensão da veia jugular (turgência jugular) interna (VJI) avaliada clinicamente (de forma visual) reflete a pressão final de enchimento ventricular (pré-carga do VD) denominada de pressão diastolica final do ventriculo direito (PDFVD ou PD2 do VD). Com o paciente em decúbito dorsal e o tronco a 45°, procura-se o ponto mais elevado da distensão da veia jugular interna dentro do triângulo cervical anterior e se mede a altura desse ponto a nível do ângulo esternal ou ângulo de Louis. Esse teste bastante simples e reprodutível permite a reavaliação seriada do estado da pressão das camaras direitas que levam a congestão venosa, sendo importante causa de disfunção orgânica especialmente renal(1).
A altura da turgência venosa jugular corresponde à Pressão Venosa Jugular (PVJ) e deve ser medida, na vertical, entre o ângulo de Louis e a horizontal traçada a nível da projeção do ponto mais alto da turgência da Veia Jugular Interna Direita. Para estimar a Pressao Venosa Central (PVC) soma-se 5 cm (valor correspondente à distância entre ângulo de Louis e o atrio direito, independentemente da posição do corpo).
A: Ângulo de Louis B: Espaços intercostais
Ref.: https://www.researchgate.net/figure/Figura-3-A-Localizacion-del-angulo-de-Louis-B-Localizacion-del-cuarto-espacio_fig3_317786173/amp
Em recente estudo prospectivo observacional publicado no Anals of Internal Medicine, Libo Wang, MD e col., analisam a precisão da avaliação ultrassonografica, quantitativa e qualitativa, da pressão venosa jugular (PVJ) na previsão de PVC elevada (2).
Para tanto, ultrassonografia da veia jugular interna foi realizada colocando o paciente em decúbito elevado de até 30° com o pescoço flácido ligeiramente voltado para a esquerda em posição neutra. Foi usado um probe linear de 7 MHz a 5 cm de profundidade posicionado transversalmente na base do pescoço, acima da clavícula, paralelo ao chão. Teve-se cuidado para não exercer muita pressão e comprimir artificialmente a veia jugular interna com a sonda de ultrassom. A veia jugular interna foi identificada e seguida cranialmente (varredura) até ficar com um diametro menor que a artéria carótida adjacente durante todo o ciclo respiratório, ponto este denominado de "ponto de colapso da VJI".
A altura vertical até a projeção horizontal do ponto de colapso da VJI medida desde o ângulo esternal (ângulo de Louis) foi expressa em centímetros. A essa altura foram adicionados 5 cm, conforme preconizado para avaliacao clinica, sendo esse valor expresdo em cmH2O definido como a Pressão Venosa Jugular ultrassonografica (uPVJ).
Caso a veia jugular interna direita não fosse visualizada com cabeceira a 30°, o paciente era orientado a realizar a manobra de Valsalva para confirmação da posição anatômica da veia jugular interna. Se a veia era visualizada, esses pacientes recebiam um valor de uJVP de 5 cmH2O.
O valor da uPVJ foi medida preferencialmente do lado direito por ser este lado anatomicamente melhor relacionado com a veia cava superior e o atrio direito; entretanto, a veia jugular interna esquerda foi usada quando a direita não foi visualizada ou se um cateter central estava presente. Além disso, devido à variabilidade substancial no comprimento do pescoço entre os pacientes, o valor da uPVJ foi tambem medida em decúbito elevado de 45° nas zonas cervicais visualmente estimadas: zona 1, abaixo da clavícula; zona 2, terço inferior do pescoço; zona 3, terço médio do pescoço; zona 4, terço superior do pescoço; e zona 5, acima do ângulo da mandíbula.
Foi também estimadas a uPVJ qualitativa na posição vertical com o paciente sentado a 90° (uPVJ vertical). A cabeça do paciente era apoiada na cabeceira da cama ou na parede a aproximadamente 90 ° com as pernas estendidas e apoiadas na cama ou, se sentado, com os joelhos flexionados e os pés no chão. A orientação do probe foi colocado na base do pescoço, logo acima da clavícula. Um achado positivo foi observado se a veia jugular interna era distendida pelo menos até o tamanho da artéria carótida comum adjacente e não colapsou ao longo do ciclo respiratório.
A pressão venosa jugular foi verificada visualmente com o paciente deitado em 30° a 45°, com o pescoço flácido ligeiramente voltado para a esquerda (idêntico ao posicionamento da uPVJ) como o ponto mais alto da PVJ interna. Como feit com a uPVJ, 5 cm foram adicionados à distância vertical da VJI e o ângulo esternal e definido como a PVJ visual.
Embora as medições feitas à beira do leito exijam conversão para milímetros de mercúrio (1,36 cm H2O = 1,0 mm Hg) para comparações com valores de cateterização, foi estabelecido que uma PVJ maior que 8 cm acima do átrio direito ou maior que 3 cm acima do ângulo do esterno era anormal. Portanto, uma PVJ elevada foi definida como maior que 8 cm. Este valor foi registrado antes do exame de uPVJ.
Forma de estimar a altura do ponto de colapso da VJI.
Neste vídeo, extraído do vídeo original da referência se explica a forma da varredura do probe para estimar o ponto de colapso da VJI.
O estudo foi realizado em 2 hospitais acadêmicos dos EUA com pacientes adultos submetidos a cateterismo cardíaco direito entre 5 de fevereiro de 2019 e 1 de março de 2021.
100 pacientes participantes foram submetidos a cateterismo cardíaco direito (idade média, 59,6 anos; 44% com fração de ejeção prepreservada).
A uPVJ em posição reclinada previu com precisão a pressão atrial direita elevada (PAD > 10 mm Hg), com uma área sob a curva de 0,84.
Uma uPVJ positiva na posição vertical foi 94,6% específico para prever a PAD elevada.
Concluem os autores que a avaliação ultrassonográfica de ponto de da PVJ (uPVJ) é viável, reproduzível e preditiva com precisão de PVCs elevadas em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco direito.
Outro estudo recente também validou a uPVJ em pacientes portadores de doença renal crônica dialitica com eventual quadro de hipervolemia e congestão venosa. O método mostrou boa apuração para prever PVC >10cmH2O (3).
REFERÊNCIAS
(1) https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5250/insuficiencia_cardiaca_congestiva.htm
(2) https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-2781
(3) https://ejrnm.springeropen.com/articles/10.1186/s43055-021-00661-4
Nenhum comentário:
Postar um comentário