NOVOS CRITERIOS DE DUKE PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA - 2023

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos. Supervisor do Programa de Residência em Medicina Intensiva – COREME. 

Recentemente a Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas Cardiovasculares [International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID)] publicou uma atualização dos Critérios de Duke para diagnóstico de Endocardite Infecciosa (EI): IE-Duke-ISCVID-2023[1]

Em 2015, a Sociedade Europeia de Cardiologia [European Society of Cardiology (ESC)] propôs mudanças nos Critérios de Duke Modificados de 2000[2]. No entanto, avanços recentes demandaram modificações adicionais aos critérios diagnósticos formais para EI. Em 2021, a ISCVID convocou um Grupo de Trabalho de 25 especialistas no assunto de 5 continentes e 6 subespecialidades relacionada com EI (patologia cardiovascular, cirurgia cardiovascular, cardiologia, radiologia, microbiologia clínica e doenças Infecciosas), para elaborar uma atualização dos critérios diagnósticos para EI. O documento de consenso foi publicado pelo Jornal da   Oxford University em nome da Infectious Diseases Society of América (IDSA) em 04 de maio deste ano[3].

MAS, QUAL A ORIGEM DOS “CRITÉRIOS DE DUKE”?

Os “Critérios de Duke” foram desenvolvidos em 1994 para aprimorar o diagnóstico de EI, a partir do estudo do Dr. David Tulloch Durack et.al., realizado entre 1985 e 1992[4]. O autor principal, David Durack, MD, é um médico especialista em doenças infecciosas, afiliado ao Duke University Hospital (Durham, Carolina do Norte, USA). O nome “Duke” foi dado, portanto, em homenagem ao hospital universitário onde trabalhava o professor Durack.

Os critérios de Duke melhoraram a acurácia dos antigos critérios de von Reyn-Beth Israel publicados em 1981[5], e foram validados no final da década de 1990 com 11 grandes estudos que incluíram pacientes, geográfica e clinicamente diversos incluindo adultos, pediátricos e geriátricos; pacientes da comunidade, aqueles com e sem uso de drogas injetáveis, pacientes com válvulas nativas e protéticas, e pacientes tratados fora dos Estados Unidos. Mostrou alta sensibilidade (>80%) e alto valor preditivo negativo nesses estudos.

Os Critérios de Duke foram atualizados em 2000, na revisão publicada de Jennifer S. Li et.al., passando a receber o nome de “Critérios de Duke Modificados”. Essa atualização incluiu a mudança da categoria de “EI possível” que passou a ser definida com pelo menos 1 critério maior e 1 critério menor ou 3 critérios menores. O critério menor “ecocardiograma consistente com EI, mas não preenchendo o critério maior” foi eliminado, dado o uso generalizado da ecocardiografia transesofágica (ETE). A bacteremia por Staphylococcus aureus passou a ser considerada um critério maior, independentemente de a infecção ser adquirida nosocomialmente ou uma fonte removível de infecção estar presente. A sorologia positiva para febre Q foi alterada para um critério maior[6].

No atual Consenso de 2023, embora o Grupo de Trabalho (Working Group) foi capitaneado pelo Dr. Vance Garrison Fowler, médico especialista em doenças infecciosas, Professor de medicina, de Genética Molecular e Microbiologia e membro do Duke Clinical Research Institute; também contou com a participação do Dr. David Tulloch Durack, ambos representando à Duke University Hospital (Durham, Carolina do Norte, USA).

 

O DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA SEGUE AGORA O SEGUINTE ROTEIRO DE AVALIAÇÃO:

1. INVESTIGAÇÃO DE CRITÉRIOS: 2 categorias

Ø  PATOLÓGICOS: 2 subcategorias:

·         Identificação microbiológica de agente causadores de EI ativa

·         Identificação histopatológica de agente causadores de EI ativa

Ø  CLÍNICOS: 2 subcategorias:

·         CRITÉRIOS MAIORES: 3 subcategorias:

§  Microbiológica

§  De imagem

§  Cirúrgica

·         CRITÉRIOS MENORES: 7 subcategorias:

§  fatores predisponentes

§  febre

§  fenômenos vasculares

§  fenômenos imunológicos

§  microbiológica

§  exame físico

§  análise de imagem.

2. COM BASE NA PRESENÇA DE CRITÉRIOS A E.I. SERA DEFINIDA COMO: 3 categorias:

Ø  ENDOCARDITE DEFINIDA

·        1 dos 2 critérios patológicos (microbiológico ou histopatológico) + 2 critérios clínicos maiores

·         1 dos 2 critérios patológicos (microbiológico ou histopatológico) + 1 critério clínico maior e 3 critérios clínicos menores

·         1 dos 2 critérios microbiológicos /patológicos + 5 critérios clínicos menores

Ø  ENDOCARDITE POSSÍVEL:

·         1 critério clínico maior e 1 menor

·         3 critérios clínicos menores.

Nestes casos, se sugere maior investigação.

 

Ø  ENDOCARDITE DESCARTADA:

·         Outro diagnóstico alternativo microbiológico ou não microbiológico explica de forma consistente o quadro clínico. Para descartar a EI devido a um diagnóstico microbiológico alternativo consistente, todos os itens a seguir devem ser cumpridos: a) fonte identificável de infecção da corrente sanguínea com um patógeno de EI atípico; b) resolução rápida da infecção da corrente sanguínea e; c) ausência de evidência de EI em exames de imagem cardíaca.  A EI também pode ser rejeitada com um diagnóstico não microbiológico alternativo consistente (por exemplo, endocardite marântica ou estéril) e nenhuma evidência microbiológica para EI. 

·         Na ausência de recorrência com antibioticoterapia < 4 dias. A endocardite infecciosa recorrente (EI) é uma complicação temida que está associada ao aumento da mortalidade. Apesar das terapias atuais e medidas profiláticas para prevenir novos episódios de EI, cerca de 5-10% dos pacientes eventualmente desenvolvem esta condição. Os episódios recorrentes de EI são classificados como recaída ou reinfecção, dependendo da etiologia e patogênese. A falta de erradicação da infecção na válvula ou tecido adjacente pode ser a causa da recidiva da EI. Por outro lado, a reinfecção está associada a novos episódios de bacteremia em pacientes, onde também pode estar presente uma condição predisponente para o desenvolvimento de EI. Os episódios de recorrência de EI causados ​​por um microrganismo diferente do anterior são geralmente considerados como reinfecções. Por outro lado, quando o novo episódio é causado pela mesma espécie, há uma tendência a considerá-lo uma recaída. De acordo com estudos de biologia molecular, a probabilidade de a mesma cepa causar uma recaída é maior se a EI recorrente ocorrer durante os primeiros seis meses após o episódio inicial[7].

·         Na ausência de identificações macroscópicas cirúrgicas (ou na autópsia), com antibioticoterapia < 4 dias.

·         Paciente não se enquadra nos critérios de doença definida ou possível.

 

RACIONAL DOS NOVOS CRITÉRIOS DE DUKE:

 

CRITÉRIOS PATOLÓGICOS: Refere-se à identificação microbiológica do microrganismo.

a)  Identificação microbiológica de agente causadores de EI ativa

b) Identificação histopatológica de patógenos causadores de EI ativa.

A EI ativa, pode ser aguda ou subaguda. Endocardite aguda, se refere a uma condição com início abrupto, com foco infeccioso recente ou atual, com presença de febre alta, com manchas de Janeway, toxemia grave, e óbito (se não tratada) em até 6 semanas.    Endocardite subaguda se refere a uma condição arrastada, sem foco infeccioso recente o atual, sem machas de Janeway, presença de febre baixa, sudorese intermitente, perda de peso e óbito (se não tratada) em > 6 semanas.

	EI AGUDA	EI SUBAGUDA
Tempo de doença	< 6 semanas	> 6 semanas
Bacteremia transitória	Não	Sim
Foco infeccioso atual ou recente	Sim	Não
Cardiopatia prévia	Sim ou não	Sim
Nódulos de Osler	Sim ou não	Sim
Manchas de Janeway	Sim	Não
Apresentação clínica	Toxemia	Apresentação insidiosa

 

Endocardite ativa, abrange vegetações, destruição de folhetos ou tecido adjacente de válvulas nativas ou protéticas mostrando graus variáveis de infiltrados de células inflamatórias e cicatrização. Muitos espécimes demonstram características mistas. Na endocardite aguda, as vegetações ou lesões do tecido cardíaco/aórtico de válvulas nativas ou protéticas mostram inflamação ativa sem cicatrização significativa ou alteração organizacional. Na endocardite subaguda/crônica, as vegetações ou lesões do tecido cardíaco/aórtico de válvulas nativas ou protéticas demonstram evidências de cicatrização ou tentativa de cicatrização: tecido de granulação em amadurecimento e fibrose mostrando infiltração variável de células mononucleares e/ou calcificação. A calcificação pode ocorrer rapidamente em tecidos e vegetações lesionados, ou fazer parte da doença valvular subjacente que foi o foco original da EI.

Os Critérios Patológicos para EI Definitiva nos Critérios de Duke Modificados basearam-se na identificação de microrganismos ou evidência histopatológica de EI ativa em espécimes operatórios ou post-mortem. A identificação pode ser feita por cultura, coloração, técnicas imunológicas, PCR ou outros testes baseados em ácidos nucleicos, incluindo sequenciamento de amplicon (16S, 18S, espaçadores internos transcritos), sequenciamento metagenômico (shotgun) ou hibridização in situ em tecido fresco ou fixado em parafina. Técnicas moleculares e coloração tecidual (coloração de Gram, ácido periódico de Schiff com diastase [PASD], Grocott ou colorações de prata como Warthin-Starry, Steiner ou Dieterle) devem ser interpretadas com cautela, particularmente em pacientes com episódio anterior de EI, pois tais os testes podem permanecer positivos por longos períodos após o tratamento bem-sucedido. A terapia com antibióticos antes da obtenção de tecidos também pode alterar significativamente a morfologia do microrganismo e as características de coloração. A especificidade do teste é influenciada por vários fatores e falsos positivos podem ocorrer. A interpretação do teste deve estar sempre no contexto da evidência clínica e histológica de endocardite ativa. Um único achado de uma bactéria de pele por RCP em uma válvula ou fio sem evidências clínicas ou microbiológicas adicionais deve ser considerado como Critério Menor e não EI Definitivo.

Os Critérios Duke-ISCVID IE de 2023 estendem o critério patológico, incorporando técnicas recentes de genética molecular e de tecidos pelas quais os microrganismos etiológicos podem ser detectados. Uma variedade de testes laboratoriais mais recentes, incluindo o sequenciamento genético “Amplicon” usando Reação em Cadeia da Polimerase (RCP) dos genes que codificam as subunidades 16S e 18S do RNA ribosomal (16S/18S rRNA PCR), novas técnicas de sequenciamento como o shotgun (sequenciamento metagenômico) e a hibridização fluorescente in situ, podem aumentar a capacidade de diagnosticar a EI.  Por exemplo, a hibridização fluorescente in situ combinada com PCR/sequenciamento (FISHseq) na análise de válvulas cardíacas protéticas infectadas demonstrou um aumento de 30% na detecção/esclarecimento de microrganismos causadores em culturas de sangue e válvulas de rotina. A investigação pode ser feita em materiais como tecido cardíaco, válvula protética retirada ou anel de sutura, enxerto de aorta ascendente, de um Dispositivo Cardiovascular Eletrônico Implantável (DCEI) endovascular (MP, CDI ou ressincronizador) ou de uma embolia arterial.

 

CRITÉRIOS CLÍNICOS MAIORES:

1. Microbiológicos.

Se refere a identificação de microrganismos “típicos” ou “atípicos”.  Nos Critérios Duke-ISCVID 2023, um microrganismo "típico" não traduz necessariamente uma causa frequente de EI, mas que sua identificação está fortemente associada à EI.  Por outro lado, um microrganismo “atípico” está associado a baixo risco de EI.

A lista desses germes “típicos” conhecidos inclui:

·         Staphylococcus aureus

·         Staphylococcus lugdunensis

·         Enterococcus faecalis

·         Todas as espécies estreptocócicas (exceto S. pneumoniae e S. pyogenes)

·         Granulicatella e Abiotrophia spp.

·         Gemella spp.

·         Microrganismos do grupo HACEK (espécies Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae).

No cenário de material protético intracardíaco, as seguintes bactérias adicionais devem ser incluídas como patógenos “típicos”:

·         Estafilococos coagulase negativa

·         Corynebacterium striatum e C. jeikeium

·         Serratia marcescens

·         Pseudomonas aeruginosa

·         Cutibacterium acnes

·         Micobactérias não tuberculosas (especialmente M. chimaerae)

·         Cândida spp.

Bactérias adicionais foram incluídas no grupo de "microrganismos típicos" concordante com dados epidemiológicos recentes.  Com base em um recente estudo de coorte de mais de 6.500 casos de bacteremia estreptocócica, todas as espécies de estreptococos, exceto Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes, são agora reconhecidas como patógenos típicos de EI.  Staphylococcus lugdunensis foi adicionado devido ao alto risco de EI em pacientes com bacteremia.  Enterococcus faecalis foi adicionado como um patógeno típico, independentemente da fonte primária e contexto clínico da infecção, com base em descobertas recentes de que tal designação aumentou a sensibilidade do diagnóstico de EI de 70% para 96% sem perder a especificidade.  Várias "bactérias semelhantes a estreptococos", incluindo as espécies Granulicatella e Abiotrophia (anteriormente incluídas como "cepas variantes nutricionalmente") e as espécies Gemella foram identificadas como patógenos típicos de EI com base no risco relativamente alto de EI em pacientes com bacteremia devido a esses patógenos.  Os enterococos não fecalis foram omitidos como organismos típicos devido à sua raridade como causa de EI.  Finalmente, o Grupo de Trabalho do ISCVID concordou que o contexto clínico em que ocorreu um episódio de bacteremia influenciou a consideração de quais bactérias devem ser consideradas patógenos “típicos” da EI.  Assim, as seguintes bactérias adicionais devem ser incluídas como patógenos “típicos” no cenário de material protético intracardíaco: estafilococos coagulase negativa, Corynebacterium striatum e C. jeikeium, Serratia marcescens e Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, micobactérias não tuberculosas, (especialmente M. chimaerae) e espécies de Cândida. 

Hemoculturas. Nos Critérios Duke ISCVID de 2023, microrganismos “típicos” isolados em ≥2 conjuntos separados de hemoculturas (cada conjunto consistindo em um frasco aeróbico e um anaeróbico) constituem um Critério Maior Microbiológico.  Por outro lado, microrganismos “atípicos” que ocasionalmente ou raramente causam EI devem ser isolados em ≥3 conjuntos de hemoculturas separadas para constituir um Critério Maior Microbiológico.  Em resposta à mudança na prática clínica e uma melhor compreensão da patogênese da infecção endovascular, o consenso de especialistas do Grupo de Trabalho do ISCVID foi de que requisitos complexos para hemoculturas especificando o momento e a necessidade de punções venosas separadas devem ser descontinuados.  Para adultos com suspeita de bacteremia, pelo menos 2 conjuntos de hemocultura devem ser obtidos.  Embora as recomendações de melhores práticas endossem punção venosa separada para cada hemocultura sempre que possível, ela não é mais exigida pelos Critérios de Duke.  Os pacientes só devem ser considerados como portadores de EI polimicrobiana se os critérios para EI Definitiva forem atendidos e mais de um patógeno da corrente sanguínea preencher o Critério Maior Microbiológico.  Se apenas um patógeno da corrente sanguínea atender ao Critério Maior Microbiológico, então a EI é atribuída exclusivamente a esse organismo predominante. EI. 

Testes microbiológicos adicionais. O Grupo de Trabalho do ISCVID identificou testes microbiológicos adicionais que podem constituir um Critério Maior Microbiológico, especialmente quando as hemoculturas convencionais não conseguem identificar um patógeno causador.  As hemoculturas continuam sendo o padrão-ouro para o diagnóstico e guia terapêutica. Ainda, a Endocardite Infecciosa com Hemocultura Negativa (EIHN) ocorre em aproximadamente 10% dos casos de EI em locais com recursos adequados. A EIHN é mais comumente devida a bactérias cujo crescimento em hemoculturas é inibido por antibióticos previamente em uso ou a microrganismos que não são isolados por técnicas de cultura de rotina (por exemplo, Coxiella burnetii ou espécies de Bartonella).  Outras causas pertinentes de EIHN “inicialmente” são microrganismos que crescem lentamente no laboratório de microbiologia e/ou requerem meios especiais para cultivo (por exemplo, Brucella; Tropheryma whipplei; Legionella; fungos; Abiotrophia, Granulicatella).  Nos Critérios de Duke Modificados, sorologia IgG contra antígeno de fase I > 1:800 para C. burnetii consta como um Critério Maior com base na extensa experiência em casos confirmados de EI de Febre Q.  Na revisão atual, o Grupo de Trabalho ISCVID amplia a sorologia IgM e IgG ≥ 1:800 por Imunofluorescência Indireta (IFI) para Bartonella quintana ou Bartonella henselae como Critério Maior com base em pesquisas epidemiológicas, sorológicas e clínicas recentes de casos confirmados de EI por Bartonella.  Finalmente, a identificação de Coxiella Burnetii, espécies de Bartonella ou Tropheryma whipplei por Reação em Cadeia da Polimerase (RCP) ou outras técnicas baseadas em ácidos nucleicos a partir do sangue foi adicionada como um novo Critério Maior.  Duas técnicas mais recentes, “amplicon” e “sequenciamento metagenômico” (“shotgun”), são cada vez mais usadas para identificar a etiologia do EIHN.  A sensibilidade e especificidade desses ensaios foram verificadas pela adição de amostras de plasma com microrganismos conhecidos, e sua utilidade foi demonstrada em pequenas coortes com bacteremia e EI.  Uma grande vantagem do sequenciamento de amplicon ou metagenômica é o rápido tempo de resposta, geralmente produzindo resultados em 24-48 horas após o início de um ensaio; mas uma grande desvantagem é o alto custo.  Embora a utilidade do sequenciamento por amplicon ou metagenômica em pacientes com EIHN precise ser mais bem avaliada, o Grupo de Trabalho do ISCVID acredita que um resultado positivo para C. burnetii, espécies de Bartonella ou T. whipplei de um amplicon ou plataforma de sequenciamento metagenômico deve constituir um Critério Maior, comparável a imunoensaios ou PCR.  Amplicon ou sequenciamento metagenômico tem problemas não resolvidos para o diagnóstico de outras causas de EIHN, incluindo a diferenciação de "verdadeiro positivo" de "contaminação" e EI de outras causas de bacteremia.  Portanto, resultados positivos de amplicon sérico ou de sequenciamento metagenômico para organismos diferentes das bactérias C. burnetii, Bartonella e T. whipplei devem ser considerados como um Critério Menor, aguardando dados adicionais.

 

2. De Imagem.

Apesar da alta sensibilidade e especificidade da Ecocardiografia Transesofágica (ETE), existem cenários clínicos desafiadores em que a ecocardiografia pode não confirmar ou excluir o diagnóstico de EI.  Nesses casos, e em todos os casos de EI em pacientes com implantes intracardíacos ou com suspeita de extensão paravalvar, novas técnicas diagnósticas podem ajudar a confirmar o diagnóstico.  O ISCVID Working Group adicionou a Tomografia Computadorizada Cardíaca (TCC) como uma modalidade de imagem adicional nos Critérios Duke-ISCVID IE de 2023. Embora a capacidade da TCC para detectar vegetações seja menor que a da ecocardiografia, ela tem maior sensibilidade para a detecção de lesões paravalvares devido à sua melhor resolução espacial.  Por exemplo, a TCC teve uma sensibilidade melhor que a ETE para diagnosticar pseudoaneurisma ou abscesso (78% vs 69%), enquanto a ETE superou a TCC na detecção de vegetações (94% vs 64%), perfuração valvular (81% vs 41%) e vazamento paravalvar (69% vs 44%).  A combinação de TCC e ecocardiografia apresentou sensibilidade superior para o diagnóstico de todas as lesões valvulares e paravalvares em comparação com qualquer uma das modalidades isoladamente.  Como resultado, o ISCVID Working Group considera essas duas modalidades de imagem como complementares em pacientes com suspeita de EI.  Além disso, a TCC pode ter um complemento útil quando a ETE é contraindicada ou quando as imagens do ETE são subótimas devido a calcificações ou implantes intracardíacos.  O Grupo de Trabalho do ISCVID concorda que os achados de nova regurgitação valvar significativa e deiscência de válvula protética constituem um Critério Maior, se forem considerados novos quando comparados a estudos de imagem anteriores.

A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons com 18F-fluorodeoxiglicose ([18F]FDG PET/CT) agora foi incluída nos critérios Duke-ISCVID IE de 2023 como uma modalidade de imagem. ([18F]FDG PET/CT) supera as limitações diagnósticas da ecocardiografia ao avaliar material protético, permitindo a reclassificação de uma grande parte dos casos suspeitos de endocardite de válvula protética (EVP) de EI “possível” para “definitiva”.  Como o papel da [18F]FDG PET/CT para descartar a EI permanece controverso, o Grupo de Trabalho do ISCVID atualmente se concentra em seu valor preditivo positivo.  Quando adicionado aos Critérios de Duke como Critério Maior, ([18F]FDG PET/CT) melhora significativamente a identificação de EVP definitiva em comparação com a ecocardiografia  sozinha. ([18F]FDG PET/CT) tem valor especial no diagnóstico de infecção cardíaca em pacientes com implantes cardíacos complexos, como válvulas protéticas múltiplas, válvulas e enxertos aórticos combinados e doença cardíaca congênita.  ([18F]FDG PET/CT) foi incluído como um Critério Maior nos critérios de diagnóstico de EI da European Society of Cardiology (ESC) de 2015 para EVP, uma alteração que melhorou o rendimento diagnóstico em comparação com os Critérios de Duke modificados.  Assim, a indicação atual para ([18F]FDG PET/CT) é para pacientes com alta suspeita clínica de EVP. Padrões intensos, focais/multifocais ou heterogêneos de captação de FDG detectados > 3 meses após o implante cirúrgico de válvula protética são incluídos como Critério Maior pelo Grupo de Trabalho ISCVID.  Captação anormal de FDG nos Dispositivos Cardiovasculares Eletrônicos Implantados (DCEI) tais como marcapasso definitivo, CDI ou ressincronizador, também é considerado um Critério Maior, embora um exame negativo não possa excluir infecção se a suspeita for alta.  Em válvulas nativas, ([18F]FDG PET/CT) é insuficientemente sensível para excluir EI, mas tem um valor preditivo positivo muito alto.  Assim, uma captação significativa e visualmente anormal em válvulas nativas também foi incluída como Critério Maior pelo Grupo de Trabalho ISCVID.  A preocupação de diferenciar inflamação pós-operatória de infecção < 3 meses após o implante de uma válvula protética está sendo progressivamente superada.  Consequentemente, o Grupo de Trabalho do ISCVID inclui achados de ([18F]FDG PET/CT) durante este período como um Critério Menor até que mais dados sobre o uso rotineiro de PET/CT precoces estejam disponíveis.

 

3. Critério cirúrgico

É novo. Embora de difícil realização, a inspeção cirúrgica deve ser realizada quando as análises de microbiologia e de imagem forem inviáveis. A inspeção intraoperatória da patologia cardíaca por cirurgiões cardiovasculares é inestimável em caso de suspeita de EI, particularmente se não houver confirmação patológica ou microbiológica adicional disponível.  Como resultado, o Grupo de Trabalho do ISCVID adicionou evidência intraoperatória de EI (por exemplo, vegetações, abscesso, destruição valvar, deiscência ou afrouxamento da válvula protética ou outra evidência direta de EI) como um novo Critério Maior quando outros critérios definitivos (por exemplo, imagem cardíaca, histologia ou microbiologia) de EI não estiverem disponíveis.

 

CRITÉRIOS CLÍNICOS MENORES.

Novos critérios clínicos menores foram adicionados.

Fatores predisponentes. A lista de fatores predisponentes aumentou. Além do destaque para o uso de drogas injetáveis ou doença cardiovascular prévia, a lista de materiais utilizados em próteses cardíacas foi aumentada (por exemplo, implante/reparo de válvula transcateter e eletrodos endovasculares de dispositivos implantáveis), o diagnóstico prévio de EI foi incluído e a lista de defeitos cardíacos congênitos (DCC) foi atualizada incluindo DCC cianótica (tetralogia de Fallot, coração univentricular, transposição completa, truncus arteriosus, coração esquerdo hipoplásico); defeitos do coxim endocárdico; defeito do Septo ventricular; lesões do lado esquerdo (válvula aórtica bicúspide; estenose e insuficiência aórtica, prolapso da válvula mitral, estenose e insuficiência mitral); lesões do lado direito (anomalia de Ebstein, anomalias da válvula pulmonar, doença congênita da válvula tricúspide); persistência do canal arterial; e outras anomalias congênitas, com ou sem correção.

Fenômenos vasculares. O grupo de trabalho ISCVID incluiu o abscesso cerebral e o abscesso esplênico. 

Fenômenos imunológicos. O grupo de trabalho do ISCVID desenvolveu uma definição prática de glomerulonefrite mediada por imunocomplexos (GNMIC) dentro da categoria de fenômenos imunológicos.  A GNMIC se definiu como: 1) presença inexplicada de lesão renal aguda (LRA) ou doença renal crônica agudizada (DRCAg) mais dois dos seguintes: hematúria, proteinúria, cilindros celulares na inspeção do sedimento urinário ou perturbações sorológicas (hipocomplementemia, crioglobulinemia, e/ou presença de imunocomplexos circulantes); ou 2) biópsia renal consistente com doença renal mediada por imunocomplexos. A LRA é definida como nova redução inexplicável da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 60mL/Min/1,73m2. A DRC agudizada se define como redução de pelo menos um nível ordinal de função: por exemplo, de "diminuição moderada" para "diminuição severa"; ou de "Gravemente diminuído" para "Insuficiência renal". Faixas interpretativas para eGFR: normal: > 60 ml/min/1,73 m²; redução moderada: 30 - 59 ml/min/1,73 m2; redução severa: 15 - 29 ml/min/1,73 m2; insuficiência renal < 15 ml/min/1,73 m².

Febre. Sem alteração. Temperatura documentada superior a 38,0 graus centígrados (100,4 graus Fahrenheit)

Microbiológicos. A análise genômica (RCP ou amplicon/metagenômica) para identificação de patógenos típicos foi incluída, como critério menor para organismos diferentes das bactérias C. burnetii, Bartonella e T. whipplei.

De imagem. Foi adicionada evidência por de EVP por PET/CT em < 3 meses após o implante da válvula protética.

Exame clínico, quando a ecocardiografia não está disponível, um dos critérios menores é a ausculta de novo sopro regurgitante. Piora ou mudança de sopro pré-existente não é suficiente.

 

LIMITAÇÕES

O Consenso salienta que os critérios Duke-ISCVID 2023 contêm limitações que devem ser abordadas em versões futuras à medida que mais dados forem disponibilizados.  A exigência de 3 hemoculturas positivas para patógenos “atípicos” para atender aos Critérios Maiores Microbiológicos pode ser problemática, pois 3 hemoculturas normalmente são coletadas apenas quando há suspeita de EI.  A alteração simultânea de vários componentes de critérios diagnósticos que permaneceram inalterados por mais de duas décadas também pode se tornar problemática.  Alguns dos critérios diagnósticos recém-adicionados, como sequenciamento metagenômico ou imagens cardíacas avançadas, provavelmente não estarão disponíveis em hospitais em ambientes rurais ou países de baixa renda. 

 

O QUE MUDA NA PRÁTICA NA MAIORIA DOS HOSPITAIS DO BRASIL?

Provavelmente muito pouco deverá mudar a prática do diagnóstico de EI na maioria dos hospitais no Brasil. Isto porque percebe-se que a maioria das mudanças trazidas pela atualização das definições de 2023 somente são aplicáveis e viáveis em locais onde existem grande disponibilidade de recursos para acesso a exames laboratoriais como sequenciamento genético (amplicon, sequenciamento metagenômico) e a hibridização fluorescente in situ. Nem mesmo testes mais comuns como RCP ou IFI são acessíveis em muitos hospitais. Mesmo raciocínio se aplica para exames como tomografia computadorizada cardíaca ou PET/CT. Locais com poucos recursos carecem até de ecocardiografia transesofágica (ETE).

Assim, muito provavelmente o critério patológico continuará a ser feito em espécimes operatórios ou post-mortem e o diagnóstico de EI definitiva será feito baseado em critérios maiores que usem hemoculturas, ecocardiografia transtorácica (ETT) associados a critérios menores. Em muitos cenários nos quais o diagnóstico de EI caracterize como possível, não havendo possibilidade de ampliar a investigação, será preferível tratar mesmo assim devido ao risco de índice de mortalidade e recorrência.

 

CRITÉRIOS DE DUKE DE ENDOCARDITE INFECCIOSA 2023 (mudanças em negrito)

CRITÉRIOS MAIORES

A. CRITÉRIOS MICROBIOLÓGICOS

(1) HEMOCULTURAS POSITIVAS

* Microrganismos que comumente causam EI isolados em ≥2 conjuntos de hemocultura separadas

* Microrganismos que ocasionalmente ou raramente causam EI isolados em ≥ 3 hemoculturas separadas

(2) TESTES LABORATORIAIS POSITIVOS

* RCP positiva ou outra técnica baseada em estudo de ácido nucleicos em sangue (amplicon, shotgun), para Coxiella burnetii, espécies de Bartonella ou Tropheryma whipplei

* Hemocultura única positiva ou título de anticorpo IgG antifase I para Coxiella burnetii > 1:800

* Imunofluorescência indireta (IFA) para detecção de anticorpos IgM e IgG para Bartonella henselae ou Bartonella quintana com título de IgG ≥ 1:800

B. CRITÉRIOS PRINCIPAIS DE IMAGEM

(1) Ecocardiografia e Tomografia Computadorizada Cardíaca (TCC)

* Ecocardiografia e/ou TCC mostrando vegetação, perfuração valvar/folheto, aneurisma valvar/folheto, abscesso, pseudoaneurisma ou fístula intracardíaca.

* Nova regurgitação valvular significativa na ecocardiografia em comparação com imagens anteriores. A piora ou alteração da regurgitação pré-existente não é suficiente.

* Nova deiscência parcial da valva protética em comparação com exames de imagem anteriores

(2) [18F]FDG PET/CT

* Atividade metabólica anormal envolvendo uma válvula nativa ou protética, enxerto aórtico ascendente (com evidência concomitante de envolvimento da válvula), eletrodos de dispositivo intracardíaco ou outro material protético > 3 meses da cirurgia.

C. CRITÉRIOS CIRÚRGICOS

* Evidência de EI documentada por inspeção direta durante cirurgia cardíaca sem critérios de imagem maiores e sem confirmação histológica ou microbiológica subsequente.

 

CRITÉRIOS DE DUKE DE ENDOCARDITE INFECCIOSA 2023 (mudanças em negrito)

CRITÉRIOS MENORES

A. FATORES PREDISPONENTES

* História prévia de EI

* Prótese valvular, colocada por cirurgia de coração aberto ou abordagem transcateter

* Reparação anterior da válvula

* Cardiopatia congênita

* Mais do que regurgitação leve ou estenose de qualquer etiologia

* Dispositivo Cardiovascular Eletrônico Implantável (DCEI) endovascular (MP, CDI, ressincronizador)

* Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva

* Uso de drogas injetáveis

B. FEBRE

*Temperatura documentada superior a 38,0 graus centígrados (100,4 graus Fahrenheit)

C. FENÔMENOS VASCULARES

* Evidência clínica ou radiológica de embolia arterial, infarto pulmonar séptico, abscesso cerebral ou esplênico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, lesões de Janeway, púrpura purulenta

D. FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS

*Fator reumatóide positivo, nódulos de Osler, manchas de Roth ou glomerulonefrite mediada por imunocomplexos

E. EVIDÊNCIA MICROBIOLÓGICA, NÃO ATENDENDO A UM CRITÉRIO MAIOR

* Hemoculturas positivas para um microrganismo consistente com EI, mas que não atende aos requisitos do Critério Maior.

* Cultura positiva, RCP ou outro teste baseado em ácido nucléico (amplicon ou sequenciamento metagenômico, hibridização fluorescente in situ) para um organismo consistente com IE de um local estéril do corpo que não seja tecido cardíaco, prótese cardíaca ou êmbolo; ou um único achado de uma bactéria da pele por RCP em uma válvula ou fio sem evidência clínica ou microbiológica adicional de apoio.

F. CRITÉRIOS DE IMAGEM

* Atividade metabólica anormal detectada por ([18F]FDG PET/CT) < 3 meses após o implante da válvula protética, enxerto aórtico ascendente (com evidência concomitante de envolvimento da válvula), eletrodos de dispositivo intracardíaco ou outro material protético.

G. CRITÉRIOS DE EXAME FÍSICO

* Nova regurgitação valvar identificada na ausculta, se a ecocardiografia não estiver disponível. Piora ou mudança de sopro pré-existente não é suficiente.

MUDANÇAS NOS CRITÉRIOS DE DUKE - 2023
CRITÉRIOS PATOLÓGICOS	Mudanças
Identificação do microrganismo	Microrganismos identificados na amostra apropriada por técnicas de RCP, “amplicon” ou sequenciamento metagenômico, ou hibridização fluorescente in situ
CRITÉRIOS CLÍNICOS MAIORES	Mudanças
Microbiológicos
Hemoculturas	Recomendado, mas não obrigatório, caso disponível teste microbiológico alternativo que permita identificar. Hemoculturas de locais separados de punção venosa são fortemente recomendadas sempre que possível para avaliar a suspeita de EI, mas não são obrigatórias.
Definição de microrganismos “típicos”	Patógenos típicos adicionados: 1) S. lugdunensis; E. faecalis; todos os estreptococos exceto S. pneumoniae e S. pyogenes; Granulicatella spp.; Abiotrophia spp.; e Gemella spp. 2) Organismos a serem considerados patógenos “típicos” de EI no cenário de material protético intracardíaco: estafilococos coagulase negativa, Corynebacterium striatum; C. jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, micobactérias não tuberculosas e Cândida spp.
Outros testes microbiológicos	Adicionados novos Critérios Maiores para patógenos não isolados por culturas convencionais: 1) RCP ou amplicon/sequenciamento metagenômico identifica C. burnetii, Bartonella sp. ou T. whipplei no sangue; 2) IFA > 1:800 para anticorpos IgG identifica B. henselae ou B. quintana.
IMAGEM
Ecocardiografia	Semelhante às versões anteriores. Pedra angular do critério de imagem.
Tomografia Cardiaca Computadorizada (TCC)	Adicionado novo Critério Maior. Achados equivalentes à ecocardiografia.
[18F]FDG PET/CT	Adicionado novo Critério Maior. Achados para válvula nativa, dispositivo cardíaco ou válvula protética > 3 meses após cirurgia cardíaca, são equivalentes à ecocardiografia.
CIRÚRGICO	Adicionado novo Critério Maior. A inspeção intraoperatória constitui Critério Maior na ausência de Critério Maior por imagem cardíaca ou histopatologia.
CRITÉRIOS CLÍNICOS MENORES
Fatores Predisponentes	Adicionado implante/reparação de válvula transcateter, endovascular, DCEI e diagnóstico prévio de EI.
Febre	Sem mudança
Fenômenos vasculares	Adicionado abscesso cerebral e esplênico
Fenômenos Imunológicos	Adicionada definição de glomerulonefrite mediada por   Imunocomplexos.
Microbiológicos	Adicionado RCP, Amplicon, sequenciamento metagenômico   para identificar microrganismo típico
Imagem	Adicionada evidência por PET/CT em <3 meses após implante de   Válvula protética.
Exame físico	Ausculta de sopro regurgitante novo quando ecocardiografia   não for viável.

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[2] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36(44): 3075-128.

[3] https://academic.oup.com/cid/advance-article-abstract/doi/10.1093/cid/ciad271/7151107

[4] Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9. doi: 10.1016/0002-9343(94)90143-0. PMID: 8154507

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