DECANULAÇÃO. REVISÃO DE ESCOPO

Autores: BARBA RODAS, Alejandro Enrique[1]; GOMES FARIA, Mariana[2]; CRISTINA CATARINO, Débora[3]; SUANNES CARVALHO, Fabiana Segato[4]; DE LIMA FARIA, Selma[5].

1. INTRODUÇÃO

“Traqueostomia” é a comunicação criada entre o espaço aéreo externo e a luz da traqueia através dos tecidos moles do pescoço. “Traqueotomia” refere-se ao procedimento cirúrgico para gerar essa comunicação, o qual é feito através de uma incisão na traqueia para permitir o acesso direto a esta estrutura tubular anatômica. O orifício de comunicação denomina-se “estoma” ou “traqueostoma”. Traqueostomia normalmente é feita para manter as vias aéreas desobstruídas, fornecer ventilação e remover secreções por aspiração, conforme necessário. As traqueostomias podem ser temporárias ou permanentes; de curto ou de longo prazo (longa duração). Na traqueostomia temporária, usualmente se usa uma cânula introduzida pelo estoma para manter a comunicação, que permanece por alguns dias a algumas semanas e finalmente é removida (decanulação) após não haver mais indicação. Após remoção da cânula, o estoma deve fechar espontaneamente. Uma traqueostomia é chamada de “permanente”, quando for realizada cirurgicamente com essa intenção ou quando não fecha espontaneamente após decanulação devido a lesão irreversível da arquitetura laríngea ou dos nervos laríngeos recorrentes bilaterais que tornam a laringe inadequada para respirar através da entrada laríngea. A traqueostomia permanente envolve a remoção de todos os tecidos entre a traqueia e a pele, estabelecendo assim uma junção muco cutânea permanente, circunferencial e apertada. A traqueostomia “de longo prazo (TLP)” se refere à manutenção prolongada de um estoma com cânula ou autossustentável sem cânula. Esses estomas são indicados para tratamentos de câncer no pescoço. Traqueostomias de longo prazo/permanentes são usadas quando a condição subjacente é crônica, permanente ou progressiva, incluindo carcinoma da naso-orofaringe ou da laringe, suporte ventilatório crônico ou proteção das vias aéreas a longo prazo. Seguindo a mesma linha do conceito de intubação traqueal (colocar um tubo dentro da traqueia) a “canulação traqueal” seria a passagem de uma cânula através do estoma da traqueostomia criado cirurgicamente. Portanto, poderemos ter traqueostomia com ou sem canulação. Ainda, após a retirada de uma cânula, o estoma poderia também não fechar, mantendo uma traqueostomia de longa duração mesmo sem cânula[6] [7]. Apesar da diferença conceitual, traqueostomia e traqueostoma são usados muitas vezes como sinônimos.

A traqueostomia auxilia o suporte ventilatório invasivo prolongado em pacientes críticos, facilita a alta precoce da UTI e reduz a mortalidade associada à ventilação mecânica (VM)[8]. É realizada em cerca de 20% dos pacientes que se encontram em ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva[9]. Pode ser realizada no centro cirúrgico ou à beira leito na UTI, mediante técnica convencional ou por punção percutânea auxiliada por broncoscopia[10]. As indicações para colocação de cânula de traqueostomia incluem desmame difícil da VM, insucesso na retirada da VM, incapacidade de proteger vias aéreas inferiores, hipersecreção traqueobrônquica e obstrução de vias aéreas superiores[11]. Está indicada para aumentar o conforto e facilitar a retirada da VM[12], reduzir o índice de complicações laringotraqueais provocadas pela longa permanência do tubo orotraqueal[13], e como via aérea segura em casos de obstrução de vias aéreas superiores.

Por outro lado, a traqueostomia causa broncorreia, tosse excessiva e alterações no mecanismo de deglutição já que dificulta a elevação da traqueia e fechamento da glote contra a epiglote[14] [15], aumentando o risco de broncoaspiração, infecções e sangramentos das vias aéreas e dificultando a vocalização[16] [17]. Segundo Moschetti, a VM e a traqueostomia são consideradas fatores de risco para disfagia orofaríngea[18]. As alterações na deglutição podem ocorrer em decorrência de múltiplos fatores no paciente traqueostomizado: pela presença da cânula, principalmente com o cuff insuflado, reduzindo a movimentação normal da laringe[19]; atrofia por desuso da musculatura laríngea; inabilidade de gerar pressão aérea subglótica e dessensibilização laríngea e de pregas vocais, com redução do reflexo de tosse. Estes fatores comprometem a dinâmica da deglutição, o que favorece a aspiração laríngea, sendo a aspiração silente mais predominante[20] [21]. A literatura aponta que pacientes traqueostomizados podem apresentar risco de aspiração do conteúdo colonizado da orofaringe em decorrência de dificuldade da mobilização das secreções[22]. As complicações precoces mais comuns são pneumotórax, pneumomediatino, enfisema subcutâneo, hemorragias, aerofagias e saída da cânula. As complicações tardias são diagnosticadas em 65% dos pacientes, sendo o granuloma a mais frequente, seguido de lesões com grande morbimortalidade como malácia, estenose, fístulas vasculares e esofágicas[23] [24] [25]. Portanto, remover a cânula traqueal é um passo fundamental na reabilitação do paciente crítico[26]. Esse processo de retirada se denomina decanulação.

Visando minimizar as desvantagens da cânula de traqueostomia, a sua retirada deve ocorrer o mais precocemente possível, uma vez que pacientes decanulados na UTI têm menor mortalidade comparada aos doentes que têm alta para a enfermaria ainda traqueostomizados[27].

As razões que levaram à indicação de uma traqueostomia precisam ser consideradas antes de se iniciar o processo de desmame.

Alguns estudos propõem a decanulação a partir do momento em que o paciente apresenta mecânica respiratória adequada, sem necessidade de VM, sem obstrução de vias aéreas superiores, secreções controladas e deglutição previamente avaliada[28].

Existem vários fatores que podem dificultar a decanulação. Estudos na literatura comprovam que a musculatura respiratória dos pacientes submetidos à VM prolongada sofre perda de força e resistência por desuso, e que dependentes da VM apresentam maior predisposição à fadiga dos músculos respiratórios, a padrão respiratório anormal, que, associados, levam à falência respiratória, podendo dificultar a retirada da VM. A perda de força e resistência da musculatura respiratória pode dificultar, ou até mesmo impedir, o processo de decanulação[29] [30].

Segundo Kent, a decanulação requer muita cautela, principalmente se o período de uso da traqueostomia tiver sido prolongado, necessitando de atenção multiprofissional[31].

A traqueostomia apresenta diversas vantagens em comparação ao tubo orotraqueal, incluindo menor tempo no desmame da VM, menor resistência ao fluxo aéreo, menor espaço morto, menor movimentação dentro da traquéia, maior conforto do paciente e deglutição mais eficiente. No entanto, estudos recentes mostram que a traqueostomia prolongada pode favorecer o aparecimento tardio de complicações, incluindo estenose traqueal, sangramento, fístulas, infecções, hemorragias e broncoaspiração. Além disso, a mortalidade é maior para pacientes que recebem alta da unidade de terapia intensiva (UTI) para a enfermaria ainda traqueostomizados[32] [33] [34].

 

2. DEFINIÇÃO

Processo através do qual a cânula de traqueostomia é retirada[35]. A decisão de quando iniciar este processo é um trabalho de equipe multidisciplinar (médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e enfermeira), visando minimizar todo e qualquer fator preditivo de insucesso[36].

Até o momento não existem diretrizes ou guidelines sobre decanulação como existem para intubação e retirada da ventilação mecânica. Entretanto, há um número significativo de estudos e revisões sistemáticas publicadas, avaliando protocolos, critérios e fatores preditivos de sucesso ou insucesso de decanulação.

 

3. REVISÃO DA LITERATURA

Rumbak M.J. et. al. em 1997, publicaram um estudo prospectivo em que demonstram que o teste de oclusão da cânula de traqueostomia prediz obstrução clinicamente importante ao fluxo de ar em pacientes que necessitaram de ventilação mecânica prolongada (pelo menos 4 semanas), tornando desnecessária a broncoscopia de rotina, como vinha se preconizando[37]. Nesse estudo os critérios clínicos para decanulação adotados foram[38]:

• Ventilação minuto de < 10 L/min;
• Frequência respiratória em repouso de < 18 respirações/min; e
• Saturação arterial de oxigênio > 90% com oxigenioterapia usando máscara de traqueostomia (trach collar mask) com 40% de FiO2.

Em contrapartida um estudo posterior de Rodrigues L.B. et.al. (2015) mostrou benefício do uso da broncoscopia flexível antes da decanulação para aumentar a segurança do procedimento visto que lesões prevalentes nas pregas vocais da laringe e o granuloma na traqueia, poderiam contraindicar a decanulação mesmo estando presentes critérios clínicos de aptidão. No entanto, ambos estudos usaram métodos diferentes relação à amostra, aos critérios de inclusão, à cânula ser ocluída com grande diâmetro, a diferença na descrição das lesões laringotraqueais, bem como a diferentes diagnósticos de broncoscopia. Assim, não haveria forma de comparação[39].

Kent L. Christopher em 2005[40], publica uma clássica revisão sobre decanulação. Aconselha que se considere iniciar o processo a decanulação quando a causa da obstrução das vias aéreas superiores já tenha sido resolvida e as secreções das vias aéreas sejam adequadamente eliminadas pelo paciente traqueostomizado. Como preditores adicionais de sucesso inclui a capacidade de produzir tosse eficaz e ausência de broncoaspiração. Refere que pode ser útil verificar se há reflexo de vômito antes de decanulação, mas ressalta que até 20% dos indivíduos normais podem não ter reflexo de vômito e, portanto, a ausência desse reflexo não seria preditor de deglutição anormal. Segundo o autor, uma avaliação formal da deglutição deveria ser considerada, particularmente em pacientes com traqueostomia prolongada ou naqueles com alto risco de broncoaspiração[41]. Destaca que o processo de decanulação vai ser diferente a depender da causa que levou a realizar uma traqueostomia. Uma obstrução aguda de via aérea superior (aspiração de corpo estranho, angioedema, epiglotite, trauma, etc.) poderá necessitar de uma broncoscopia previa para verificar se a obstrução foi substancialmente resolvida. Da mesma forma os casos de traqueostomia prolongada, para descartar alguma lesão obstrutiva. Uma traqueostomia por disfunção psicogênica de cordas vocais pode levar a falha de decanulação, e pacientes submetidos a ventilação mecânica prolongada e/ou portadores de doenças crônicas podem ter falha de decanulação devido a disfunção da musculatura respiratória ou distúrbios metabólicos pós decanulação. O estudo aborda o teste de oclusão com dedo enluvado da traqueostomia com cuff desinsuflado, como um procedimento prático à beira leito para avaliação de obstrução das vias aéreas superiores. Para realizar o teste o paciente deve estar adequadamente monitorizado, com no mínimo, oximetria de pulso. O procedimento deve ser explicado ao paciente. Após a desinsuflação completa do cuff da cânula de traqueostomia, com o dedo enluvado se oclui brevemente a abertura da cânula de traqueostomia e anota-se se o paciente está respirando através a boca e/ou nariz. Deve se observar sinais objetivos de dificuldade respiratória e estimular a fonação. Pacientes que não respiraram através das vias aéreas superiores por algumas semanas ou meses, é relativamente comum que tenham uma sensação de respiração diferente. Isso deve ser clinicamente distinguido de desconforto devido a obstrução real das vias aéreas superiores. A presença de estridor, de ausência ou mínima produção de sons respiratórios à ausculta sobre a parte superior do pescoço (acima da cânula), ausência de fluxo de ar pelo nariz ou pela boca, retrações supraclaviculares ou intercostais, respiração difícil, sudorese e fase inspiratória prolongada são sinais consistentes de potencial obstrução grave das vias aéreas superiores. Nesses casos, deve se retirar o dedo enluvado da cânula para permitir que o paciente possa retornar imediatamente a respirar através da cânula de traqueostomia, com oxigênio umidificado suplementar apropriado ou suporte ventilatório se necessário. Exame endoscópico (broncoscopia) deve ser solicitado para identificar o local da obstrução. Se não houver lesões presentes, considerar a possibilidade de a cânula ser muito grande para a traqueia, impedindo o fluxo adequado de ar ao redor da cânula para as vias aéreas superiores. A cânula de traqueostomia desvia o fluxo de ar das vias aéreas superiores para passar diretamente através do lúmen da cânula, o que faz perder o benefício fisiológico da respiração com lábios franzidos. As cordas vocais são contornadas e não há a “explosão laríngea” para facilitar a tosse eficaz. Além disso, a laringe é um importante regulador fisiológico de respiração. O fechamento parcial das cordas vocais mantém uma pressão subglótica referida como “PEEP fisiológica” (pressão positiva no final da expiração) e a perda dessa pressão pode provocar atelectasias. Mais importante ainda, os pacientes não conseguem falar, impedindo-lhe de participar dos seus cuidados por se tornar incapaz de se manifestar verbalmente, gerando sensação de isolamento, frustração, ansiedade e depressão. Apresenta ainda um protocolo de decanulação para pacientes já retirados da VM, mas que estiveram em ventilação mecânica prolongada (≥ 10 dias), adaptado do protocolo publicado por Ceriana et.al.[42], listando os seguintes critérios para iniciar a decanulação:

Ausência de desconforto respiratório e gasometria arterial estável por 5 dias em pacientes que estiveram em ventilação mecânica prolongada.

• Condição clínica estável indicada por fatores como:
•  Estabilidade hemodinâmica;
• Ausência de febre, sepse ou infecção ativa;
• PaCO2 < 60 mmHg;
• Broncoscopia normal ou revelando lesões estenóticas ocupando < 30% das vias aéreas;
• Ausência de delirium ou distúrbios psiquiátricos;
• Deglutição adequada avaliada por reflexo de vômito, teste com corante azul (blue dye test) e vídeofluoroscopia;
• Paciente capaz de expectorar;
• Pressão expiratória máxima (PEmax) ≥ 40 cmH2O.

Se todos os critérios estiverem presentes, a cânula de traqueostomia seria descalonada para uma de tamanho menor com diâmetro interno de ≤ 6 mm. O paciente era decanulado após 4 dias se a gasometria arterial apresentava pH > 7,35 com aumento < 5% da PaCO2. Certos pacientes poderiam ter não todos, mas a maioria dos critérios considerados para decanulação da traqueostomia, com indicadores de risco que os qualificariam para decanulação por um caminho alternativo no protocolo. Os 2 indicadores de risco eram, o reflexo de tosse ineficaz e capacidade de gerar apenas um pico de pressão expiratória máxima marginal, entre 20 e 40 cmH2O. No caminho alternativo do protocolo se fazia o descalonamento para uma cânula provisória Minitrach (Portex, Hythe, Reino Unido) durante pelo menos uma semana. Essa cânula permite a aspiração periódica de secreções. A Minitrach era removida quando o número de aspirações fosse 2 vezes por dia e o paciente fosse capaz de expectorar pela boca.

Mary E, Braine e Catherine Sweby, publicam uma revisão sistemática em 2006[43], na qual definem separadamente desmame e decanulação. Definem o desmame como o processo sequencial pelo qual o paciente passa da dependência de uma traqueostomia para um estado de independência, com via aérea superior pérvia e parâmetros respiratórios ótimos, com pouco ou nenhum suporte requerido. Definem decanulação como a remoção da cânula de traqueostomia, o que resulta na respiração através da via aérea superior. Referem que o processo de desmame pode ser dificultado por uma série de fatores como comprometimento das vias aéreas, secreções orais ou respiratórias excessivas, função ventilatória deficiente e tose ineficaz. Lista como sinais clínicos de desconforto respiratório durante o desmame da traqueostomia, um ou mais dos seguintes[44]:

• PaCO2 > 50 mmHg (6,5 kPa) ou um aumento > 10 mmHg (1,3 kPa);
• SaO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg (7,8 kPa);
• pH do sangue arterial < 7,30;
• Frequência cardíaca > 120 batimentos por minuto;
• Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg;
• Frequência respiratória > 30 respirações por minuto;
• Sinais de desconforto clínico, por ex. sudorese, agitação e uso de musculatura acessória;
• Portanto, antes de iniciar o processo de desmame, valores basais desses parâmetros devem ser aferidos para poder avaliar eventuais mudanças.

Sobre testes preditores de sucesso de desmame, citam Bach e Saporito (1994) que argumentaram que nem o nível de capacidade vital (CV) nem o nível da disfunção muscular inspiratória deveriam ser usadas como preditores de sucesso de decanulação[45]. Num estudo posterior publicado em 1996, esses mesmos autores apresentaram os resultados de um estudo prospectivo de 4 variáveis (idade, tempo de VM pré traqueostomia, capacidade vital e pico de fluxo de tosse), como preditores de sucesso de decanulação em pacientes com insuficiência respiratória de etiologia predominantemente neuromuscular descobrindo que apenas um pico de fluxo de tosse > 160 litros/minuto foi preditor de sucesso[46]. Talvez por serem pacientes neurocríticos, o nível de cooperação para realizar as provas de função pulmonar tenha estado prejudicado. Defendem que devam se monitorizados sinais de desconforto respiratório, especialmente com oximetria de pulso e gasometria arterial.  

Mary E, Braine e Catherine Sweby dividem o processo de retirada da cânula de traqueotomia em 4 etapas:

Etapa 1: Avaliação inicial do paciente: Quando iniciar o processo de desmame?

Quando a causa da traqueostomia foi resolvida ou poderia ser tratada com suporte não invasivo como BiPAP ou VNI. Nesta primeira etapa irá se decidir se se inicia o processo de desmame da cânula de traqueostomia ou se o paciente poderia ir para uma traqueostomia prolongada. Fatores a serem avaliados são:

• Estado do nível de consciência de acordo com a Escala de Coma de Glasgow (GCS);
• Reflexo de deglutição/vomito deficientes com risco potencial de broncoaspiração e;
• Eficácia da tosse

Escala de Glasgow como preditor de sucesso, tem mais comprovação para extubação que para decanulação, apesar que o nível de consciência reduzido não impedir a extubação[47] [48] [49]. Quanto ao reflexo da tosse, deve ser eficaz para expelir secreções (expectorar) e proteger sua via aérea, apesar de que pacientes neurocríticos poderiam ter seu reflexo comprometido mantendo sua capacidade de ventilação adequada, podendo nesses casos prosseguirem com o processo de desmame[50] [51] [52] [53] [54]. Alguns estudos sugerem que o reflexo de vômito está ausente em até 20% das pessoas saudáveis e que a presença de um reflexo de vômito não é garantia de que o paciente não aspirará, porém, se a aspiração for aparente após a desinsuflação do cuff provavelmente a decanulação será mais difícil[55]. Estudos tem mostrado controvérsias em relação ao papel protetor do cuff insuflado contra aspiração. Alguns mostraram que a traqueostomia mesmo com cuff insuflado, aumentou o risco de microaspiração devido à disfunção provocada na via aérea superior (aumentando a incidência em 50 a 87%). Outros, mostraram redução das taxas de aspiração quando o cuff foi desinsuflado e outros mostraram nenhuma redução nas taxas de aspiração entre cânula com e sem cuff insuflado[56] [57] [58] [59] [60]. Salivação excessiva (sialorreia) pode ser causada pela própria traqueostomia, e pode representar um problema durante e após o processo de desmame pelo que deve ser manejada antes do desmame para reduzir o risco de aspiração. O manejo da sialorreia pode ser feito com uso de medicamentos antimuscarínicos, por ex. bromidrato de hioscina, glicopirrónio ou sulfato de atropina. Outras opções de tratamento incluem a injeção de toxina botulínica (tipo A) na região da glândula submandibular[61].

Etapa 2: Critérios para desinsuflar o cuff: Quando desinsuflar o cuff?

Quando todos os seguintes critérios estiverem presentes:

• Paciente é capaz de eliminar as secreções orais e não há nenhuma evidência de excessiva babação/salivação;
• Paciente sem sinais de piora de infecção respiratória (piora da imagem da radiografia de tórax, temperatura elevada, leucocitose, aumento da produção de escarro purulento e frequência respiratória alterada);
• Paciente clinicamente estável, com sinais vitais dentro dos parâmetros estabelecidos e documentados pela equipe multidisciplinar.

Etapa 3: O processo de “decufização” (decuffing process). Quais passos a seguir?

Desinsuflar o cuff não é apenas o ato de retirar o ar do balonete da cânula. Na verdade, seria um processo organizado e monitorizado denominado “decuffing process” que adaptado ao português poderia ser traduzido como “decufização”.

 Avalia se o paciente consegue eliminar suas próprias secreções sem a proteção do cuff insuflado.

Avalia também se o nível de broncoaspiração que eventualmente pudesse ocorrer resulta em deterioração clínica.

Deve se anotar e registrar em impresso próprio, os parâmetros alvo de monitorização durante o processo de “decufização” assim como todas as ocorrências e manifestações do paciente (vide modelo de planilha abaixo).

Processo:

• Registrar os parâmetros basais antes da desinsuflação do cuff;
• Desinsuflar o cuff inicialmente por um período curto definido pela equipe ou pelo protocolo institucional. Exemplo, 5 a 10 minutos;
• Na ausência de sinais de desconforto, o período pode ser estendido de forma intermitente (intervalos cada vez maiores) visando atingir afinal, um período contínuo de pelo menos por 24 horas. Assim, um período de 24–48 horas de desinsuflação bem-sucedida, é um bom indicador para sucesso da decanulação, embora alguns pacientes possam necessitar de tempos individualizados[62]. A vigilância respiratória, no entanto, deve continuar pois a pneumonia por aspiração pode levar mais de 24 a 48 horas para se desenvolver;
• Se o paciente apresentar sinais de desconforto, não atingindo os parâmetros alvo pré-fixados, caracterizará falha ou fracasso de “decufização”. Nesse caso, o cuff deve ser reinsuflado e a equipe multidisciplinar deve analisar as razões do fracasso, implementando um plano de ação;
• Após implementar o plano de ação, resolvendo possíveis causas de falha ou fracasso, repetir o processo de “decufização” após um período definido pela equipe;
• Se o paciente falhar em uma segunda tentativa, deve ser reavaliado quanto à adequação da “decufização”e/ou a necessidade de encaminhamento para um especialista (por exemplo, um otorrinolaringologista ou fonoaudiólogo) para um plano de manejo individual;
• O uso precoce de uma válvula de fala unidirecional (por exemplo, válvula Passy-Muir) nesta etapa pode auxiliar o processo, conforme acordado pela equipe multidisciplinar;
• É importante reconhecer que alguns pacientes podem precisar de longos períodos de traqueotomia.

Modelo de Planilha de Monitorização.

Nome do paciente:                                                                           Hospital nº.

Parâmetros alvo

Se os seguintes parâmetros não forem atingidos, o cuff deverá ser reinsunflado imediatamente ou a tampa removida imediatamente (*), e a equipe médica comunicada se persistência de sinais de dificuldade respiratória. Frequência respiratória < __________ Frequência cardíaca < _______________ SaO2 > __________________ O paciente também deve permanecer calmo e orientado. Se o paciente apresentar sinais de angústia e/ou desorientação, o cuff deverá ser reinsunflado imediatamente ou a tampa removida imediatamente (*) e o paciente tranquilizado. Se o paciente continuar a mostrar sinais de angústia/confusão, entrar em contato com o membro apropriado da equipe médica. (*) Conforme a etapa do processo

Planilha de monitorização

Observar continuamente durante os primeiros 30 minutos, registrando a cada 10 minutos e depois em intervalos apropriados (T1, T2, T3).

Pré-desinsuflação do cuf/     < 5 min após desinsuflar o cuff/    T1   T2  T3                                                                                                           oclusão da cânula                        oclusão da cânula

Frequência respiratória (FR)

Frequência cardíaca (FC)

SaO2

Necessidade de aspiração

Ansiedade

Indicação de reinsuflar o cuff ou de retirar a oclusão

 

Etapa 4: Critérios para progredir para decanulação: Quando decanular?

Quando todos os seguintes critérios estiverem presentes:

• A necessidade de traqueostomia para manter a via aérea pérvia e para eliminar secreções foi resolvida. Caso não resolvida, pode ser necessário encaminhamento ao otorrinolaringologista;
• A traqueostomia não é mais necessária para auxiliar a ventilação ou o suporte respiratório;
• Há adequada capacidade ventilatória/respiratória (avaliada se possível, por testes de função respiratória e de força muscular ventilatória), para manter/sustentar a função respiratória sem a cânula de traqueostomia. Fadiga muscular respiratória pode ser um fator causal de insuficiência respiratória tipo II[63];
• FiO2 fornecido com máscara de traqueostomia a <10 litros/minuto, com SaO2 mantida dentro parâmetros estabelecidos;
• Pacientes sem sinais de piora de infecção respiratória. Infecção respiratória pode ser um fator causal de insuficiência respiratória tipo II[64];
• Paciente clinicamente estável, com seus sinais vitais dentro dos parâmetros estabelecidos pela equipe multidisciplinar. Alteração dos sinais vitais pode indicar deterioração da condição do paciente.

Se todos os critérios forem atendidos, o paciente pode prosseguir diretamente para o processo de decanulação (etapa 6).

Se um ou mais dos critérios não forem atendidos, o paciente precisará prosseguir para um plano individualizado de desmame, conforme será discutido na etapa 5.

Etapa 5: Plano individualizado de desmame

Esta etapa do processo de desmame incorpora uma série de passos, cada um dependente das necessidades individuais do paciente. Estes passos não necessariamente serão sempre sequenciais podendo ser adaptados de forma individual de acordo com as caraterísticas de cada paciente. O processo começa com o descalonamento da cânula de traqueostomia para cânulas de menor diâmetro, procedimento denominado de “downsizing”.

Já que vai se substituir por cânulas de diâmetro interno menor, importante avaliar o diâmetro adequado que permita a entrada de quantidades suficientes de fluxo de ar através da luz da cânula de traqueostomia e das vias aéreas superiores, que permita equilibrar o aumento do trabalho respiratório decorrente do aumento da resistência.

As cânulas podem ser não fenestradas sendo trocadas progressivamente por outras de menor tamanho (usualmente metálicas) avaliando a tolerância do paciente. As trocas das cânulas podem ser progressivas e sequenciais para tamanhos menores (números 5mm e 4mm de diâmetros internos)[65]. Deve se levar em conta que o diâmetro transversal médio no final da inspiração de uma traqueia adulta normal (diâmetro interno), medido por tomografia computadorizada é de aproximadamente 19,6 mm (± 2,5 mm), caindo para 13,3 mm (±3,5 mm) no final da expiração forçada (as traqueias masculinas são maiores)[66]. Estima-se que a cânula de traqueostomia reduz o espaço morto anatômico em cerca de 150 ml (que pode ser até metade do volume do espaço morto em alguns pacientes). Isso reduz também o volume de ar necessário para ventilar os alvéolos, reduzindo assim o trabalho respiratório[67]. Assim, a decanulação aumenta o espaço morto anatômico, e consequentemente o trabalho respiratório[68] [69]. Quando se desinsufla o cuff o ar passa não apenas pela cânula aberta, mas também pelo espaço entre a traqueia e a cânula e pelo espaço entre a traqueia e o cuff desinsuflado. Isso gera menor resistência na via aérea e deve permitir um fluxo de ar adequado através da traqueia se o tamanho da cânula de traqueostomia for adequado para o paciente e se houver espaço suficiente ao redor da cânula de traqueostomia. Entretanto, a resistência gerada pelo diâmetro da cânula pode ser variada, sendo maior com diâmetros menores de cânula. Mesmo o cuff desinsuflado pode diminuir o espaço entre a cânula e a traqueia. Por isso que uma cânula sem cuff ofereceria menos resistência ao fluxo de ar do que uma cânula com cuff desinsuflado e, portanto, deve ajudar a minimizar o trabalho respiratório e reduzir a probabilidade de falha desmame devido à alta resistência das vias aéreas durante o teste de oclusão[70].

As cânulas podem, alternativamente, também ser fenestradas às quais irá se acoplar sub-cânulas ou cânulas internas não fenestradas ou fenestradas (para exercício de fonação). Para fins de prosseguir com o desmame da cânula inicial, essas cânulas menores devem ser sem cuff ou ter o cuff desinsuflado.

Um exemplo proposto no estudo com cânula fenestrada é o seguinte:

Passo 1: Selecione uma cânula fenestrada de menor tamanho sem cuff e troque a cânula original (downsizing) Avaliar problemas de função respiratória, por ex. aumento do trabalho de respiração e dificuldade na eliminação de secreções. Cânulas fenestradas de menor tamanho sem cuff produzem menos resistência. Sabendo-se que a cânula de traqueostomia altera da função de deglutição, descalonar para cânulas menores sem cuff ou com cuff desinsuflado minimiza esse efeito.

Passo 2: Acople uma cânula interna (sub-cânula) não fenestrada, para testar a passagem de ar apenas pelo lume da cânula interna e permitir também a aspiração de secreções.

Passo 3: Troque para uma cânula interna (sub-cânula) fenestrada. Esta cânula tem fenestras que coincidem com as fenestras da cânula externa permitindo a passagem de ar pelo lume da cânula interna e também pelos orifícios. Permite avaliar vias aéreas superiores, assegurando o fluxo de ar promovendo aumento da força muscular respiratória. Contudo, deve-se considerar que as fenestrações podem ser obstruídas por tecido de granulação ou posição anatômica, impedindo o fluxo de ar esperado através das fenestrações[71].

Passo 4: Troque para uma cânula fenestrada com válvula de fala acoplada. O uso de uma válvula de fala unidirecional (válvula Passy-Muir) nesta etapa, que abre durante a inspiração e fecha durante a expiração, não só permite a fonação, mas reduz as taxas de aspiração e melhora a deglutição. Permitir que o ar flua pelas vias aéreas superiores restaurando a pressão subglótica e a sensibilidade laríngea (que se perdem na presença de uma traqueostomia) são dois justificativas plausíveis para o uso de uma válvula de fala[72] [73].

Passo 5: Teste de oclusão da cânula (Capping)

Significa ocluir ou tampar a cânula com cuff desinsuflado ou sem cuff, e serve para avaliar a patência das vias aéreas, toda vez que o ar fluirá apenas pelo espaço entre a cânula e a traqueia. Se a cânula for não fenestrada gerará maior trabalho respiratório, maior risco de desconforto respiratório e falha de desmame. Por este motivo, cânulas não fenestradas não devem ser ocluídas por períodos contínuos prolongados a menos que não possuam cuff. Se um paciente é capaz de respirar sem desconforto através de uma cânula de traqueostomia com cuff desinsuflado e ocluída, é provável que ele/ela tenha uma via aérea suficientemente intacta e uma reserva pulmonar adequada para tolerar a remoção da cânula de traqueostomia[74].

Passo 6: Teste de oclusão da cânula fenestrada

Critérios para oclusão de cânulas fenestradas:

• Desinsuflação de cuff com sucesso por 24 horas;
• Os critérios para a decanulação não foram cumpridos de forma satisfatória para todos os membros da equipa multidisciplinar;
• O motivo da traqueostomia foi resolvido (mesmo que com auxílio de ventilação não invasiva);
• O paciente tem a capacidade de proteger sua via aérea;
• Não há evidência de infecção respiratória ativa ou em piora;
• O paciente tem secreções mínimas e é capaz de limpar e expectorar usando as vias respiratórias superiores;
• Clinicamente estável: mantendo a pressão arterial, pulso e SaO2 basais;
• Sem sinais de desconforto respiratório ou psicológico.

Apesar do consenso geral de que a maioria pacientes com traqueostomia apresentam estenose, definida como um estreitamento de 20% no lúmen traqueal[75], é difícil determinar o grau da estenose. A decanulação pode ser complicada pela presença de obstruções anatômicas, como tecido de granulação, traqueomalácia ou estenoses importantes de traqueia associadas a traqueostomias prolongadas, exigindo avaliação do otorrinolaringologista. Protocolos de oclusão da cânula podem prever essas obstruções e diminuir a necessidade de avaliar a patência traqueal por endoscopia de rotina, num serviço que pode estar indisponível[76]. As opções de tratamento para tecido de granulação incluem o uso de nebulizadores de adrenalina, terapia a laser[77] e ressecção cirúrgica. Opções de tratamento para estenose pode incluir corticoterapia[78], stent traqueal, dilatação traqueal e manejo cirúrgico, embora o manejo cirúrgico dependa da localização exata e a extensão da estenose e caso a traqueomalácia seja confirmada, opções de tratamento pode incluir o uso de stents traqueais ou ressecção traqueal e reconstrução[79].

A equipe multidisciplinar deve estabelecer uma meta inicial de um período a ser passado com a traqueostomia ocluída (um tempo limite entre 15 e 30 minutos é adequado). No entanto, isso vá depender da tolerância física e psicológica de cada paciente. Se o paciente conseguir tolerar 30 minutos sem desconforto, o período deve ser estendido por um tempo acordado pela equipe multidisciplinar para cada paciente, sendo sugerido um período de pelo menos 24 a 48 horas[80] [81] [82].  Se o paciente falhar no teste de oclusão, será necessária uma avaliação das possíveis razões para o fracasso, por exemplo. obstrução das fenestrações por tecido (granulomas). Um plano de ação futura pode incluir um novo teste de oclusão. No entanto, se o paciente falhar numa segunda tentativa, é necessária uma reavaliação do quadro clínico e uma decisão tomada pela equipe multidisciplinar sobre a adequação do teste.

Etapa 6: Decanulação

Preparar o paciente para o momento da retirada da cânula, explicando o que será feito, tentando tranquilizar e minimizar a sensação de medo, angústia ou ansiedade. Carrinho de emergência deve estar disponível para eventuais intercorrências. Interromper a dieta.

Contraindicações:

• Qualquer sinal de obstrução das vias aéreas, por ex. estridor ou dificuldade para respirar com a cânula ocluída;
• Disfagia persistente e proteção comprometida das vias aéreas;
• Sinais de incapacidade de eliminar as secreções;
• Fragilidade respiratória ou fraqueza geral.

Uma vez que a decisão para decanular foi tomada, a cânula de traqueostomia pode ser removida seguindo a linha anatômica da traqueia com um movimento para fora e para baixo. Após a decanulação, um curativo seco e hermético deve ser fixado sobre o estoma. Isto permite que o estoma encolha e evita o escape de ar. Na maioria dos casos, o estoma fecha espontaneamente entre 5 a 7 dias. No entanto, se a traqueostomia estiver colocada há um longo período, o fechamento cirúrgico do estoma pode ser necessário[83] [84].

Definem sucesso de decanulação quando a remoção da cânula de traqueostomia e fechamento do estoma são alcançados sem dificuldade respiratória ou deterioração dos gases sanguíneos.

Importante, manter a observação contínua e monitoramento, especialmente no período imediato à decanulação. Observar possíveis complicações que podem ocorrer, por exemplo, estenose, traqueomalácia e granulomas, juntamente com os indicadores clínicos dessas complicações. Os indicadores clínicos podem incluir estridor, alteração na qualidade da voz ou aumento do trabalho respiratório. Se estes são observados, o encaminhamento para otorrinolaringologistas deve ser feito. Se houver indícios de dificuldade respiratória aguda, a equipe de emergência deve ser acionada imediatamente. Embora a literatura sugira que a estenose traqueal possa desenvolver após a decanulação, a incidência relatada varia consideravelmente, mas pode chegar a 26%, apesar que dispneia e estridor podem ocorrer apenas em repouso quando há estenose de 50% ou mais, o que torna difícil de detectar[85]. Para ajudar a alcançar a detecção precoce, muitos pesquisadores defendem o uso de endoscopia após decanulação para prevenir e detectar complicações tardias as vias aéreas[86].

De acordo com o estudo de Tobin e Santamaria (2008), cuidados da traqueostomia realizados por uma equipe multidisciplinar liderada por um médico intensivista pode levar a melhorias nas taxas de decanulação e do tempo de internação na UTI e os principais critérios para decanulação compreendem a tolerância ao cuff desinsulflado por 24h, tosse eficaz com capacidade de eliminar secreção pela boca, vias aéreas superiores íntegras, capacidade de deglutição adequada, fala com válvula de fonação ou oclusão da traqueostomia e ausência de necessidade de suporte de oxigênio[87]. Os mesmos critérios foram observados na pesquisa realizada por Stelfox et al. (2008), que visou caracterizar práticas contemporâneas de decanulação, por meio de entrevista aplicada a médicos e fisioterapeutas nos EUA. Obteve-se como resultado que os 4 critérios mais importantes para decisão da decanulação são: habilidade para tolerar a oclusão do tubo de traqueostomia, bom manejo das secreções, a eficácia da tosse e o nível de consciência do paciente[88]. No mesmo ano de 2008, Telma de Almeida Bush Mendes e col., publicaram os resultados preliminares da aplicação de uma proposta de um fluxograma e decanulação com atuação interdisciplinar. Os autores destacam que para que se obtenha um desmame com sucesso, merecem atenção a necessidade de sedação, o tempo de ventilação mecânica, a insuficiência respiratória aguda ou crônica, a presença de obstrução de via aérea (por edema, tumor ou outras causas), as cirurgias prévias de cabeça e pescoço, a paralisia das pregas vocais, a estenose glótica ou subglótica, enfim, todos os problemas precisam ser sanados e a via aérea superior deve estar restaurada para a passagem adequada do fluxo aéreo. Alguns outros fatores preditores de sucesso na decanulação incluem a estabilidade do paciente, a ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão respiratório, a retirada da ventilação mecânica, a capacidade de deglutição na ausência do cuff sem sinais de broncoaspiração. O paciente deve ser capaz de respirar pela via aérea superior (nasal) com a retirada da pressão do cuff e oclusão do traqueostoma, sem qualquer sinal de obstrução ou resistência. O fluxo expiratório também deve ser suficiente para gerar força para que o paciente possa tossir e falar. Caso as condições clínicas do paciente sejam favoráveis, o médico autoriza o início do desmame. Na presença de quaisquer sinais clínicos de aspiração, tais como tosse ou engasgos frequentes com o cuff desinsuflado, que sugere entrada de saliva ou alimentos na via respiratória, alteração nos valores de oximetria de pulso e voz com presença de secreção, o fisioterapeuta sugere ao médico solicitar avaliação fonoaudiológica. O protocolo proposto foi dividido em etapas e cada uma delas exigia a realização de testes que o paciente deveria passar para ir para a seguinte etapa. Após o paciente ter sido retirado da ventilação mecânica com sucesso, e havendo condições clínicas se iniciava o processo de retirada da cânula de traqueostomia conforme o protocolo e fluxograma. A primeira etapa era realizada pelo fisioterapeuta que aferia no paciente: a pressão do cuff, capacidade vital (CV), pressão inspiratória máxima (PImax), pressão expiratória máxima (PEmax) e o pico de fluxo de tosse (peak cough flow). Caso tivesse parâmetros para decanular se passava para a segunda etapa na qual o fisioterapeuta dessinsuflava o cuff por um período de 12 horas observando sinais clínicos de obstrução de via aérea e de broncoaspiração. Havendo sinais de obstrução da via aérea o fisioterapeuta comunicava o médico assistente que decidia pela interrupção ou não do processo e pela avaliação das vias aéreas. Da mesma forma, havendo sinais de broncoaspiração, o fisioterapeuta sugeria ao médico titular solicitar avaliação do fonoaudiólogo para avaliar a capacidade de deglutição. Na ausência de obstrução de vias aéreas e de broncoaspiração durante as 12 horas do cuff dessinsuflado, se passava para a terceira etapa que consistia em trocar a cânula plástica por uma para cânula metálica de calibre menor (5 ou 4) e redução após 48 horas. Após 56 horas, se passava para a quarta etapa, isto é, a retirada da cânula e a oclusão do estoma, com anuência do titular. Apesar da amostra pequena do estudo (21 pacientes com 17 pacientes com sucesso de decanulação) que impede generalizar conclusões, esse estudo revelou que o processo de desmame e decanulação dos pacientes traqueostomizados se torna mais eficaz e seguro quando a participação é interdisciplinar (médico, fisioterapeuta, enfermeiro e fonoaudiólogo)[89].

Cintia Conceição Costa e col. (2016)[90], publicaram uma revisão narrativa em que analisam estudos e pesquisas entre 1996 e 2015 sobre a atuação fonoaudiológica e fisioterapêutica no processo de decanulação em pacientes traqueostomizados.  Destacam que os estudos revisados têm demonstrado a importância da atuação conjunta de médicos, fisioterapeutas, enfermeiros e fonoaudiólogos no processo de decanulação, colocando como responsabilidade do fisioterapeuta verificar a cânula de traqueostomia, o sistema de oxigenação e ventilação, bem como discutir questões diárias de cuidados da traqueostomia com a equipe de enfermagem, paciente e familiares; ao fonoaudiólogo cabe avaliar a capacidade do paciente de deglutição e fonação, realizando testes e recomendações a respeito do uso da válvula de fala e/ou estratégias de comunicação. Consideram importante a avaliação fonoaudiológica de seis critérios: 1) nível de consciência, 2) padrão respiratório (cânula plástica ou metálica, cuff insuflado ou não, e, quando cuff insuflado, se, ao desinsuflar, o paciente mantém padrão respiratório), 3) secreção traqueal (quantidade, aspecto e cor), 4) fonação (responsivo ou não, presença de voz molhada), 5) tosse (voluntária, reflexa, e se é efetiva ou não) e 6) deglutição (avaliando nível de comprometimento)[91]. Para a avaliação clínica da deglutição em sujeitos traqueostomizados, encontraram que o fonoaudiólogo utiliza a técnica do Blue Dye Test convencional ou modificado, corando a saliva/alimento com corante azul, a fim de identificar a aspiração de saliva/alimento em indivíduos traqueostomizados, cuja sensibilidade e especificidade varia a depender da técnica utilizada[92] [93] [94]. O fisioterapeuta, sob coordenação do médico, monitoriza, ajusta e reduz progressivamente os parâmetros do ventilador conforme tolerância do paciente, identifica sinais de fraqueza da musculatura respiratória e periférica considerando que os pacientes submetidos à traqueostomia e à VM prolongada sofrem perda da força e resistência da musculatura global por desuso. Destacam que em pacientes que respiram espontaneamente e toleram a oclusão da cânula de traqueostomia com cuff desinsuflado, pode-se colocar a válvula de fala sobre a cânula. O uso da válvula de fala permite um fluxo de ar para dentro da cânula durante a inspiração, porém, durante a expiração, o ar é direcionado para as pregas vocais e vias aéreas superiores produzindo voz[95]. Com o uso da válvula de fala unidirecional do tipo Passy-Muir, de cânulas fenestradas ou de oclusão da traqueostomia, a adequação da fonação e deglutição em pacientes traqueostomizados ocorre pelo restabelecimento da passagem de ar pela glote, aumento da pressão subglótica e estimulação de terminações nervosas periféricas e centrais[96]. Para uma melhor tolerância da válvula de fala e para evitar esforço muscular, aconselham substituir a cânula da traqueostomia por outra com 1-2 números menores, visando reduzir a resistência expiratória (embora a inspiratória aumente) melhorando também o manejo de secreções, que devem ser expectoradas pelas vias aéreas naturais[97]. Para contribuir com a eficiência do processo de decanulação, a inspeção endoscópica das vias aéreas, embora não seja essencial para a decanulação, pode ser útil[98]. O procedimento é realizado por nasoendoscopia com fibra óptica no espaço subglótico. Este procedimento é seguro e exige apenas anestesia tópica. Em um número substancial de pacientes, por meio de avaliação endoscópica, são identificadas patologias que requerem avaliação da otorrinolaringologia ou da cirurgia torácica antes do processo de decanulação. Citam a revisão sistemática de Santus et al. (2014) [99], cujo objetivo foi a identificação de parâmetros quantitativos e semiquantitativos para decanulação e a elaboração de um modelo de Escore Clínico para Decanulação, denominado Escore QsQ (Quantitative and semi-Quantitative), envolvendo avaliações fonoaudiológicas e fisioterapêuticas. Dentre os parâmetros quantitativos (principais ou maiores), os autores incluíram medidas da força muscular expiratória (pressão expiratória máxima – PEmax ≥ 40 cmH2O ou pico de fluxo de tosse - PFT > 160 L/min) e a oclusão da cânula ≥ 24h, atribuindo arbitrariamente uma pontuação de 0, no caso de parâmetro adequado, ou 20 se inadequado. Já os parâmetros semiquantitativos (secundários ou menores) propostos foram: nível de consciência (sonolento/alerta), secreção (espessa/ fina), deglutição (comprometida/normal), capnia (PaCO2 < 60 mmHg), via aérea patente (estenose traqueal < 50% observada por broncoscopia), idade < 70 anos, indicação para traqueostomia (outras/pneumonia ou obstrução de vias aéreas) e comorbidades (≥ 1 ou nenhuma), atribuindo arbitrariamente uma pontuação de 0 (comprometido) ou 5 (adequado). Os autores hipotetizam que se todos os critérios principais forem satisfeitos, independentemente dos critérios menores, a decanulação tem alta probabilidade de sucesso e pode ser iniciada. Se apenas um dos dois critérios principais for satisfeito, seria necessária uma avaliação dos critérios menores, assumindo uma boa probabilidade de sucesso quando a maioria dos critérios menores for satisfeita. A mesma probabilidade de sucesso ocorreria se, na falta de critérios maiores, todos os critérios menores fossem satisfeitos. Finalmente, se nenhum dos critérios principais e menos de três critérios menores forem satisfeitos, haveria uma baixa probabilidade de sucesso e alta de insucesso. O escore não foi ainda validado em estudos prospectivos.

    

                                                                              

             

A maior causa de insucesso na decanulação é a retenção de secreção[100]. Dificuldades de retirada da cânula ocorrem também em situações em que há persistência da causa que levou à realização da traqueostomia; deslocamento da parede anterior da traqueia obstruindo a luz traqueal; edema de mucosa; intolerância ao aumento da resistência pela passagem do ar pelas narinas (frequente nas crianças e em idosos); estenoses ou traqueomalácia. Ainda, condições respiratórias obstrutivas e restritivas podem apresentar dificuldade de permanecer fora da VM durante a noite por hipoventilação ou apneia do sono. Estes casos podem ser beneficiados por ventilação não invasiva com cânula de traqueostomia ocluída durante a noite até finalmente serem decanulados[101]. Atentam para a necessidade de monitorização da oximetria do paciente nas 24h após a decanulação[102]. A vocalização geralmente retorna ao normal quando o estoma fecha completamente, o que pode ocorrer por segunda intenção entre 5 a 7 dias na maioria dos pacientes. A presença de cicatriz fibrosa no fechamento do estoma pode ser esteticamente constrangedora, como também pode contribuir para disfagia devido à aderência da pele na traqueia, dificultando a elevação laríngea. Estes casos são passíveis de correção cirúrgica. Uma decanulação acidental pode resultar em graves consequências se a traqueostomia for recente e se o paciente tiver um trajeto difícil. Com mais de 7 dias de cirurgia de colocação de cânula de traqueostomia, a recolocação costuma ser fácil. Se a decanulação ocorrer com menos de 7 dias, a recanulação pode ocorrer de forma inadequada. Pacientes com pescoço curto ou circunferência aumentada correm maior risco de ocorrência deste fato[103]. Num estudo prospectivo e descritivo com 981 pacientes, no qual 823 foram decanulados, foi considerado insucesso na decanulação a necessidade de recolocação da cânula até a alta hospitalar. Utilizando este critério, ocorreram 40 episódios de insucesso (4,8%). Se tivesse sido considerado como critério de insucesso a recanulação no período de 48h após a decanulação, a taxa de insucesso seria de 3,5%[104]. A imobilidade, seguida da fraqueza muscular generalizada, são importantes complicações encontradas no paciente traqueostomizado, especialmente em sujeitos que permanecem longos períodos dependentes de VM, podendo ser um fator de insucesso durante o procedimento da decanulação[105] [106]. A força muscular periférica exerce influência no sucesso da decanulação. Sujeitos que foram decanulados com sucesso apresentaram força muscular periférica significativamente maior quando comparados aos do grupo de insucesso[107]. A respiração oral associada a obstrução nasal e a hipotonia da musculatura orofacial podem causar obstrução das vias aéreas superiores, favorecendo assim, a apneia e/ou hipopneia obstrutiva durante o sono, pelo que tratamento fonoaudiológico é fundamental[108] [109] [110].

Ratender Kumar Singh et.al., em 2017[111] publicam revisão sistemática, dando ênfase aos aspectos dos cuidados otimizados ou ideais com a traqueostomia, o que poderia ajudar a dar alta a esses pacientes ainda com a traqueostomia in situ para enfermaria, unidades de alta dependência (UAD) e/ou residência, a despeito dos estudos que enfatizam a importância da decanulação dentro da UTI devido aos melhores cuidados em comparação com UAD ou enfermaria[112] [113]. Destacam a necessidade de uma coordenação quase perfeita entre o cérebro, a deglutição, a tosse, a fonação e os músculos respiratórios para o sucesso e fatores como velhice, obesidade, mau estado neurológico, sepse e hipersecreção como razões predominantes de para insucesso[114] [115]. Na revisão incluíram revisão de série de casos, caso e controle, prospectivos, retrospectivos, randomizados ou estudos ou pesquisas não randomizados que tiveram como objetivo o processo de decanulação publicados entre 1996 e 2016.  

Sucesso de desmame, na maioria dos estudos foi definido como o período de respiração espontânea sem a reinserção da cânula de traqueostomia, embora houve grande variabilidade desse período, que foi de 24 horas[116] a 3 a 6 meses[117] e/ou até a alta da unidade ou do hospital[118] [119].

Aptidão para decanular nos estudos foi definida por testes qualitativos e quantitativos avaliando tosse e deglutição. Tosse eficaz foi avaliada pelo Pico de fluxo de tosse (PFT)[120]e pressão expiratória máxima (PEmáx)[121] como medidas quantitativas de tosse. Deglutição eficaz foi avaliada por meio do reflexo de vômito ou pelo blue dye test[122], exceto num estudo em que em que foi feita avaliação fibroendoscópica[123].

Métodos para decanulação descritos foram o gradual (na maioria dos estudos) através do descalonamento (downsizing) para cânula menor fenestrada ou não fenestrada, posteriormente retirada após um período de observação. No entanto, método direto sem descalonamento também foi descrito[124] [125] [126]. VNI preventiva pós decanulação visando diminuir o trabalho respiratório foi relatado[127].

A taxa de sucesso de decanulação nos estudos variou de tão baixo quanto 23%[128] até 100% [129].

Os autores concluíram dos estudos que a identificação de pacientes aptos para decanulação com sucesso foram aqueles com avaliação objetiva de:

• Deglutição com exame endoscópico com fibra optica (EEFO)[130] [131];
• Tosse (pico de fluxo de tosse - PFT ou pico de fluxo inspiratório - PFI)[132] [133] e;
• Uso de um escore de pontuação (QsQ) realizado por uma equipe multidisciplinar de decanulação[134].

Fruto da revisão sistemática os autores também propuseram um FLUXOGRAMA DE PROCESSO DE RETIRADA DA CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA:

1. Ckecklist dos critérios de aptidão para iniciar o processo:

• Nível adequado de sensório. Paciente deve estar consciente, orientado;
• Teste de respiração espontânea (TRE) prolongado bem-sucedido. Em pacientes com VM prolongada superior a 4 semanas, a duração do TRE bem-sucedido deve ser preferencialmente de 48 horas ou mais;
• Ausência de hipersecreção brônquica, sialorreia e necessidade aspiração frequente. As secreções devem ser de fácil eliminação pelo paciente e a frequência de aspiração deve ser inferior a 4 nas últimas 24 horas;
• Deglutição efetiva. O paciente deve ser capaz de engolir líquidos/semissólidos sem risco de aspiração;
• Tosse efetiva. Paciente deve comprovar ter tosse adequada com bom pico de fluxo de tosse (PFT >160 L/min);
• Via aérea previa. Deve ser capaz de manter vias aéreas patentes. A patência das vias aéreas pode ser avaliada à beira do leito simplesmente desinflando o cuff e ocluindo a cânula com um dedo enluvado para testar a fonação do paciente.

2. Para pacientes em ventilação mecânica não prolongada (< 4 sem) e sem suspeita de fraqueza neuromuscular, a técnica de decanulação passa pelo Teste de Oclusão (corking trial), que consiste em tampar a cânula de traqueostomia após a desinsuflação do cuff, com instruções cuidadosas para destampar e reinsuflar o cuff caso ocorra sinais de desconforto respiratório. Na ausência desses sinais o paciente é decanulado diretamente. No entanto, em caso de falha do teste de oclusão, pode ser tentar descalonamento da cânula (downsizing) e fazer nova oclusão (blocking), seguido de um novo período de observação cuidadosa durante algumas horas. Na ausência de sinais de desconforto respiratório, a decanulação poderá ser realizada. Os pacientes que falharam novamente, deve se retomar a ventilação mecânica com reescalonamento da cânula apropriada. Nestes casos, solicitar uma avaliação da via aérea por fibroendoscopia.

3. Para pacientes em ventilação mecânica prolongada (> 4 semanas) e com suspeita de fraqueza neuromuscular, a técnica de decanulação sempre segue descalonamento e oclusão (downsizing and blocking). Em caso de falha e dificuldade respiratória, a abordagem permanece a mesma descrita acima.

 

Os autores salientam que que o fluxograma proposto estava sendo avaliado na sua unidade por meio de um estudo randomizado, mas até a presente data não se encontrou alguma publicação com os resultados. Ainda os autores destacam que como nenhum dos estudos incluídos teve a qualidade desejada, se faz necessário estudos randomizados e controlados sobre a decanulação.

John Kutsukutsa et.al. em 2019[135], publicaram uma revisão sistemática de escopo. Destacam a falta de protocolos universalmente aceitos para decanulação e que a prática do processo de retirada da cânula de traqueostomia se baseia em opiniões de experts e protocolos de instituições de referência, salientando a necessidade de estudos de nível de evidência forte. Se propuseram então fazer uma revisão dos métodos e procedimentos de decanulação até então descritos em estudos publicados desde 1985, visando discutir conceitos e definições de estabilidade clínica, via aérea patente ou pérvia, “decanulação fisiológica”, avaliação da deglutição, nível de consciência e eficácia da tosse e da eliminação de secreções. O conceito de “decanulação fisiológica” segue a técnica gradual com uso de teste de oclusão, descalonamento para cânulas menores e uso de válvula de fala unidirecional[136].

• Estabilidade Clínica. Estabilidade clínica ou normalidade dos sinais vitais foi um pré-requisito em 11 dos estudos e todos esses estudos relataram associação com os seguintes desfechos positivos: sucesso de decanulação, redução da taxa de recanulação, menor tempo de decanulação, menor taxa de complicações e menor preocupação com a segurança reduzidas. Critérios clínicos considerados pelos estudos para decanulação foram: ausência de febre; ausência de sepse ou infecção ativa; ausência de desconforto; estabilidade hemodinâmica; PaCO2 < 60 mmHg; ausência de delírium ou de outros transtornos psiquiátricos. Paciente decanulados sem estabilidade clínica tiveram desmame prolongado ou persistência do desconforto respiratório[137]. Pacientes que precisaram ser recanulados apresentaram menor pressão arterial de oxigênio (PaO2); maior idade, nível de creatinina e SAPS II antes da decanulação em comparação com pacientes que foram decanulados com sucesso. O que não restou claro nos estudos é se a estabilidade clínica era geral ou apenas respiratória.
• Via aérea pérvia ou patente. Estudos têm sido publicados defendendo a comprovação da patência mediante broncoscopia previa ou através de testes de oclusão, uso de válvula fonatória (de fala) e descalonamento para cânulas de menor tamanho. Pico de fluxo inspiratório (PFI) com cut-off > 40 L/min, tem sido proposta como uma ferramenta simples padronizada preditora de sucesso de decanulação em pacientes pós cirurgia de cabeça e pescoço, com sensibilidade de 90% e especificidade de 95%. Fibroendoscopia previa foi reservado para casos de falha repetida do processo de decanulação ou associada a protocolos de decanulação direta ou com protocolos abreviados para garantir via aérea pérvia antes da retirada da cânula[138] [139]. Protocolos graduais com uso da técnica de descalonamento e oclusão de cânula, apresentaram variabilidade. Alguns propões teste de oclusão inicial de 1 minuto (dedo enluvado) e, caso tolerância prorrogação do tempo por 24, 48, 72 horas ou mais[140] [141] [142]. Em 2013, o Painel de Consenso da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) propôs tempos de oclusão de 12, 24 ou 48 horas, a depender da avaliação clínica de cada paciente[143], a despeito dos que sustentam que cânulas de pequeno calibre na via aérea durante o desmame podem contribuir para o aumento da resistência das vias aéreas e, assim, aumentar o trabalho respiratório[144] [145].
• Deglutição eficaz. A avaliação da deglutição pode ser indireta ou clínica (reflexo de vômito e blue dye test), ou direita ou objetiva com avaliação endoscópica ou por videofluoroscopia conforme os estudos analisados.
• Nível de consciência. A maioria dos estudos considera que o estado de alerta, favorece o sucesso da decanulação e que pode ser avaliado pela Escala de Coma de Glasgow (GCS) com valor ≥ 8 como aceitável.
• Tosse eficaz. A maioria dos estudos consideraram a eficácia através da avaliação da Pressão Expiratória Máxima (PEmax ≥ 40 L/min) e do Pico de Fluxo de Tosse (PFT >160 L/min).
• Eliminação eficaz de secreções. Avaliada pela frequência de necessidade de aspiração.  Estudos divergem quanto ao critério como preditor de sucesso, variando de < 3 vezes/dia[146], intervalos > 4[147] horas, > 8horas[148].
• Outros parâmetros. Pico de Fluxo Inspiratório (PFI), gasometria arterial, hemograma completo, creatinina sérica, proteína C reativa (PCR), radiografias de tórax e pescoço foram descritas adaptadas para certos pacientes, embora não esteja claro como tais anormalidades contraindicariam a decanulação da traqueostomia.

Margaret Mendonça Diniz da Côrte et.al., também em 2019[149], publicam estudo sobre indicadores sociodemográficos, clínicos e fonoaudiológicos preditivos de sucesso. Estudo retrospectivo, observacional, com análise de prontuários de 189 pacientes adultos traqueostomizados internados, de junho de 2014 a dezembro de 2016, comparando variáveis sociodemográficas, clínicas e fonoaudiológicas entre os grupos decanulados e não decanulados, por meio de análise logística univariada e multivariada. Não há consenso, na literatura, sobre indicadores para a decanulação, sendo encontrados critérios de indicação e sucesso baseados na experiência clínica, na rotina de alguns serviços de saúde, nos relatos de experiências de profissionais e equipes interdisciplinares e em protocolos elaborados pelas equipes.

Os critérios sugeridos para a indicação e o sucesso na decanulação que a literatura apresenta são:

• Tolerância ao cuff desinsuflado por 24 horas[150] [151];
• Presença de força e resistência da musculatura respiratória[152] [153];
• Tosse eficaz, com capacidade de eliminar secreção[154] [155] [156] [157] [158] [159] [160];
• Tosse voluntária e reflexa[161] [162] [163] [164];
• Vias aéreas superiores íntegras[165] [166] [167] [168];
• Ausência de estenose glótica ou subglótica[169] [170];
• Capacidade de deglutição preservada[171] [172] [173] [174] [175] [176] [177] [178];
• Realização do Blue Dye Test[179] [180] [181] [182];
• Ausência de realização de cirurgia de cabeça e pescoço[183] [184];
• Uso de válvula de fonação[185] [186];
• Tolerância à oclusão da traqueostomia, com ou sem necessidade de suporte de oxigênio[187] [188] [189] [190] [191];
• Saturação arterial de oxigênio estável por mais de 24 horas após a oclusão da cânula[192] [193] [194] [195] [196] [197];
• Ausência de voz molhada[198] [199];
• Ausência de diabetes mellitus[200] [201];
• Estabilidade hemodinâmica[202] [203];
• Estabilidade clínica[204];
• Estabilidade da gasometria arterial[205];
• Ausência de febre ou infecções ativas[206] [207];
• Nível de consciência e estado de alerta preservados[208] [209] [210] [211] [212] [213] [214];
• Ausência de alterações psicoemocionais e neurológicas[215];
• Mínima quantidade, aspecto fluido e coloração clara da secreção traqueal[216] [217] [218] [219] [220] [221] [222] [223];
• Necessidade de menos de duas ou três aspirações traqueais com sonda, num período de 8 horas[224] [225] [226].

No estudo, a prevalência de sucesso na decanulação foi de 42,8% (81 de 189 pacientes decanulados) concordante com outros estudos que apontaram para variação de 35% a 60%. Nos pacientes em cuidados hospitalares intensivos de longo prazo, o sucesso foi de 35%; seguindo protocolo de avaliação endoscópica para a decanulação, o sucesso foi de 54%; em unidade de terapia intensiva e no centro de reabilitação, observou-se decanulação com sucesso em 57% dos sujeitos; nos pacientes com traumatismo crânio encefálico, o sucesso foi 60%.

Na análise univariada de associação entre as características clínicas e fonoaudiológicas e a decanulação, todas as variáveis foram associadas ao sucesso da decanulação, com valor de p< 0,001, havendo maior proporção de pacientes que decanularam entre os que apresentaram:

• Deglutição funcional (88,9%);
• Ausência de alterações vocais (58%);
• Deglutição espontânea de saliva (98,8%);
• Melhor nível de consciência (85,2%);
• Dieta por via oral (VO) liberada, exclusiva ou mista (VO+ terapia nutricional enteral, por necessidades nutricionais) (98,8%);
• Blue Dye Test negativo (96,1%);
• Tosse eficaz (97,5%);
• Capacidade para remover secreções deglutindo ou cuspindo (96,3%);
• Ausência de secreções abundantes (93,8%);
• Uso de válvula de fala (61,7%);
• Tolerância ao balonete desinsuflado (100%);
• Troca de cânula de plástica por metálica (91,4%);
• Ausência de infecções ativas (91,4%);
• Não fizeram uso de oxigenoterapia (82,7%).

Com relação ao desfecho hospitalar dos pacientes, registraram‑se 97,5% de altas hospitalares entre os pacientes decanulados e 39,8% entre os não decanulados, com maior proporção de óbitos nestes últimos: 60,2%, em relação aos primeiros, com 2,5%. A análise de associação entre o sucesso da decanulação e o tempo de intubação, o tempo de ventilação mecânica e o tempo de oclusão da traqueostomia revelou que somente o tempo de oclusão da traqueostomia foi associado ao sucesso da decanulação (p<0,001), sendo que a média de horas que os pacientes permaneceram com a traqueostomia ocluída foi maior no grupo de decanulados (60,5 horas) do que no grupo de não decanulados (2,6 horas). A média dos tempos de permanência da intubação orotraqueal e de ventilação mecânica foi semelhante entre os grupos. A partir da análise univariada, foram selecionadas, para o modelo inicial de regressão logística, as seguintes variáveis, com valor p≤ 0,20: doença psiquiátrica, doença gastrointestinal, idade, deglutição à decanulação, alterações vocais, deglutição espontânea da saliva, nível de consciência, dieta por VO, Blue Dye Test, tosse eficaz, capacidade de remover secreções, ausência de secreções abundantes, uso de válvula de fala, tolerância ao cuff desinsuflado, troca de cânula plástica por metálica, presença de infecções ativas, uso de oxigenoterapia, desfecho, tempo de ventilação mecânica e tempo de oclusão da traqueostomia. No entanto, devido à alta correlação entre algumas variáveis e ao número de informações insuficientes ou ausentes em outras, algumas delas foram excluídas da análise multivariada, conforme descrito a seguir: deglutição e ausência de secreções abundantes foram altamente correlacionadas, com melhor ajuste da variável ausência de secreções abundantes, escolhida, portanto, para incluir no modelo de regressão logística; doença psiquiátrica teve pequena ocorrência; todos os pacientes decanulados apresentaram tolerância ao cuff desinsuflado; dieta por VO e deglutição espontânea de saliva apresentaram apenas uma resposta e estiveram ausentes em apenas um paciente decanulado; teste Blue Dye não foi realizado em 48 indivíduos e sua permanência reduziria, de forma expressiva, o número de ocorrências. Assim, as variáveis idade, doença gastrointestinal, alterações vocais, nível de consciência, tosse eficaz, capacidade de remover secreções, ausência de secreções abundantes, uso de válvula de fala, troca de cânula, infecções ativas, uso de oxigenoterapia, tempo de ventilação mecânica e tempo de oclusão da traqueostomia foram incluídas no modelo inicial de regressão logística multivariada. Devido ao fato de a variável uso de oxigenoterapia ter 111 ocorrências, esse foi o número utilizado nos modelos finais de regressão. No modelo final da análise de regressão logística multivariada, foram associadas ao sucesso da decanulação as variáveis ausência de secreções abundantes (OR = 28,7), capacidade de remover secreções (OR = 14,2) e tempo de oclusão da traqueostomia (OR = 1,1). Apesar da forte associação encontrada, observou-se que os intervalos de confiança da OR foram largos, provavelmente devido ao pequeno número de ocorrência em algumas categorias. Apesar disso, o ajuste dos modelos foi considerado adequado (H&L; valor-p>0,05) e o modelo final foi melhor do que o inicial (critério de classificação de Akaike final menor que inicial). A média e mediana de idade observadas neste estudo foi menor nos pacientes decanulados, em relação aos não decanulados, com relevância estatística, sugerindo relação da idade com o sucesso na decanulação pois, quanto maior a idade do paciente, mais possibilidade de existência de comorbidades, o que pode interferir no processo de decanulação nessa população. Alguns estudos, no entanto, descrevem as variáveis idade e sexo como fatores secundários associados ao sucesso na decanulação. Esta revisão foi base para a elaboração de PROTOCOLO DE DECANULAÇÃO submetido a validação pelo método ou técnica Delphy cujos resultados foram publicados em 2023 e serão apresentados mais adiante. O método Delphi é amplamente utilizado em estudos de validação de conteúdo, compondo a metodologia de diversas áreas e abordagens. Em 2014, o método já foi usado para obter um consenso de especialistas no tocante a lista de critérios ou pré-requisitos a serem considerados para decanulação de traqueostomia em pacientes adultos: 1) cura ou reversão do quadro clínico que indicou a realização da traqueostomia, 2) tolerância ao teste de oclusão da cânula de traqueostomia sem ocorrência de estridor, 3) patência das vias aéreas adequada (avaliada pela laringoscopia), 4) adequado nível de consciência, 5) funções laringofaringeas de proteção de vias aéreas preservadas (tosse, deglutição de saliva, capacidade de mobilizar e eliminar secreções), 6) presença de tosse eficaz e 7) ausência de novas propostas cirúrgicas e anestésicas. No referido estudo, os autores recomendaram fortemente a consideração adicional de alguns parâmetros, tais como o tipo e quantidade de secreções e frequência de aspiração necessária[227].

Gisele Chagas de Medeiros et.al., também em 2019[228], publicaram uma revisão da literatura fazendo um levantamento bibliográfico a respeito da decanulação da traqueostomia para verificar os fatores e protocolos utilizados em estudos internacionais publicados entre 2012 e 2017. Com relação a etapas do processo de decanulação, a revisão encontrou na maioria dos artigos: desinsuflação do cuff; treino de oclusão, substituição da cânula de traqueostomia, treino de tosse, mobilização de secreção, avaliação da permeabilidade de vias aéreas e da deglutição e uso de válvula de fala. Além dos procedimentos descritos, verificou-se em 14 artigos uso de exames objetivos no processo de decanulação, tendo cinco deles utilizado nasolaringofibroscopia, quatro, broncoscopia, dois, tomografia e três, videoendoscopia da deglutição. Além disso, observaram-se em menor escala o uso do teste de função pulmonar e manometria. O tempo de decanulação (tempo do processo) variou entre 7 e 74 dias; e o tempo total de traqueostomia (colocação até decanulação) variou entre 16 e 91.61 dias. Doença de base tem impacto direto no tempo de decanulação. Segundo a literatura, o local de lesão cerebral (SNC ou SNP) tem impacto direto no tempo médio de decanulação, sendo este menor nos pacientes com doenças neurológicas centrais. O estudo que apresentou o maior tempo no processo de decanulação (74 dias) foi realizado em pacientes vítimas de acidente vascular encefálico isquêmico.

Os fatores que levaram ao insucesso no processo de decanulação foram: dificuldade de expectoração ou aumento da secreção, presença de estenose traqueal e infecção pulmonar, sendo os três mais presentes nos estudos.

Os artigos analisados descrevem alguns critérios que devem ser apresentados pelos pacientes a fim de garantir o sucesso da decanulação. Tais critérios são:

• Não dependência de umidificação e ventilação mecânica;
• Avaliação prévia da deglutição (garantindo que não existe risco para aspiração);
• Escala de Coma de Glasgow ≥ 8;
• Estabilidade da frequência cardíaca, sendo menor que 140 batimentos/minuto;
• Não dependência de drogas vasoativas;
• Temperatura inferior a 38°C;
• Presença de reflexo de tosse espontâneo;
• Habilidade no manejo de secreções;
• Estar traqueostomizado há pelo menos sete dias;
• Frequência respiratória abaixo de 20 ciclos/minuto;
• Saturação de oxigênio acima de 90% em ar ambiente;
• Nível de consciência alerta e colaborativo.

Um estudo mostrou que 100% dos pacientes que apresentavam todos esses critérios foram decanulados com sucesso, enquanto, entre os pacientes que não apresentavam nenhum desses critérios, apenas 10% concluíram o processo com sucesso[229].

Quanto aos procedimentos executados durante o processo de decanulação, duas etapas foram consideradas primordiais para o início desse processo, sendo elas: a desinsuflação do cuff e a avaliação da permeabilidade de vias aéreas. O cuff deve permanecer desinsuflado pelo maior tempo possível, considerando a tolerância, a necessidade de ventilação e a quantidade de secreção do paciente. Após a desinsuflação do cuff, a literatura aponta a necessidade de avaliação da permeabilidade de vias aéreas, ou seja, a verificação da passagem de ar pelas pregas vocais para as vias aéreas superiores. Estudos apontam que nessa etapa a traqueostomia deverá ser ocluída (dedo enluvado, válvula de fala ou êmbolo de seringa) por um período de até 5 minutos[230]. Durante esse período, o paciente deverá ter os sinais vitais monitorados (frequências cardíaca e respiratória, pressão sanguínea e saturação de oxigênio), uma vez que a alteração desses sinais é sugestiva de obstrução de vias aéreas. Opções encontradas para o teste de oclusão de traqueostomia foram de 24 a 48 horas e, caso ocorra desconforto, usar uma estratégia alternada de 12 horas ocluída, 12 horas desocluída e nova tentativa em permanecer 24 horas com a traqueostomia ocluída[231]. Quanto ao uso da válvula de fala e a troca da cânula de traqueostomia durante o processo da decanulação, 5 artigos descreveram o uso da válvula de fonação para treino de oclusão da traqueostomia e 9 artigos, a troca de cânula de traqueostomia como etapa prévia ao treino da oclusão (troca por uma cânula de menor calibre; troca por cânula fenestrada ou sem cuff; troca por cânula metálica). Para pacientes que apresentam alterações dos sinais vitais durante a etapa de oclusão da traqueostomia, sugere-se a realização de um exame objetivo, como broncoscopia ou laringoscopia, para confirmar a obstrução de vias aéreas, mas sem limitar o processo de decanulação.

Após a realização das etapas anteriores, sugere-se a avaliação da capacidade do paciente em proteger as vias aéreas inferiores, evitando, assim, uma possível broncoaspiração. Essa avaliação é realizada por meio da avaliação da deglutição. Nessa revisão, 75% dos artigos analisados realizaram algum tipo de avaliação da deglutição durante o processo de decanulação, usando os seguintes procedimentos: teste do corante azul ou Blue Dye Test, teste do corante azul modificado, avaliação clínica, avaliação objetiva (videodeglutograma e videoendoscopia da deglutição). Não houve consenso quanto ao melhor protocolo/procedimento a ser utilizado. Os principais procedimentos utilizados foram: oferta de 50 ml de água com o cuff desinsuflado; oferta de água em livre demanda, independentemente de o cuff estar insuflado ou não(Frazier Free Water Protocol); oferta de 200 ml de água e água espessada na consistência pudim com cuff desinsuflado, sendo a água espessada oferecida nos volumes de 5 ml, 10 ml e livre demanda; avaliação da habilidade do paciente em deglutir secreção, eficiência da tosse e quantificação da secreção aspirada da traqueostomia. Quanto à avaliação objetiva da deglutição, esta foi realizada por meio de dois exames: o videodeglutograma e a videoendoscopia da deglutição. Assim como observado para a avaliação clínica da deglutição, não foi observado um consenso quanto aos itens avaliados nos exames objetivos descritos nos estudos analisados. Cada estudo descreve o protocolo utilizado na instituição em que os dados foram coletados. Para a videoendoscopia da deglutição, foram observados os seguintes itens: presença de aspiração massiva ou silente de saliva; eficiência da deglutição espontânea de saliva por minuto; avaliação da sensibilidade orofaríngea e presença do reflexo de tosse; observação dos eventos de deglutição após a oferta de uma colher de chá de água e purê. O videodeglutograma foi realizado com a oferta de líquidos finos e semissólidos, em diferentes volumes e quantidades.

Outra etapa envolvida no processo de decanulação, descrita em dez dos artigos analisados, é a avaliação da capacidade de o paciente manejar suas secreções e expeli-las pela orofaringe por meio da tosse. Essa etapa de avaliação foi conduzida nos estudos por fisioterapeutas e fonoaudiólogos, tendo sido observadas eficácia da tosse, quantidade e qualidade da secreção e frequência da necessidade de aspiração da traqueostomia.  Um dos critérios que deve ser considerado para que a decanulação ocorra com sucesso é a necessidade de aspiração da traqueostomia, que não deve ultrapassar o máximo de 2 vezes no intervalo de 8 horas. Para pacientes que não conseguirem passar nessa etapa, oito dos estudos sugeriram o treino da tosse, sendo a tosse manualmente assistida uma das técnicas utilizadas. O desempenho suficiente da musculatura respiratória e a consequente eficácia da tosse, a permeabilidade normal das vias aéreas e a ausência de disfagia facilitam o processo de remoção da cânula na maioria dos casos.

A última etapa do processo de decanulação é o teste de oclusão da cânula de traqueostomia. Durante a oclusão da cânula, o paciente deve ser capaz de respirar espontânea e suficientemente por meio da via aérea superior, mantendo a saturação de oxigênio estável.

Por fim, os estudos apontam os seguintes fatores como negativos para o processo de decanulação:

• Indivíduos do gênero masculino;
• Presença de traumas faciais;
• Pacientes com queimaduras;
• Broncopneumonia;
• Aumento de secreção;
• Uso de ventilação mecânica por tempo prolongado;
• Aspiração silente de saliva;
• Ausência de deglutição de saliva;
• Alteração na sensibilidade laríngea;
• Tosse ineficaz;
• Idade acima de 60 anos;
• Necessidade frequente de aspiração da traqueostomia;
• Presença de estenose traqueal;
• Tempo prolongado de uso da traqueostomia;
• Presença de disfagia;
• pH baixo e;
• PaO2 elevada.

Chul Park et.al., em 2021[232], publicam estudo apresentando o Escore preditor de sucesso de decanulação denominado DECAN. Em uma coorte retrospectiva de 346 pacientes traqueostomizados num período de 5 anos, foram estudados pacientes submetidos a um protocolo padronizado de decanulação desde início de junho de 2014, com análise de regressão logística multivariável identificando variáveis ​​que foram independentemente associadas à falha na decanulação. Pacientes candidatos deviam ter a causa da indicação da traqueostomia resolvida. A indicação de traqueostomia foi classificada de acordo com as seguintes categorias: (1) ventilação prolongada: definida como suporte de VM durante 7 dias, (2) previsão de desmame difícil: pacientes com previsão de VM prolongada ou falharam repetidamente nos TRE dentro dos 7 dias do suporte de VM, (3) nível de consciência reduzido: pacientes que apresentavam distúrbio neurológico irreversível ou deteriorado, necessidade de aspiração traqueal prolongada, disfagia com risco de aspiração ou tinham incompetência causada por doença crítica, (4) obstrução das vias aéreas superiores: pacientes que apresentavam anormalidades anatômicas, incluindo tumores, paralisia bilateral das cordas vocais, traqueomalácia ou estenose traqueal pós-intubação.

Sucesso de decanulação foi definido como o estado em que não houve complicações respiratórias até a alta hospitalar. A falha/fracasso/insucesso de decanulação foi definido como o estado em que os pacientes ainda tinham uma cânula de traqueostomia no momento da alta hospitalar devido a falhas recorrentes nos testes de oclusão até a alta hospitalar ou reinserção da cânula de traqueostomia antes da alta hospitalar.

O protocolo aplicado foi elaborado com base nas recomendações existentes na literatura, fazendo inicialmente uma TRIAGEM, avaliando uma lista de critérios de aptidão já descritos pela literatura para se submeter a um teste de oclusão[233] [234]:

• Frequência de aspiração a intervalos ≥ 4 horas;
• Eficácia da tosse e remoção de secreções da orofaringe;
• Estado basal respiratório capaz de suportar oclusão da cânula de traqueostomia;
• Capacidade de chamar o pessoal de enfermagem usando a campainha;
• Capacidade do paciente solicitar remover a oclusão dentro de 30 segundos;
• Sem contraindicações para o teste de oclusão, como exames fora da unidade.

Se o paciente preenchia todos os critérios da triagem ou deixava de preencher alguns, mas tinha capacidade de resolver as questões, era submetido a desinsuflação completa do cuff e a um breve teste de oclusão da cânula por 1 minuto colocando o dedo enluvado sobre a cânula para desviar a passagem de ar através das vias aéreas superiores e das cordas vocais visando permitir a fonação. Caso não passasse na triagem e não fosse capaz de resolver as questões, era submetido a um processo de reabilitação e modificação da cânula por 1 semana, sendo novamente então submetido a triagem. A reabilitação física foi realizada em pacientes com fraqueza muscular, principalmente aqueles que não tinham capacidade de avisar a enfermeira pela campainha ou de chamar para retirar a oclusão, de acordo com planos de tratamento individuais, como recuperação da função de caminhada e atividades de vida diária.

Caso o paciente tolerasse o teste de oclusão de 1 minuto, era descalonado para uma cânula com < 6mm e submetido diretamente ao teste de oclusão de 24 horas (caso tenha passado em todos os critérios da triagem) ou a uma abordagem sequencial, com 12 horas de oclusão, 12 horas de desoclusão e, a seguir oclusão por 24 horas (caso não tenha cumprido todos os critérios da triagem, mas mostrasse capacidade de resolver as questões).

Caso o paciente não tolerasse o teste de oclusão de 1 minuto, sem conseguir fonar, apresentar estridor ou dificuldade respiratória ou manifestar qualquer dificuldade respiratória, o paciente era encaminhado apara o programa de reabilitação e/ou o otorrinolaringologista para exame endoscópico das vias aéreas.

 

O teste de oclusão de 24 horas foi definido como bem-sucedido se não houvesse dessaturação de oxigênio, se a necessidade de oxigênio não exigisse FiO2 ≥ 40%, ou se a oclusão não tivesse sido removida por qualquer motivo, como necessidade de aspiração, dessaturação, falta de ar ou instabilidade hemodinâmica. Se o paciente não tolerasse o teste, o mesmo era suspenso, o paciente retornado à VM, o fisioterapeuta e o médico assistente eram notificados e o teste era novamente feito no dia seguinte usando a abordagem sequencial. Se o paciente passasse no teste, o resultado era informado ao médico assistente para decisão de prosseguir com a decanulação. A cânula de traqueostomia era removida e o estoma coberto com um curativo estéril. Após a desencanulação, os pacientes foram monitorados com oximetria de pulso contínua por pelo menos 24 horas.

Dentre os 346 pacientes adultos traqueostomizados que foram decanulados, em 197 (56.9%) pacientes houve falha de decanulação e em 149 (43,1%) houve sucesso. O grupo de falha de decanulação teve uma maior taxa de comorbidades, incluindo doença neurológica e pior disfunção orgânica do que o grupo de sucesso de decanulação, embora não tenha havido diferença na duração da VM. O delirium avaliado pelo CAM-ICU e a frequência de aspiração endotraqueal foram maiores no grupo de falha de decanulação. A necessidade de vasopressor no momento do desmame da VM e a prevalência de pneumonia durante a VM após traqueostomia também foram maiores no grupo de falha de decanulação. Além disso, melhor oxigenação no momento do desmame da VM foi associada ao sucesso da decanulação. Contudo, a necessidade de terapia renal substitutiva foi semelhante entre os dois grupos. A análise de regressão logística identificou 11 variáveis ​​que estando presentes no dia da decanulação, foram independentemente associadas à falha na decanulação: idade avançada, menor índice de massa corporal (IMC), maiores frequências de aspiração nas 24 horas anteriores ao desmame da VM, menor relação PaO2/FiO2 , malignidade como uma das comorbidades, causas não respiratórias de VM, incluindo sepse extrapulmonar, coma e parada pós-cardíaca, presença de doença neurológica, delirium avaliado pelo CAM-ICU, necessidade de vasopressor no dia do desmame da VM e presença de pneumonia pós-traqueostomia.

Com base na análise de regressão logística, elaborou-se um Modelo de Pontuação de Sucesso de Decanulação, conhecido como Escore DECAN, desenvolvido e depois validado internamente.

O modelo de pontuação utilizando os coeficientes β selecionou 8 variáveis presentes no dia da decanulação:

·         1 ponto para:  

Ø  idade > 67 anos,

Ø  índice de massa corporal < 22 kg/m²,

Ø  malignidade subjacente,

Ø  causas não respiratórias de ventilação mecânica (VM);

·         2 pontos para:

Ø  presença de doença neurológica,

Ø  necessidade de vasopressor,

Ø  presença de pneumonia pós-traqueostomia e;

·         3 pontos para:

Ø  presença de delirum (avaliado pelo CAM-ICU).

O modelo resultou numa pontuação máxima de 13 pontos para variáveis associadas a falha de decanulação. A pontuação DECAN foi associada a uma boa calibração (adequação do ajuste, 0,6477) e resultados de discriminação (área sob a curva característica de operação do receptor 0,890, IC 95% 0,853–0,921).

O ponto de corte ideal do escore DECAN para predição do sucesso da decanulação foi ≤ 5 pontos e esteve associado a uma especificidade de 84,6% (IC 95% 77,7–90,0) e sensibilidade de 80,2% (IC 95% 73,9–85,5).

Letícia Fernandes da Silva Vida e Juliana Ribeiro Gouveia Reis publicam em 2021[235], uma revisão de estudos publicados entre 2012 e 2022, sobre o papel do profissional de fisioterapia na progressão de decanulação em pacientes com uso de traqueostomia, destacando que a intervenção fisioterapêutica aumenta as chances de sucesso na decanulação do paciente traqueostomizado, auxilia na prevenção de complicações no processo e avalia as condições clínicas de cada paciente definindo assim a técnica e protocolo mais eficaz para o processo de decanulação.

Joaquim Carnero Echegaray et.al., publicaram em 2022[236], uma revisão bibliográfica sobre preditores de sucesso para retirada da cânula de traqueostomia em pacientes adultos, analisando artigos publicados entre 2010 e 2020. As variáveis analisadas e as conclusões a respeito de cada uma foram:

• Idade: Possivelmente é um fator a ser destacado. Pacientes idosos geralmente apresentam maiores comorbidades dificultando o processo de decanulação, que é ainda mais difícil nos casos de fraqueza adquirida na Unidade de Terapia Intensiva.
• Sexo: Pacientes do sexo masculino acarretam mais riscos de falha no processo de decanulação, de acordo com a bibliografia analisada.
• Comorbidades: Pacientes com história de doença respiratória e neurológica são os que apresentam maior dificuldade no desmame da ventilação mecânica e também no processo de decanulação. A razão para isso pode ser a fisiopatologia dessas comorbidades, que representam um grande desafio aos profissionais responsáveis ​​pelo tratamento para o sucesso do tratamento.
• Nível de consciência: Apesar de não haver consenso, a escala de coma de Glasgow (ECG) > 8 tem sido adotado como preditor de sucesso, sem ser requisito indispensável, especialmente em portadores de alteração crônica do nível de consciência.
• Alterações estruturais das vias aéreas:  Estenoses, granulomas e malácia traqueal diagnosticadas por fibrobroncoscopia. Lesão leve com ≤ 50% da área transversal efetiva da traqueia, em pacientes com bom estado geral, não impede uma decanulação bem-sucedida. Já uma lesão é clinicamente importante se obstruir funcionalmente mais de 50% da área transversal efetiva da traqueia sendo fator de insucesso de decanulação. Entretanto, persiste o debate em que se a fibrobroncoscopia deve ser usada de rotina nos protocolos de decanulação.
• Alteração na deglutição e manejo do acúmulo de secreções: O uso do Blue Dye Test (teste com corante azul) para avaliar a capacidade de deglutição tem sido recomendado como preditor de sucesso da decanulação, apesar de alguns questionarem que, apesar de ser altamente sensível, possui baixa especificidade; podendo apresentar resultados falsos negativos. Pacientes com suspeita de alteração na capacidade de deglutir devem ter avaliação endoscópica da permeabilidade das vias aéreas e avaliação instrumental da deglutição como ferramentas de predição da decanulação. Pacientes traqueostomizados com diagnóstico de DPOC costumam apresentar assincronia entre ventilação e deglutição inerente à doença e agrava-se com a exacerbação. As microaspirações, aliadas à presença de refluxo gastroesofágico fazem com que esses pacientes tenham maior dificuldade de desmame da ventilação mecânica e baixa taxa de decanulação resultando em tempo prolongado de traqueostomia e maior risco de sofrer exacerbações que aumentam a mortalidade. Assim, testes de deglutição são ferramentas úteis para qualquer situação em que, por algum motivo (doença de base, história, ventilação mecânica prolongada), haja suspeita de broncoaspiração. Deve-se ter em conta também que a alimentação por via oral não é um requisito essencial para a decanulação, pois existem outras vias de fornecimento de alimentos que permitem a retirada do suporte ventilatório.
• Duração da ventilação mecânica: Ventilação mecânica prolongada (VMP) está associada a fatores que podem levar a insucesso da decanulação. A ausência de fluxo aéreo fisiológico pelas vias aéreas superiores causa danos sensoriais devido à falta de estimulação dos quimiorreceptores e pressão na mucosa laríngea. A pressão do cuff por períodos prolongados pode provocar danos na mucosa traqueal. Estado crítico e comorbidades que prolongam o desmame da ventilação mecânica, também podem provocar insucesso de decanulação.
• Tosse eficaz e força muscular: A capacidade de tosse pode ser facilmente avaliada medindo os fluxos durante a tosse. Se os fluxos de tosse forem medidos através da boca (vencendo a glote ativa), denomina-se pico de fluxo de tosse verdadeiro (PFT) ou true cough peak flow (CPF), enquanto se medidos através de uma traqueostomia ou de um tubo endotraqueal, denomina-se pico de fluxo expiratório de tosse (tosse-PFE) ou cough peak expiratory flow [cough (PEF)]. Valores de pico de fluxo da tosse (PFT) >160 L/min medidos na boca (com a cânula tampada e cuff desinsuflado ou imediatamente após a extubação ou decanulação) ou um valor de PFE da tosse >60 L/min medido no tubo endotraqueal sugerem decanulação ou extubação bem-sucedida[237]. Um estudo realizado em Hong Kong analisou se o pico de fluxo expiratório de tosse induzida com sonda de aspiração (através da cânula de traqueostomia conectada ao medidor de pico de fluxo de tosse) em pacientes neurocirúrgicos com alteração de consciência era um preditor de sucesso da decanulação. Os resultados do estudo mostraram que 66% de um total de 32 pacientes foram decanulados com sucesso, 2% necessitaram de recanulação e 28% não puderam ser decanulados de acordo com os critérios do estudo. A análise multivariada mostrou que um valor ≥ 29 L/min de pico de fluxo expiratório de tosse induzida está independentemente associado ao sucesso da decanulação. Por outro lado, pressão expiratória máxima (PEmáx) ≥ 40 cmH2O e preditor de sucesso na decanulação assim como ≤ 2 aspirações de secreção, com intervalo de 8 horas entre cada uma. Em relação à avaliação da força muscular e da tosse, provavelmente a PEmáx e o pico de fluxo da tosse (PFT) são as principais variáveis ​​a serem consideradas na decanulação de um paciente.

Os autores concluíram que a tolerância à oclusão da cânula TQT por mais de 24 horas e um pico de fluxo de tosse ≥ 160 L/min são as variáveis ​​mais determinantes do sucesso da decanulação. Alterações na deglutição, no estado de consciência e alterações anatômicas das vias aéreas ainda são controversas na avaliação do processo de decanulação. Por outro lado, idade avançada, sexo masculino e estenose traqueal com redução do tubo superior a 50% são os fatores de risco mais comuns associados à falha na decanulação.

Ting Zhou et.al., publicam também em 2022[238] estudo prospectivo cujo objetivo do estudo foi avaliar o sucesso de decanulação em pacientes com traqueostomia prolongada encaminhados para um hospital de reabilitação entre janeiro de 2019 e dezembro de 2021 usando um protocolo padronizado desenvolvido pelos autores. O protocolo aplicado seguiu os seguintes passos:

• Passo 1: Avalia estabilidade clínica pelos seguintes critérios:
• Paciente fora do ventilador > 48 horas;
• Ausência de sepse;
• Ausência de falência de órgãos;
• Frequência cardíaca e pressão arterial estáveis ​​sem o uso de drogas vasoativas;
• Infecção pulmonar sob controle e;
• PaCO2 < 60 mmHg.
• Passo 2: Avalia da patência das vias aéreas superiores usando o teste de tolerância à válvula de fonação ou de fala (Covidien, Itália).
• Duração inicial do teste: 30 minutos, repetindo-se novamente a gasometria arterial após esse período.
• Considerava-se falha do teste inicial por intolerância à válvula de fala, na ocorrência de: (1) dispneia ou piora da dispneia; (2) tosse grave ou persistente; (3) diminuição da SaO2 <90% (exigindo oxigênio suplementar através da extensão lateral da válvula de fonação); e (4) gasometria arterial pós teste com pH < 7,35 ou PaCO2 > 60 mmHg. Neste caso, era realizada endoscopia de vias aéreas superiores (broncoscopia com fibra Olympus, modelo BF-P60). Se a mucosa das vias aéreas superiores estivesse levemente congestionada e edemaciada, poderia ser administrado corticoide em aerossol inalado pela boca (não pela traqueostomia). Caso fosse muito grave, poderia ser administrada de forma endovenosa ou oral e nasal). Se houvesse presença de granulomas e obstrução por estenose > 50% do diâmetro luminal da traqueia, um otorrinolaringologista avaliava a necessidade de cirurgia local.
• Passo 3: Caso paciente tolerasse o teste inicial, o tempo de uso da válvula de fala era estendido continuamente por 4 horas, sem uso da cânula de traqueostomia para aspiração nesse período. Quando esta etapa falhava, pensava-se em excesso de salivação ou babação. Nesses pacientes se administrava anticolinérgicos ou neurotoxina botulínica A para reduzir a secreção salivar e poder finalmente tolerar a válvula de fala continuamente por 4 horas.
• Passo 4: Avalia da capacidade deglutição e de tosse. De acordo com o nível de consciência e cognitivo do paciente, as modalidades de avaliação foram as seguintes: avaliação clínica, pico de fluxo de tosse (PFT, Keka, Shanghai) e pico de fluxo expiratório (PFE, Jaeger, MasterScreen, Alemanha). Um PFT > 100 L/min ou PFE > 1,67 L/s mostrava que o paciente apresentava boa capacidade de tosse para decanular. A avaliação da deglutição foi utilizada para avaliar o modo de alimentação do paciente e não afetou a decisão final de decanulação. As modalidades de avaliação foram o teste do corante azul (BDT), avaliação endoscópica da deglutição por fibra óptica (FEES) e estudo videofluoroscópico da deglutição (VFSS). Havendo disfunção de deglutição, indicava-se nutrição enteral (NE) por sonda gástrica ou gastrostomia percutânea e se havia risco de broncoaspiração por refluxo gástrico, indicava-se NE por sonda jejunal. Nos casos em que não havia disfunção da deglutição se indicava alimentação oral.

 

Os pacientes eram decanulados quando completaram com sucesso as etapas 1 a 4. Esses critérios foram ajustados de acordo com a condição do paciente e doenças primárias. A falha na decanulação foi definida como a necessidade de recanulação dentro de 48 horas após a remoção da cânula. Cânulas de traqueostomia com aspiração subglótica foram utilizadas rotineiramente. A oxigenoterapia de alto fluxo (Airvo 2, Fisher e Paykel Healthcare) foi utilizada se as secreções fossem espessas e comprometessem a cânula.

Dos 115 pacientes encaminhados para desmame da ventilação mecânica e decanulação da traqueostomia durante o período do estudo, 80,0% (92/115) foram finalmente avaliados para decanulação da traqueostomia. Apesar que o estudo não fornece referência do que seria “traqueostomia prolongada”, o tempo médio de traqueostomia nos pacientes do estudo foi de 70,6 dias. Após avaliação por equipe multidisciplinar, 57 pacientes atenderam a todas as indicações de decanulação e foram submetidos à decanulação. 56 pacientes foram bem-sucedidos e 1 caso foi recanulado. O tempo médio para decanulação após encaminhamento foi de 42,7 dias. A reintubação após seguimento de 3 meses não ocorreu em nenhum paciente.

Margaret Mendonça Diniz da Côrte et.al., publicaram em 2023[239] os resultados da validação pela técnica Delphi, do Protocolo de Decanulação elaborado a partir do estudo publicado em 2019 citado anteriormente nesta revisão[240]. A primeira versão do protocolo contemplou as variáveis com significância estatística encontradas no referido estudo, acrescidas de itens considerados relevantes pela literatura em vigor. Essa primeira versão do protocolo incluiu os seguintes itens:

• Capacidade de remover secreções deglutindo ou cuspindo;
• Ausência de secreções abundantes, com necessidade de aspiração traqueal com sonda no máximo 3 vezes a cada 08 horas e tolerância à oclusão da cânula de traqueostomia por um período mínimo de 48 horas;
• Nível de consciência com pontuação a Escala de coma de Glasgow (ECG) entre 12 a 15;
• Ausência de infecções ativas;
• Presença de deglutição espontânea de saliva;
• Resultado negativo do Teste Blue Dye;
• Tolerância ao cuff permanentemente desinsuflado, por no mínimo 24 horas;
• Realização de troca de cânula plástica por metálica;
• Ausência de disfagia;
• Dieta por via oral liberada para as refeições e;
• Uso de válvula de fonação.

Para a validação de conteúdo da primeira versão do protocolo de decanulação em adultos, foi utilizada a técnica Delphi, a fim de coletar opiniões de experts no assunto, tabular os dados e avaliar os critérios para o procedimento. Para a validação de conteúdo do protocolo, foram necessárias três rodadas até que a concordância dos especialistas participantes sobre todos os itens do protocolo atingisse o percentual estabelecido de 80%. Foi sugerida a exclusão dos itens teste Blue Dye e dieta por via oral liberada. No que se refere ao teste Blue Dye, foi sugerida a exclusão, considerando-se que o teste pode ser falso negativo em até 50% dos casos, não sendo um parâmetro confiável para ser considerado, além de ser a avaliação clínica fonoaudiológica considerada superior em relação ao teste. Com relação ao item dieta por VO liberada, as principais observações dos especialistas foram que nem sempre a possibilidade de decanulação do paciente será relacionada à condição de receber dieta por via oral (VO), pois é um parâmetro que analisado sozinho não indica critérios e riscos para decanulação de traqueostomia, portanto, não há relação e dependência direta da possibilidade de liberação de dieta por VO com a decanulação. Além disto, pacientes disfágicos, com impossibilidade de liberação de dieta por VO podem ter uma via aérea pérvia e capacidade de proteção de vias aéreas inferiores que permita a decanulação.

A VERSÃO FINAL DO PROTOCOLO DE DECANULAÇÃO FIOCU ASSIM ESTRUTURADO:

Data da avaliação:

Profissional responsável:

Dados de Identificação:

Nome:

DN:                       Idade: anos                  Sexo: F (    ) M (    ) Peso:       Kg     Altura:         metros

Dados Complementares à Avaliação Inicial:

Data da Internação:

Diagnóstico à internação:

Comorbidades/Doenças respiratórias pregressas/Disfagia prévia:

Realização da TQT: Data:                                                     Motivo:

Intercorrências no procedimento: Não (    ) Sim (    ) Quais:

Cânula: Plástica/Silicone: com endocânula (    ) sem endocânula (     ) Metálica (    )

Cuff: Ausente (    ) Insuflado: Sim (    ) Não (    ) Diâmetro (número) da cânula:

APTIDÃO PARA INÍCIO DO PROCESSO DE DECANULAÇÃO

1. Ausência de secreções abundantes: ≤ 3 aspirações com sonda em 24 hs: Sim (    ) Não (    ) Orientações:

a) considerar número de aspirações com sonda por dia (24 hs) pelas equipes de: enfermagem, fisioterapia e fonoaudiologia

b) considerar quantidade de secreção aspirada (em geral nas aspirações): Pequena: secreção atingiu apenas a sonda de aspiração; Moderada: atingiu o início da extensão do vácuo; Grande: atingiu o frasco de aspiração

2. Características da secreção:

a) Viscosidade: Fluida (    ) Espessa (    )

b) Aspecto: Hialina: clara, transparente (    ) Purulenta (    ) Mucopurulenta (    ) Sanguinolenta

(    ) Piosanguinolenta (    )

3. Tosse (espontânea e/ou voluntária) eficaz para mobilização de secreção de Vias Aéreas:

Sim (    ) Não (    )

4. Capacidade para remover secreções deglutindo ou cuspindo: Sim (    ) Não (    )

5. Tolera o balonete desinsuflado por 24 hs: Sim (    ) Não (    )

Observação: mantém-se estável clinicamente e com padrão respiratório adequado com o balonete permanentemente desinsuflado durante as 24 horas do dia

v  Critérios para aptidão ao início do processo de decanulação: Todos os ítens resposta “Sim” e item 3 respostas: fluida e hialina

v  Resultado: Apto a iniciar processo de decanulação: Sim (    ) Não (    )

APTIDÃO PARA OCLUSÃO DA CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA

6. Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow) com pontuação 9 a 15: Sim (    ) Não (    )

7. Troca de cânula para menor calibre: Sim (    ) Não (    )

8. Ausência de infecção vigente/ativa (Critérios: antibioticoterapia, presença de leucocitose): Sim (    ) Não (    )

Considerar: Infecções ativas pulmonares ou laringofaríngeas; Sepse; Infecções com presença de delirium

9. Presença de deglutição espontânea e eficaz de saliva: Sim (    ) Não (    )

10. Uso de válvula de fala (VF): Sim (   ) Não (    )

Observação: estável clinicamente e com padrão respiratório adequado com o uso constante da VF. Informação complementar, a ser utilizada nos serviços onde há o recurso do uso da VF

v  Critérios para aptidão à oclusão da cânula: Ideal: Todos os ítens resposta “Sim”. Possível com segurança: Itens 6, 8 e 9 resposta “Sim”

v  Resultado: Apto à oclusão para decanulação: Sim (    ) Não (    )

Oclusão da cânula: Data:                                                                      Hora:

Observação: Padronizar oclusão com borracha do êmbolo de seringa

AVALIAÇÃO DA APTIDÃO PARA DECANULAÇÃO

Apto à tentativa de decanulação:

(    ) Sim = Tolerou oclusão mínima de 24 horas, sem desoclusão

(    ) Não = Não tolerou oclusão mínima de 24 horas. Motivo:

Registrar: eventual necessidade de “desoclusão” para aspiração traqueal direta e quantas aspirações foram necessárias:

Decanulado:

Sim (    )     Data:      /        /            Nome do Profissional:

Não (    )     Motivo:

EXAMES OBJETIVOS

Houve indicação de exame de Broncoscopia: Não (    ) Sim (    )

Resultado: Os achados broncoscópicos permitem a decanulação?

Houve indicação de exame de Fibronasolaringoscopia: Não (    ) Sim (    )

Resultado: Os achados da fibronaso permitem a decanulação?

Houve indicação de exame de Videodeglutograma? (    ) Não (    ) Sim

Resultado:

Decanulado: Sim (    ) Não (    ) Motivo:

Data:     /     /                                                        Assinatura:

 

VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA (VMP).

Uma das indicações para traqueostomia é a ocorrência de ventilação mecânica prolongada, entretanto sua definição tem variado nos diferentes estudos[241] [242].

A ventilação mecânica prolongada (PMV) foi definida pela Conferência de Consenso da National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) dos Estados Unidos de 2005, como ≥ 21 dias de ventilação mecânica por ≥ 6 horas por dia, seja de forma invasiva (através tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia) e/ou não invasiva (interface facial/nasal)[243] , embora muitos estudos tenham usado uma duração alternativa para definir VMP. A Classificação Internacional de Doenças, 10ª versão (CID-10) define VMP como ventilação mecânica contínua por ≥ 96 horas consecutivas (CID-10 96.72). Damuth E. et.al., na sua revisão sistemática publicada em 2015, definem VMP como sucesso de extubação após > 3 testes de respiração espontânea (TRE) sem sucesso ou com duração > 14 dias[244]. Digno de nota que esta definição em parte se assemelha à definição de “desmame prolongado” da Conferência Internacional de Consenso de 2007, na qual o sucesso do desmame (sucesso no TRE) ocorre somente após insucesso de pelo menos 3 TREs ou precisa de mais de 7 dias para passar em um TRE[245].Louise Rose et.al., publicaram em 2017 uma revisão de escopo analisando 419 estudos, encontrou que o critério recomendado pela NAMDRC de 21 dias foi usado por apenas 12 estudos (2,9%): 7 após 2005 e 5 antes. O uso de 21 d a 1 mês foi mais comum em estudos da Ásia (18 de 60, 30%), em particular Taiwan (15 de 32, 46,9%) e menos comum em estudos do Reino Unido e Europa (6 de 121, 5%). Períodos de 14.1–20.9 dias e 7.1–14 dias também foram encontrados na revisão[246]. Assim, a literatura tem mostrado bastante heterogeneidade para definir VMP usando tempos variáveis > 7, 10, 14 e 21 dias[247].

 

PACIENTES COM TRAQUEOSTOMIA PROLONGADA

Apesar de não haver consenso quanto um tempo a partir do qual se defina o que seria “prolongada” (prolonged tracheostomy), os estudos referem que pacientes com permanência da cânula de traqueostomia por longos períodos, geralmente meses, tem mais risco de insucesso de decanulação[248] [249].

 

PACIENTES NEUROCRÍTICOS

Pacientes com lesão cerebral adquirida grave (LCAG), devido a trauma crânio-encefálico (TCE), doença cerebrovascular (DCV) ou coma pós-anóxico (pós PCR) usualmente tem uma permanência prolongada na UTI, ventilação mecânica prolongada (VMP), desmame difícil da VM, falha de extubação com evolução para traqueostomia prolongada. Como o controle motor e a capacidade de execução de tarefas voluntárias simples são gravemente prejudicadas, devido a danos neurológicos e distúrbios cognitivos, a eficácia da tosse, que é considerada um critério importante para o sucesso decanulação, nem sempre é avaliável de forma confiável. Estudos tem mostrado protocolos de decanulação em pacientes com TCE usando critérios como nível de consciência, tolerância ao teste de oclusão da cânula, nível de secreção traqueal, capacidade de fonação, deglutição e tosse[250] [251]. A permanência prolongada da cânula de traqueostomia pode causar inflamação e estenose ou tosse excessiva, e pode também prejudicar a deglutição por dificultar a elevação traqueal contra a epiglote, que é um mecanismo automático para prevenir a aspiração de alimentos ou secreções. Além disso, enquanto a incidência de estenose traqueal pós-traqueostomia é cerca de 2,6% na população em geral, a incidência global da estenose das vias aéreas em indivíduos com LCAG é de 20%, um quarto das quais foram severas. Um estudo em pacientes com lesão cerebral severa com traqueostomia prolongada (média de 4.9 meses) observou a ocorrência de granulomas (60%), traqueomalácia (29%), estenose traqueal (14%) e disfunção de corda vocal e laríngea (8%) recomendando que toda decanulação nesses pacientes devem ser submetidos a exame anatômico endoscópico das vias aéreas[252]. Outros estudos têm reforçado a mesma recomendação[253] [254].

 

FALHA DE DECANULAÇÃO

A falha na decanulação é caracterizada quando é necessária a reintrodução de via aérea artificial nas 48 horas seguintes à retirada de cânula traqueal. Isto ocorre em até 5% dos casos e pode cursar com insuficiência respiratória aguda[255] [256]. Para pacientes que falham na decanulação e nos quais o estoma ainda não foi totalmente fechado, uma minitraqueostomia pode ser colocada para aspiração e ventilação de curto prazo. O trajeto pode posteriormente ser reaberto usando dilatadores em série. A razão da falha deve ser avaliada e tratada antes de tentar novamente a decanulação. No entanto, para aqueles cujo estoma está fechado, geralmente é necessária intubação orotraqueal[257].

 

PROTOCOLOS DE REFERÊNCIA

 

1. DO ST GEORGE’S UNIVERSITY HOSPITALS (AN NHS FOUNDATION TRUST) [258]

Uma das referências internacionais, o St George’s University Hospitals (an NHS Foundation Trust) de Londres, Inglaterra, divide o processo de retirada da cânula de traqueostomia em 2 fases:

1. DESMAME

A equipe multidisciplinar (EMD) deve estar envolvida durante todo o processo desde o início do desmame até a decanulação. Caso o paciente apresente doença, deve ser solicitada avaliação do fonoaudiólogo.

1.1 Critérios para iniciar o desmame:

1.       O paciente deve ser capaz de manter trocas gasosas adequadas na ventilação espontânea com ou sem oxigênio suplementar. Ocasionalmente, os pacientes podem necessitar de ventilação não invasiva (VNI) após a decanulação para o manejo de patologias crônicas, como apneia obstrutiva do sono (AOS) ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

2.       Não deve haver sinais de piora da infecção broncopulmonar ou secreções pulmonares excessivas

3.       O paciente deve apresentar estabilidade do ponto de vista respiratório/pulmonar com suporte de FiO2 < 40% por máscara de traqueostomia (trach collar mask)[259].

4.       Indicação inicial da traqueostomia resolvida e/ou levada em consideração (por exemplo, obstrução das vias aéreas superiores, paralisia dos nervos cranianos)[260] [261].

5.       Paciente está hemodinamicamente estável (do ponto de vista cardiovascular).

1.2 Etapas do desmame

1.2.1 Desinsuflação do cuff

O cuff fornece alguma proteção contra aspiração de secreções, mas a presença do cuff insuflado desacostuma o paciente a controlar suas próprias secreções e a deglutir. Antes de desinsuflar o cuff, comunique o paciente sobre a possibilidade de mudanças na sensação e percepção das suas vias aéreas, mas que ele poderá tossir.

Usando uma técnica sincronizada de sucção/desinsuflação do cuff, faça a desinsuflação lentamente. Se o paciente apresentar tosse contínua que não desaparece com o tempo e com segurança e/ou sinais de aspiração, insufle novamente o cuff e verifique a pressão usando um manômetro.

A tosse persistente pode ser devida a dificuldades no manejo das secreções orais devido à má deglutição e/ou secreções excessivas com tosse fraca. No primeiro caso, seria adequado solicitar avaliação pelo fonoaudiólogo.

Durante todo o processo de desinsuflação do cuff, monitore o paciente quanto a quaisquer sinais de dificuldade respiratória (por exemplo, aumento da frequência respiratória, frequência cardíaca, trabalho respiratório). O tempo que um paciente passa com o cuff desinflado pode ser aumentado intermitentemente conforme tolerado. O objetivo final é aumentar a desinsuflação do cuff por um período >24 horas e poder continuar durante a noite[262].

1.2.2. Oclusão da cânula com o dedo enluvado

Se o paciente tolerar a desinsuflação do cuff, é necessário verificar se há um fluxo de ar adequado ao redor do tubo de traqueostomia e até a boca/nariz antes que o desmame possa prosseguir. Isto é realizado ocluindo o tubo de traqueostomia com um dedo enluvado e sentindo o fluxo de ar do nariz/boca. Durante a oclusão, o paciente deve ser monitorado de perto quanto a quaisquer sinais de desconforto respiratório; se isso ocorrer, o procedimento deve ser interrompido. Um bom fluxo de ar pode ser confirmado pela auscultação do pescoço, acima do nível da cânula de traqueostomia.

A presença de estridor, sons respiratórios mínimos ou ausentes acima do nível da cânula de traqueostomia indica redução do fluxo de ar ao redor da cânula. Portanto, nesta situação deve-se considerar a troca da cânula por uma cânula de tamanho menor e/ou fenestrada para otimizar e prosseguir com o desmame.

1.2.3 Válvula de fala unidirecional

Se houver fluxo adequado de ar ao redor da cânula, coloque uma válvula falante unidirecional sobre a abertura da cânula com cuff desinsuflado. A válvula de fala unidirecional cobre a abertura do tubo de traqueostomia, permitindo a entrada de ar pela válvula durante a inspiração, mas fecha na expiração, permitindo que o ar passe pelas cordas vocais e saia pelo nariz e pela boca.

O paciente pode conseguir vocalizar com a válvula unidirecional instalada. Incentive a vocalização e monitore sinais de dificuldade em controlar as secreções orais (por exemplo, voz úmida, dificuldade em limpar a garganta de secreções).

O período de tempo que um paciente é capaz de tolerar uma válvula de fala varia de paciente para paciente e só pode ser medido a partir da observação do trabalho respiratório do paciente. Por exemplo, um paciente que tem um déficit neurológico e que apresenta dificuldades de deglutição pode conseguir inicialmente apenas um período de 2-3 minutos. No entanto, um paciente que não apresenta aumento no trabalho respiratório, e tem tosse e deglutição adequadas pode tolerar várias horas em um teste inicial.

Com a válvula de fala conectada, o paciente expira pelo tubo de traqueostomia e pela boca/nariz. Isto pode colocar uma maior exigência na reserva ventilatória do paciente e o paciente precisa ser monitorado de perto quanto a sinais de dificuldade respiratória ou fadiga, os quais, se presentes, o teste deve ser interrompido e o paciente observado para resolução desses sintomas. O objetivo é aumentar a tolerância ao uso da válvula de fala unidirecional por mais de 4 horas em um bloco, porém não é aconselhável deixá-la ligada durante a noite, pois as secreções ou a posição de dormir podem obstruir a válvula unidirecional. Esta etapa pode ser realizada de forma intermitente e o tempo aumentado conforme tolerado pelo paciente. É aconselhável remover a válvula de fala durante os períodos de nebulização, pois a umidade adicional ou os medicamentos podem fazer com que a válvula unidirecional emperre.

1.2.4. Teste de oclusão da cânula com tampa

Quando o paciente tiver tolerado um longo período de desinsuflação do cuff e pelo menos 4 horas seguidas com uma válvula de fala unidirecional, um teste de oclusão da cânula com tampa pode ser considerado. Esta é a etapa final do processo de desmame e a cânula de traqueostomia fica efetivamente tampada. Todo o ar durante a inspiração e a expiração será direcionado para a nariz e pela boca passando ao redor da cânula. O cuff deve estar sempre desinflado, caso contrário o paciente não conseguirá inspirar ou expirar. O objetivo é testar até 4 horas com a cânula tampada. Isto pode variar em pacientes que foram submetidos a cirurgia de cabeça/pescoço ou que necessitaram de uma traqueostomia para resolver a obstrução das vias aéreas, onde a equipe médica pode solicitar um período de tempo mais longo com a tampa colocada antes de considerar a decanulação. Durante os testes com a cânula tampada, o paciente deve ser monitorado quanto a sinais de fadiga ou desconforto respiratório que, se presentes, o teste deve ser interrompido e o paciente observado para resolução desses sintomas.

Solução de problemas (problema, causa e solução)

1. Problema: Na desinsuflação do manguito, pouco ou nenhum fluxo de ar pode passar ao redor da cânula de traqueostomia para a boca/nariz ao usar a técnica de oclusão com dedo enluvado. Causas: Espaço reduzido ao redor da traqueostomia devido a cânula muito grande ou a obstrução das vias aéreas (por exemplo, estenose, tecido de granulação).

Soluções: Considere trocar a cânula para uma de menor tamanho com ou sem fenestrações. Considere encaminhamento ao otorrinolaringologista para investigar obstrução das vias aéreas antes de prosseguir com o desmame.

 

2. Problema: Um aumento no trabalho respiratório durante o teste com válvula de fala unidirecional ou durante a oclusão com tampa da cânula.

Causas: O cuff permaneceu insuflado. Espaço reduzido ao redor da cânula de traqueostomia, pois é muito grande ou há obstrução das vias aéreas. Reserva ventilatória deficiente. Secreções excessivas e/ou dificuldade em engolir. Ansiedade

Soluções: Remova a válvula unidirecional/tampa da cânula e desinsufle o cuff. Continue o desmame com uma válvula unidirecional, uma vez que os sintomas do paciente tenham desaparecido. Considere encaminhamento ao otorrinolaringologista para investigar obstrução das vias aéreas antes de prosseguir com o desmame. Aumente o tempo gradualmente, monitorando o trabalho respiratório. Estimule o paciente a tossir e limpar a boca ou engolir. Remova a válvula de fala e aspire, se necessário. Se a deglutição estiver prejudicada, consulte a fonoaudiologia. Tranquilize e explique o procedimento completamente ao paciente.

 

Documentação

Todas as etapas do desmame da traqueostomia devem ser claramente documentadas na folha padronizada de desmame.

Uso de cânulas fenestradas

Uma cânula de traqueostomia fenestrada possui um ou mais orifícios pequenos (fenestrações) na superfície superior da cânula que permitem maior fluxo de ar através da cânula até a boca e o nariz e pode ser útil para pacientes que são mais difíceis de desmamar ou onde reduzir o tamanho do tubo pode ser indesejável.

O processo de desmame e decanulação permanece essencialmente o mesmo. No entanto, é importante certificar-se de que uma cânula interna fenestrada seja usada durante o desmame, mas que seja substituída por uma cânula interna não fenestrada para aspiração ou se for necessária ventilação.

2. DECANULAÇÃO

A decanulação é a retirada da cânula de traqueostomia e pode ocorrer após um desmame bem-sucedido e com autorização da EMD. Este procedimento deve ser realizado ou supervisionado por um profissional que tenha a competência adequada para recanular, caso tal seja necessário. Um estudo recente identificou que os médicos e fisioterapeutas consideraram como determinantes da decanulação, o nível de consciência, a tosse eficaz, secreções finas mínimas e mínimo suporte com oxigênio suplementar[263].

Critérios sugeridos para decanulação:

• Capaz de obedecer a comandos (no paciente sem comprometimento neurológico);
• Tosse eficaz e capacidade de eliminar secreções de forma eficaz e independente;
• Hemodinamicamente estável;
• Sem novos infiltrados pulmonares na radiografia;
• Tolera desinsuflação do cuff por 24 horas;
• Tolera válvula de fala por 12 horas ou mais (geralmente durante o dia) ou teste de oclusão com tampa por até 4 horas (se houver fluxo de ar na oclusão com dedo). Em pacientes após cirurgia de cabeça e pescoço, a oclusão com tampa pode ser deixada por períodos mais longos, a critério do cirurgião;
• Autorização da EMD para decanulação

Equipamento:

• Pacote de curativos;
• Gaze e dois curativos transparentes semipermeáveis, como tegaderm ou opsite;
• Solução salina normal estéril;
• Luvas, avental e óculos de proteção; 
• Cânula de traqueostomia de tamanho apropriado e uma de tamanho menor (disponível, mas não aberta;
• Máscara facial ou dispositivos nasais se o paciente precisar de oxigênio;
• Swab microbiológico;
• Dilatadores traqueais;
• Sistema de aspiração funcionante e cateteres de aspiração de tamanho apropriado;
• Estetoscópio;
• Equipamento de reanimação.

Procedimento:

• Verifique os equipamentos de emergência;
• Explicar o procedimento ao paciente e obter o consentimento do paciente sempre que possível;
• Posicione o paciente em posição semi-sentada;
• Quando necessário, coloque oxigênio suplementar sobre o nariz e a boca;
• Certifique-se de que o assistente tenha clareza sobre o que se espera dele;
• Se necessário, peça ao assistente para aspirar, remover curativos, cadarços e o suporte da cânula;
• Remova a cânula na expiração;
• Observe o local, swab se necessário e limpe o estoma;
• Verifique se o paciente está confortável;
• Use uma porção de gaze dobrada em quatro e coloque sobre o estoma, peça ao assistente para colocar curativos transparentes sobrepondo-os sobre o local do esto;
• Mostrar ao paciente como aplicar pressão sobre o local do estoma ao falar ou tossir para reduzir a possibilidade de “estouro” do curativo;
• Documente o procedimento nas anotações do caso e faça uma verificação final do paciente

Falha na decanulação

Os pacientes falham na decanulação por vários motivos; portanto, o paciente requer observação cuidadosa após a decanulação. As razões para a falha incluem: aumento do trabalho respiratório, incapacidade de eliminar secreções e danos à traqueia, incluindo estenose, traqueomalácia e granuloma que podem não ter sido previamente diagnosticados. As manifestações clínicas destas últimas complicações incluem estridor, alteração na qualidade da voz e/ou aumento do trabalho respiratório[264]. O paciente deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista ou a equipe de emergência se for observada dificuldade respiratória aguda.

Sugere-se que a caixa traqueostomia de emergência seja mantida à beira do leito do paciente por 24 horas após a de decanulação.

 

2. UpToDate[265]

A decanulação é o processo pelo qual um tubo de traqueostomia é removido. Os dados sugerem que o envolvimento multidisciplinar da enfermagem, da fonoaudiologia e dos médicos pode melhorar a segurança do paciente durante a decanulação. Embora a maioria das decanulações sejam realizadas em instalações de cuidados prolongados, é viável fazê-las sob supervisão adequada em casa.

Critérios. Candidatos aptos para decanulação incluem pacientes que atendem a todos os seguintes critérios:

• A ventilação mecânica não é mais necessária. Durante o desmame, uma vez que o paciente tenha tolerado uma máscara de traqueostomia por um período ≥ 24 horas, a ventilação mecânica não é mais necessária e a decanulação deve ser considerada, desde que todos os outros critérios estejam presentes.
• Sem obstrução das vias aéreas superiores. Avalia-se a patência das vias aéreas superiores (isto é, glote, cordas vocais e espaço subglótico). Os pacientes que não conseguem proteger as vias aéreas superiores não devem ser decanulados, enquanto aqueles que conseguem proteger as vias aéreas superiores são considerados bons candidatos à decanulação. Não existe uma abordagem formal para esta avaliação. Desinsufla-se o cuff e oclui-se a cânula de traqueostomia com o dedo enluvado e solicita-se ao paciente que realize fonação dizendo uma ou duas palavras ou uma frase comple
• Se o paciente estiver confortável, puder fonar e não tiver dificuldade para respirar ou não apresentar estridor, ele deverá tolerar a decanulação.
• Se o paciente não conseguir fonar, apresentar estridor ou dificuldade para respirar ou manifesta desconforto respiratório, sugere-se exame endoscópico das vias aéreas superiores, incluindo cordas vocais, espaço subglótico e traqueia até o nível da carina.
• Se a permeabilidade das vias aéreas estiver comprometida por estenose, tecido de granulação ou movimento anormal das cordas vocais, deve se pedir avaliação de especialista com vistas ao tratamento antes da decanulação.
• Se nenhuma patologia for encontrada na endoscopia, se reduz o tamanho da cânula de traqueostomia, com o cuff totalmente desinsuflado para melhorar o fluxo de ar ao redor da cânula de traqueostomia. Testa-se novamente o paciente quanto à patência das vias aéreas superiores posteriormente (por exemplo, uma a duas semanas depois).
• Alguns especialistas avaliam rotineiramente as vias aéreas superiores endoscopicamente antes da decanulação ou a cada troca de traqueostomia para procurar estenose traqueal. No entanto, ainda precisa ser determinado se o paciente pode tolerar clinicamente a decanulação, uma vez que a maioria das estenoses não é sintomática até que pelo menos 50% ou mais do diâmetro das vias aéreas esteja comprometido. Em nossa opinião, a tolerância inicial à oclusão digital indica a probabilidade de sucesso subsequente e diminui a necessidade de inspeção das vias aéreas.
• Presença de uma tosse eficaz. Normalmente, usa-se a avaliação gestalt para avaliar a capacidade do paciente de tossir e expelir suas próprias secreções. Entretanto, alguns médicos utilizam pico de fluxo de tosse (usando um adaptador de traqueostomia), particularmente em pacientes com insuficiência respiratória devido à fraqueza muscular respiratória (por exemplo, pacientes com doença neuromuscular). Nesses pacientes, um pico de fluxo de tosse > 160 L/minuto geralmente prediz uma decanulação bem-sucedida. O valor desta medida em pacientes sem doença neuromuscular é desconhecido.
• Secreções mínimas. Mesmo com uma boa tosse, as secreções espessas e abundantes representam um desafio para a decanulação. Prefere-se decanular quando os pacientes apresentam secreções finas e mínimas (por exemplo, necessitam de aspiração de secreções a cada 2 horas ou mais).
• Capacidade de remover a tampa e/ou pedir ajuda, se necessário. Se os pacientes não puderem realizar essas atividades, prefere-se a observação individual na sala durante os testes de respiração.

Técnicas. Várias técnicas de decanulação foram descritas e a prática varia entre instituições e médicos. Não há diretrizes que sugiram que um método específico seja superior a outro. Em nossas instalações, normalmente usamos testes de oclusão. Uma declaração de consenso defende que os pacientes devem ser submetidos a um teste de oclusão da cânula bem-sucedido com o cuff desinsuflado antes da decanulação. No entanto, a redução do tamanho da cânula de traqueostomia deve ser considerada quando for grande (por exemplo, cânula tamanho 8).

• Testes de oclusão progressiva até serem tolerados durante 12, 24 ou 48 horas. Esta abordagem é relativamente comum, particularmente em instalações de desmame prolongado. Envolve desinsuflar o cuff e colocar uma tampa sobre a cânula de traqueostomia e observar a tolerância do paciente. Pode ser necessário oxigênio suplementar por meio de cânulas nasais. Os testes de oclusão duram inicialmente de 2 a 4 horas, às vezes mais, e aumentam progressivamente para 48 horas durante uma a duas semanas.
• Um teste bem-sucedido é aquele em que os pacientes toleram um período prolongado de oclusão sem desconforto respiratório, estridor ou retenção de secreção (por exemplo, 24 a 48 horas). Dificuldade ou sintomas devem levar a uma avaliação das vias aéreas superiores com broncoscopia para avaliar traqueomalácia ou estenose.
• Numa série não controlada, 16% dos pacientes não toleraram um teste de oclusão inicial de 30 minutos. Na broncoscopia, esses pacientes apresentaram >50% de obstrução traqueal. Todos os pacientes que toleraram o teste de oclusão inicial passaram para uma decanulação bem-sucedida sem necessidade de broncoscopia.
• Diminuição progressiva no tamanho do tubo de traqueostomia. Nesta abordagem, o tamanho da cânula de traqueostomia é reduzido lentamente a cada um ou dois dias (às vezes por mais tempo) até que a respiração espontânea seja documentada com o menor tubo colocado (por exemplo, tamanho 4).
• Se um tubo pequeno for tolerado por alguns dias, o paciente poderá ser decanulado. Isto retarda a taxa de fechamento da fístula traqueocutânea ao longo do tempo e permite que o paciente desenvolva tolerância e força para respirar através das cordas vocais.
• Esta abordagem demonstrou ter uma taxa de sucesso de quase 80% em u
• m estudo de coorte prospectivo e observacional de mais de 100 pacientes com insuficiência respiratória crônica.
• Decanulação imediata. Esta abordagem envolve um teste de oclusão abreviado (por exemplo, 12 horas) e nenhuma redução do tamanho do tubo de traqueostomia em pacientes cujas vias aéreas foram inspecionadas visualmente. Um teste bem-sucedido é aquele em que o paciente tolera a oclusão sem desconforto respiratório, estridor ou retenção de secreção. Esta abordagem aplica-se apenas a uma minoria altamente selecionada de pacientes. Como exemplos:
• Pacientes sem ventilação e sem necessidade de suporte respiratório;
• Pacientes com exame endoscópico com fibra óptica normal das vias aéreas superiores;
• Pacientes com vazamento ao redor do cuff;
• Pacientes que não apresentam dispneia;
• Pacientes com gasometria arterial estável;
• Pacientes com estado hemodinâmico estável;
• Pacientes que não têm infecção ativa;
• Os pacientes necessitam de monitoramento por telemetria e oximetria nas primeiras 24 horas após a decanulação imediata. Para aqueles submetidos à decanulação em casa, pode ser necessária uma breve internação hospitalar.
• Uso de cateter de oxigênio de alto fluxo aquecido e umidificado e baixa frequência de sucção. Isso envolve um teste de respiração espontânea de 24 horas, enquanto oxigênio de alto fluxo aquecido e umidificado é fornecido através da cânula de traqueostomia com o cuff desinsuflado. No entanto, a eficácia de tal abordagem precisa de ser replicada. Além disso, permanecem dúvidas sobre a aplicabilidade a pacientes que desmamam em instalações de cuidados intensivos de longa duração, e permanecem questões sobre o impacto confuso do oxigénio de alto fluxo no resultado (uma vez que fornece uma pequena quantidade de pressão positiva).  Apenas um estudo descreveu esse método. Um ensaio randomizado de 330 pacientes que demonstraram capacidade de respirar espontaneamente através da cânula de traqueostomia por 24 horas comparou um teste de 24 horas de oclusão com um teste de respiração espontânea que utilizou oxigênio de alto fluxo aquecido e umidificado fornecido através da traqueostomia por 24 horas. Os pacientes foram submetidos à decanulação após passar por um teste de oclusão de 24 horas (grupo controle) ou necessitaram de aspiração não mais do que duas vezes em um período de oito horas durante 24 horas (grupo de intervenção com oxigênio de alto fluxo). O tempo para decanulação foi menor no grupo de intervenção em sete dias e a incidência de pneumonia e traqueobronquite foi menor. Independentemente do método utilizado, ambos os grupos tiveram uma taxa de sucesso semelhante de decanulação, com menos de 5% necessitando de substituição da cânula de traqueostomia.
• Tampão de traqueostomia. Um tampão de traqueostomia (também conhecido como retentor traqueal) é um pequeno dispositivo que é colocado através do estoma após a decanulação. Abrange toda a extensão do estoma, mas não se estende até a traqueia; assim, ajuda a manter a extremidade proximal do trato traqueocutâneo aberta ao nível da traqueia. Um tampão de traqueostomia pode ser particularmente útil em pacientes que apresentam depuração limítrofe de secreções e necessitam de manutenção do estoma durante um período de observação prolongado, especialmente em pacientes que foram submetidos recentemente a dilatacional percutânea da traqueostomia, pois o estoma fecha rapidamente nesses pacientes. Os tampões traqueais vêm em uma variedade de tamanhos, de modo que um tampão de tamanho semelhante à cânula de traqueostomia original seja um tampão inicial de tamanho apropriado.
• Fechamento traqueocutâneo tardio. A maioria dos tratos traqueocutâneos começa a fechar nas primeiras 48 horas após a decanulação e, em sete dias, devem estar completamente ou quase completamente fechados. Uma pequena proporção demora um pouco mais. Se persistirem após três a seis meses, é diagnosticada uma fístula traqueocutânea. Fatores de risco incluem traqueostomia prolongada, uso de corticosteróides, idade avançada e desnutrição. Os sintomas incluem irritação da pele, infecção, tosse e fonação fracas, aspiração e pneumonia recorrentes, intolerância à submersão e aparência estética deficiente. O tratamento inclui cauterização, excisão ou, em casos raros e refratários, fechamento cirúrgico da fístula.

Falha na decanulação. Para pacientes que falham na decanulação e nos quais o estoma ainda não foi totalmente fechado, uma minitraqueostomia pode ser colocada para aspiração e ventilação de curto prazo. O estoma pode posteriormente ser reaberto usando dilatadores em série. A razão da falha deve ser avaliada e tratada antes de tentar novamente a decanulação. No entanto, para aqueles cujo estoma está fechado, geralmente é necessária intubação orotraqueal.

Os fatores que determinam o sucesso são mal definidos. Um estudo relatou que entre 134 pacientes que foram desmamados, mas ainda tinham uma cânula de traqueostomia colocada no momento da alta, a decanulação subsequente bem-sucedida foi associada à ausência de hipertensão, à capacidade de andar no corredor do hospital e à capacidade de se alimentar sem sonda antes aa alta.

DISPOSITIVOS DE FALA OU FONAÇÃO

Para pacientes nos quais foi realizada traqueostomia e o cuff da cânula esta insuflado, a fala não é viável. No entanto, a comunicação do paciente via fala pode ser alcançada com as seguintes técnicas de fonação:

Capping. Os testes de capping permitem que o paciente fone enquanto a tampa é aplicada e o cuff é desinsuflado. O ar é inspirado pela boca e pelo nariz, criando um volume corrente em quantidade e fluxo suficientes para permitir a fala durante a expiração. O oxigênio nasal pode ser fornecido para suplementação de oxigênio.

Válvula de fala unidirecional. As válvulas de fala Passy-Muir podem ser usadas como uma alternativa ao capping antes da decanulação e podem ser mais facilmente toleradas pelo paciente devido à menor resistência das vias aéreas. Uma válvula de fala Passy-Muir é fixada ao tubo de traqueostomia. É uma válvula unidirecional que permite a inspiração através da válvula, mas a expiração é vedada pela válvula. Assim, o ar deve circular ao redor da cânula de traqueostomia e pelas cordas vocais para a fonação. É importante ressaltar que o cuff deve estar totalmente desinsuflado para que isso seja seguro. Uma máscara de traqueostomia pode ser colocada ao redor da válvula para complementar o fornecimento de oxigênio. Embora as válvulas unidirecionais possam ser mais confortáveis ​​para o paciente e sejam comumente usadas, o tempo para a decanulação não difere dos testes de tamponamento tradicionais. Quando usadas repetidamente, inspecionamos a válvula diariamente antes do uso, pois elas podem ficar bloqueadas com secreções e prejudicar a função da válvula e causar dificuldade respiratória.Em geral, as válvulas unidirecionais são menos indicadas para pacientes com doenças neuromusculares, pois preferimos que o paciente possa retirar o dispositivo sozinho em caso de desconforto respiratório; uma alternativa é que sejam observados continuamente durante os testes para que a remoção urgente possa ser auxiliada, se necessário.

Cânula de traqueostomia falante. Alguns aparelhos comerciais utilizam uma cânula adicional de pequeno diâmetro que expele ar acima do cuff do tubo de traqueostomia quando a extremidade proximal foi ocluída manualmente. São raramente usadas. As limitações incluem a exigência de oclusão manual e a frequente incapacidade de falar frases completas.

Dados preliminares sugerem que a fonação precoce é viável e pode ser benéfica quando instituída durante a ventilação mecânica em pacientes traqueostomizados. Por exemplo, um ensaio randomizado de 30 pacientes traqueostomizados ventilados relatou que a intervenção precoce com desinsuflação do cuff mais uma válvula de fala em linha durante a ventilação mecânica encurtou o tempo de fonação em 11 dias, quando comparada com a intervenção tardia usando a abordagem padrão. Mais pesquisas são necessárias antes que a fonação precoce possa se tornar rotina para essa população.

DISCUSSÃO

Muito embora, muitos estudos tenham sido publicados, incluindo revisões sistemáticas, ainda não se tem diretrizes ou guidelines aceitos de forma uniforme pela comunidade científica internacional. Enquanto se aguardam novas evidencias e validação de escores propostos para aumentar a taxa de sucesso da retirada da cânula de traqueostomia, hospitais devem elaborar protocolos próprios devidamente aprovados pelas instancias de direção e de qualidade.  

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[1] ALEJANDRO ENRIQUE BARBA RODAS. Médico Especialista em Medicina Intensiva. Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

[2] MARIANA GOMES FARIA. Fisioterapeuta da Santa Casa de São Jose dos Campos.

[3] DÉBORA CRISTINA CATARINO. Fisioterapeuta da Santa Casa de São Jose dos Campos.

[4] FABIANA SEGATO SUANNES CARVALHO. Fonoaudiologa da Santa Casa de São Jose dos Campos.

[5] SELMA DE LIMA FARIA. Enfermeira gestora da Santa Casa de São José dos Campos.

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