MOTTLING (MOSQUEAMENTO)

ENTENDENDO A FISIOPATOLOGIA DA SUA FORMA DE RENDILHADO

 

REVISÃO DE ESCOPO.

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da UTI Cirúrgica II da Santa Casa de São José dos Campos. Novembro de 2026

1. CONCEITO

O mottling (“mosqueamento”, “rendilhado”) é uma alteração violácea irregular da pele, causada geralmente por uma redução heterogênea do fluxo cutâneo. Seu valor clínico é principalmente prognóstico e deve ser interpretado em conjunto com parâmetros de avaliação da perfusão capilar (como tempo de enchimento capilar), nível sérico de lactato, débito urinário, estado do nível de consciência, temperatura corporal e estado hemodinâmico.

A Sociedade Europeia de Medicina Intensiva recomenda monitorar a perfusão cutânea principalmente pelo tempo de enchimento capilar (TEC), usando temperatura corporal e o mottling como sinais complementares, preferencialmente em avaliações seriadas e associadas a monitorização adicional quando houver suspeita de choque (ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025).

 

2. TERMINOLOGIA E DISTINÇÃO DERMATOLÓGICA

• Mottling: manchas violáceas irregulares, geralmente iniciadas ao redor dos joelhos, observadas principalmente em estados de choque circulatório (séptico, cardiogênico, hipovolêmico ou obstrutivo).

Fig.1 Fonte: https://journalclubemergencia.substack.com/p/journal-club-mottling-score-quando

 

 

·  Livedo reticularis (fisológico): padrão reticular regular, fechado e simétrico, com anéis completos e com interligações nítidas que delimitam áreas centrais de pele normal ou pálida. frequentemente reversível com aquecimento ou elevação do membro. É mais comum nas pernas e costuma ser fisiológico (como uma reação ao frio, conhecida como cutis marmorata), desaparecendo ou diminuindo gradualmente com o reaquecimento do corpo. Geralmente resulta de uma resposta vasoespástica benigna dos pequenos vasos da pele, embora possa, em alguns casos, estar associado a medicamentos ou a condições sistêmicas leves.

 

Fig. 2 Fonte: Sajjan VV. et.al. Livedo reticularis: A review of the literature. Indian Dermatol Online J. 2015

 

·  Livedo racemosa: padrão reticular irregular, aberto, assimétrico, persistente, ramificado e descontínuo (com linhas que não confluem totalmente) com anéis incompletos e “quebrados”. Sugere vasculopatia ou vasculite. Costuma ser mais disseminado, afetando não apenas as pernas, mas também áreas como o tronco e as nádegas. Persiste mesmo após o aquecimento da pele. É sempre considerado patológico (anormal). Está fortemente associado a doenças sistêmicas graves, como a síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF), lúpus eritematoso sistêmico, vasculites e a síndrome de Sneddon (que combina livedo racemosa e alterações neurológicas). Pode vir acompanhado de dor, ulcerações ou histórico de tromboses.

 

Fig.3 Fonte: Sajjan VV. et.al. Livedo reticularis: A review of the literature. Indian Dermatol Online J. 2015

 

Ehrmann diferenciou livedo reticularis de livedo racemosa em 1907.

O mottling score foi desenvolvido posteriormente para quantificar a extensão do mosqueamento em pacientes criticamente enfermos.

Os critérios atuais de classificação de síndrome antifosfolípide distinguem livedo racemosa patológica da livedo reticularis fisiológico, que não deve ser pontuada como manifestação classificatória.

 

3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS ASSOCIADOS À HIPOPERFUSÃO

 

Os mecanismos principais são:

• Vasoconstrição simpática heterogênea: a ativação adrenérgica compensatória reduz o fluxo sanguíneo arteriolar dérmico por vasoconstrição redistribuindo-o para órgãos vitais como cérebro e coração. Essa vasoconstrição não é homogênea já que depende da densidade e distribuição dos receptores adrenérgicos.
• Disfunção endotelial regional: a pele mosqueada apresenta menor vasodilatação dependente do endotélio. Bourcier et. al. demonstraram esse fenômeno em um estudo de coorte de 37 pacientes com sepse.
• Heterogeneidade microcirculatória: perda de capilares funcionais, fluxo intermitente, shunts, edema endotelial, lesão do glicocálice, adesão leucocitária e microtrombose produzem áreas adjacentes de hiperperfusão e hipoperfusão.
• Dissociação macro-microcirculatória: o mottling pode persistir apesar de pressão arterial média, débito cardíaco ou pressão arterial ficarem aparentemente adequados. Portanto, não representa simplesmente hipotensão sistêmica.
• Vasopressores: podem intensificar a vasoconstrição cutânea. Dumas et. al., em um estudo de coorte com 259 pacientes sépticos, encontraram associação entre mottling e mortalidade independentemente da dose de vasopressor; o odds ratio (OR) associado ao escore foi 2,26 (intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 1,72-2,97).
• Choque cardiogênico: o sinal também pode ocorrer em estados de choque cardiogênico ou estados de baixo débito, hipovolemia, embolia pulmonar com choque normotensivo e doença arterial periférica. O mottling identifica alteração de perfusão periférica, mas não define sozinho a etiologia do choque.

 

4. PORQUE O MOTTLING TER FORMA DE RENDILHADO?

A circulação sanguínea da pele é organizada de forma tridimensional e funcional, dividindo-se didaticamente entre o modelo microvascular do sistema de cone invertido hexagonal (descrito por pesquisadores como Braverman) e o modelo macrovascular dos angiossomas (proposto por Ian Taylor). Ambos os conceitos explicam como o sangue é distribuído de forma eficiente para nutrir o tecido cutâneo e manter a termorregulação.

 

Fig. 4 Estrutura e Camadas da pele

 

4.1 O modelo do Sistema de Cone Invertido Hexagonal (microcirculação)

Na microanatomia cutânea, o suprimento sanguíneo da pele é organizado em unidades geométricas tridimensionais distintas, frequentemente modeladas como cones invertidos ou colunas hexagonais (cilindros). O sistema microcirculatório da pele está estruturalmente dividido em uma rede profunda e uma rede superficial que alimentam essas colunas verticais:

Esse projeto arquitetônico, descrito de forma notável por pesquisadores como Irwin M. Braverman, permite que a pele gerencie de forma eficiente tanto o fornecimento de nutrientes quanto a regulação da temperatura corporal.

Cada unidade microcirculatória tem o formato tridimensional de um cone de cabeça para baixo.

• Ápice do Cone: Fica localizado na derme profunda, na junção da derme com o tecido adiposo subcutâneo, onde uma arteríola ascendente central emerge e sobe verticalmente a partir do plexo profundo que constitui a base da rede vascular Grandes artérias irrigam essa rede profunda.
• Ascensão Vertical (Vasos Comunicantes): As arteríolas ramificam-se do plexo profundo e ascendem verticalmente através da derme reticular. Cada uma dessas arteríolas ascendentes atua como eixo central para um único "cone" ou coluna de tecido. O sangue arterial (rico em oxigênio e bem vermelho) sobe por pequenas artérias que ficam bem no centro de "cones" invisíveis na pele. Ele irriga o centro desse cone e depois se espalha para as bordas.
• Base do Cone: Situa-se na derme papilar (superficial), onde essa arteríola se ramifica radialmente em uma rica rede de capilares, formando o ápice da rede vascular (plexo papilar superficial). À medida que a arteríola atinge a parte superior da derme (a derme papilar), ela se ramifica horizontalmente como um leque ou a copa de uma árvore, formando uma rede de capilares. Isso forma a base do cone invertido logo abaixo da epiderme. Nas bordas de cada cone, o sangue já perdeu oxigênio (tornando-se sangue venoso, que é mais azulado/escuro) e desce de volta pelas veias.
• O Padrão Hexagonal: Ao atingirem a superfície da pele, os limites tridimensionais dessas ramificações periféricas formam um mosaico de áreas hexagonais ou poligonais justapostas.
• Dinâmica do Fluxo Sanguíneo: O sangue oxigenado flui sob maior pressão pelo centro do cone (pela arteríola ascendente), distribui-se pelas alças capilares papilares e drena para as vênulas descendentes localizadas na periferia (bordas) desse hexágono.
• Correlação Clínica: Se houver diminuição da temperatura corporal, lentidão do fluxo ou obstrução vascular, o sangue estagna nas bordas periféricas do hexágono (onde o oxigênio já foi consumido). Isso gera o desenho em rede arroxeada na pele conhecido como mosqueamento.

Os vasos sanguíneos estão distribuídos abundantemente sob a pele. Particularmente importante é um plexo venoso contínuo, suprido pelo fluxo sanguíneo dos capilares da pele, conforme mostrado nas Figuras 5,6 e 7. Nas áreas mais expostas do corpo (mãos, pés e orelhas) o sangue também é fornecido ao plexo diretamente pelas pequenas artérias através de anastomoses arteriovenosas altamente musculares.

                                                                                        

Fig5. Fonte: Modelling the Subpapillary Plexus. Pharm Res 39, 783–793 (2022).

Fig. 6. Adaptado de https://medizzy.com/feed/40917121

 

 

Fig 7. Fonte: Jackson S. et.al. Vascular Disturbances of the Skin in Critically Ill Patients.CHEST, 2024

 

• Territórios independentes (angiossomas): A pele é modular. Como o suprimento sanguíneo é dividido nessas unidades distintas, semelhantes a colunas, o corpo consegue compartimentalizar lesões. Se uma unidade vascular for danificada ou bloqueada, as colunas vizinhas geralmente conseguem manter a viabilidade do tecido circundante.

• Termorregulação de Precisão: O corpo controla sua temperatura ajustando o fluxo sanguíneo através dessas colunas. Quando você está com calor, os esfíncteres pré-capilares se dilatam, inundando a parte superior dos cones com sangue para irradiar o calor. Quando você está com frio, esses esfíncteres se contraem, mantendo o sangue mais abaixo, na haste da coluna, para preservar o calor central.

• Padrões Visuais em Patologia: Esta estrutura hexagonal em forma de coluna explica certas condições médicas. Por exemplo, na livedo reticularis (uma condição vascular que causa uma descoloração arroxeada em forma de rede na pele). A descoloração delineia os limites externos dessas colunas hexagonais onde o fluxo sanguíneo está estagnado ou reduzido composto de sangue não oxigenada de cor arroxado.

Quando o fluxo de sangue diminui (seja por frio, choque circulatório, sepse ou insuficiência cardíaca), as artérias centrais se contraem ou o sangue se move muito devagar. O sangue azulado e sem oxigênio fica "represado" exatamente nas bordas desses cones. Como as bordas de vários cones vizinhos se conectam ao redor da pele saudável, elas formam visualmente uma rede contínua de linhas azuladas ou arroroxeadas, criando o padrão rendilhado.

 

4.2. O modelo dos Angiossomas (Macrocirculação)

 

Enquanto o cone hexagonal lida com o nível microscópico, o conceito de angiossoma (ou angiosome) mapeia os territórios vasculares em larga escala, integrando a pele aos tecidos profundos.

·    Definição: Um angiossoma é um bloco tridimensional de tecidos (composto por pele, tecido subcutâneo, fáscia, músculo e, por vezes, osso) que recebe nutrição de uma única artéria fonte calibrosa e suas veias correspondentes. O corpo humano possui cerca de 40 angiossomas principais.

·  Vasos Perfurantes: A artéria principal envia ramos chamados de perfurantes (sejam septocutâneos ou musculocutâneos) que cruzam as fáscias para alimentar os cones microvasculares da pele.

·   Zonas de Fronteira (Choke Vessels): Os angiossomas vizinhos não são isolados; eles se conectam por vasos de calibre reduzido chamados vasos de estrangulamento (choke vessels) ou por anastomoses verdadeiras. Em condições normais, o fluxo entre eles é mínimo, mas eles podem se dilatar se o fluxo vizinho falhar.

·     Aplicação na Cirurgia Plástica: Conhecer o mapa de angiossomas permite que os cirurgiões desenhem e levantem retalhos de pele e tecidos com segurança. Desde que a artéria fonte do angiossoma seja preservada, todo o bloco de pele correspondente sobreviverá ao transplante ou transposição.

 

5. ETIOLOGIAS NÃO NECESSARIAMENTE ASSOCIADAS À HIPOPERFUSÃO SISTÊMICA

 

O aspecto rendilhado pode resultar de alterações predominantemente cutâneas ou regionais:

 

·         Exposição ao frio, cutis marmorata fisiológica, livedo idiopático e fenômeno de Raynaud;

·         Livedo congênito ou cutis marmorata telangiectatica congenita;

·         Síndrome antifosfolípide, síndrome de Sneddon e vasculopatia livedoide;

·       Crioglobulinemia, vasculite cutânea, poliarterite nodosa e deficiência de adenosina-desaminase 2;

·  Embolização de colesterol, hipercoagulabilidade, neoplasia e alguns fármacos, incluindo amantadina;

·         Lesão endotelial e microtrombose associadas a infecções virais, incluindo COVID-19.

 

Nessas situações, pode haver isquemia ou disfunção microvascular local, sem necessariamente existir choque ou hipoperfusão global.

 

6. ORIGEM E INTERPRETAÇÃO DO MOTTLING SCORE.

 

Ait-Oufella et. al. introduziram o escore em 2011, em um estudo observacional prospectivo de pacientes com choque séptico.

O escore quantifica a extensão do mottling dos joelhos em direção à periferia. A concordância interobservador foi elevada.

 

TABELA 1. MOTTLING ESCORE

Escore	Extensão anatômica	Interpretação clínica
0	Ausente	Não exclui hipoperfusão
1	Área pequena, do tamanho de uma moeda, no centro do joelho	Achado limítrofe
2	Até a borda superior da patela	Hipoperfusão periférica provável
3	Até a metade da coxa	Alteração extensa
4	Até a prega inguinal	Hipoperfusão grave
5	Além da região inguinal	Alteração muito extensa

 

 

Fig. 8. MOTTLING SCORE

Ait-Oufella et. al. encontraram mortalidade em 14 dias progressivamente maior: comparado aos escores 0–1, o OR foi 16 para escores 2–3 e 74 para escores 4–5 (IC 95%, 11-1.568).

Uma meta-análise de Shi et. al., com 22 estudos e 2.727 pacientes sépticos, confirmou associação entre escore elevado e mortalidade em 28 dias (OR, 2,27; IC 95%, 1,79-2,87), embora com heterogeneidade entre protocolos e momentos de avaliação.

 

TABELA 2. Evidência de validação e limitações

 

Estudo	Principal achado
Ait-Oufella et. al., 2013, coorte	A piora do escore acompanhou redução do fluxo cutâneo medido por laser Doppler; a melhora acompanhou aumento do fluxo.
Dumas et. al., 2019, coorte	O valor prognóstico permaneceu após ajuste para lactato, débito urinário, pressão arterial e dose de vasopressor.
Kazune et. al., 2019, coorte	Mottling sobre a patela ou acima foi sensível, porém pouco específico; alguns pacientes com escore 0 já apresentavam hipoxia cutânea importante.
Luo et. al., 2024, coorte pós-cirurgia cardíaca	A especificidade para hipoperfusão periférica foi 98%, 97% e 91%, mas a sensibilidade foi apenas 29%, 38% e 67% em populações global, hipotensa e em choque, respectivamente.

 

7. FALSOS POSITIVOS E FALSOS NEGATIVOS.

 

7.1 Falsos positivos: mottling sem hipoperfusão sistêmica relevante:

 

·         Frio, livedo fisiológico, Raynaud e vasoespasmo;

·         Doença arterial periférica ou alteração vascular restrita ao membro;

·         Vasoconstrição induzida por vasopressor;

·         Livedo crônico por síndrome antifosfolípide, crioglobulinemia, vasculite ou fármacos;

·         Erro de interpretação visual por iluminação, temperatura ou dermatose prévia.

 

7.2 Falsos negativos: ausência de mottling apesar de hipoperfusão:

 

·         Fase inicial do choque ou hipoperfusão predominantemente visceral;

·         Pele escura, baixa iluminação ou dificuldade de distinguir a coloração;

·         Cirrose, na qual o aparecimento pode ser tardio e a sensibilidade menor;

·         Edema, alterações cutâneas prévias ou avaliação em local inadequado;

·         Microcirculação comprometida sem alteração visual suficiente.

 

Kazune et. al. observaram hipoxia cutânea mensurável mesmo em pacientes com mottling score 0, enquanto Varis et. al. demonstraram que a saturação tecidual regional podia detectar alterações não identificadas visualmente pelo escore. Assim, mottling ausente não exclui choque, e mottling presente não identifica isoladamente sepse ou necessidade de fluidos.

 

8. PORQUE O MOTTLING APARECE NOS ESTADOS DE CHOQUE EM ALGUNS PACIENTES E EM OUTROS NÃO?

 

O mottling aparece apenas quando a combinação de vasoconstrição, heterogeneidade microcirculatória e redução do fluxo cutâneo ultrapassa um limiar visível. Como esses componentes variam entre pacientes, o mesmo estado macrocirculatório de choque pode produzir pele mosqueada em um paciente e pele aparentemente normal em outro.

 

Por que isso acontece?

 

·         Fenótipos microcirculatórios diferentes

O choque não é uma entidade microvascular uniforme. Em alguns pacientes predominam vasoconstrição cutânea e perda de capilares funcionais; em outros, há vasoplegia, shunts, baixo débito ou disfunção endotelial sem redução suficiente do fluxo cutâneo para produzir alteração visual. Na sepse, capilares adjacentes podem estar perfundidos, intermitentes ou sem fluxo, mesmo com pressão arterial média e débito cardíaco corrigidos.

·         Diferenças no tônus simpático e na resposta vascular

O mottling resulta principalmente de vasoconstrição heterogênea das pequenas artérias e arteríolas dérmicas. A intensidade dessa resposta depende do tônus simpático basal, da sensibilidade aos vasopressores, da função dos receptores adrenérgicos e da reserva vascular individual. A norepinefrina pode recrutar capilares quando a pressão está criticamente baixa, mas também pode aumentar a vasoconstrição pré-capilar em outros pacientes; a resposta é, portanto, variável e dependente do contexto.

·         Disfunção endotelial regional

O sinal não reflete apenas o fluxo global. Bourcier et. al., em uma coorte de 37 pacientes com sepse, demonstraram resposta vasodilatadora dependente do endotélio muito menor na pele mosqueada do joelho do que na pele não mosqueada, sem diferença equivalente no antebraço. Isso sugere que a lesão pode ser regional e desigual.

·         Momento e duração do choque

No início, ainda pode existir coerência entre macrocirculação e microcirculação. Posteriormente, a disfunção microvascular pode persistir apesar da normalização da pressão e do débito cardíaco. Um paciente avaliado precocemente pode ainda não ter desenvolvido mottling, enquanto outro, com choque mais prolongado, pode apresentar alterações extensas.

·         Perfusão cutânea basal e comorbidades

Cirrose, doença arterial periférica, idade, temperatura, edema, doença vascular prévia e características individuais da pele alteram a probabilidade de o sinal aparecer. Em cirróticos com choque séptico, Galbois et. al. observaram aparecimento tardio do mottling e maior perfusão cutânea do joelho, reduzindo sua sensibilidade.

·         O sinal pode estar presente, mas não ser visualmente detectado

Kazune et. al. observaram hipoxia microvascular mensurável mesmo em pacientes com mottling score 0. Varis et. al. também encontraram alterações de saturação tecidual por espectroscopia no infravermelho próximo em pacientes sem mottling, provavelmente porque a técnica instrumental detecta alterações mais sutis e contínuas que o exame visual categórico. A própria avaliação tem variabilidade: iluminação, temperatura ambiente, pigmentação cutânea e julgamento do examinador podem fazer o sinal parecer ausente ou mais extenso do que realmente é.

 

9. CONCLUSÃO CLÍNICA

 

O mottling score é uma ferramenta visual, seriada e prognóstica para hipoperfusão periférica, especialmente útil no choque séptico, mas não deve ser usado isoladamente para diagnosticar choque, indicar infusão de fluidos ou definir sua etiologia.

Seu valor clínico é principalmente prognóstico e deve ser interpretado em conjunto com parâmetros de avaliação da perfusão capilar (como tempo de enchimento capilar), nível sérico de lactato, débito urinário, estado do nível de consciência, temperatura corporal e estado hemodinâmico.

A próxima etapa diante de um mottling novo ou agudo, extenso ou persistente é confirmar a tendência com tempo de enchimento capilar e outros marcadores de perfusão, enquanto mottling isolado crônico ou reversível ao calor deve direcionar investigação dermatológica e vascular.

A ausência de mottling não exclui hipoperfusão; ela pode significar microcirculação ainda preservada, fase precoce, distribuição regional da disfunção ou limitação de detecção.

 

10. REFERÊNCIAS

1. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025.. Xavier Monnet. Intensive care medicine. 2025. https://doi.org/10.1007/s00134-025-08137-z

2. The spectrum of differential diagnosis in neurological patients with livedo reticularis and livedo racemosa. A literature review.. Markus Kraemer. Journal of neurology. 2005. https://doi.org/10.1007/s00415-005-0967-9

3. 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria. Medha Barbhaiya. Annals of the Rheumatic Diseases. 2023. https://doi.org/10.1136/ard-2023-224609

4. Marked regional endothelial dysfunction in mottled skin area in patients with severe infections. Simon Bourcier. Critical Care. 2017. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1742-x

5. Mottling score is a strong predictor of 14-day mortality in septic patients whatever vasopressor doses and other tissue perfusion parameters. Guillaume Dumas. Critical Care. 2019. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2496-4

6. Sepsis-associated endothelial dysfunction: clinical phenotypes, biomarkers, bedside evidence, and translational implications.. Song Qin. The Journal of clinical investigation. 2026. https://doi.org/10.1172/jci208809

7. Alternatives to the Swan–Ganz catheter. Daniel De Backer. Intensive Care Medicine. 2018. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5187-8

8. Acute pulmonary embolism: clinical and echocardiographic recognition of normotensive shock.. Oliver Hunsicker. Critical care (London, England). 2026. https://doi.org/10.1186/s13054-026-06214-3

9. ESVM guidelines – the diagnosis and management of Raynaud’s phenomenon. Jill Belch. VASA. 2017. https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000661

10. Livedoid vasculopathy – A diagnostic and therapeutic challenge. Maria Rosa Burg. Frontiers in Medicine. 2022. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.1012178

11. French recommendations for the management of systemic necrotizing vasculitides (polyarteritis nodosa and ANCA-associated vasculitides).. Benjamin Terrier. Orphanet journal of rare diseases. 2020. https://doi.org/10.1186/s13023-020-01621-3

12. Cryoglobulinemic vasculitis: pathophysiological mechanisms and diagnosis. Marie N. Kolopp-Sarda. Current Opinion in Rheumatology. 2020. https://doi.org/10.1097/bor.0000000000000757

13. Mottling score predicts survival in septic shock. H. Ait-Oufella. Intensive Care Medicine. 2011. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2163-y

14. Meta-Analysis of the Prognostic Value of Skin Perfusion Parameters in Sepsis Patients: Evidence Integration Based on the Mottling Score, Capillary Refill Time, and Peripheral Perfusion Index.. Li Juan Shi. Shock (Augusta, Ga.). 2026. https://doi.org/10.1097/shk.0000000000002885

15. Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock. Hafid Ait-Oufella. Annals of Intensive Care. 2013. https://doi.org/10.1186/2110-5820-3-31

16. Relationship of mottling score, skin microcirculatory perfusion indices and biomarkers of endothelial dysfunction in patients with septic shock: an observational study. Sigita Kazune. Critical Care. 2019. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2589-0

17. Skin mottling score assesses peripheral tissue hypoperfusion in critically ill patients following cardiac surgery. Jing-chao Luo. BMC Anesthesiology. 2024. https://doi.org/10.1186/s12871-024-02474-0

18. Clinical outcomes and peripheral tissue oxygen saturation monitoring of the knee region by near-infrared spectroscopy in circulatory shock: a prospective observational cohort study. Elina Varis. Critical Care. 2025. https://doi.org/10.1186/s13054-025-05363-1

19. Braverman IM. The cutaneous microcirculation: ultrastructure and microanatomical organization. Microcirculation. 1997 Sep;4(3):329-40. doi: 10.3109/10739689709146797. PMID: 9329009.

20. Inoue Y, Taylor GI. The angiosomes of the forearm: anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 1996 Aug;98(2):195-210. doi: 10.1097/00006534-199608000-00001. PMID: 8764707.

21. Ehrmann S. Ein gefassprozess bei lues. Wien Med Wochenschr. 1907;57:777–82.

22. Bourcier S, Joffre J, Dubée V, Preda G, Baudel JL, Bigé N, Leblanc G, Levy BI, Guidet B, Maury E, Ait-Oufella H. Marked regional endothelial dysfunction in mottled skin area in patients with severe infections. Crit Care. 2017 Jun 23;21(1):155. doi: 10.1186/s13054-017-1742-x. PMID: 28641580; PMCID: PMC5481873.

23. Dumas G, Lavillegrand JR, Joffre J, Bigé N, de-Moura EB, Baudel JL, Chevret S, Guidet B, Maury E, Amorim F, Ait-Oufella H. Mottling score is a strong predictor of 14-day mortality in septic patients whatever vasopressor doses and other tissue perfusion parameters. Crit Care. 2019 Jun 10;23(1):211. doi: 10.1186/s13054-019-2496-4. PMID: 31182133; PMCID: PMC6558704.

24. Shi, L. J., Ke, S. F., Fu, L. S., Zhu, L. M., Chen, L. Y., & Zhuang, Y. N. (2026). Meta-Analysis of the Prognostic Value of Skin Perfusion Parameters in Sepsis Patients: Evidence Integration Based on the Mottling Score, Capillary Refill Time, and Peripheral Perfusion Index. Shock, 66(2), 303–314. https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000002885.

25. Kazune, S., Caica, A., Volceka, K. et al. Relationship of mottling score, skin microcirculatory perfusion indices and biomarkers of endothelial dysfunction in patients with septic shock: an observational study. Crit Care 23, 311 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2589-0.

26. Luo JC, Luo MH, Zhang YJ, Liu WJ, Ma GG, Hou JY, Su Y, Hao GW, Tu GW, Luo Z. Skin mottling score assesses peripheral tissue hypoperfusion in critically ill patients following cardiac surgery. BMC Anesthesiol. 2024 Apr 5;24(1):130. doi: 10.1186/s12871-024-02474-0. PMID: 38580909; PMCID: PMC10996133.

27. Varis E, Heliste M, Hästbacka J, Vaara ST, Skrifvars MB, Pettilä V, Lääperi M, Kuitunen A, Vahtera A, Wilkman E. Clinical outcomes and peripheral tissue oxygen saturation monitoring of the knee region by near-infrared spectroscopy in circulatory shock: a prospective observational cohort study. Crit Care. 2025 Mar 19;29(1):125. doi: 10.1186/s13054-025-05363-1. PMID: 40108719; PMCID: PMC11924835.

28. Galbois A, Bigé N, Pichereau C, Boëlle PY, Baudel JL, Bourcier S, Maury E, Guidet B, Ait-Oufella H. Exploration of skin perfusion in cirrhotic patients with septic shock. J Hepatol. 2015 Mar;62(3):549-55. doi: 10.1016/j.jhep.2014.10.012. Epub 2014 Oct 19. PMID: 25457199.

29. Jackson S. et.al. Vascular Disturbances of the Skin in Critically Ill Patients.CHEST, 2024; 168, 346-358.

30. Calcutt, J.J., Roberts, M.S. & Anissimov, Y.G. Predicting Viable Skin Concentration: Modelling the Subpapillary Plexus. Pharm Res 39, 783–793 (2022). https://doi.org/10.1007/s11095-022-03215-z