PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA GUIADA POR ULTRASSOM EM PACIENTES CRÍTICOS

                                DIRETRIZES PRÁTICAS

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos. Coordenador da Residência em Medicina Intensiva – COREME e membro do Grupo Técnico de Enfrentamento à COVID -19 da Santa Casa de São Jose dos Campos.

Adaptado de:

Blanco, P. Ultrasound-guided peripheral venous cannulation in critically ill patients: a practical guideline. Ultrasound J 11, 27 (2019). https://doi.org/10.1186/s13089-019-0144-5

I. INTRODUÇÃO

A cateterização venosa periférica é talvez um dos procedimentos mais solicitados nas unidades de pronto atendimento (UPA), pronto-socorro (PS) ou de terapia intensiva (UTI).

Enquanto a maioria dos cateteres intravenosos são passados usando a técnica convencional (vendo e/ou palpando a veia), até um terço dos pacientes têm acesso intravenoso difícil (AIVD). Este grupo frequentemente inclui pacientes com edema generalizado, obesos, aqueles com múltiplas canulações prévias ou usuários de drogas intravenosas. Nestes pacientes com AIVD, a punção guiada por ultrassom (US) mostrou uma taxa de sucesso geral superior a 90%, em comparação com 25-30% usando a técnica convencional, ajudando também a reduzir a necessidade de acessos venosos centrais. Apesar disso, a taxa de falha prematura do cateter (FPC), que pode chegar a 50% em 24 horas após a passagem do cateter, é maior com as punções guiadas por US (45-56%) em comparação com a técnica convencional (19-25%). A infiltração é a principal causa de falha prematura do cateter; mas o deslocamento do cateter e a tromboflebite também são comuns.

As diretrizes para uma punção segura e eficaz são resumidas na Tabela 1, e as orientações sobre a técnica correta na Fig.1.

 

TABELA 1.

 

	DIRETRIZ	CONSIDERAÇÕES
1	Conhecimento geral básico para punção vascular guiada por ultrassom	Seleção do transdutor e preset; orientação da imagem; otimização básica da imagem; distinguir veias de artérias; manejo de técnicas de punção (técnica perpendicular ou longitudinal)
2	Selecione as veias superficiais (ou seja, epifasciais)	Veias superficiais: caminho curto para alcançar a veia; alta probabilidade de que uma grande proporção do cateter permanecerá na veia. Veias profundas: riscos inerentes de lesão por picada de agulha na artéria ou no nervo; deslocamento frequente do cateter.
3	Veias patentes	Lúmen anecóico; totalmente compressível Não confunda o sangue estagnado no lúmen da veia com trombo (a compressão distal é útil)
4	Tamanho da veia: diâmetro anteroposterior ≥ 4 mm	Diâmetro AP (mm) = tamanho máximo do cateter em Fr (por exemplo, 4 mm = até 4 Fr)
5	Profundidade da veia: até 16 mm (eixo curto)	Distância real para alcançar a veia (ângulo de inserção de 45 °) *: 1,4 × distância vertical * O ideal é medir a distância real no eixo longo e selecionar o melhor ângulo de inserção ≥ 2,75 cm do cateter que deve permanecer na veia Considere o uso de periférico ultralongo (6,3 cm) e cateteres de linha média (8–20 cm) para minimizar a falha prematura do cateter
6	Selecione a técnica: técnica perpendicular (fora do plano) ou longitudinal (dentro do plano)	Ambos são úteis, embora pareça haver uma maior taxa de sucesso com a técnica perpendicular. Aprender e usar ambas as técnicas é encorajado
7	Verificando a posição do cateter	Direto: linha hiperecóica dupla na veia do lúmen Indireto: teste de lavagem com solução salina (bidimensional e / ou doppler colorido)

 

 FIGURA 1.

 

Conhecimentos gerais básicos para punção vascular guiada por ultrassom: seleção do transdutor e preset, orientação da imagem, otimização básica da imagem, distinção entre veias e artérias e as duas técnicas de punção utilizadas na prática: a técnica perpendicular (fora do plano) e a técnica longitudinal (dentro do plano).

DIRETRIZ 1: Conhecimento geral básico sobre punção vascular guiada por ultrassonografia.

O operador deverá conhecer também funções básicas dos equipamentos usados, como seleção do transdutor e do preset, orientação da imagem, otimização básica da imagem, distinguir veias de artérias e manejo de técnicas de punção (técnica fora do plano e dentro do plano).

DIRETRIZ 2:  Selecione as veias superficiais

Do ponto de vista anatômico as veias podem ser classificadas em superficiais e profundas.

As veias superficiais, são aquelas que transitam acima da fáscia muscular (epifasciais), e que podem ser vistas através da pele, e viajam sem uma artéria ou nervo acompanhante. São mais calibrosas nos membros e no pescoço. Devido a sua localização, elas podem ser usadas como vias de acesso para punções. Em pessoas com musculatura desenvolvida, essas veias podem ser observadas facilmente. As veias profundas (que podem ser pareadas, como visto nas veias braquiais), por sua vez, estão localizadas mais internamente, sendo encontradas transitando abaixo da fáscia muscular (subfasciais). São encontradas no feixe neurovascular e, portanto, são acompanhadas por uma artéria e um nervo (Fig.  2 e Vídeo 1). Elas podem estar dispostas de maneira a acompanhar as artérias ou estar sozinhas[1] [2] [3].

FIGURA 2

Anatomia do ultrassom aplicada à canulação das veias periféricas dos membros superiores. As veias superficiais (Sv) são epifasciais, isto é, encontradas acima da fáscia (delineada por setas brancas) no tecido celular subcutâneo e abaixo da pele (Skin-CST) e as veias profundas (Dv) abaixo da fáscia, ou subfasciais. Como observado, as veias profundas são pareadas (veias braquiais neste caso) e são acompanhadas por uma artéria (A, artéria braquial neste exemplo) e um nervo (N, nervo mediano neste caso) no feixe neurovascular. O músculo (M) e o osso (B) também se encontram no compartimento subfascial. As veias superficiais devem ser selecionadas para canulação.

 

VIDEO 1

Destaque-se que a classificação usada na prática, de veias periféricas e centrais, obedece a critérios funcionais e/ou para realizar determinados procedimentos (exemplo, nutrição parenteral central e periférica). Uma punção de “veia periférica” geralmente se refere a uma veia superficial. O conceito de “cateter central” refere-se ao posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção superficial (periférica)[4] [5]. Assim, o cateter de PICC será “central”, mas de inserção periférica (superficial). A ideia de ser “central” visa estar o mais próximo do átrio direito para tentar aferir a pressão venosa central (PVC). Ainda, um cateter de duplo lúmen passado pela subclávia esquerda que sofra um desvio de trajeto e com sua ponta terminando na veia jugular homolateral ou contralateral, será um cateter venoso profundo, mas não “central”. Da mesma forma para um cateter de duplo lúmen passado na veia femoral ou poplítea.  

Existe outras formas de classificação das veias (pelo calibre, pelo trajeto, pela mobilidade, etc)[6].

Com base na classificação anatômica, o uso de veias superficiais em vez de veias profundas. fornecem um caminho curto para a canulação, leva a uma maior proporção do cateter dentro da veia (um problema intimamente relacionado à FPC) e evita a lesão por agulha na artéria ou nervo próximos. A canulação das veias profundas está associada a um maior risco de deslocamento do cateter quando comparada à canulação das veias superficiais. As veias superficiais dos membros superiores que podem ser canuladas são a basílica (encontrada medial, no braço e no antebraço), e a cefálica (encontrada lateralmente, no braço e no antebraço). A veia mediana do o antebraço e a veia cubital mediana são outras veias que costumam ter um tamanho adequado para a canulação guiada por US (Fig. 3).

FIGURA 3

Anatomia das veias superficiais dos membros superiores. v= veia, a= artéria.

 

DIRETRIZ 3. Selecionar veias patentes

Uma veia totalmente patente é condição sine qua non para a canulação. A patência é testada aplicando pequenas forças de compressão sobre a pele com o transdutor e observando as veias se comprimirem facilmente (Vídeo 2). Em contraste, uma veia trombosada é parcial ou totalmente não compressível, é preenchida com material trombótico (Vídeo 3) e, portanto, deve ser descartada para canulação. Após a aplicação de um torniquete, um fluxo sanguíneo estagnado pode ser observado dentro do lúmen da veia em imagens bidimensionais, e isso não deve ser confundido com um trombo (Vídeo 4). A compressão distal ajuda a limpar esse sangue estagnado da veia e a descartar um trombo quando a permeabilidade da veia está em dúvida. Como as veias superficiais têm baixa velocidade de fluxo sanguíneo, o sinal espontâneo pode não ser observado no doppler colorido. Nestes casos, a compressão distal permite espremer o sangue da veia, elevar a velocidade do fluxo sanguíneo, auxiliando na demonstração do fluxo em veias pérvias.

VIDEO 2

VIDEO 3

VIDEO 4

 

DIRETRIZ 4: Determinar o tamanho da veia e o tamanho do cateter

É necessário um tamanho ideal de veia para uma canulação segura, e o tamanho recomendado na literatura é de pelo menos 4 mm no diâmetro anteroposterior (AP) (Fig.  4). Este diâmetro de veia sugerido, embora importante, não deve ser usado na prática de forma excludente, uma vez que veias menores ainda podem ser canuladas com sucesso, como visto em alguns estudos. Entretanto há que se atentar para o tipo de solução a ser administrada por essa veia menos calibrosa. Por exemplo, recomenda-se que medicação vasopressora somente seja administrada, quando necessário, por veias com calibre > 4mm[7].

FIGURA 4

Dois diâmetros anteroposteriores diferentes da veia para punção guiada por US. A veia em “a” tem um diâmetro excelente para canulação (> 4 mm), em contraste com a veia menor em “b” (2.77mm).

O tamanho da veia cumpre não apenas um papel estabelecido no sucesso da canulação (ou seja, veias grandes são facilmente observadas, assim como a agulha dentro do vaso), mas também auxilia na seleção do cateter de orientação. Via de regra, o diâmetro AP indica o limite superior do diâmetro externo do cateter que pode ser utilizado, sendo que até um terço do lúmen da veia deve ser ocupado pelo cateter. Assim, por exemplo, um cateter de 4 Fr (com diâmetro externo de 1,3 mm) é o tamanho máximo para uma veia de 4 mm.

DIRETRIZ 5: Determine a profundidade da veia - ângulo de inserção - comprimento do cateter

Como mencionado anteriormente, além de evitar a lesão da artéria ou do nervo, o profissional deve selecionar as veias superficiais para garantir um caminho curto de canulação da veia. A distância máxima sugerida da pele à veia é <16 mm, enquanto < 12 mm pode ser considerada ideal (Fig.  5).

FIGURA 5

Distância da pele à veia para canulação guiada por US. Em “a”, é <12 mm (ideal), enquanto em “b” é > 16 mm. Uma vez que a veia em “b” tem um diâmetro > 4 mm, ela ainda pode ser canulada usando cateteres mais longos do que o normal, por exemplo, um cateter de linha média.

Esta distância supõe uma inserção de agulha em ângulo de 90 ° em relação ao vaso e, assim, a distância real ou "corrigida" da agulha se para alcançar a veia pode ser estimada realizando suposições pitagóricas, que são inteiramente verdadeiras para um ângulo de inserção de agulha de 45 °. Esta distância é igual a 1,4 multiplicado pela distância vertical (Fig. 6) Por exemplo, uma distância vertical de 12 mm equivale a 16,8 mm usando uma inserção de 45 °.

FIGURA 6

Explicando a distância da pele ao vaso na canulação guiada por ultrassom. Enquanto essa distância (d) é estimada no eixo curto, a distância real para alcançar a veia depende do ângulo de inserção. Supondo um ângulo de inserção de 45°, essa distância real é igual à distância “d” multiplicada por 1,4. Digno de nota, a distância real diminui com inserções inclinadas e aumenta com inserções mais rasas

No entanto, na prática, esse comprimento varia com o uso de inserções de agulha mais rasas (distância aumentada) ou mais inclinadas (distância diminuída). Sem a necessidade de fazer cálculos, o profissional pode obter essa distância diretamente no eixo longo, oferecendo uma visão geral da distância real para atingir a veia ao usar diferentes ângulos de inserção (Fig.  7).

FIGURA 7

Distância real da pele à veia medida diretamente no eixo longo. Conforme mostrado, as inserções mais rasas determinam um caminho mais longo para alcançar a veia, resultando em uma grande proporção do cateter permanecendo fora da veia e, por fim, levando à perda do cateter. Em contraste, as inserções inclinadas levam a encurtar a distância para alcançar a veia e ajudam a aumentar a proporção da permanência do cateter no lúmen da veia.

Vale ressaltar que conhecer essa distância é de suma importância para minimizar a PFC, visto que grande parte do cateter deve permanecer na veia e, portanto, uma grande distância até a veia resultará em uma grande proporção do cateter fora da veia usando cateteres de comprimento padrão (CCP). Uma investigação recente usando CCP mostrou que quando < 30% (ou um terço) do cateter ficou dentro da veia, todos os cateteres falharam. Por outro lado, quando > 65% (ou dois terços) do cateter ficou dentro da veia, nenhum dos cateteres falhou. Quando 30–64% do cateter estava na veia, 32,4% dos cateteres intravenosos foram perdidos. Mais recentemente, um estudo comparando cateteres padrão de 4,78 cm com cateteres de 6,35 cm de comprimento, mostrou um aumento significativo na sobrevida do cateter quando > 2,75 cm do cateter ficou dentro vaso (Fig. 8).

 

FIGURA 8

Comprimento de cateter que fica dentro na veia. Em “a” o comprimento do cateter na veia é > 2,75 cm, em contraste com “b”. Para atingir pelo menos 2,75 cm de permanência do cateter na veia, várias estratégias podem ser utilizadas, por exemplo, selecionar as veias na menor profundidade possível, usar ângulos de inserção inclinados e inserir cateteres mais longos do que o normal, como ultralongos cateteres periféricos ou cateteres de linha média.

Isso é coerente com o estudo anterior, uma vez que 2,75 cm é o mais próximo dos 65% de um CCP. Assim, como regra prática, atingir pelo menos 2,75 cm de comprimento do cateter na veia deve ser o ponto de corte utilizado para mitigar a perda funcional do cateter. Isso significa, por exemplo, que para um CCP de 4,78 cm, a distância “real” para atingir a veia deve ser inferior a 2 cm. Para conseguir isso, várias estratégias podem ser usadas, por exemplo, selecionar vasos na profundidade mais baixa possível, usando ângulos de inserção inclinados e inserir cateteres mais longos do que o normal, como cateteres periféricos ultralongos (CPUL, 18-20G, 6,35 cm de comprimento) e cateteres de linha média (8–20 cm de comprimento). O uso de cateteres mais longos do que o tamanho padrão ajuda a minimizar a FPC, permitindo que os operadores usem ângulos de inserção mais rasos para melhorar a visualização da agulha e também selecionar veias que são ainda mais profundas do que 16 mm. As vantagens da CPUL em relação aos de linha média são seus baixos custos e o fato de não exigirem habilidades avançadas como o manejo da técnica de Seldinger, para que possam ser inseridos por enfermeiros ou técnicos.

 

DIRETRIZ 6:Selecione a técnica de canulação: técnica perpendicular (fora do plano) ou longitudinal (dentro do plano).

Os operadores devem lembrar que cada técnica tem vantagens e desvantagens e, portanto, o aprendizado e o uso de ambas as técnicas são incentivados (Vídeo 5 e Vídeo 6), pois podem selecionar uma ou outra com base na situação. Em uma recente revisão sistemática e meta-análise, maior sucesso foi demonstrado com a técnica perpendicular (fora do plano) em comparação com a técnica longitudinal (dentro do plano). Porém, para a técnica fora do plano, a visualização da ponta da agulha é uma limitação importante, tendo apresentado maior índice de perfurações na parede posterior, em comparação à técnica dentro do plano, que mostra um delineamento claro da haste da agulha e da ponta da agulha à medida que avança dos tecidos superficiais para a veia. Usar a manobra “walk-down” (ou seja, “seguir a técnica da ponta”) melhora a visualização da ponta da agulha ao usar inserções fora do plano e deve ser considerada para uso na prática. Artefato de imagem lateral é comum quando se realiza a técnica dentro do plano, que simula que a agulha está inserida no lúmen da veia, quando na verdade está próximo a ela. A curva de aprendizado para a técnica longitudinal (dentro do plano) parece ser mais longa em comparação com a técnica perpendicular (fora do plano).

VIDEO 5

VIDEO 6

DIRETRIZ 7: Demonstrar que o cateter está no lúmen da veia e realizar um flush test (teste de lavagem com solução salina).

Após a canulação da veia, é útil verificar se o cateter está na luz da veia, pois não é raro que a solução infundida passe facilmente para o tecido subcutâneo sem nenhum sinal de alerta, retardando a instituição das terapias intravenosas. O cateter é observado como duas linhas hiperecogênicas paralelas no eixo curto, no longo ou em ambos os eixos (Fig.  9 a, b). Nas inserções de cateter na linha média, o fio-guia, visto como uma estrutura linear hiperecoica, deve ser demonstrado antes da inserção do cateter (Fig.  9 c). Finalmente, um flush test com solução salina pode ser realizado através do cateter, observando bolhas na veia luminal em cateteres posicionados corretamente (Vídeo 7); o doppler colorido também pode ser usado para essa finalidade.

FIGURA 9 (a, b c)

a , b Demonstração do cateter (setas) entrando no lúmen da veia nos eixos curto ( a ) e longo ( b ); c demonstração do fio-guia entrando na veia do lúmen (setas) no eixo longo, ao usar um cateter de linha média.

 

VIDEO 7

 

CONCLUSÕES

Os profissionais de saúde devem considerar as diretrizes estabelecidas ao inserir cateteres periféricos intravenosos sob guia de ultrassom, com o objetivo de melhorar a taxa de sucesso, evitar complicações e prolongar a sobrevida do cateter.

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[1] Veias. https://brasilescola.uol.com.br/biologia/veias.htm

[2] Veias. https://www.biologianet.com/anatomia-fisiologia-animal/veias.htm

[3] https://www.anatomiaonline.com/sistema-venoso/#:~:text=As%20veias%20superficiais%20(veias%20cut%C3%A2neas,s%C3%A3o%20colocadas%20nas%20mesmas%20bainhas

[4] Okutubo FA. Central venous cannulation: how to do it. Brit J Hosp Med 1997;57:368-70.

[5] Sebastião Araújo. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003

[6] Cristina Arreguy-SenaI; Emilia Campos de Carvalho. Classificação de veias superficiais periféricas de adolescentes, adultos e idosos pela técnica Delphi. Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.16 no.1 Ribeirão Preto Jan./Feb. 2008. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692008000100014

[7] Jose Cardenas-Garcia, et.al. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. J Hosp Med. 2015 Sep;10(9):581-5. doi: 10.1002/jhm.2394. Epub 2015 May 26.