CONGESTÃO VENOSA RENAL E
LESÃO RENAL AGUDA
Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos. Coordenador da Residência em Medicina Intensiva – COREME e membro do Grupo Técnico de Enfrentamento à COVID -19 da Santa Casa de São Jose dos Campos.
Revisão usando como artigo base de referência:
Patil VP, Salunke BG. Fluid Overload and Acute Kidney Injury. Indian J Crit Care Med. 2020 Apr;24(Suppl 3):S94-S97. doi: 10.5005/jp-journals-10071-23401. PMID: 32704211; PMCID: PMC7347067.
Uma das intervenções mais frequentes em pacientes hospitalizados é a fluidoterapia, e praticamente todo paciente crítico é submetido a estratégias de reanimação/ressuscitação com fluidos. A indicação mais comum para a administração de fluidos é obter estabilidade hemodinâmica através do aumento da pré-carga e prevenir ou controlar a lesão renal aguda (LRA). No entanto, a administração de fluidos é uma “faca de dois gumes”, já que, quando deficitária pode originar ou piorar quadros de hipovolemia e de hipoperfusão tecidual com consequente lesão de órgãos, e quando em excesso pode causar sobrecarga de fluidos (hipervolemia), congestão venosa, edema tecidual intersticial, compressão arteriolar e consequentemente também hipoperfusão tecidual e lesão orgânica. Assim, embora fluidos sejam comumente administrados para prevenir o desenvolvimento de LRA, a sua administração em excesso tem também o potencial de causar LRA. Resta claro, portanto, a importância e a necessidade de monitorar os efeitos do fluido administrado a nível da circulação dos vasos renais.
Em pacientes sépticos com choque, estudos tem focado sua atenção em buscar metas seguras de pressão arterial média (PAM) usando estratégias de ressuscitação volêmica e de vasopressores. Para a maioria dos pacientes alvos de 65 a 70 mmHg parecem ser adequados. Em pacientes com 65 anos ou mais, podem utilizar alvos de PAM mais permissivos, entre 60-65 mmHg, sem que isso signifique aumento de eventos adversos (SEPSISPAM trial, OVATION trial e 65 trial). Para fins práticos, 65 mmHg tem sido o alvo usado para guiar o manejo inicial do choque em pacientes sépticos, conforme reafirmado na última publicação das diretrizes do Surviving Sepsis Campain recentemente publicada[1] [2].
Tradicionalmente, a hipoperfusão renal devida a baixo débito cardíaco (hipotensão arterial, choque) tem sido considerada o fator principal da lesão renal aguda, daí o interesse em alvos de PAM que previnam ou tratem esta disfunção orgânica.
O lado venoso da circulação que sempre desempenhou um papel secundário em relação ao lado arterial, pode, no entanto, ser tão crítico quanto sua contraparte arterial. Já em 1931, Winton notou que o impacto do aumento da pressão venosa era maior do que uma diminuição igual da pressão arterial em termos de débito urinário[3]. De fato, o aumento da pressão venosa central (PVC) está associado ao comprometimento da função renal e independentemente relacionado à mortalidade por todas as causas em um amplo espectro de pacientes com doença cardiovascular[4]. Pacientes com pressão venosa central aumentada (por exemplo, devido à insuficiência cardíaca direita ou sobrecarga volêmica) podem não atingir a pressão de perfusão média adequada para o rim com uma PAM de 65 mmHg[5].
Assim, o valor da PVC ao lado da PAM, tem sido objeto de estudo visando integrar essas duas variáveis hemodinâmicas e analisar seus efeitos hemodinâmicos na perfusão de órgãos, principalmente o rim. Uma PVC elevada e consequentemente o aumento retrogrado da pressão venosa, também tem impacto negativo na função renal, principalmente devido à congestão venosa renal e aumento da pressão intrarrenal, resultando em uma queda na taxa de filtração glomerular (TFG). Os mecanismos teorizados para esta associação são o aumento da pressão da veia renal, o que causa uma redução no gradiente de pressão glomerular, reduzindo, desta forma, a TFG, e a elevação resultante da pressão do interstício renal (redução do gradiente arteriolar pré-capilar e venular pós capilar), que pode levar a compressão tubular e hipóxia do parênquima[6] [7]. Em animais tem se visto que a retenção de líquido intersticial acompanhada da redução do débito cardíaco causa congestão e edema renal. Devido à natureza não distensível da cápsula renal, o edema intersticial comprime os capilares agravando a hipóxia[8].
A maioria das evidências derivam de estudos em pacientes com doenças cardiovasculares, nos quais, uma associação entre congestão venosa renal e o desenvolvimento de LRA foi repetidamente demostrado. Desta forma, tem sido sugerido que a pressão de perfusão média (PPM) entendida como a diferencia em a PAM e a PVC (PPM = PAM – PVC) pode servir como um marcador hemodinâmico que reflita o risco de congestão venosa retrograda[9]. Referência em fisiologia cita que a pressão normal do átrio direito seria 0 mmHg, equivalente à pressão atmosférica, em um adulto com respiração espontânea; e mudanças na posição corporal geralmente não afetam a medição de pressão por mais de 1 a 2 mmHg. Portanto, a pressão de átrio direito (PAD) normal aferida pela PVC seria de 0 a 2 mmHg[10]. Esta pressão venosa poderá variar de acordo com estados mórbidos diferentes. Um estudo analisou a PVC por cateterismo cardíaco direito em pacientes com diversas doenças cardiovasculares, encontrando um valor médio de PVC no tercil inferior de 2 mmHg. Entretanto, analisando em toda a coorte p valor médio da PVC foi de 6 mmHg[11]. Considerando que a PVC pode atingir valores excessivamente elevados levando a congestão venosa, tem sido levantada a questão que os alvos de PAM tradicionalmente adotados poderiam não ser adequados para prevenir a lesão renal aguda por congestão venosa retrograda (LRA)[12].
Alvos de PPM, levando consideração valores tanto da PAM quanto da PVC, para prevenir LRA tem sido objeto de estudos. Em 2017, Ostermann M. e col. num estudo retrospectivo, avaliando 2118 pacientes de UTI, encontraram que uma PPM < 60 mmHg foi independentemente associada à progressão da LRA[13]. Em 2020, Buyun Wu e col., analisaram os dados armazenados em 3 bancos de dados, de pacientes criticamente enfermos, encontrando que a PPM superou a PAM como um preditor de LRA. PPM de 65 mmHg ou mais pode ser o alvo ideal para o tratamento de LRA em pacientes criticamente enfermos. Um alvo ainda mais mais alto poderia reverter ou prevenir LRA[14].
Entretanto, a análise da micro hemodinâmica renal, considera que a verdadeira pressão de perfusão média do órgão não seria de fato a PPM, mas sim ao gradiente entre a pressão arteriolar pré-capilar menos a pressão venular pós-capilar peritubular.
Os capilares renais peritubulares
se originam das arteríolas eferentes dos glomérulos superficiais e
justamedulares. Os capilares provenientes dos glomérulos superficiais formam
uma rede densa no córtex e aqueles dos glomérulos justamedulares seguem os
túbulos em direção à medula, onde os capilares são conhecidos como vasos retos.
Os capilares peritubulares possuem duas funções principais. Primeira, esses
vasos suprem de oxigênio e nutrientes as células epiteliais tubulares. Segunda,
eles são responsáveis por recuperar do espaço intersticial o fluido reabsorvido
pelos túbulos. As forças de Starling que governam a filtração nos capilares
sistêmicos também se aplicam aos capilares peritubulares, com algumas
diferenças na sua dinâmica. Enquanto nos capilares sistêmicos, as forças de
Starling favorecem a filtração na extremidade arteriolar e a absorção na
extremidade venular, nos capilares glomerulares a dinâmica se aseelha à parte inicial
dos capilares sistêmicos: as forças de Starling sempre favorecem a filtração. Já
nos capilares peritubulares a dinâmica se assemelha à parte final dos capilares
sistêmicos: as forças de Starling sempre favorecem a absorção. Os capilares
peritubulares são únicos porque eles são precedidos pelos capilares
glomerulares e pela arteríola eferente. A filtração glomerular (filtrado desproteinizado)
eleva a pressão oncótica do sangue que chega à rede de capilares peritubulares
(πCP) para ≈35 mmHg. Além disso, a resistência da arteríola eferente diminui a
pressão hidrostática intravascular (PCP) para ≈20 mmHg. Por outro lado, a
pressão oncótica intersticial (πO) varia entre 4 e 8 mmHg (bastante menor que a
do extremo arteriolar do capilar, gerando força de entrada de líquido) e a pressão
hidrostática intersticial (PO) varia provavelmente entre 6 e 10 mmHg (também
menor que a pressão do extremo arteriolar do capilar, gerando força de saída de
líquido). O efeito bruto do balanço entre tais pressões é uma grande pressão
absortiva resultante no início do capilar peritubular (extremo arteriolar do
capilar). Ao longo desse capilar, a πCP cai um pouco devido à reabsorção do
fluido pobre em proteínas a partir do interstício em direção ao capilar, assim
como também ocorre uma queda modesta da pressão hidrostática. Ainda assim, as
forças de Starling continuam em favor da absorção ao longo de todo o capilar
peritubular, sendo de ≈17 mmHg na extremidade arteriolar e caindo para ≈12 mmHg
na extremidade venular (Gráficos 1 e 2).
Grafico 1. Valores de
pressão no capilar peritubular renal (extraído
do Boron WF, Boulpaep EL (2012) Medical physiology: a cellular and molecular
approach, 2nd edn. Saunders/Elsevier, Philadelphia. Tradução da 2ª edição
atualizada
A pressão absortiva resultante no início do capilar peritubular está sujeita aos efeitos da dinâmica do fluido glomerular. Por exemplo, a expansão de volume do fluido extracelular inibe o sistema renina-angiotensina e leva a uma redução relativamente maior da resistência arteriolar eferente quando comparada à resistência arteriolar aferente, o que resulta em um aumento da PCP. A queda na resistência arteriolar total gera um aumento no fluxo plasmático renal (FPR) maior do que o aumento na taxa de filtração glomerular (TFG), o que resulta na queda da fração de filtração. Portanto, mais fluido permanece no interior dos capilares glomerulares, e o sangue que chega aos capilares peritubulares não apresenta a pressão oncótica tão elevada como seria em outras condições (p. ex, πCP < 35 mmHg). A queda na resistência arteriolar eferente também eleva a PCP (p. ex., PCP > 20 mmHg). Como consequência da baixa πCP e da alta PCP, o capilar peritubular recupera menos fluido intersticial promovendo edema intersticial peritubular. Os capilares linfáticos são encontrados principalmente no córtex. As proteínas escoam constantemente dos capilares peritubulares em direção ao fluido intersticial e os capilares linfáticos fornecem uma rota importante para remoção dessas proteínas. O fluxo linfático renal total é pequeno e perfaz menos de 1% do FPR[15].
Extraído do Boron WF, Boulpaep EL
(2012) Medical physiology: a cellular and molecular approach, 2nd edn. Saunders/Elsevier,
Philadelphia. Tradução da 2ª edição atualizada
MOVIMENTO DE FLUIDO ATRAVÉS DO ENDOTÉLIO CAPILAR
O movimento do fluido entre os compartimentos vascular e intersticial é regulado pelo equilíbrio entre a pressão hidrostática capilar e a pressão oncótica plasmática. Em condições normais, o equilíbrio entre essas forças resulta em fluxo líquido de fluido para o interstício conhecido como filtração capilar de acordo com a equação de Starling que afirma o seguinte:
Onde Q é o volume de filtração transcapilar/segundo, Pcap é a pressão hidrostática capilar, Pint é a pressão hidrostática intersticial, πp é a pressão oncótica do plasma, πint é a pressão oncótica intersticial, Lp é a condutividade hidráulica da membrana, S é a área de superfície para filtração, e σ é o coeficiente de reflexão de Staverman.
O acúmulo de fluido resultante no
espaço intersticial é removido pelos linfáticos. Durante a inflamação ou
condições que alteram a permeabilidade da membrana capilar, há um excesso de
fluido resultante no espaço intersticial, comumente referido como edema intersticial.
A pressão hidrostática capilar aumentada, a pressão oncótica plasmática
reduzida e a permeabilidade capilar aumentada têm o potencial de aumentar a
filtração de fluido através da membrana capilar e, portanto, levar à formação
de edema.
CAMADA ENDOTELIAL DE GLICOCALYX
O glicocálice endotelial (GCE) é
uma camada rica em carboidratos que reveste a superfície endotelial do
endotélio vascular com espessura média de cerca de 2 μm (0,2–8 μm). Esta camada
desempenha um papel importante na filtração transcapilar líquida e depois de
compreender seu papel, a equação de Starling foi modificada como:
onde πg representa a pressão oncótica subglicocálice.
Muitos fatores danificam o GCE, como citocinas inflamatórias, hiperglicemia, peptídeo natriurético atrial (ANP) e lesão de isquemia-reperfusão. O estresse anormal de cisalhamento de sangue, que pode ocorrer na hipervolemia, também aumenta a liberação de glicocálice. A administração rápida de fluido em voluntários saudáveis resultou em níveis plasmáticos elevados de ácido hialurônico, sugestivo de dano ao GCE e, portanto, pode ser prejudicial.
PROTEÇÃO CONTRA A FORMAÇÃO DE EDEMA
Embora existam fatores que aumentam o deslocamento transmembrana capilar de fluido, existem vários fatores de segurança que evitam o acúmulo de fluido e, portanto, evitam a formação de edema. Aumento da pressão hidrostática do fluido intersticial devido ao excesso de filtração de fluido, reduções na área de superfície microvascular para troca (como pode ocorrer com vasoconstrição arteriolar) ou aumentos no fluxo linfático podem limitar a formação de edema. À medida que a pressão venosa aumenta, o volume de sangue dentro das vênulas pós-capilares, vênulas maiores e veias aumenta, e estas se projetam para o compartimento extravascular, aumentando assim a pressão do tecido e, assim, diminuindo o deslocamento do fluido para o interstício.
Em indivíduos saudáveis, essa
margem de segurança contra a formação de edema é fornecida até uma pressão
venosa de cerca de 15 mm Hg, que foi demonstrada pela primeira vez em 1932 por
Krogh e colaboradores. Somente quando a hipertensão venosa excede esses níveis,
o edema grosseiro se forma. No entanto, com outros fatores, como aumento da
permeabilidade capilar e hipoproteinemia (comum em pacientes gravemente
enfermos), essa margem de segurança pode ser muito menor, ocorrendo formação de
edema com valores menores de pressão venosa.
PATOFISIOLOGIA DA HIPERVOLEMIA
A sobrecarga de fluidos leva à disfunção endotelial devido à inflamação e lesão de isquemia-reperfusão, causando danos ao glicocálice e vazamento capilar. O extravasamento capilar leva ao edema intersticial e, ao mesmo tempo, devido à perda significativa de volume para o compartimento intersticial, há redução do volume intravascular circulante. Isso pode levar à redução da pressão de perfusão renal e, subsequentemente, à LRA.
Além disso, o edema intersticial leva ao comprometimento da difusão de oxigênio e metabólitos dos capilares para os tecidos. O edema intersticial aumenta a pressão do tecido e leva à obstrução da drenagem linfática e a distúrbios na interação célula a célula, o que leva à falência progressiva de órgãos. A capacidade do rim de acomodar pressões intersticiais hidrostáticas crescentes é limitada devido à cápsula renal e, portanto, todos esses efeitos são vistos de forma mais proeminente no rim. Eles causam congestão renal, redução da perfusão renal e filtração glomerular e, subsequentemente, levam ao desenvolvimento de LRA.
A sobrecarga de fluido também é conhecida por causar distensão dos átrios e alongamento das paredes dos vasos, causando a liberação de ANP, o que ainda leva a danos de GCE, e a cascata leva a LRA (Fluxograma 1)
HIPERVOLEMIA, HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL (HIA) E SEUS EFEITOS NO RIM
Reanimação maciça com fluidos e balanço hídrico positivo são fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de hipertensão intra-abdominal (HIA). A pressão intra-abdominal (PIA) em adultos normais varia de 4 a 7 mmHg. A HIA é definida como elevação patológica sustentada ou repetida da PIA > 12 mmHg. A elevação sustentada da PIA de > 20 mmHg está associada à disfunção orgânica, quadro conhecido como síndrome compartimental abdominal (SCA). Estudos têm demonstrado que a HIA é um fator de risco independente para o desenvolvimento de LRA. A PIA elevada leva à compressão dos vasos intra-abdominais, causando comprometimento do fluxo sanguíneo microvascular e aumento da congestão venosa renal. Isso resulta em fluxo plasmático renal prejudicado e taxa de filtração glomerular diminuída, causando LRA. A associação entre aumento da PIA e fluxo sanguíneo renal foi demonstrada em 1947. Em seu estudo em voluntários humanos saudáveis, Bradley et al. mostraram que quando a PIA foi aumentada para 20 mmHg, o fluxo plasmático renal efetivo caiu 24,4%. Além disso, todos os voluntários ficaram oligúricos com uma redução média do fluxo urinário de 57,4%. À medida que a PIA se aproxima da HIA, as pressões da veia renal aumentam, causando congestão vascular intrarrenal, que pode levar a LRA. Com o aumento da PIA, conforme se aproxima dos níveis da síndrome campartimental abdominal (SCA), fatores adicionais, como queda no débito cardíaco e níveis elevados de catecolaminas, renina, angiotensina e outras citocinas inflamatórias, podem piorar ainda mais a função renal.
A sobrecarga de fluidos também
pode ser a causa de sepse, que será um contribuinte adicional para o
desenvolvimento de LRA. Isto porque a sobrecarga de fluidos, causa edema da
parede intestinal, levando ao comprometimento da função de barreira intestinal
e translocação bacteriana, que são conhecidas por serem as principais fontes de
sepse endógena. A lesão renal aguda é conhecida por ser um estado
imunocomprometido e também está associada à liberação de citocinas, resistência
à insulina e estresse oxidativo. Isso contribui ainda mais para a sepse.
CONCLUSÕES:
A fluidoterapia, usada como pilar fundamental da ressuscitação volêmica do paciente crítico, deve ser sempre guiada por parâmetros que incluam a avaliação da volemia do paciente, sua responsividade a fluidos (fluidoresponsividade) mas também os possíveis efeitos deletérios que a própria reposição volêmica possa ocasionar (fluidotolerância). Desta forma, um paciente pode ser fluidoresponsivo, porém pode também já ter atingido um grau elevado de congestão venosa, suficiente para provocar disfunção orgânica, especialmente a nível renal (LRA).
A pratica de uma fluidoterapia “as cegas” ou sem parâmetros que estabeleçam limites, mesmo em pacientes fluidoresponsivos deve ser desencorajada.
Nesse sentido a avaliação de um possível
estado de congestão venosa, sempre deve ser parte da monitorização hemodinâmica
de todo paciente crítico, especialmente durante a fase de ressuscitação
volêmica.
[1]
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