DOSE DE ATAQUE DE VASOPRESINA NO CHOQUE SEPTICO (ESTUDO VALOR)
Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico intensivista. Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.
Em 21.07.2023 no Critical Care, foram
publicados os resultados de um estudo observacional prospectivo denominado VAsopressin
Loading for Refractory séptic shock (VALOR) Study, avaliando os efeitos
de uma DOSE DE ATAQUE EM BOLUS DE VASOPRESSINA EM PACIENTES COM
CHOQUE SÉPTICO nos quais a vasopressina foi indicada. Avaliou-se as
respostas endocrinológicas e hemodinâmicas assim como sua segurança em razão
dos efeitos adversos[1].
Como já se conhece, a
vasopressina é o vasopressor de escolha de segunda linha como coadjuvante à
infusão de noradrenalina no choque séptico refratário.
A vasopressina é um
neurotransmissor central que age através da ligação com seus receptores 1 e 2
(V1 e V2)[2].
O receptor V1 é encontrado dentro do músculo liso da vasculatura sistêmica, e a
vasopressina atua diretamente aumentando o tônus da musculatura lisa. O
receptor V2 está predominantemente localizado no túbulo contorcido distal dos
rins aumentando a reabsorção de água. Durante estados fisiológicos normais,
vasopressina preferencialmente liga-se ao receptor V2. No entanto, durante o
choque séptico, existe uma deficiência relativa de vasopressina e a administração
intravenosa atua preferencialmente no receptor V1 para aumentar o tônus do
músculo liso e aumentar a pressão arterial. A vasopressina aumenta a pressão
arterial mais lentamente do que as catecolaminas. A vasoconstrição e os aumentos
da pressão arterial induzidos pela vasopressina só são alcançados quando suas
concentrações plasmáticas são superiores a 50pg/ml segundo relata a literatura[3].
Essas diferenças na relação concentração-vasoconstrição se devem aos receptores
V1 e α1 conforme já comprovado[4].
Além disso, a meia-vida da vasopressina é de 10 a 35 minutos, enquanto a das
catecolaminas é de poucos minutos[5].
A vasopressina quando indicada é administrada em infusão continua.
Entretanto, é importante prever a
resposta pressórica ao uso de vasopressina à já que difere entre os pacientes (RESPONDEDORES
VERSUS NÃO RESPONDEDORES). Embora melhorias marcantes ocorram em alguns
pacientes, outros não respondem à vasopressina, e, portanto, outras nesses
casos estratégias de manejo da pressão arterial poderiam ser introduzidas sem
perda de tempo. O desenvolvimento de estratégias baseadas na resposta a dose de
ataque de vasopressina (bolus) torna-se necessário, incluindo uma infusão
contínua de vasopressina para respondedores e outra intervenção, como a infusão
de corticoides ou epinefrina, para não respondedores.
Conforme as últimas recomendações
do Surviving Sepsis Campaign (SSC) de 2021, vasopressina pode ser administrada
em infusão contínua de até 0,03 U/min (1,8 U/h). Embora como recomendação fraca
a partir de evidência de qualidade moderada, o SSC orienta iniciar vasopressina
quando a dose de norepinefrina está na faixa de 0,25–0,5 μg/kg/min. A
vasopressina é um hormônio peptídico endógeno produzido no hipotálamo e
armazenado e liberado pela hipófise posterior. Seu mecanismo para atividade
vasoconstritora é multifatorial e inclui a ligação de receptores V1 no músculo
liso vascular, resultando em aumento da pressão sanguínea arterial. Estudos
mostram que a concentração de vasopressina é elevada no choque séptico inicial,
mas diminui para a faixa normal na maioria dos pacientes entre 24 e 48 horas à
medida que o choque continua. Esse achado foi chamado de “deficiência relativa
de vasopressina”, pois, na presença de hipotensão, seria esperado que a
vasopressina estivesse elevada. O significado deste achado é desconhecido. Ao
contrário da maioria dos vasopressores, a dose de vasopressina não é titulada,
mas administrada em uma dose fixa de 0,03 unidades/min para o tratamento do
choque séptico. Em ensaios clínicos, a vasopressina foi usada até 0,06
unidades/min. Doses mais altas de vasopressina foram associadas a isquemia
cardíaca, digital e esplâncnica. O estudo VANISH comparou diretamente o uso de
vasopressina versus norepinefrina ao randomizar pacientes com choque séptico em
um desenho fatorial 2 × 2 com o objetivo de avaliar também o papel da
hidrocortisona. Não houve diferença significativa entre os grupos vasopressina
e norepinefrina na mortalidade de 28 dias. Embora não tenha havido diferença em
relação à lesão renal, o uso de vasopressina reduziu o risco de terapia renal
substitutiva (TRS). Quanto à terapia de combinação, o estudo principal (VASST)
comparando norepinefrina sozinha com norepinefrina mais vasopressina (0,01–0,03
U/min) não mostrou melhora na mortalidade em 28 dias. No entanto, em uma
análise de subgrupo, pacientes com choque menos grave recebendo norepinefrina
<15μg/min melhoraram a sobrevida com a adição de vasopressina. Ambos VANISH
e VASST demonstraram um efeito poupador de catecolaminas da vasopressina; como
tal, o uso precoce de vasopressina em combinação com norepinefrina pode ajudar
a reduzir a carga adrenérgica associada aos agentes vasoativos tradicionais. Na
revisão sistemática de 10 RCTs feita pelo SSC, a vasopressina com norepinefrina
reduziu a mortalidade em comparação com a norepinefrina sozinha, mas não reduziu
a necessidade de TRS. Não houve diferença nos riscos de isquemia digital ou
arritmias. O cut-off de norepinefrina para a adição de vasopressina variou
entre os estudos e permanece obscuro. Iniciar vasopressina quando a dose de
norepinefrina está na faixa de 0,25–0,5 μg/kg/min parece sensato. Outra
metanálise de RCTs sobre choque distributivo mostrou um menor risco de
fibrilação atrial com a combinação de vasopressina e norepinefrina em
comparação com a norepinefrina sozinha. No entanto, uma outra metanálise de
dados individuais de pacientes com choque séptico de 4 RCTs mostrou que a
vasopressina sozinha ou em combinação com norepinefrina levou a um maior risco
de isquemia digital, mas menor risco de arritmia em comparação com a
norepinefrina sozinha[6].
Apesar de não existir uma
definição consensual universal, o termo CHOQUE REFRATÁRIO tem sido
frequentemente usado durante o manejo do choque circulatório (independentemente
de sua etiologia), para alertar sobre uma ausência de resposta à terapia
vasopressora inicial. Em 2013, uma revisão no Brasil, definia choque refratário
como aquele com necessidade de > 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina/adrenalina
por > 1h ou >1 mcg/kg/min em qualquer período de tempo. Em 2018, uma
revisão apontou que uma definição razoável de choque refratário seria uma
resposta inadequada à terapia com altas doses de vasopressores, definida
como ≥ 0,5 mcg/kg/min de norepinefrina ou dose equivalente de outro
vasopressor. Durante muito tempo, esse status de choque refratário tem sido
usado como o momento para a introdução de uma segunda droga vasopressora como a
vasopressina. Desde as primeiras diretrizes do Surviving Sepsis Campaign (SSC)
em 2004, existe a recomendação da associação de vasopressina para manejo do
choque séptico em pacientes refratários a outros vasopressores, sem, no
entanto, a própria SSC definir o que seria esse choque séptico refratário. As
sucessivas diretrizes (2008, 2012, 2017), mantiveram essa recomendação, sem
também incluir a definição de choque refratário. Entretanto, as mais recentes
diretrizes do SSC de 2021 trazem, dentro da 38 recomendação (sugestão de associação
da vasopressina à norepinefrina), uma observação decorrente da prática dos
autores, no sentido de a vasopressina geralmente ser iniciada quando a dose de
norepinefrina está na faixa de 0,25–0,5 μg/kg/min[7].
Com doses > 0,5 mcg/kg/min de norepinefrina ou dose equivalente de outro
vasopressor existe uma mortalidade associada de até 60% e com doses >1
μg/kg/min de norepinefrina ou equivalente que continuam a se deteriorar
clinicamente têm uma mortalidade relatada de 80 a 90%[8]
[9].
Outros tem adotado um cut-off mais conservador para definir altas doses altas
de vasopressores, usando como corte uma dose de norepinefrina (ou de outro
vasopressor equivalente) > 0,2 microgramas/kg/min[10].
DOSE DE ATAQUE DE VASOPRESSINA
Inicialmente, em 2021, Nakamura K.
et.al., publicaram um estudo retrospectivo de 21 casos avaliando a dose de
ataque de vasopressina em bolus de 1U EV. Demonstraram o potencial da dose de
ataque de vasopressina para aumentar rapidamente a pressão arterial e prever
respostas subsequentes à sua infusão contínua, identificando respondedores/não
respondedores a uma infusão sem muitos eventos adversos[11].
Com base nesses achados, o mesmo grupo realizou o estudo observacional
prospectivo denominado estudo VAsopressin Loading for Refractory séptic shock
(VALOR).
ESTUDO VALOR
Seleção de pacientes
Foram incluídos pacientes internados na UTI do Centro de Emergência e Cuidados Intensivos do Hitachi General Hospital de Japão, entre abril de 2021 e março de 2023. Esta UTI médica e cirúrgica é reservada para pacientes do departamento de emergência, para pacientes que apresentam deterioração aguda intra-hospitalar e para pacientes graves após cirurgia.
- Os critérios de inclusão foram os seguintes:
- Idade ≥18 anos,
- Choque séptico (critérios de sepse-3),
- Necessidade de administração de vasopressina após a infusão contínua de noradrenalina ≥0,2 μg/kg/min,
- Não estar recebendo terapia contínua com esteroides até a administração de vasopressina e,
- Ter uma linha arterial.
- Os critérios de exclusão do estudo foram designados como fim da vida/cuidados terminais.
Protocolo de administração de
vasopressina
Vasopressina foi introduzida em
pacientes com choque séptico quando a dose de noradrenalina atingia um valor ≥
0,2 μg/kg/min. No protocolo do estudo, a vasopressina foi administrada por via
intravenosa em bolus de 1U como dose de ataque, seguida de sua administração
intravenosa contínua a 1U/h (0.017 U/min).
Antes da dose de ataque de vasopressina, os seguintes procedimentos foram realizados:
- Coleta de sangue para testes endocrinológicos e
- Sistema de monitorização hemodinâmica minimamente invasiva pelo método PiCCO através do sensor ProAQT (Getinge, Japão) conectado à linha arterial.
Medidas realizadas
- Indice de Catecolaminas (IC)[12]: calculado como:
[dopamina + dobutamina + (noradrenalina +
adrenalina) μg/kg/min x 100]
- Mudança do IC (∆IC): IC após dose de ataque – IC pré dose de ataque de vasopressina
- Lactato arterial,
- Balanço hídrico,
- Parâmetros hemodinâmicos: imediatamente antes dose de ataque de vasopressina e quando a ΔPAM máxima foi alcançada (após 3 a 5 minutos). Pressão arterial média (PAM) aferida da linha arterial, frequência cardíaca (FC), débito cardíaco (CO), volume sistólico (VS), variação do volume sistólico (VVS), pressão venosa central (PVC), resistência vascular sistêmica (RVS) e dPmx (o aumento máximo da pressão ao longo do tempo calculado no ProAQT). O dPmx, é geralmente expresso como dp/dt max, medida ecocardiográfica que representa a contratilidade ventricular esquerda. No entanto, a pré-carga e a pressão aórtica podem afetar o dp/dt max.
- Testes endocrinológicos, como hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e os níveis de cortisol foram avaliados imediatamente antes da dose de ataque de vasopressina.
- Outras medidas: Idade, sexo, altura, peso corporal, escores de APACHE II e SOFA na admissão, comorbidades e ocorrência de fibrilação atrial na administração de vasopressina foram analisados como características básicas. O uso de terapias adjuvantes, como ventilação mecânica, ECMO, foram avaliados. Também foram avaliados o momento da administração de vasopressina desde o início da noradrenalina, a dose de noradrenalina e o IC quando a vasopressina foi introduzida, assim os níveis máximos de lactato em 24 horas após a administração de vasopressina.
Eventos adversos registrados
Isquemia digital, isquemia
mesentérica e isquemia miocárdica foram prospectiva e sistematicamente
registrados.
Desfecho primário
Mudança do IC (∆IC)
6 h após a introdução da vasopressina, ou seja, com redução das doses de
catecolaminas devido à administração de vasopressina.
Desfechos secundários
·
Mudança do IC (∆IC) 2 e 4 h após a introdução
da vasopressina
·
Débito urinário a cada 2 h após a introdução da
vasopressina
·
Balanço hídrico 24h após dose de ataque de
vasopressina
·
Lactato e alterações do pH por 2h,
·
Tempo total de administração da vasopressina,
·
Uso de esteroides após a administração da
vasopressina,
·
Mortalidade intra-hospitalar e
·
Tempo de internação na unidade de terapia
intensiva
Classificação de pacientes: respondedores
e não respondedores. Foi feita com base na variação máxima da pressão
arterial média (∆PAM max) definida pela diferença entre a PAM antes da
administração do bolus de vasopressina e a PAM máxima dentro de 3 a 5 minutos
após a administração da dose de ataque de vasopressina.
No estudo anterior retrospectivo,
adotou-se como o ponto de corte para distinguir respondedores de não
respondedores um aumento da pressão arterial média (PAM) de 18 mmHg, 1 min após
a dose de ataque de vasopressina. Neste valor não havia nenhum caso com ΔIC
< 0 em 2, 4 ou 6 h. Assim, respondedores foram definidos como aqueles com
alteração da PAM ≥18 mmHg 1 min após a dose de ataque de vasopressina, e não
respondedores como aqueles com PAM <18 mmHg após a dose de ataque, que
correspondeu ao tercil inferior.
Neste estudo prospectivo, a
alteração máxima da PAM foi prospectiva e cuidadosamente observada pelos
médicos dentro de 3 a 5 minutos após a dose de ataque e registrada como
alteração máxima da PAM (ΔPAM max). Assim, esperava-se uma distribuição de ΔPAM
e ponto de corte diferentes para este estudo prospectivo. Portanto, para seguir
a linha do estudo anterior em que o ponto de corte de 18 mmHg correspondeu ao
tercil inferior, selecionamos o tercil inferior de ΔPAM max como ponto de corte
neste estudo.
RESULTADOS.
92 pacientes incluídos receberam
um bolus de 1 U de vasopressina seguido por uma infusão contínua de 1 U/h. O
tercil inferior de ΔPAMmax após dose de ataque de vasopressina foi de 22mmHg.
62 pacientes com ΔPAM > 22 mmHg foram classificados como respondedores e 30
com ΔPAM ≤ 22 mmHg como não respondedores.
As características de idade,
sexo, altura, peso, escores de gravidade, terapia adjuvante e fibrilação atrial
não diferiram significativamente entre respondedores e não respondedores.
O tempo para iniciar a
administração de vasopressina desde o início da noradrenalina foi mais longo
nos respondedores [5 horas (1,4, 15,7) vs. 1,75 horas (0,5, 4,9), p = 0,018],
e a concentração de lactato no sangue em 24 h foi menor nos respondedores [2,6
mmol/l (1,6, 4,6) vs. 4,7 mmol/l (2,9, 8,1), p = 0,008], enquanto a dose de
noradrenalina e o ΔIC no momento do início da vasopressina não diferiram
significativamente entre respondedores e não respondedores.
Nos testes endocrinológicos, as
concentrações sanguíneas de vasopressina e cortisol não diferiram
significativamente entre os grupos; no entanto, as concentrações de ACTH foram
significativamente menores nos respondedores [22,8 pg/ml (9,7, 45,4) vs.
36,4 pg/ml (22,3, 92,5), p = 0,018].
Como desfecho primário, o ΔIC 6 h
foi -10 nos respondedores versus 0 nos não respondedores, significativamente
menor nos primeiros (p < 0,0001).
ΔPAMmax > 22 mmHg, que definiu
os respondedores no presente estudo, teve sensibilidade de 92% e especificidade
de 77% para ΔIC 6h < 0. Além disso, ΔIC 2 h e 4 h foram significativamente
menores em respondedores. Entretanto, este conjunto de dados não teve poder
suficiente para detectar uma diferença estatisticamente significativa na
mortalidade intra-hospitalar entre respondedores e não respondedores (37,7% vs.
57,1%, p = 0,087).
O tempo de permanência hospitalar
e a duração da ventilação mecânica/ECMO também não foram significativamente
diferentes.
A diurese 2, 4 e 6 horas após a
infusão de vasopressina foi significativamente maior nos respondedores, e a
administração de fluido e o balanço hídrico também foram significativamente
menores nos respondedores.
As alterações do lactato
sanguíneo após 2 h foram significativamente menores com um valor negativo como
mediana nos respondedores.
A duração final da administração
de vasopressina não foi significativamente diferente entre os grupos, enquanto
a taxa de uso de corticoides após a introdução de vasopressina foi maior nos
não respondedores.
Como efeitos adversos, eventos de
isquemia foram observados em 5 casos (5,4%). A isquemia digital ocorreu em 2
(7,1%) não respondedores e em 0 (0%) respondedores, significativamente maior
nos primeiros (p = 0,030). Não foram observadas diferenças significativas na
isquemia mesentérica ou isquemia cardíaca.
Antes da dose de ataque de
vasopressina, a maioria dos parâmetros hemodinâmicos aferidos, incluindo
pressão arterial, débito cardíaco e pressão venosa central, não diferiram
significativamente entre respondedores e não respondedores. Apenas VVS foi
maior nos respondedores:17% (13, 22,3) versus 12% (7,8, 19,3), p = 0,015. Após dose
de ataque de vasopressina, o volume sistólico e dPmx foram significativamente
maiores nos respondedores: volume sistólico 52 (42, 68) versus 42,5 (32,3,
54,5) ml, p = 0,025 e dPmx 1264 (1035, 1684) versus 956 (606,5, 1377), p =
0,024, respectivamente. No entanto, a AUROC da VVS antes da dose de ataque e
dPmx após a dose de ataque para ΔIC 6 h < 0 foram baixos (0,623 e 0,706,
respectivamente). Da mesma forma, a AUROC de ACTH para ΔIC 6 h < 0 foi baixo
(0,651). Embora o valor absoluto do débito cardíaco (CO) e da RVS não tenham
sido significativamente diferentes, as mudanças antes/depois da dose de ataque
de vasopressina foram significativamente diferentes: mudança de CO: 0 (- 0,4,
0.5) versus -0.4 (-0,9, 0) l/min, p= 0,0034 e RVS: 569 (417, 858) versus 344
(159, 541) dynas/s/cm⁵, p=0.0013 respectivamente. A análise de sensibilidade com o corte de 18
mmHg de ΔPAMmax para identificação de respondedor/não respondedor teve
resultados semelhantes.
DISCUSSÃO
No presente estudo, a frequência
de eventos adversos foi adequadamente baixa e semelhante àquela relatada em
ensaios clínicos anteriores com vasopressina sem dose de ataque. Os presentes
resultados indicam que uma dose de ataque em bolus de vasopressina endovenosa jde
1 U é segura.
Enquanto a deficiência de
vasopressina não se correlacionou com as respostas à vasopressina, o tempo para
iniciar vasopressina desde o início da noradrenalina foi mais longo nos
respondedores no presente estudo. Esses achados indicam que os respondedores
poderiam ter incluído pacientes menos graves (maior tempo para atingir o ponto
de corte de noradrenalina), ou que pode existir uma deficiência de vasopressina
que não poderia ser explicada pela concentração absoluta de vasopressina, como
no caso de hipovolemia. Enquanto isso, as concentrações de ACTH foram
significativamente maiores em não respondedores. A vasopressina é um dos
reguladores de feedback da liberação de ACTH via receptor 3 hipofisário de vasopressina.
Embora a concentração de vasopressina não tenha sido diferente entre os grupos,
a excreção de vasopressina poderia ter continuado por mais tempo nos não
respondedores. Nesses pacientes, com suspeita de insuficiência adrenal relativa,
a suplementação com corticoides poderia ser um tratamento coadjuvante. Uma das
razões pelas quais alguns ensaios clínicos randomizados mostraram que a
eficácia da vasopressina foi maximizada com o uso de corticoides pode ser porque
eles atuaram como uma terapia de resgate para os não respondedores à
vasopressina.
VVS foi maior nos respondedores.
Como a vasopressina induz a contração dos vasos venosos, pode ter aumentado o
retorno venoso pela contração do volume estressado. dP/dt max é um marcador de
contratilidade cardíaca, quando a pré-carga adequada e a pressão aórtica real
foram mantidas. A vasopressina teoricamente não afeta a contratilidade
cardíaca, mas conseguiria um ajuste hemodinâmico favorável com vasoconstrição,
o que resultaria em aumento de dP/dt máx. Se originalmente a contratilidade
cardíaca fosse melhor, a vasopressina seria mais efetiva, correspondendo aos
nossos resultados.
Essas diferenças endocrinológicas
e hemodinâmicas significativas seriam razoáveis para as respostas à
vasopressina, mas não previam adequadamente as respostas. As respostas à
vasopressina podem ser afetadas por muitos fatores além das alterações
hemodinâmicas e endocrinológicas; portanto, a carga de vasopressina pode ser
importante para prever essas respostas.
Além disso, a carga de vasopressina
aumentou a diurese em um curto período nos respondedores. Como a vasopressina
aumentou a resistência vascular mais nas arteríolas glomerulares eferentes do
que nas arteríolas glomerulares aferentes, foi demonstrado que a vasopressina
poderia ter aumentado o débito urinário na fase inicial em comparação com a
noradrenalina no choque séptico. Como o débito urinário foi significativamente
diferente entre respondedores e não respondedores, a carga de vasopressina pode
ter a previsibilidade dos impactos renais no choque séptico.
LIMITAÇÕES. Existem várias
limitações que precisam ser abordadas.
Este foi um estudo observacional.
Portanto, ensaios randomizados são necessários para confirmar os resultados
destes estudos.
O cálculo do IC era realizado por
um médico da emergência e da UTI, que nem sempre estava disponível para fazer
ajustes rápidos no IC em pacientes de UTI.
Além disso, como os pacientes
japoneses de UTI geralmente são menores e mais velhos do que os dos países
ocidentais, uma dose de 0,03 U/min (1,8 U/h) poderia ser muito alta para aqueles;
por isso adotou-se uma velocidade fixa de infusão menor de 1U/h (0.017 U/min).
Assim, se faz necessário reproduzir o estudo em populações nos quais costuma-se
usar uma dose de 0,03 U/min (1,8 U/h) como preconizado pelo Surviving Sepsis Campaign.
CONSIDERAÇÕES
A dose de ataque em bolus de
vasopressina poderia ser introduzida quando indicado o uso dessa segunda droga
no manejo do choque séptico para alcançar com segurança um aumento rápido da
pressão arterial. A dose de ataque de vasopressina pode ser usada para prever
respostas à sua infusão contínua e selecionar estratégias apropriadas para
aumentar a pressão arterial.
No nosso meio, uma solução padrão
de vasopressina se obtém diluindo 1 ampola (1ml = 20U) em 99ml de SF 0.9%, o
que equivale a uma solução de 0.2U/ml. A dose de ataque em bolus seria feita
com 5ml da solução reparada (1U) e o restante da solução seria infundida a uma
velocidade de 0,017 (pelo estudo) a 0,03 U/min (conforme preconizado pelo Surviving
Sepsis Campaign. Entretanto, um aumento da PAM > 18 a 22 mmHg após 3 a 5
minutos da dose de ataque, poderia alertar sobre a necessidade de suspender a
vasopressina e mudar para uma outra estratégia como associar corticoide e/ou
uma outra catecolamina (adrenalina, dobutamina).
Embora não mencionado no estudo, o
uso da vasopressina em bolus não é novidade. A literatura descreve seu uso
dentro da estratégia denominada “push-dose vasopressor ou push-dose pressors”
(vasopressores em dose-push) ou “bolus-dose vasopressor ou bolus-dose pressors”
(vasopressores em bolus), isto é, drogaco efeito vasopressor administradas em
bolus para controlar a hipotensão de forma emergencial. É uma prática que tem
utilidade na anestesia ou em unidades de urgência/emergência e de terapia
intensiva, pois pode ser útil para controlar a hipotensão transitória associada
a agentes de indução administrados durante a intubação. Embora qualquer número
de agentes possa ser usado como PDP, os mais comuns são a fenilefrina e a epinefrina
(adrenalina). A fenilefrina é eficaz na correção da hipotensão. O aumento da
pressão arterial é dependente da dose. Doses de 100mcg ou menos aumentam a
pressão arterial média entre 4 mmHg e 4,8 mmHg (147 e 188 pacientes,
respectivamente). Doses entre 100-199 mcg aumentam a PAM em 5,6 mmHg. Doses
acima de 200 mcg aumentam a PAM em 12mmHg[13]
[14].
A epinefrina push dose também melhora a hipotensão, mas foi menos estudada. Uma
pequena série de pacientes pós-parada relata o uso de bolus de 10 mcg usados
para restaurar a pressão arterial sistólica de 60 mmHg para sistólica de 100
mmHg em três pacientes. Uma revisão retrospectiva da epinefrina em dose push
durante o transporte para cuidados intensivos demonstrou PAM de 13 mmHg com um
protocolo de dosagem de 10-20 mcg[15]
[16].
Entretanto ainda faltam evidências consistentes para recomendar fortemente sua prática
rotineira, especialmente com o uso de adrenalina que pode provocar taquicardia,
arritmias e hipertensão rebote; e bradicardia e hipertensão de rebote com
fenilefrina[17] [18].
Até as diretrizes de 2015 do Advanced
Cardiac Life Support (ACLS) da American Heart Association, vasopressina era parte
da estratégia de reanimação cardiopulmonar podendo substituir a adrenalina[19].
Foi removida após ensaios controlados e randomizados não mostrarem
superioridade à epinefrina[20].
No cenário da anestesia, a literatura recomenda o uso de 0.5 a 1U endovenosa de
vasopressina para o manejo inicial da síndrome vasoplegica[21].
Craig D. Nowadly e col., em
2020, publicaram um reporte de caso em que usaram vasopressina em push-dose
de 1U endovenosa para tratar um quadro de choque pós intubação. Após indução
com 20 mg de etomidato intravenoso (IV) e 100 mg de rocurônio IV para intubação
em sequência rápida, observou-se que a pressão arterial diminuiu para 55/36 mmHg
e o pulso aumentou para 136 batimentos/min. Após ressuscitação volêmica com 1000
mL de solução de ringer com lactato, a paciente permaneceu hipotensa com
pressão arterial de 80/51 mmHg e pulso de 129 batimentos/min. Foi administrado 1U
IV de vasopressina em bolus. Para tanto, a ampola de 1ml de vasopressina (20U)
foi diluída em 19ml de SF 0.9% (seringa de 20ml com 1U/ml) sendo injetado 1ml
da solução. Dentro de 1 min, sua
hemodinâmica melhorou para uma pressão arterial de 141/102 mm Hg e pulso de 120
batimentos/min. Posteriormente foi mantida a compensação hemodinâmica com noradrenalina
EV/BIC[22].
Push-dose pressors (https://www.facebook.com/FOAMfrat/posts/how-push-dose-pressors-compare-to-one-another-/3005208066417998/)
[1] Nakamura, K., Nakano, H., Ikechi, D. et
al. The Vasopressin
Loading for Refractory septic shock (VALOR) study: a prospective observational
study. Crit Care 27, 294 (2023). https://doi.org/10.1186/s13054-023-04583-7.
Acessível em: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04583-7#citeas
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septic shock. J Intens Care Soc 2011;12:11–4.
[3]
Möhring J, Glänzer K, Maciel JA, et al. Greatly enhanced pressor response to antidiuretic hormone in patients
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