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HIPOTERMIA TERAPÊUTICA (HT). QUAL O ALVO?

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

HIPOTERMIA é definida como uma temperatura corporal (central) inferior a cerca de 35 ºC (95 ºF). Classifica-se em: Leve (temperatura central de 32°C a 35°C ou 90°F a 95°F), Moderada (temperatura central de 28°C a 32°C ou 82°F a 90°F) e Severa (temperatura central abaixo de 28ºC ou 82 ºF)[1].

A HIPOTERMIA TERAPÊUTICA COM META DE TEMPERATURA CENTRAL DE 32°C A 36°C é usada como forma de tratamento para prevenir lesão secundaria encefálica pós PCR ou pós TCE/AVC.

Nos casos de Pós PCR (RCE) segue as seguintes Diretrizes:

1. ILCOR 2015[2]:

1.1 PCR EXTRAHOSPITALAR (PCR-EH) COM RITMO CHOCÁVEL (FV ou TVSP): Apesar da evidência de baixa qualidade, estudos mostram benefício. Nestes estudos, hipotermia leve, comparada com normotermia, mostraram bom resultado neurológico em 6 meses e sobrevida à alta hospitalar.

Recomenda, HT leve para adultos com PCR-EH com um ritmo inicial chocável que permanece sem resposta após RCE (recomendação forte, baixa qualidade evidência).

1.2 PCR EXTRAHOSPITALAR (PCR-EH) COM RITMO NÃO CHOCAVEL (ASSISTOLIA/AESP): Não se encontraram trials comparando HT leve com normotermia. Na avaliação da sobrevida as evidências foram muito fracas.

Sugere, HT leve para adultos com PCR-EH com um ritmo inicial não chocável que não responde após RCE (recomendação fraca, qualidade muito baixa evidência).

1.3 PCR INTRAHOSPITALAR (PCR-IH) EM QUALQUER RITMO: Não se encontraram trials comparando HT leve com normotermia. Na avaliação da sobrevida as evidências foram muito fracas.

Sugere, HT leve para adultos com PCR-IH com qualquer ritmo inicial que não responde após RCE (recomendação fraca, qualidade muito baixa evidência).

2. AHA 2015[3]:

Recomenda, HT com alvo de 32°C a 36°C de temperatura central, para todos os tipos de PCR, por pelo menos 24 horas.

Nos últimos 15 anos, HT tornou-se uma ferramenta importante no atendimento em pacientes críticos com lesão cerebral aguda decorrente de encefalopatia pós-anóxica / hipóxica causada por eventos catastróficos como asfixia neonatal ou parada cardiorrespiratória (PCR). Inicialmente as recomendações orientavam como alvo temperatura central de 32 a 32ºC.

Em 2000, THE HYPOTHERMIA AFTER CARDIAC ARREST STUDY GROUP (HACA Study Group) publicou no NEJM, estudo em que relataram que a HT (meta de 32ºC a 34ºC) após uma PCR testemunhada em FV, melhorou o desfecho neurológico. No entanto, vários pacientes do grupo controle desenvolveram febre e, portanto, não estava claro se os benefícios relatados eram de hipotermia ou prevenção da febre.

Em 2013, publicou no NEJM o estudo de Nielsen e colaboradores (TTM Trial) relatando que os resultados em pacientes em RCE pós RCP-EH com HT usando alvo de 33ºC não foram melhores do que em pacientes resfriados a 36ºC. Apesar das críticas feitas ao estudo com apontamento de vieses importantes, muitos centros aceitaram os resultados e passaram a adotar a temperatura alvo de 36ºC[4].

Em 2015, Frydland M. e colaboradores publica na revista RESUSCITATION, uma análise pos-hoc (n = 178) do TTM Trial, num subgrupo de pacientes com ritmo não chocável, não encontrando benefício com 33ºC vs. 36ºC[5].

As Diretrizes da AHA e do ILCOR de 2015 (atualmente em vigor) não tomaram partido no debate e como visto recomendaram alvo flexível entre 32°C a 36°C de temperatura central, para todos os tipos de PCR, por pelo menos 24 horas.

Em 2016 publica no JAMA o estudo de Chan e colaboradores em pacientes com PCR-IH[6]. Esses autores analisaram retrospectivamente dados do GWTG-Resuscitation[7] e encontraram 26,183 pacientes ressuscitados com sucesso após PCR-IH, dos quais 6% foram tratados com HT. Dados desses 6% foram pareados com uma seleção de pacientes não submetidos a HT. A temperatura média mais baixa alcançada foi 33,1ºC em pacientes tratados com hipotermia e 36,3C em pacientes não tratados com hipotermia. Quando analisado dessa maneira, a HT foi associada à menor sobrevida e resultados neurológicos menos favoráveis. Muitos comentários e críticas foram publicados, apontando erros nos desenhos e resultados. Apesar disso, vários centros passaram a adotar como temperatura alvo 36ºC, contrariando as Diretrizes da AHA/ILCOR.

Em 2017, publica na revista RESUSCITATION o estudo retrospectivo de Bray JE e colaboradores, analisando dados de HT em pacientes pós PCE-EH com ritmo chocável (FV)[8]. Os autores relatam que desde 2013 mudaram o alvo de temperatura de 33ºC para 36ºC. Referem que na análise de dados, encontrou-se que houve dificuldades significativas em manter uma temperatura alvo de 36ºC, maior incidência de febre e uma clara tendência à piora do resultado neurológico após a mudança de alvo.

Mais recentemente, em 02 de outubro de 2019, publicou no NEJM, o HYPERION TRIAL, estudo de J.-B. Lascarrou e colaboradores, comparando hipotermia terapêutica com alvo de 33°C nas primeiras 24 horas com normotermia direcionada (37°C) em pacientes em coma admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) após RCE pós PCR-EH com ritmo não chocável. De janeiro de 2014 a janeiro de 2018, 584 pacientes de 25 UTIs foram randomizados e 581 foram incluídos na análise (3 pacientes retiraram consentimento). Não houve diferença significativa mortalidade aos 90 dias e nos efeitos adversos entre o grupo hipotermia e o grupo normotermia. Entretanto houve maior porcentagem de pacientes que sobreviveram com um resultado neurológico favorável no dia 90 no grupo de HT[9]. Entretanto houve diferenças entre o tratamento da intervenção e os grupos controle, bem como um número significativo de pacientes que desenvolveram febre no grupo controle, sendo necessárias mais evidências para confirmar os achados.

CONCLUSÃO:

Destaca-se que ainda inexiste evidência de alta qualidade que possa estabelecer alvos claros de temperatura central para a realização de Hipotermia Terapêutica em pacientes pós PCR. Entretanto, enquanto novos estudos são realizados e publicados, recomenda-se seguir as diretrizes da AHA ou do ILCOR.

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[1]https://www.medicinenet.com/hypothermia_extended_exposure_to_cold/article.htm#what_is_hypothermia

[2] Clifton W. Callaway, et.al., 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Part 4: Advanced Life Support. Circulation. 2015;132[suppl 1]:S84-S145. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000273

[3] Clifton W. Callaway, et.al., 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 8: Post–Cardiac Arrest Care. Circulation. 2015;132[suppl 1]:S465–S482. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000262.

[4] Niklas Nielsen, M.D., et.al., Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. NEJM 369;23 nejm.org december 5, 2013.

[5] Frydland M., et.al., Target temperature management of 33°C and 36°C in patients with out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm - a TTM sub-study. Resuscitation. 2015 Apr;89:142-8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.12.033. Epub 2015 Jan 25.

[6] Chan PS, Berg RA, Tang Y, Curtis LH, Spertus JA; American Heart Association’s Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. Association between therapeutic hypothermia and survival after inhospital cardiac arrest. JAMA. 2016;316:1375–1382. doi: 10.1001/ jama.2016.14380.

[7] Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, Larkin GL, Nadkarni V, Mancini ME, Berg RA, Nichol G, Lane-Trultt T Resuscitation. 2003 Sep; 58(3):297-308.

[8] Bray JE, Stub D, Bloom JE, Segan L, Mitra B, Smith K, Finn J, Bernard S. Changing target temperature from 33°C to 36°C in the ICU management of out-of-hospital cardiac arrest: a before and after study. Resuscitation. 2017;113:39–43. doi: 10.1016/j.resuscitation.2017.01.016.

[9] Jean-Baptiste Lascarrou, M.D., et.al., Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. NEJM, October 2, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1906661

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA E FLUIDO-RESPONSIVIDADE COM USG POINT OF CARE

Alexandre Francisco Silva

Cardiologista pelo Hospital Federal da Lagoa – Rio de Janeiro - RJ

Intensivista pelo Hospital Municipal Dr José de Carvalho Florence – S José dos Campos – SP

Médico plantonista da Unidade Coronariana da Santa Casa de São José dos Campos - SP

Médico diarista do H M Dr José de Carvalho Florence – S J Campos – SP

Médico plantonista do Hospital Vivalle – Rede D’or – S J Campos – SP

Médico plantonista do H M Dr Ignácio Proença de Gouveia – São Paulo - SP

O cateter de swan-ganz é o padrão ouro para a monitorização hemodinâmica de pacientes críticos, mas, atualmente, seu uso ficou restrito devido a inúmeros fatores e foi substituído pela monitorização hemodinâmica minimamente invasiva, e dentre estas novas ferramentas temos o ultrassom point of care, usado pelos intensivistas e emergencistas, que pode nos fornecer dados que orientem o tratamento dos pacientes nas unidades de terapia intensiva e emergência. Mostraremos, abaixo, algumas informações que podemos obter com o usg:

DÉBITO CARDÍACO:

DC = VS X FC

NL= 4-8 l/min

VS = 3,14 X (VSVE/2)² X VTIvsve

NL= 50-100

VS = Volume Sistólico

VSVE = Medida da Via de Saída do VE

VTIvsve = Integral velocidade-tempo da Via de Saída do VE

IC = Índice Cardíaco (DC por superfície corporal)

FC = Frequência Cardíaca

IC = DC / M²

NL= 2,5-4 l/min/m²

PRESSÃO SISTÓLICA DE ARTÉRIA PULMONAR:

4 x (Velocidade do Refluxo Tricúspide)² + PVC 

NL= 15-30 mmHg

PRESSÃO DE ARTÉRIA PULMONAR OCLUÍDA OU DE CUNHA:

FÓRMULA DE NAGUEH

PCPW = 1,24 X (E/Ea) + 1,9

Ea= E lateral

MEDIDA INDIRETA DA PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO

NL 4-12mmHg

PVC/ PAD:

NL 0-8 mmHg

RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA:

RVS = { (PAM – PVC) / DC } X 80

NL= 800-1400

IRVS = {(PAM – PVC)/ IC} X 80

NL= 1970 - 2390

DO2: Oferta de Oxigênio:

DO2 = CaO2 x DC X 10

NL = 500-650

CaO2 = (PaO2 x 0,0031) + (SaO2/100 x Hb x 1,34)

CaO2 = Conteúdo arterial de O2

NL= 16-22 ml/dl

VO2: Consumo de Oxigênio:

VO2 = Ca-vO2 x DC X 10

NL= 110-150

Ca-vO2= CaO2 – CvO2

NL= 4-5,5

CvO2 = (PvO2 x 0,0031) + (SvO2/100 x Hb x 1,34)

CvO2 = Conteúdo venoso de O2

NL = 12-18

TEO2: Taxa de Extração de Oxigênio:

TeO2= VO2/Do2

NL = 22-33

SVcO2: Saturação Venosa Central de O2

Quantidade de Oxigênio que volta ao coração, após a extração do CaO2 para o metabolismo

Nl= 65-75%

LACTATO:

Marcador de perfusão tecidual

GAP CO2/ Delta CO2:

CO2 arterial – CO2 venoso central

>5 = Sugere baixo débito cardíaco, hipoperfusão periférica

FLUIDO-RESPONSIVIDADE:

- DC E PRL (Elevação passiva das pernas) = Calcular o DC em posição recumbente e em posição supina, com pernas elevadas, durante 1 minuto = Se DC > 10-15% o paciente é fluido-responsivo

- DELTA VTI E PRL: Mede-se somente o VTI vsve em posição recumbente e em posição supina com pernas elevadas durante 1 minuto, se o VTI aumenta > 10-15% temos um paciente fluido responsivo

- VARIAÇÃO DE CAVA INFERIOR

Em ventilação espontânea serve para estimar PVC, como vimos antes, porém não é indicador de fluido-reponsividade

Em ventilação mecânica, se VC > 8ml/kg ideal ou predito, Peep <10 e sem esforço respiratório próprio, um valor > 12% de variação de distensibilidade, permite dizer que o paciente é fluido responsivo, pela fórmula:{(Diâmetro maior – diâmetro menor) / diâmetro menor } x 100

-PROTOCOLO FALLS E ÁRVORE DE DECISÃO NO CHOQUE

-PROTOCOLO BLUE E DIAGNÓSTICO DE DISPNÉIA

- PAM:

PAM = (PAS + 2PAD) / 3

- PP: PRESSÃO DE PULSO

PAS – PAD

- VPP: VARIAÇÃO DE PRESSÃO DE PULSO

(PP max – PP min ) / (Média)

> 12% = Fluido-responsivo = se VC = 8ml/kg ideal ou predito + Peep < 10 + sem drive próprio

CONCLUSÃO:

Para a monitorização hemodinâmica minimamente invasiva e investigação da resposta a fluidos (pesquisa de hipovolemia ou fluido-responsividade), podemos usar o Ultrassom Point of Care, hemograma, gasometria arterial e venosa central e monitor de pressão arterial invasiva, facilitando a tomada de decisão para a terapia de pacientes criticamente enfermos

REFERÊNCIAS:

- Apostila de Monitorização Hemodinâmica – AMIB

- Gaspar A et al. Rev Bras Ter Intensiva 2018;30(3):385-393

- Liechtenstein D. Expert Rev Respir Med. 2012; 6(2): 155-162.

- Mancuso FJ et al. Valor dos diferentes métodos da ecocardiografia dopplerno diagnostico de hipertensão arterial pulmonar. Rev Bras Ecocardiogr. 2008;21(4):16-22

- Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghvi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1527-1533.

- Resende E et al. Rev Bras Ter Intens; 2005; 17(4): 278-281

- Rocha, PN. et al. Avaliação Hemodinâmica no Paciente Criticamente Enfermo, J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212.

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO PARA COMPARTILHAR PROGNÓSTICO COM PACIENTES ALÉM DAS ESTATÍSTICAS DE SOBREVIDA[*]

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

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[*] Comentário baseado no artigo: Paladino Joana MD., et.al., Communication Strategies for Sharing Prognostic InformationWith Patients Beyond Survival Statistics. JAMA Published online August 15, 2019.

Para Leo Pessini, "a veracidade é o fundamento da confiança nas relações interpessoais". Tendo como fundamento os princípios da Bioética, pode-se dizer que a comunicação da verdade diagnóstica ao paciente e seus familiares constitui um benefício para os mesmos (princípio da beneficência), pois possibilita sua participação ativa no processo de tomada de decisões (princípio da autonomia). Para que a comunicação da verdade seja moralmente boa, deve-se prestar atenção a o que, como, quando, quanto, quem e a quem se deve informar. Claro, exige-se muita prudência. Com frequência, a mentira e a evasão são os que mais isolam os pacientes atrás de um muro de palavras ou de silêncio e impede-os de aceitar o benefício terapêutico de partilhar os medos, as angústias e as preocupações. Não é possível praticar a medicina paliativa sem um compromisso prévio de abertura e honestidade para com a verdade dos fatos. Deve-se dar uma resposta honesta aos pacientes que desejam saber de sua condição de vida, bem como assegurá-los de que aqueles que ficam, seus familiares, estarão bem, apesar da dor do luto [1].

Comunicar o prognóstico de uma doença diretamente ao paciente, principalmente quando se trata de doença grave, incurável ou irreversível e sem tratamento modificador de doença, é um grande desafio, que requer uma especial habilidade do profissional médico. Este desafio encontra, por vezes, objeção por parte do próprio médico e até de familiares que relutam em comunicar essa “má notícia” ao paciente para evitar-lhe eventual dano decorrente do impacto emocional, o que tem amparo ético no art. 34 do nosso Código de Ética Médica que veda ao médico[2]:

Art.  34. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos  e  os  objetivos  do tratamento,  salvo  quando  a  comunicação  direta  possa  lhe  provocar  dano,  devendo,  nesse  caso, fazer a comunicação a seu representante legal. (grifei).

A comunicação do diagnóstico e prognóstico ao paciente é a regra e dever do médico e está prevista em diversos artigos do código de ética médica, decorrente do dever de informar. Entretanto, a não comunicação é permitida em casos de pacientes pediátricos, ou em se tratando de adultos, quando as condições físicas ou psicológicas do paciente não permitam uma correta compreensão de sua doença ou quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo nesse caso ser o diagnóstico comunicado à família. A não comunicação, trata-se, portanto, de uma conduta de exceção e exige do médico discernimento e envolvimento suficientes para saber reconhecer para quais pacientes a informação deve ser omitida[3]. Nestes casos, a não comunicação para evitar um dano maior tem seu alicerce no princípio bioético da não-maleficência e no disposto no art. 34 do Código de Ética Médica.

Se por um lado, o médico deve refletir bastante não apenas para “decidir comunicar”, mas para saber “como comunicar” usando as palavras, o momento e o lugar certo; por outro lado, a omissão em comunicar pode criar ansiedade e distanciar os pacientes de seu médico, porque quando lucido e orientado, o paciente geralmente percebe que “algo ruim esta lhe acontecendo e não estão querendo lhe dizer”. Ademais, atrasar ou evitar a comunicação sobre prognóstico também impede aos pacientes ter as informações necessárias para manifestar seus desejos e antecipar sua vontade a respeito dos alcances do tratamento a ser realizado.

A forma como comunicar o prognóstico com base no “tempo de sobrevida”, que por vezes é provocado pela pergunta do paciente e/ou do familiar em relação a “quanto tempo lhe resta de vida” (preocupação sobre o futuro) tem sido desencorajada, porque o uso da estatística ou previsão de mortalidade para transmitir prognóstico pode oferecer um foco muito estreito e rígido, baseado numa expectativa que pode mudar em relação a fatores imprevisíveis como intercorrências ou progressão de comorbidades.

Inúmeras habilidades e técnicas podem ajudar os médicos a enriquecer as discussões sobre o prognóstico, incluindo a avaliação dos desejos do paciente, a fim de recomendar e formular um plano de atendimento que corresponda às prioridades do mesmo.

Este artigo desenvolve 3 abordagens para compartilhar prognóstico baseado no tempo de vida, funcionalidade futura e imprevisibilidade. Essas três abordagens compartilham princípios comuns.

Primeiro, as preferências por informações prognósticas variam entre pacientes e familiares. Ou seja, algumas pessoas podem querer apenas saber quanto tempo lhe resta, enquanto outros podem apenas querer saber como a vida cotidiana deles poderia mudar com o tempo. Alguns podem querer saber ambas questões e outros podem simplesmente não querer saber. Os médicos devem perguntar sobre essas preferências, pois isso aumenta o controle dos pacientes sobre o recebimento de informações difíceis, evitando sobrecarregá-los com sofrimento intolerável e aumentando a probabilidade de que as informações sejam ouvidas e analisadas adequadamente.

Segundo, a comunicação sobre o prognóstico deve equacionar a realidade médica prevista com as esperanças e anseios expressos dos pacientes. Os médicos podem se alinhar aos anseios dos pacientes usando uma linguagem que espelhe a esperança e a preocupação concomitantes, com as quais os pacientes e as famílias convivem enfrentando as doenças graves. Por exemplo: “Espero que você possa ver sua filha se formar na faculdade no próximo ano e trabalharemos para atingir esse objetivo, mas também me preocupo que isso não seja possível se você ficar mais doente”.

Terceiro, essas abordagens não são mutuamente exclusivas. Os pacientes desejam informações sobre seu prognóstico por diversas razões, inclusive para “aproveitar ao máximo a vida junto à família” e/ou para organizar a forma como vai deixar seus bens e pertences após a sua partida. A preocupação com a “família ficar de certa forma desamparada” quando ele é o sustento principal, é uma preocupação frequente do paciente e isso pode gerar uma angústia e preocupação relevantes.

Recomenda-se que técnicas de linguagem usem, quando possível, termos que expressem a dualidade esperança-preocupação do médico.

Tempo de vida

Para alguns pacientes, conhecer “o tempo que lhes resta de vida” pode significar a oportunidade de planejar o futuro, focando no alcance de metas urgentes e importantes para ele e para a família. No entanto, a comunicação de um “tempo específico, por exemplo 6 meses, não reconhece a variabilidade da resposta de cada organismo ao tratamento mesmo que este seja de caráter paliativo. Fixar “um tempo” pode sobrecarregar os pacientes emocionalmente e minar a confiança entre médicos e pacientes e suas famílias. Por esse motivo, é útil considerar o uso de intervalos (“horas a dias”, “dias a semanas”, “meses a um ano”) para comunicar um prognóstico baseado no tempo, por exemplo: "Espero que o tempo seja de meses a um ano e faremos o possível para que seja o máximo possível, mas também me preocupa que possa ser mais curto do que isso. ”

Funcionalidade futura

Pacientes com doenças graves passam a estabelecer prioridades como parte do planejamento futuro, além claro, daquela que envolva a maior sobrevida possível. Entre elas estão a manutenção de inúmeras funções que lhes permitam viver dignamente e com qualidade. Os pacientes geralmente desejam manter sua independência, para continuar atividades pessoais essenciais, como asseio pessoal, deambulação, atenção as necessidades fisiológicas, ou atividades usuais de trabalho ou de lazer, como jardinagem ou pintura, evitando sobrecarregar os outros com seus cuidados. Como é provável que uma doença afete a capacidade funcional, conhecer o grau de limitação, pode ser muito mais importante para um paciente e sua família do que entender quanto tempo resta. Preparação para um estado funcional com limitações também pode ajudar os pacientes a lidar e pode capacitar os pacientes a agir de acordo com as metas, enquanto ainda é possível fazê-lo. Por exemplo, pacientes com doença de Parkinson ou esclerose lateral amiotrófica sofrem declínio funcional previsível ao longo do tempo. Essa previsibilidade pode ajudar pacientes, familiares e médicos a fazer planos para maximizar a independência do paciente, tanto quanto possível, enquanto também se prepara para mudanças futuras. Os médicos podem usar a seguinte expressão: “Espero que você possa manter a máxima independência possível e vamos trabalhar juntos para conseguir esse objetivo, mas também estou preocupado com que você possa ficar mais fraco com o passar do tempo e a progressão da doença, limitando essa capacidade”.

Imprevisibilidade

Pacientes com doenças graves, incuráveis ou irreversíveis em estágio terminal, pode viver um período que seria impossível estabelecer com absoluta certeza. Prazos como meses ou até anos, tem sido motivo de debate na literatura para definir “paciente terminal”, entretanto não existe unanimidade sobre o assunto[4]. Ainda, nesse período, poderão ocorrer intercorrências agudas imprevisíveis que resultam em severa limitação ou até morte. Para ajudar os pacientes a entender e se preparar para a ocorrência desses eventos sem minar sua esperança de sobrevivência e qualidade de vida contínuas, a seguinte expressão pode ser útil: “Espero que você possa viver o máximo de tempo possível, e continuaremos trabalhando para conseguir esse objetivo, mas como pode ser difícil prever o que vai acontecer com a sua doença, estou também preocupado que você possa ficar muito doente de repente, e eu acho que é importante que nos preparemos para essa possibilidade”. Compartilhar essa possibilidade com antecedência pode dar aos pacientes tempo para pensar sobre o que seria importante para eles. Também poderia promover discussões para preparar pacientes, equipes de assistência e cuidadores para mudanças repentinas, quando decisões médicas urgentes ou consequentes possam precisar ser feitas pelo paciente ou cuidador se o paciente não puder expressar sua vontade. O ônus da tomada de decisão durante crises agudas cria angústia para pacientes e familiares que podem ser reduzidos por uma adequada preparação e planejamento.

Conclusões

O prognóstico da comunicação é difícil para pacientes, famílias e médicos. No entanto, uma comunicação de alta qualidade para pessoas que vivem com doenças graves inclui o compartilhamento de informações usando abordagens centradas no paciente. Comunicar o prognóstico além do mero tempo estatístico de sobrevida, abrangendo expectativas e desejos do paciente, usando uma técnica de linguagem adequada que evite falsas expectativas, certamente pode manter uma adequada relação médico-paciente-família.

Algumas expressões que podem ajudar nessa comunicação são[5]:

"Gostaria de falar sobre sua doença e o que está por vir, para pensar um pouco sobre o que é importante para você, para que eu possa ter a certeza de lhe oferecer os cuidados que você deseja que sejam feitos – tudo bem?”

“Quanta informação gostaria de mim, sobre sua doença e o que está por vir?

"Qual é a sua compreensão agora, de onde você está com sua doença?"

"Quero compartilhar com você minha compreensão de onde as coisas estão com sua doença ..."

“Gostaria que lhe explique mais alguma coisa sobre sua doença e o que está por vir?

“Espero que você possa viver o máximo de tempo possível, e continuaremos trabalhando para conseguir esse objetivo, mas como pode ser difícil prever o que vai acontecer com a sua doença, estou também preocupado que você possa ficar muito doente de repente, e eu acho que é importante que nos preparemos para essa possibilidade”.

“Espero que você possa manter a máxima independência possível e vamos trabalhar juntos para conseguir esse objetivo, mas também estou preocupado com que você possa ficar mais fraco com o passar do tempo e a progressão da doença, limitando essa capacidade”.

"Espero que não se apresentem complicações, mas estou preocupado que isso possa acontecer, e as coisas provavelmente aí ficarão mais difíceis”

"O que você desejaria que seja feito ou que não seja feito, se a sua situação de saúde piorar?"

"Quais são seus maiores medos e preocupações com o futuro?"

"O que lhe dá forças ao pensar no futuro?"

"Quais são as coisas mais importantes na sua vida que seria muito difícil deixar de fazer?"

“Se a sua saúde piorar, gostaria de ficar em casa ou preferiria ser levado para um hospital?

“Se você ficar mais doente, e houver necessidade de ter que fazer tratamentos para prolongar sua vida, você gostaria que sejam feitos? "

"Quanto sua família sabe sobre suas prioridades e desejos?"

"Eu ouvi você dizer que ___ é realmente importante para você. Mantendo isso em mente, e o que nós sabemos sobre sua doença, eu recomendo que nós ___. Isso nos ajudará a garantir que seu plano de tratamento seja aquilo que realmente é importante para você. "

"Que lhe parece esse plano?"

"Farei tudo o que puder para ajudá-lo com isso."

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[1] Pessini L. Bioética e cuidados paliativos: alguns desafios do cotidiano aos grandes dilemas. In: Pimenta CAM, Mota DDCF, Cruz DALM. Dor e cuidados paliativos: enfermagem, medicina e psicologia. 1. ed. Barueri, SP: Manole; 2006

[2] RESOLUÇÃO CFM Nº 2.217/2018. Publicada no D.O.U. de 01 de novembro de 2018, Seção I, p.179.

[3]https://telessaude.ufsc.br/como-comunicar-o-paciente-sobre-um-possivel-diagnostico-de-cancer-de-boca/

[4] David Hui. et.al., Concepts and Definitions for “Actively Dying,” “End of Life,” “Terminally Ill,” “Terminal Care,” and “Transition of Care”: A Systematic Review. Published in final edited form as: J Pain Symptom Manage. 2014 January ; 47(1): 77–89. doi:10.1016/j.jpainsymman.2013.02.021.

[5] Serious Illness Conversation Guide:https://www.ariadnelabs.org/wp-content/uploads/sites/2/2017/05/SI-CG-2017-04-21_FINAL.pdf

“KETOFOL” E “KETODEX”: OPCÕES FUTURAS NA UTI?

*Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

INTRODUÇÃO

Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) comumente nos deparamos com a necessidade do uso de drogas analgésicas e sedativas para realizar procedimentos de curta duração (intubação endotraqueal, cardioversão elétrica sincronizada, endoscopia digestiva, broncoscopia, etc) ou de longa duração (analgesia e sedação continua).

A intubação endotraqueal (IOT) é um procedimento de salvamento que é realizado em várias situações dentro do hospital ou até mesmo no campo pré-hospitalar. Entretanto, pode resultar em complicações hemodinâmicas graves, como hipotensão pós-intubação (HPI) e parada cardíaca (PCR). Existem várias definições descrevendo a HPI na literatura. Uma definição clinicamente relevante descreve-a como uma diminuição na pressão arterial sistólica (PAS) para ≤ 90 mmHg, uma diminuição na PAS de ≥ 20% desde o início, uma diminuição na pressão arterial média (PAM) ≤ 65 mmHg, ou a necessidade de usar de vasopressores dentro dos 30 minutos após a intubação[1]. Embora todas as definições de PIH concordem com o conceito de redução da pressão arterial após a intubação, elas podem discordar da expressão do declínio ou da sua duração após a intubação.

As causas e mecanismos da HPI são provavelmente multifatoriais, dentre as quais se destacam a perda abrupta de tônus ​​adrenérgico devido a drogas sedativas ou às drogas paralisantes que diminuem a resistência vascular; drogas que provocam bradicardia; aumento da pressão intratorácica devido à ventilação com pressão positiva, que afeta negativamente o retorno venoso ao coração (pré-carga); efeitos colaterais diretos de agentes de indução no sistema cardiovascular e a depleção de volume preexistente ou acidose grave, que são transitoriamente agravados pela pCO2 durante o período de apneia[2].

Um grande estudo multicêntrico prospectivo de vigilância avaliou 17.583 intubações de emergência para identificar eventos adversos peri-entubação. Os eventos adversos mais comuns da intubação endotraqueal foram hipotensão (1,6%) e parada cardíaca (1,5%)[3].

A PIH ocorre em até um quarto das intubações de emergência e está associada a alta mortalidade e maior cuidado na UTI[4] [5]. A incidência fora da unidade de emergência varia de acordo com o cenário, características clínicas do paciente e causa da intubação, mas geralmente varia de 5% a 45% dos pacientes intubados. No entanto, como a hipotensão afeta a perfusão de órgãos, as evidências confirmam que mesmo um breve episódio de hipotensão é um fator contribuinte para a mortalidade e a morbidade do paciente[6] [7] [8].

Como a PIH é reconhecida como uma complicação comum com desfechos ruins, é fundamental não apenas identificar os pacientes suscetíveis, mas minimizar suas possíveis causas.

Como já citado acima, as medicações usadas durante a intubação têm sido reconhecidas como uma das causas, dentro do espectro multifatorial. Assim, estudos em adultos vêm sendo feitos através da combinação de drogas que ajudem a minimizar a ocorrência de PIH.

KETOFOL (KETAMINA + PROPOFOL)

Procedimento de sedação e analgesia (PSA) feito principalmente em situações de urgência e emergência precisa ser feito de forma segura e eficaz. Os objetivos do PSA incluem fornecer um nível adequado de sedação, minimizando a dor e a ansiedade, maximizando a amnésia, minimizando o potencial de eventos adversos relacionados à droga e mantendo um estado cardiovascular e respiratório estável.

Fonte: Bahn EL, Holt KR. Procedural sedation and analgesia: a review and new concepts. Emerg Med Clin North Am. 2005;23(2):503-­‐17.

O agente farmacológico ideal para o PSA deveria atingir todos esses objetivos, ter um início de ação e metabolismo rápidos, ser seguro em todas as faixas etárias, ser barato e ser igualmente eficaz em várias vias de administração. Infelizmente, neste momento não existe um único agente que possua todas as qualidades mencionadas, de modo que os médicos devem usar combinações de drogas diferentes para alcançar o maior número possível de metas desejadas. Uma dessas combinações descritas pela literatura é a associação em baixas doses de ketamina e propofol (“ketofol”).

A ketamina foi desenvolvida na década de 1960 como um anestésico mais seguro e previsível do que sua precursora fenciclidina. É um agente único no PSA, pois é um anestésico “dissociativo” que funciona bloqueando a comunicação entre as regiões talâmica e límbica do cérebro, impedindo assim que o cérebro processe estímulos externos[9]. Provoca amnésia e analgesia e preserva o tônus ​​muscular mantendo os reflexos protetores das vias aéreas e a respiração espontânea[10] [11]. Apesar de suas vantagens óbvias em relação a outros agentes, alguns médicos hesitam em usar ketamina isoladamente, devido à sua propensão a causar reações adversas que incluem efeitos simpaticomiméticos e vômitos quando administrados em doses sedativas[12] [13].

O propofol é um sedativo não-barbitúrico hipnótico desenvolvido na Europa na década de 1970 e foi gradualmente utilizado por anestesiologistas nos Estados Unidos nas duas décadas seguintes. Seu uso se espalhou para o Departamento de Emergência (DE) e UTI como parte do arsenal para PSA. Sua popularidade como agente de PSA está crescendo rapidamente devido principalmente ao seu perfil farmacocinético favorável, uma vez que a solubilidade lipídica confere um rápido início e curto tempo de recuperação[14]. Também tem as vantagens de funcionar como agente antiemético, anticonvulsivante e amnésico[15]. Embora extremamente eficaz e potente, o uso de propofol é limitado por uma incidência relativamente alta de hipotensão dose-dependente e depressão respiratória[16] [17] [18].

Postula-se que a combinação desses dois agentes para PSA pode preservar a eficácia da sedação, minimizando seus respectivos efeitos adversos. Isso se deve em parte ao fato de que muitos dos potenciais efeitos adversos mencionados anteriormente são dose-dependentes e, quando usados ​​em combinação simultânea, as doses administradas de cada um podem ser reduzidas[19]. Além disso, os efeitos cardiovasculares de cada um são opostos em ação, equilibrando teoricamente uns aos outros quando administrados ​​juntos. Essa vantagem teórica do ketofol produzindo um perfil hemodinâmico e respiratório mais estável foi testada e verificada como verdadeira em um grupo de pacientes saudáveis ​​que receberam anestesia geral[20].

Fonte: https://epmonthly.com/article/rx-pad-could-ketadex-be-the-next-ketofol/

Em 2008 foi publicada uma revisão da literatura sobre a administração em bolus do ketofol para PSA (cateterismo cardíaco em crianças, extração de catarata e biopsia de endométrio em adultos, procedimentos ortopédicos) Embora os estudos revisados foram pequenos, todos exceto um, concluíram que a combinação de ketamina e propofol em forma de bolus proporciona sedação segura e eficaz, no departamento de emergência para PSA[21]. Ketofol também sido usado em procedimentos de endoscopia digestiva em adultos, mostrando menor tempo médio de recuperação que o propofol, melhor estabilidade hemodinâmica e escores de satisfação, sem quaisquer efeitos colaterais importantes [22]. Ketofol em infusão continua também sido descrito na literatura, fornecendo sedação adequada e segura quando usada por curto período de tempo (menos de 24 horas) para pacientes gravemente enfermos nas unidades de terapia intensiva, com recuperação rápida e sem complicações clinicamente significativas[23].

O estudo de Wang e col. (2012) investigou as misturas de propofol-ketamina nas proporções de 2: 1; 3: 1 e 4: 1 comparadas com a combinação de propofol e fentanil, bem como com o propofol isolado. O estudo demonstrou que o ketofol era tão seguro e eficaz quanto a combinação de propofol e fentanil. As proporções de 2: 1, 3: 1 e 4: 1 foram muito eficazes para o procedimento. A eficácia da sedação, recuperação e tempo de descarga nas proporções de 3: 1 e 4: 1 de ketofol se apresentaram comparáveis. Além disso, a incidência de depressão respiratória e tontura pós-procedimento na proporção de 4: 1 (40 mg de ketamina e 160 mg de propofol em seringa de 20 mL) foi relativamente menor do que nas outras proporções de ketofol. Doses adicionais de propofol no grupo propofol foram também significativamente maiores[24].

Phillips et al. compararam a combinação ketamina + propofol com propofol em 28 pacientes submetidos a PSA no serviço de emergência. As doses intravenosas de ketamina variaram de 0,5 a 1 mg/kg, com 0,75 mg/kg de propofol. As doses intravenosas comparativas de propofol variaram de 0,5 a 1,5 mg/kg. O desfecho primário foi a adequação da sedação medida pela escala do índice bispectral (BIS). O grupo ketofol apresentou menor diferença no BIS entre a linha de base e a meta de sedação. Os resultados de segurança revelaram uma redução significativamente menor da pressão arterial no grupo ketofol. Nenhum dos grupos apresentou depressão respiratória ou diferença significativa no tempo de sedação[25].

Mais recentemente em janeiro de 2019, foi publicada uma revisão sistemática com metanálise para avaliar o uso de ketofol na unidade de emergência. Foi realizada uma pesquisa nos bancos de dados do PubMed, Scopus, ProQuest, Medline (Ovíd) de 1990 a agosto de 2017 selecionando ensaios clínicos randomizados (ECR) abrangendo uma população do estudo com idade ≥18 que foi admitida na emergência. O número total de indivíduos foi 1250, dos quais 635 foram tratados com propofol e 615 foram tratados com ketofol. Apesar de dois dos cinco estudos demonstrarem melhor qualidade de sedação com ketofol, os outros três não encontraram diferença significativa entre o propofol e o ketofol. Entretanto, o estudo encontrou uma menor incidência de efeitos adversos respiratórios no grupo ketofol do que no grupo propofol. Com relação à proporção das drogas na mistura, os estudos mostraram indivíduos que receberam doses na proporção de 1:1 a 1:4 (ketamina-propofol) não sendo encontrada diferença significativa no tempo de sedação, satisfação do paciente e efeitos adversos. Assim, houve doses descritas de 0.75mg/kg-0.75mg/kg; 1mg/kg-1mg/kg; 1,3mg/kg-1.3mg/kg; 0.5mg/kg-1.5mg/kg. A revisão sistemática e metanálise conclui que a mistura de ketamina/propofol (ketofol) tem menos efeitos adversos respiratórios do que o propofol isolado quando usada na sedação de procedimento na unidade de emergência[26].

Especificamente para intubação endotraqueal, existem estudos que avaliaram a eficácia do uso do ketofol na redução do risco de HPI. Em 2015, uma revisão de series de casos concluiu a combinação ketofol foi associada a sedação adequada e estabilidade hemodinâmica por até 15 minutos após a intubação[27]. 

Mais recentemente (16/07/2019) foram publicados os resultados do PACE Trial. O objetivo foi determinar se uma mistura de ketamina e propofol para intubação endotraqueal de emergência em pacientes críticos era superior ao etomidato. O endpoint primário foi a alteração na pressão arterial média desde o início até 5 minutos após a administração do fármaco. Trata-se de um ensaio clínico de superioridade em grupo, de pacientes da emergência, estratificado, com múltiplas unidades, randomizado, conduzido em um centro médico acadêmico terciário. Os pacientes adultos/cirúrgicos/ de transplante/unidade de terapia intensiva oncológica submetidos à intubação de emergência foram aleatoriamente distribuídos para receber ou uma mistura de doses baixas de ketamina/propofol [0,5 mg/kg de ketamina e propofol cada] ou dose reduzida de etomidato [0,15 mg/kg] para intubação de emergência. 160 participantes foram randomizados e 152 (79 de ketamina/propofol, 73 de etomidato) foram incluídos na análise. Não houve diferença estatisticamente significativa na alteração da pressão arterial média desde o início até 5 minutos após a administração do fármaco [diferença de tratamento (PAM com mistura de ketamina/propofol – PAM com etomidato): -2,1 mmHg; IC 95% (-6,9 mmHg, +2,7 mmHg); P = 0,385]. Além disso, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi demonstrada na alteração da pressão arterial média em relação aos valores basais aos 10 e 15 minutos após a administração da droga, sem diferença estatística no uso de agentes vasoativos de início recente ou dificuldade de intubação entre os grupos. Mais pacientes no grupo do etomidato necessitaram de transfusões de series não-vermelhas [16 (22%) vs. 8 (10%), P = 0,046]. Para pacientes que realizaram teste da adrenal, mais pacientes no grupo etomidato desenvolveram insuficiência adrenal imediata [13/16 (81%) vs. 5/13 (38%), P = 0,027]. Eventos adversos graves foram raros, 2 (3%) [parada cardíaca, hipotensão] na mistura ketamina/propofol e 4 (5%) [hipertensão, hipotensão] com etomidato (P = 0,430). O PACE Trial conclui que em uma população heterogênea de paciente críticos, a mistura de ketamina/propofol não foi superior a uma dose reduzida de etomidato na preservação da hemodinâmica por intubação, mas parece ser um agente de indução alternativo seguro em pacientes críticos[28].

A ketamina (ou cetamina) vem geralmente em fr.-ampola de 10 mL contendo 50mg/ml de cloridrato de cetamina. O propofol vem em ampolas de 10mg/ml.

Para administração em bolus, sando a proporção para uma mistura de ketofol de 1:1, aspira-se numa seringa de 20ml, 8ml de SF 0.9% e logo 2ml de ketamina (100mg). A seguir, aspira-se 10ml de propofol (100mg) obtendo-se uma solução de 20ml de ketofol contendo 5mg/ml de cada droga. Usando 1mg/kg para um paciente de 70kg teria que se usar 70mg o que corresponderia a 14ml de propofol (5mg/ml). Caso deseje-se usar 0.5mg/kg administra-se 7ml da solução de ketofol[29].

KETADEX OU KETODEX (KETAMINA + DEXMEDETOMIDINA)

A dexmedetomidina é um agonista adrenérgico alfa-2 central altamente seletivo que liga todos os três subtipos (A, B e C) dos receptores alfa-2 adrenérgicos no cérebro. É semelhante à clonidina, mas 8 a 10 vezes mais específica para o receptor alfa-2 central. A dexmedetomidina induz a sedação agindo no locus ceruleus, aumentando assim a atividade dos neurônios GABA inibitórios no SNC. Sua seletividade para os receptores do SNC lhe permite sedação moderada que espelha a fase não-REM do sono natural, sem depressão respiratória excessiva ou vasodilatação. Tem efeito amnésico mínimo em comparação com alguns outros sedativos. A dexmedetomidina foi inicialmente aprovada pela FDA em 1999 como um sedativo de curto prazo para pacientes criticamente doentes, ventilados mecanicamente. Tem sido amplamente utilizado e estudada nas áreas de anestesia e cuidados intensivos para uma variedade de indicações incluindo: sedação e analgesia contínuas, prevenção e controle de delirium em UTI, síndromes de abstinência de álcool e drogas, atenuação dos efeitos cardiovasculares da intoxicação por estimulantes agudos anestesia neuroaxial e regional, e para melhorar a sincronia do ventilador na intubação acordada[30] [31] [32].

A monoterapia com dexmedetomidina pode não ser ideal para a sedação durante o procedimento devido ao tempo de recuperação tardio, e por possuir analgesia e amnésia limitadas. Há um interesse crescente na combinação de dexmedetomidina com ketamina, às vezes chamada de “ketadex” ou “ketodex”. Tanto a experiência anedótica quanto alguns estudos piloto demonstram a utilidade e a justificativa da terapia combinada. Quando usada em combinação, a dexmedetomidina pode limitar a taquicardia, a hipertensão, a sialorréia e os efeitos colaterais dissociativos associados à Ketamina[33] [34] [35] [36]. O início rápido da ketamina permite uma sedação rápida, enquanto a estimulação do aumento do fluxo do sistema nervoso simpático evita a bradicardia e a hipotensão relatadas com a dexmedetomidina[37]. 

A literatura sobre a combinação de dexmedetomidina e ketamina é limitada, mas promissora. Um recente estudo piloto sugerem que a combinação de Ketamina e dexmedetomidina para o PSA adulto no departamento de emergência é uma alternativa segura e eficaz a outros agentes atualmente disponíveis para o PSA, apresentando uma baixa incidência de efeitos adversos respiratórios e um perfil de segurança que se aplica a uma população com risco aumentado para esses eventos[38]. Estudo recente mostrou a utilidade do ketodex para sedação de paciente submetidos a exame de ressonância magnética. A eficácia da sedação com ketodex mostrou menor tempo de varredura e menor ocorrência de complicações comparadas ao midazolam[39].

Usualmente dexmedetomidina (ampolas de 2ml com 100mcg/ml) é usada numa dose de ataque de 1 mcg/kg ao longo de 10 minutos, seguida por uma infusão de 0,2-0,7mcg/kg/h para sedação contínua. Quando combinado com ketamina, o esquema mais comum é um bolus de 1 mg/kg de ketamina + 1mcg/kg em bolus de dexmedetomidina. Estes podem ser combinados em 100 mL de solução salina normal e administrados durante 10 minutos. Se sedação adicional for necessária, uma infusão de dexmedetomidina a 1 mcg/kg/h e bolus de 0,25-0,5 mg/kg de ketamina intermitente podem ser administrada conforme necessário a cada 10-15 minutos até que o procedimento esteja completo. A reação adversa mais comumente relatada com a dexmedetomidina intravenosa é bradicardia e hipotensão. Esses efeitos podem ser dose-dependentes ou cumulativos quando o medicamento é usado em conjunto com outros sedativos que compartilham esses efeitos adversos. Diversos estudos e relatos de casos mostraram que a infusão contínua e em bolus nas doses descritas acima é segura e eficaz, com potencial mínimo de efeitos adversos. O uso deve ser evitado em pacientes em uso de betabloqueadores e naqueles com disfunção hepática significativa[40].

Entretanto, recentemente em janeiro de 2019 no Society of Critical Care Medicine’s 2019 Critical Care Congress (48th Critical Care Congress) foi apresentado um estudo australiano mostrando que pacientes que recebem doses analgésicas de ketamina seguidas de dexmedetomidina (combinação não simultânea) devem ser cuidadosamente monitorizados antes e imediatamente após alta hospitalar por causa de potenciais efeitos neurocognitivos comportamentais decorrentes da combinação dessas drogas. Segundo esse estudo nas doses analgésicas necessárias para o alívio da dor, a ketamina administrada em combinação com dexmedetomidina prejudica o pensamento, o comportamento e a memória. Estes efeitos ocorreriam tanto durante o período de tratamento em que as drogas estão sendo administradas e até duas horas após o tratamento. O estudo avaliou os efeitos neurocognitivos da ketamina isolada e em combinação com dexmedetomidina ou fentanil em 39 pacientes. Os pacientes receberam um bolus de ketamina de 0,3 mg/kg, seguido por uma infusão de ketamina de 0,15 mg/kg por hora durante três horas. Uma hora e 30 minutos após receberem a dose de ketamina, 19 pacientes receberam infusão de dexmedetomidina de 0,7 mcg/kg por hora e 20 receberam três injeções de 25 mcg de fentanil por 1,5 horas. Pacientes que receberam apenas ketamina tiveram sua velocidade psicomotora significativamente reduzida, bem como a precisão das respostas às duas perguntas simples e complexas. Além disso, a recordação e a memória de reconhecimento também foram prejudicadas, mas a ketamina não alterou as funções executivas. Após a administração concomitante de dexmedetomidina, os efeitos negativos de desempenho pioraram e os déficits de memória foram persistentes no pós-tratamento (p <0,0001). Em contraste, aqueles que usaram fentanil tiveram apenas um modesto déficit agudo na precisão psicomotora e velocidade (p<0,05). Portanto, na comparação de grupos na co-administração de medicamentos revelou déficits neurocognitivos comparativamente maiores na associação ketamina-dexmedetomidina (p<0.05) caraterizados por acentuado prejuízo nas habilidades relacionadas à velocidade psicomotora, atenção, inibição da resposta, flexibilidade cognitiva, processamento mental e memória, sugerindo assim um efeito sinérgico da dexmedetomidina sobre os efeitos neurocognitivos produzidos pela ketamina quando usadas em doses analgésicas[41].

CONCLUSÃO:

Muito embora o uso de combinações de drogas como ketamina + propofol (ketofol) e ketamina + dexmedetomidina (ketodex) seja uma prática muito frequente no campo da anestesia e nos procedimentos de sedação e analgesia nas unidades de emergência, ainda existe pouca evidência acerca da sua segurança e eficácia em pacientes das unidades de terapia intensiva. Embora seja um campo promissor, há necessidade de se aguardar maiores estudos que contemplem pacientes internados na UTI.

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