TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR.

UMA FERRAMENTA ÚTIL PARA AVALIAR A PRFUSÃO PERIFÉRICA

 

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos. Coordenador da Residência em Medicina Intensiva – COREME e membro do Grupo Técnico de Enfrentamento à COVID -19 da Santa Casa de São Jose dos Campos.

O tempo de enchimento capilar (TEC), é definido como o tempo necessário para que um leito capilar distal recupere sua cor após uma pressão ter sido aplicada para causar seu branqueamento. Foi introduzido pela primeira vez em 1947 por Beecher et al., usando as categorias normal, definitivamente desacelerado e muito lento, correlacionados com a presença e gravidade do choque[1]. Em 1980, Champion incluiu a medição do TEC em sua pontuação de trauma[2] e posteriormente foi endossado pelo Colégio Americano de Cirurgia. O TEC tornou-se amplamente usado em adultos e crianças e foi incorporado às diretrizes de suporte avançado de vida (ACLS) como parte da avaliação cardiopulmonar rápida e estruturada de pacientes críticos[3].

TEC é uma técnica de exame físico que fornece de uma maneira simples, confiável e rápida, informações sobre adequação da perfusão periférica em adultos e crianças[4] [5] [6].

A técnica para ser estimado segue geralmente a padronização definida originalmente em 1947 por Beecher et al. O examinador aplica pressão manual na superfície ventral da falange distal dos dedos das mãos ou dos pés até que o leito ungueal fique branco. Essa pressão é mantida por 10 segundos e depois liberada. A quantidade de tempo, em segundos, que transcorre antes que a reperfusão ocorra e a cor normal retorne ao leito é o valor do TEC[7].

Inicialmente, o limite superior da normalidade para TEC foi definido como 2 segundos, com base nas observações de um membro do corpo clínico que trabalhava com o Dr. Champion[8] . Hoje se considera como normal um valor ≤ 3 segundos. A monitorização deveria ser feita a cada 30 minutos.

Entretanto, nos últimos 30 anos, essa definição, os fatores que afetam o TEC e a validade das medidas têm sido debatidos na literatura.

A medição do TEC envolve a inspeção visual do sangue que retorna aos capilares distais após terem sido esvaziados pela aplicação de pressão. Os princípios fisiológicos da perfusão periférica são complexos. O quão bem um leito capilar distal é perfundido depende de vários fatores. Os principais determinantes são o fluxo sanguíneo capilar (um produto da pressão motriz, tônus ​​arteriolar e hemorreologia) e a permeabilidade capilar (refletida pela densidade capilar funcional, o número de capilares em uma determinada área que são preenchidos com glóbulos vermelhos fluindo). O tônus ​​arteriolar depende de um equilíbrio preciso entre os vasoconstritores (norepinefrina, angiotensina II, vasopressina, endotelina I e tromboxano A ₂) e vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico e produtos do metabolismo local, como a adenosina), que juntas regulam a perfusão capilar dependendo das necessidades metabólicas das células do tecido[9]. 

FATORES QUE INFLUENCIAM A AFERIÇÃO DO TEC

Vários fatores podem influenciar na acurácia da medida devendo ser considerados pelos profissionais de saúde[10]. 

1. IDADE

Estudos em adultos encontraram uma variação ampla do TEC[11], com aumento médio de 3,3% para cada 10 anos de idade[12]. Um estudo encontrou um TEC médio para a população pediátrica (até 12 anos) de 0,8 segundos; para homens adultos, 1,0 segundo; mulheres adultas, 1,2 segundos; e naqueles com mais de 62 anos, 1,5 segundos. Este estudo concluiu que, se 95% de todos os pacientes normais estiverem dentro da faixa normal, o limite superior do normal para mulheres adultas deve ser aumentado para 2,9 segundos e para idosos para 4,5 segundos[13].

2. TEMPERATURA

A temperatura do meio ambiente, da pele e central afetam a medição do TEC. Em adultos, o TEC diminuiu 1,2% por aumento de grau celsius na temperatura ambiente[14]. Em adultos, a imersão da mão em água fria a 14 °C prolongou o TEC[15]. A temperatura da pele na ponta do dedo variou com a temperatura ambiente e cada redução de 1°C na temperatura da pele foi acompanhada por um aumento de 0,21 segundos do TEC[16]. Além disso, uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre o TEC e a temperatura central. O tec foi em média 5% menor para cada aumento de 1°C na temperatura timpânica[17]. 

3. CARATERISTICAS DA PELE

Pigmentação da pele, presença de esmalte ou unhas artificias podem interferir com a avaliação[18].

4. LUZ DO AMBIENTE

As más condições de luz tornam difícil avaliar o TEC. Em condições de luz do dia (dia parcialmente nublado, aproximadamente 4000 lux), TEC foi relatado como normal em 94,2% dos participantes saudáveis ​​em comparação com apenas 31,7% dos mesmos participantes em condições de escuridão (luz da lua ou lâmpada de rua, aproximadamente 3 lux)[19]. 

5. APLICAÇÃO DA PRESSÃO

Ainda hoje se discute a duração ideal e quantidade de pressão local usado ao avaliar o TEC. Diferentemente do estudo original que preconiza 10 segundos, outros estudos têm sugerido aplicar pressão “moderada” por 3 segundos[20], 5 segundos [21] [22] [23] [24], ou até que o leito capilar embranquecesse[25]. A pressão aplicada por < 3 segundos dá um TEC mais curto; nenhuma diferença foi encontrada com a pressão aplicada por 3 a 7 segundos[26]. A aplicação de pressão “leve” (a pressão mínima para causar o branqueamento) resultou em um TEC mais curto do que a pressão “moderada” e com menos variabilidade[27]. A medição do TEC em diferentes locais do corpo produzirá resultados diferentes. A Organização Mundial de Saúde preconiza o uso da unha do polegar ou dedão do pé[28]; outros estudos sugerem a região de parte mole à altura da rótula ou do antebraço[29]. Uma pesquisa com profissionais de saúde pediátricos descobriu que aproximadamente dois terços realizam o TEC no tórax, com apenas um terço usando a polpa da falange distal do dedo[30]. Esse achado está em desacordo com estudos que utilizam principalmente a falange distal[31] [32] [33] [34]. 

6. CONFIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR

A baixa confiabilidade interobservador é uma das principais limitações ao uso do teste. A confiabilidade interobservador da medição do TEC (usando um método padronizado, sem um cronômetro que possua resolução de meio segundo) em pacientes adultos clinicamente estáveis ​​no departamento de emergência mostrou uma diferença média nas medições do TEC entre os médicos de 0 segundos; no entanto, os limites de concordância de 95% foram -1,7 a +1,9 segundos. Mais importante ainda, em apenas 70% dos indivíduos estudados houve concordância quanto ao fato do TEC ser normal ou anormal (usando um limite superior de 2 segundos do normal)[35]. Em outro estudo, 5 médicos experientes mediram o TEC em cada um dos halux de 5 pacientes. Avaliando a confiabilidade intraobservador, eles encontraram um coeficiente intraclasse (CIC) geral (ICC) de 0,72; no entanto, o erro padrão geral da medição foi de ± 1,94 segundos. O CIC para confiabilidade interobservador foi pior[36]. 

Além das variações que podem ocorrer devido às diferenças na quantidade e duração da pressão aplicada ao dedo, o médico também deve decidir sobre o momento final do reenchimento capilar. O enchimento parcial rápido inicial dos capilares pode ser seguido por um enchimento completo mais lento. Definir o ponto final é subjetivo e introduz mais erros na avaliação do TEC.

APLICAÇÃO CLÍNICA DA MEDIÇÃO DO TEC EM ADULTOS

A presença de um TEC de > 2 segundos não é preditiva de hipovolemia leve a moderada em adultos[37].  Entretanto, a medida do TEC em pacientes adultos gravemente enfermos reanimados avaliados nas primeiras 24 horas da admissão e uma vez hemodinamicamente estáveis, foi capaz de identificar aqueles com disfunção orgânica mais grave e níveis mais elevados de lactato[38]. A partir das evidências disponíveis, parece que a medição do TEC é mais útil na avaliação de pacientes com estados de choque. Nessas situações, pode haver alteração no equilíbrio das substâncias vasoconstritoras e vasodilatadoras e no cross-talk entre as células endoteliais, de forma que a regulação do fluxo sanguíneo microvascular seja prejudicada. As anormalidades também incluem shunt arteriovenoso, capilares de "interrupção do fluxo" (o fluxo é intermitente), capilares "sem fluxo" (os capilares estão obstruídos), falha de recrutamento capilar e aumento da permeabilidade capilar com edema intersticial. Os capilares podem ficar obstruídos por causa de células endoteliais inchadas, deformabilidade reduzida de eritrócitos circulantes, trombos de fibrina-plaquetas de leucócitos ou compressão por fluido de edema, sendo o resultado final uma redução na densidade capilar funcional. Isso sugere que o TEC pode de fato estar medindo alterações na perfusão do leito capilar distal. A ligação entre a hemodinâmica sistêmica e essa perfusão periférica é relativamente fraca, de modo que essas alterações podem ser observadas mesmo quando a hemodinâmica sistêmica está dentro de metas satisfatórias. No entanto, se o débito cardíaco e a pressão arterial estiverem criticamente alterados, eles podem afetar a perfusão periférica[39].  Parte da atenção tem se concentrado mais recentemente em métodos automatizados de medição do TEC. Isso inclui videografia digital (tempo de enchimento capilar medido digitalmente)[40] e o uso de um sensor fotopletismográfico baseado em um emissor de luz azul[41]. 

O TEC pode ter valor prognóstico em pacientes gravemente enfermos. Um estudo conduzido por Alexandre Lima et. al., publicado em 2009, examinou a relação entre a perfusão periférica e a progressão da falência de órgãos pelo aumento do escore SOFA relativo em uma coorte de 50 pacientes de UTI hemodinamicamente estáveis ​​com um diagnóstico recente de choque circulatório. O estado de perfusão foi caracterizado por TEC medido pelo examinador e, em seguida, por leituras de temperatura cutânea para aumentar a confiabilidade, conforme discutido acima. Os resultados mostraram que os pacientes categorizados no grupo de perfusão reduzida tinham 7,4 vezes mais chance de piorar a disfunção orgânica e 4,6 vezes mais chance de ter hiperlactatemia (p <0,05)[42].

O TEC também é um importante componente do exame em pacientes com hemorragia e pode ajudar a diferenciar os estágios do choque hemorrágico. Um estudo de Lawton LD e col., publicado em 2014 mostrou que o TEC pode ou não ser prolongado em pacientes com choque de classe II (perda de 15-30% do volume total de sangue do corpo), mas sem dúvida será prolongada em choques de classe III (perda de 31 a 40%) e IV (perda >40%)[43].

A associação do TEC com hiperlactatemia e sua correlação com desfechos e prognóstico em pacientes com choque séptico tem sido área de vários estudos nos últimos anos.

Em 2017, Barbara Lara, e col. publicaram um estudo observacional em que revelam que pacientes com hiperlactatemia por sepse com TEC anormal após ressuscitação inicial com fluidos tiveram mortalidade mais elevada e resultados clínicos piores do que pacientes com TEC normal[44].

Em fevereiro de 2019, The Journal of the American Medical Association (JAMA) publicou The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial, conduzido pelo ANDROMEDA-SHOCK Investigators and the Latin America Intensive Care Network (LIVEN), comparando a mortalidade após ressuscitação com fluidos guiada por TEC versus lactato sérico (desfecho primário) em 424 pacientes com choque séptico recém-diagnosticado em 28 UTIs diferentes ao redor do mundo. A normalização do TEC medido e a diminuição constante dos níveis de lactato foram objetivos de cada braço, respectivamente. Medir lactato sérico a cada 2-4 horas durante a reanimação de pacientes com choque séptico até que os níveis caiam abaixo de 2 mmol/L é o padrão de tratamento atual; no entanto, deve-se reconhecer que comorbidades, incluindo malignidade ativa, parada cardíaca, disfunção hepática e alguns medicamentos, podem elevar simultaneamente os níveis de lactato como substituto da perfusão tecidual em resposta à administração de fluidos. Os resultados do ensaio conduzido pelo Grupo LIVEN demonstrou uma leve melhora no desfecho primário, mortalidade por todas as causas em 28 dias, no braço de recarga capilar, embora sem atingir nível de significância estatística (p=0.06). Entretanto, houve uma melhora estatisticamente significativa em um dos desfechos secundários, disfunção orgânica em 72 horas, medida pelo escore SOFA, que também foi observada no grupo TEC (p= 0,045). Não houve diferenças significativas nos outros desfechos secundários medidos (morte em 90 dias, dias sem ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e hospital, dias sem vasopressor em 28 dias, necessidade de terapia de substituição renal). O Ensaio Clínico Randomizado ANDROMEDA-SHOCK ilustrou que o TEC pode ser tão eficaz quanto os biomarcadores mais convencionais de perfusão, tanto na medição do estado de fluidos quanto na administração da administração de fluidos[45]. Em 2020, uma análise pos hoc do ANDROMEDA-SHOCK trial, seguindo o método bayesiano, mostrou um forte benefício de sobrevida[46].

O Grupo LIVEN padronizou a técnica de aferição aplicando uma pressão firme na superfície ventral do dedo indicador direito na falange distal com lâmina de vidro usada para microscópio. A pressão era aumentada até que a pele ficasse esbranquiçada e então era mantida a pressão por 10 segundos. O tempo para retorno da cor normal da pele foi registrado com um cronômetro e um tempo de enchimento maior que 3 segundos foi definido como anormal.

Aqui os vídeos demonstrativos que reproduzem a técnica:

 

TEC tem sido usado como ferramenta para avaliar fluidoresponsividade em pacientes com insuficiência circulatória.

Em 2019, Matthias Jacquet-Lagrèze et.al., publicam um estudo em que avaliam a variação do TEC (∆TEC) após uma manobra de elevação passiva das pernas (∆TEC-PLR) como preditor de fluidoresponsividade em pacientes com choque séptico. Uma diminuição de 27% no ΔCRT-PLR previu melhora da perfusão periférica com uma sensibilidade de 87% e uma especificidade de 100%. O tempo de recarga capilar foi significativamente maior em não sobreviventes do que em sobreviventes no dia 90. Interessante que os autores, para diminuir a variabilidade interobservador no tocante à pressão exercida no exame, utilizaram uma seringa de 10ml à cuja extremidade foi vedada por um tampão para usar como sistema de “pistão” (Fig. 1). Foi escolhida uma duração de pressão de 7 segundos. A pressão foi exercida colocando-a sobre a superfície digital de forma que os 10 ml de ar fossem comprimidos para caber em um volume de 7 ml, gerando uma pressão na superfície da pele de 176 mmHg em uma superfície de 2,5 cm. O teste foi gravado de forma que foi cronometrado e o vídeo foi analisado várias vezes pelo leito de vídeos Kinovea (www.kinovea.org) para determinar o fim do TEC[47].

 

 

Fig. 1: A imagem A mostra o pistão aplicado na pele antes da compressão da pele. A imagem B mostra a compressão da pele quando 10 ml de ar são comprimidos em um volume de 7 ml para gerar uma pressão na superfície da pele de 176 mm Hg em uma superfície de 2,5 cm2 durante 7 segundos. A imagem C mostra o leito capilar da superfície da pele após a aplicação de pressão para causar o branqueamento.

As seringas com o tampão podem ser improvisadas a partir das seringas de uso comum nas unidades hospitalares ou usando aquelas que servem para dosimetria pediátrica.

Este vídeo mostra ser possível usar uma seringa com sistema de pistão para exercer uma pressão sobre a área a ser examinada.

Mais recentemente em novembro de 2020, Ricardo Castro e col., encontraram que uma ressuscitação com fluidos guiada pelo TEC (considerando como normal um valor ≤ 3 seg.) não foi superior a uma direcionada ao lactato. A técnica usada para aferir o TEC foi a padronizada pelo GRUPO LIVEN (com lamina de vidro, durante 10 segundos). No entanto, foi associado a efeitos comparáveis ​​sobre os parâmetros regionais e de fluxo microcirculatório e substitutos de hipóxia, e um alcance mais rápido da meta de ressuscitação predefinida sugerindo que a interrupção dos fluidos em pacientes com TEC ≤ 3 s pareceria ser segura em termos de perfusão tecidual[48].

Em resumo, numa unidade de terapia intensiva com boa luz e em uma sala quente, um TEC de ≤ 3 segundos aferido adequadamente com técnica padronizada e minimizando os fatores que poderiam provocar viés de aferição, pode ser tranquilizador, mas, como acontece com todos os testes, as decisões clínicas não devem ser baseadas na medição do TEC isoladamente, mas sim como um aspecto do quadro clínico como um todo e com o auxilio de outras ferramentas pratica a beira leito (monitorização multimodal). 

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