sábado, 6 de fevereiro de 2021

EXAMES DE ROTINA VERSUS POR DEMANDA NA UTI. 

           PARTE II: EXAMES LABORATORIAIS


Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos. Coordenador da Residência em Medicina Intensiva – COREME e membro do Grupo Técnico de Enfrentamento à COVID -19 da Santa Casa de São Jose dos Campos.



Na UTI, seja por rotina diária ou por demanda, comumente são solicitados exames laboratoriais e de imagem[1]. Contudo, evidências disponíveis sugerem que exames solicitados por “mera rotina diária” geram prejuízos aos pacientes, além de aumento de custos para hospitais e sistemas de saúdes[2] [3] [4].

Na parte I desta revisão abordamos a questão da solicitação de exames de imagem, especialmente radiografias de tórax na UTI ( PARTE I)

Agora, nesta Parte II abordaremos a questão do pedido de exames laboratoriais na UTI. Novas evidencias confirmam a necessidade de mudar a prática da solicitação de exames por mera rotina diária por uma prática por demanda, isto é, por indicações clínicas precisas.

Cinco estudos não randomizados, avaliaram exames de sangue de rotina e diários na UTI. Três deles implementaram estratégias restritivas de pedidos constantes a longo prazo de rotina de exames de bioquímica e hematologia, encontrando que o número de exames de laboratório diminuiu significativamente resultando em menos anemia iatrogênica e numa economia substancial de custos, sem comprometer o estado do paciente[5] [6] [7]. Um quarto estudo encontrou que quase 50% dos exames inicialmente solicitados apresentaram resultados normais e 32% foram consecutivamente normais. Os autores questionaram a prática de solicitar exames de sangue de rotina consecutivos que podem não afetar a tomada de decisão, podem resultar em mais transfusões e aumentar os custos totais de saúde[8]. O quinto estudo examinou a prática de medições de rotina de gasometria arterial em pacientes submetidos a extubação na UTI. Os autores concluíram que as medidas seriadas de gasometria arterial uma e três horas após a extubação não eram úteis[9].

 

Em 2012, o American Board of Internal Medicine Foundation, visando promover o uso racional e criterioso de exames e diminuir medidas de tratamento desnecessárias, iniciou uma Campanha que denominou “Choosing Wisely®” (escolhendo com sabedoria)[10] [11]. Esta Campanha encarregou às sociedades profissionais do mundo desenvolver listas contendo os cinco principais exames, procedimentos e tratamentos, comumente usados, mas cuja necessidade deveria ser questionada. Desde então organizações especializadas têm feito suas próprias listas com o objetivo de conscientizar os médicos sobre a importância de utilizar apenas as intervenções e os procedimentos indicados para os pacientes, e que não os colocasse em risco. Cada sociedade desenvolveu uma lista de cinco a dez exames, tratamentos, ou procedimentos que são comumente usados ​​de forma exagerada[12].

Em 2014, para Medicina Intensiva, o Grupo Colaborativo americano formado pela American Thoracic Society/American Association of Critical-Care Nurses/American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Policy Statement, publicou sua própria Lista: The Choosing Wisely® Top 5, cuja primeira Recomendação assim orienta[13]:

 

1. Não solicite testes de diagnóstico em intervalos regulares (como todos os dias), mas sim em resposta a questões clínicas específicas.

Muitos estudos de diagnóstico (incluindo radiografias de tórax, gasometria arterial, análises e contagens de sangue e ECGs) são solicitados regularmente intervalos (por exemplo, diariamente). Comparado com a prática de solicitar testes apenas para ajudar a responder a questões clínicas, ou quando isso afetará gestão, a solicitação rotineira de exames aumenta os custos de saúde, não beneficia os pacientes e pode de fato prejudicá-los. Potenciais danos incluem anemia devido a flebotomia desnecessária, que pode exigir uma transfusão arriscada e cara, e a investigação agressiva de resultados incidentais e não patológicos encontrados em estudos de rotina.

 

O Grupo canadense, para Medicina Intensiva também tem adotado dentro da sua Lista de 5 Tops[14]:

 

4. Não solicite investigações de rotina, incluindo radiografias de tórax ou exames de sangue em pacientes criticamente enfermos, exceto para responder a uma pergunta clínica específica.

As radiografias de tórax ("raios-X",) não são indicadas para avaliação de rotina de pacientes criticamente enfermos, exceto após procedimentos específicos (por exemplo, tubo endotraqueal, tubo naso ou orogástrico, cateter venoso central ou outro procedimento que exija verificação após a inserção) , ou para fornecer informações para uma questão específica relacionada a uma mudança na condição clínica do paciente. Os exames de sangue devem ser solicitados para monitorar uma condição clínica específica ou para responder a uma pergunta clínica específica. No mínimo, a necessidade de exames de sangue recorrentes ou repetitivos deve ser reavaliada diariamente.

 

Em 2014, um estudo brasileiro transversal, retrospectivo, fez um levantamento de prontuários e resultados de exames laboratoriais de pacientes internados em UTI, no período de agosto a setembro de 2013, visando determinar a prevalência de solicitações de exames laboratoriais na unidade de terapia intensiva (UTI) e antecipar os gastos com exames laboratoriais desnecessários, indicando custos evitáveis, e visando à racionalização do uso de exames laboratoriais. A amostra foi composta por 105 pacientes, 58,1% homens, 47,6% com idade entre 18 e 59 anos. No período, foram solicitados 12.217 exames laboratoriais, dos quais 49,4% estavam dentro da normalidade. Os exames mais solicitados foram: hemograma, sódio e potássio. Puderam ser avaliados 1.750 exames laboratoriais de acordo com critérios estabelecidos na literatura, dentre eles, 719 (41%) foram considerados desnecessários. Observou-se maior número de solicitações (29%) às segundas-feiras, em relação à média do restante da semana. Concluem pela necessidade de implantação de diretrizes ou protocolos de solicitação de exames laboratoriais em UTI, que se mostrem eficazes em auxiliar o profissional prescritor em sua prática clínica e contribuam para otimizar os gastos com saúde[15].

No Brasil, Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) nomeou um grupo de experts para a elaboração das recomendações. Ao final, chegaram às dez recomendações, que foram submetidas à escolha dos associados por meio de votação eletrônica, pelo site da associação. Participaram 1.754 associados de todas as regiões do país, representando cerca de 30% dos associados AMIB. As cinco recomendações mais votadas foram escolhidas por mais de 50% dos participantes, e foram lançadas no Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva de 2018[16]. Evitar testes diagnósticos de rotina ficou na sétima posição mais votada[17].

Em 2017 Raad S. e col., publicam um estudo prospectivo realizado num hospital universitário de Indianapolis (indiana – USA), demonstrou que uma estratégia de educação do médico residente, equipe de enfermagem e pessoal auxiliar, combinada com alterações nos conjuntos de pedidos feitos por médicos eletrônico, pode levar a uma redução sustentada na utilização de exames de laboratório ao longo do tempo e a economias de custo significativas sem afetar a segurança do paciente[18].

Em 2017, Colla CH e col., publicam uma revisão sistemática sobre intervenções destinadas a reduzir procedimentos de baixo valor, identificando que o uso de feedback clínico, junto com materiais educacionais foi eficaz na redução de exames laboratoriais, transfusões de sangue e estudos de imagem[19]. Intervenções multimodais foram consideradas como tendo maior potencial para reduzir cuidados de baixo valor, incluindo o uso de apoio a decisões clínicas e feedback de desempenho. A revisão destacou que mais pesquisas são necessárias sobre a eficácia do pagamento por desempenho, restrições da seguradora e contratos de compartilhamento de risco para reduzir o uso de cuidados de pouco valor.

Em 2018, Ruth M. Kleinpell e col., apontam várias estratégias podem ser usadas para implementar uma redução no pedido de exames nas UTIs, seguindo a recomendação do Choosing Wisely[20]:

  • Descontinuação da prática de solicitar exames diários laboratoriais e de raios-X de tórax.
  • Revisão diária da necessidade de exames laboratoriais e radiografias de tórax para cada paciente da UTI Conscientização do médico sobre o impacto de exames desnecessários na UTI.
  • Apoio computadorizado à decisão do médico.
  • Feedback de desempenho individual.
  • Boletins de fornecedores.
  • Uso de auditoria coletiva e feedback para promover a solicitação apropriada de exames.
  • Pagamento por desempenho, restrições de seguradora e contratos de compartilhamento de risco para reduzir o uso de cuidados de pouco valor.

Outros estudos específicos para unidades de cuidados intensivos identificaram que estratégias multimodais baseadas em programas de educação continuada, conscientização de equipes profissionais, avaliação da necessidade de exames em função dos planos terapêuticos, informação dos custos dos exames, etc. tem efeitos positivos na racionalização e otimização do pedido de exames por demanda[21] [22] [23] [24] [25].


ANEMIA IATROGÊNICA:

Há muito tempo se sabe que a quantidade de sangue coletada para fins diagnósticos em unidades de terapia intensiva leva a uma anemia significativa e continua prejudicando muitos pacientes graves em todo o mundo

Jackson Chornenki et al., em 2020, confirmaram essa associação em um admirável estudo publicado na revista Transfusion. Eles quantificaram o volume sanguíneo retirado de 7.273 pacientes internados por pelo menos 48 horas em quatro unidades de terapia intensiva médico-cirúrgica entre 2012 e 2015 em Hamilton, Ontário, Canadá. Na admissão na UTI, os pacientes apresentavam uma concentração média de hemoglobina de 10.7g/dl (desvio padrão 2.5g/dl). O volume total médio de perda sanguínea devido a flebotomias durante toda a internação em terapia intensiva foi de 337 mL (desvio padrão 411 mL); o volume médio diário foi de 32 mL (desvio padrão 27 mL). O maior volume de perda de sangue devido a flebotomias foi associado ao desenvolvimento de anemia. Aproximadamente 1.964 L de sangue coletado para teste de diagnóstico foi descartado (0,3 L × 7.273 pacientes × 0,9). O número de pacientes com anemia grave (hemoglobina de 9,0 g /dl ou menos) aumentou de 40% na admissão para 67% durante a internação na terapia intensiva. A perda cumulativa de sangue devido aos testes laboratoriais do dia 2 ao 7 da admissão à unidade de terapia intensiva foi independentemente associada às transfusões de hemácias (razão de risco 2,28 para cada incremento de 150 mL; intervalo de confiança de 95%, 2,02-2,59). 47,5% dos pacientes críticos anêmicos necessitaram de transfusão de células sanguíneas, recebendo uma mediana de 3 unidades[26].

De fato, não se poderia afirmar que todos os casos de anemia se deveram a flebotomias, já própria doença crítica também está associada ao desenvolvimento de anemia. Entretanto, caberia se perguntar quantos casos de anemia poderiam ser evitados com medidas preventivas, como a redução no número de exames laboratoriais de sangue ou no volume de sangue retirados para os que forem solicitados. Por outro lado, à margem de usar ou não uma estratégia restritiva transfusional, transfusões desnecessárias podem levar a reações transfusionais por vezes graves que podem ser evitadas.

Enquanto pessoas saudáveis ​​podem tolerar facilmente uma doação de 550 mL de sangue total, pacientes em estado crítico podem desenvolver anemia após perderem volumes menores de sangue. Um grande estudo internacional realizado na década dos 80 do século passado mostrou que 45% dos pacientes tiveram cerca de cinco flebotomias no primeiro dia de internação na unidade de terapia intensiva e em média 41 mL de sangue colhido nos dias seguintes[27]. Esses números foram confirmados em estudos de vários países[28] [29] [30].

Os analisadores de laboratório modernos precisam de cerca de 100 a 200 µL de sangue. Os tubos de volume padrão coletam cerca de 4 a 6 mL de sangue. Assim, quando tubos de volume padrão são usados, mais de 90% do sangue é descartado[31]. Desta forma, mesmo sem reduzir o número de exames diagnósticos, os pacientes internados em unidade de terapia intensiva estariam em melhor situação se o volume de sangue coletado fosse menor. A retirada de sangue com agulhas pode ser reduzida usando várias soluções técnicas. As coletas de sangue arterial por punção convencional foram associadas com 59% de menos perda de sangue em comparação com a coleta de linha arterial[32]. Tubos de pequeno volume com flebotomias mostraram reduzir o volume de perda de sangue e a anemia[33]. Técnicas de análise laboratorial aprimoradas levaram a análises mais eficientes usando volumes de sangue cada vez menores. Novos desenvolvimentos no campo da coleta e análise de sangue devem ser encorajados para reduzir ainda mais a quantidade de sangue desperdiçada no processo de testes de diagnóstico.


RISCO DE DELIRIUM

As coletas de sangue para as denominadas “rotinas laboratoriais diárias” são geralmente feitas na madrugada e, envolve despertar o paciente interrompendo seu sono (quando não intubado ou sedado). Além da interrupção do sono, a punção gera dor. Muitas vezes os pacientes estão em processo de recuperação do seu ciclo sono-vigília após terem sido desmamados da sedação e da ventilação mecânica, apresentando uma maior labilidade emocional e cognitiva.

Sabe-se que os doentes da UTI têm um maior número de fatores de risco para apresentar delirium. De uma forma geral, esses fatores de risco podem ser divididos em não-modificáveis e modificáveis. Considerando o potencial para intervenção, o enfoque deve ser no grupo de modificáveis, especialmente nos doentes com maior risco para o desenvolvimento de delirium. O ambiente típico de uma UTI representa um fator de risco em si mesmo, nomeadamente pela ausência de iluminação natural, ausência de relógios, perturbação dos padrões de sono e vigília, e pelo isolamento do doente. A privação de sono é um potencial fator de risco modificável. Doentes admitidos na UCI têm propensão à redução da qualidade do sono, com fragmentação e outros distúrbios do sono[34]. Privação de sono e dor, tratam-se, portanto, de fatores de risco modificáveis não somente pelos médicos (solicitação dos exames), mas também pelos enfermeiros, toda vez que são estes profissionais que fixam suas rotinas de coletas de exames laboratoriais durante a madrugada[35] [36] [37].


CONSIDERAÇÕES

A prática de solicitação de exames laboratoriais por rotina diária é ainda uma prática comum na maioria das UTIs brasileiras. Diretrizes internacionais como o Choosing Wisely tem advogado pela não solicitação de testes de diagnóstico em intervalos regulares (como todos os dias), mas sim em resposta a questões clínicas específicas.

Uma mudança de solicitação de exames laboratoriais a ser feito por demanda, isto é, com base numa indicação precisa se apresenta como uma boa prática médica que além de reduzir o risco de provocar ou piorar um quadro de anemia e delirium nos pacientes, certamente impactará numa redução de custos sem piorar o estado de saúde dos pacientes como vem demonstrando os estudos há muito tempo publicados e que tem servido de base para a geração de recomendações feitas por sociedades renomadas nesse sentido.

Certamente não é uma tarefa fácil, toda vez que muitos profissionais solicitam exames “para ver o que vai dar”, mesmo que os pacientes não apresentem qualquer mudança no seu estado clínico ou mesmo que tais exames venham apresentando resultados dentro da faixa da normalidade, nos dias prévios. Essa prática se equipara a “atirar para todos os lados no escuro, tentando caçar alguma coisa”. Em vez disso, solicitar exames pensando em confirmar ou em descartar uma hipótese diagnóstica promoverá um raciocínio prévio que certamente dará sustento à solicitação.

Segundo alguns trabalhos na literatura, os exames considerados desnecessários ou solicitados indevidamente são aqueles em que[38] [39] [40]:

  1. Um resultado normal não foi usado para excluir a suspeita diagnóstica;
  2.  Um teste repetido não foi utilizado para a monitorização do tratamento;
  3.  O resultado do teste não fez qualquer diferença para o curso do diagnóstico/tratamento do paciente;
  4. Não ocorreu nenhuma mudança no quadro clínico do paciente que justificasse a solicitação de mais exames

Em 2018, um estudo conduzido por pesquisadores da Universidade de Maryland e da Pennsylvania, nos Estados Unidos, publicado em maio no American Journal of Medicine, encontrou que em 24 horas de internação, 87,5% dos pacientes fazem pelo menos um exame desnecessário. Em mais de 70%, a conduta não é alterada pelo resultado dos exames. Depois de revisar o prontuário de 177 pacientes de acordo com diretrizes baseadas em evidências, eles chegaram aos cinco exames mais pedidos desnecessariamente: 1º) Tempo de protrombina (PT) e de tromboplastina parcial ativada (PTT), 2º) testes de função hepática, 3º) exame de urina, 4º) lactato no sangue e 5º) troponina. Isso não significa que os testes em si são dispensáveis, mas que não eram necessários naquelas circunstâncias[41].

Muitos exames são solicitados na UTI de forma diária e rotineira contrariando os conhecimentos fisiopatológicos da evolução das doenças.

Alguns exemplos que podem ser citados:

  • Glicemia sérica de jejum, sendo solicitada em paciente com nutrição enteral continua já monitorado com glicemia capilar de horário. Inexiste “jejum” ou “período pós prandial” em pacientes com nutrição enteral continua.
  • Ureia e creatinina em pacientes sem qualquer risco de alteração da função renal. Mesmo havendo indicação apenas de monitorização da função renal poderia ser feita com a creatinina já que a ureia apresenta elevação mais lenta e tardia.
  •  Hemograma diário em paciente internado sem patologia infecciosa.
  • Hemograma diário paciente que vem em evolução favoravelmente.
  • Coagulograma diário em paciente sem qualquer distúrbio da coagulação ou risco de que possa acontecer.
  • Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio e magnésio) em pacientes que durante todos os dias prévios apresentam resultados dentro da faixa da normalidade. Os distúrbios eletrolíticos em paciente não críticos não se elevam para patamares de gravidade de um dia para outro.
  • Troponina diária após elevação inicial confirmatória de infarto. Sabe-se que a queda dos valores de troponina demora vários dias.

ESTRATÉGIAS UTEIS PARA IMPLEMENTAR UMA MUDANÇA NA SOLICITAÇÃO DE EXAMES POR DEMANDA

  1. Reavaliação diária da necessidade de realizar exames laboratoriais.
  2. Evitar pedir exames “para ver o que vai dar” e solicitar pensando numa hipótese diagnóstica a confirmar ou descartar.
  3.  Controle diários dos pedidos em planilhas para pacientes com indicação de monitorização diária.
  4. Eliminação da prática do “copia e cola” de pacotes de rotinas laboratoriais diárias.
  5. Pacotes de rotinas laboratoriais específicos (sepse, pré-operatórios, pós-operatórios de cirurgia, etc) devem ser justificados quando solicitados.
  6.  Auditoria periódica das “rotinas laboratoriais” por parte dos médicos diaristas e supervisores da UTI.
  7. Feedback aos plantonistas quando detectados pedidos de exames desnecessários.
  8. Avaliação da estatística mensal do número de pedidos de exames laboratoriais feitos.
  9. Avaliação dos custos mensais gerados pelos pedidos de exames laboratoriais,
  10. Implementação de técnicas de análise laboratorial que usem volumes menores de sangue.
  11. Médicos da UTI devem conhecer os a quantidade de sangue coletada por tubo e o número de tubos que a lista de exames solicitados irá gerar. Geralmente os tubos são identificados por cores para sinalizar os exames que serão feitos das amostras de cada um deles. Isto permitirá racionalizar a quantidade de exames solicitados conforme necessidade.
  12. Dar preferência a exames coletados por punção venosa ou arterial em lugar de coleta de cateteres venosos ou arteriais, salvo quando estritamente necessário.
  13. Evitar coletas desnecessárias de hemoculturas em razão do maior volume de sangue que se necessita.
  14. Exames solicitados para seguimento diagnóstico e/ou terapêutico (“curva laboratorial”) devem seguir as diretrizes próprias de cada patologia em número, intervalos e tempo recomendados.
  15. Promover horários de coleta que minimizem a privação do sono e a geração de dor nos pacientes da UTI.


[1] Ezzie ME, Aberegg SK, O’Brien JM Jr. Laboratory testing in the intensive care unit. Crit Care Clin 2007;23:435–465.

[2] Peixoto AA, Meneses FA, Barbosa BP, Pessoa LFP, Melo RHT, Fideles GM. Laboratory routine in the ICU: a practice to be abolished? Crit Care 2013;17:1.

[3] May TA, Clancy M, Critchfield J, Ebeling F, Enriquez A, Gallagher C, Genevro J, Kloo J, Lewis P, Smith R, et al. Reducing unnecessary inpatient laboratory testing in a teaching hospital. Am J Clin Pathol 2006;126:200–206.

[4] Collins SR, Nuzum R, Rustgi SD, Mika S, Schoen C, Davis K. How health care reform can lower the costs of insurance administration. Issue Brief (Commonw Fund) 2009;61:1–19.

[5] Iosfina I, Merkeley H, Cessford T, Geller G, Amiri N, Baradaran N, et al. Implementation of an on-demand strategy for routine blood testing in ICU patients [conference abstract]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [Internet]; 2013 [cited 2013 Aug 8];187:A5322. (Presented at American Thoracic Society 2013 International Conference; 17-22 May; Philadelphia, PA). Available from: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccmconference.2013.187.1_MeetingAbstracts.A5322

[6] Pageler NM, Franzon D, Longhurst CA, Wood M, Shin AY, Adams ES, et al. Embedding time-limited laboratory orders within computerized provider order entry reduces laboratory utilization. Pediatr Crit Care Med. 2013 May;14(4):413-9.PubMed: PM23439456

[7] Kumwilaisak K, Noto A, Schmidt UH, Beck CI, Crimi C, Lewandrowski K, et al. Effect of laboratory testing guidelines on the utilization of tests and order entries in a surgical intensive care unit. Crit Care Med. 2008 Nov;36(11):2993-9. PubMed: PM18824907

[8] Peixoto A, et al. Laboratory routine in the ICU: a practice to be abolished? Critical Care. [Internet]. 2013 [cited 2013 Aug 8];17(Suppl 3):P12. http://ccforum.com/content/17/S3/P12

[9] See KC, Phua J, Mukhopadhyay A. Monitoring of extubated patients: are routine arterial blood gas measurements useful and how long should patients be monitored in the intensive care unit? Anaesth Intensive Care. 2010 Jan;38(1):96-101.PubMed: PM20191784

[10] Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012;307(17):1801-2.

[11] https://www.choosingwisely.org/

[12] Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA 2012;307:1801-2.

[13] Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al; Choosing Wisely Taskforce; American Thoracic Society; American Association of Critical-Care Nurses; Society of Critical Care Medicine. An oficial American Thoracic Society/American Association of Critical-Care Nurses/American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine policy statement: the Choosing Wisely Top 5 List in Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190 (7):818-826. doi:10.1164/rccm.201407-1317ST

[14] https://choosingwiselycanada.org/critical-care-2/

[15] Anderson Magalhães Oliveira et.al. Prevalence of unnecessary laboratory tests and related avoidable costs in intensive care unit. J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.50 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2014 https://doi.org/10.5935/1676-2444.20140049

[16] https://www.amib.org.br/noticia/nid/amib-lanca-5-recomendacoes-do-choosing-wisely-amib/

[17] Suzana Margareth Lobo, Ciro Leite Mendes, Ederlon Rezende. Choosing Wisely para a medicina intensiva. Rev. bras. ter. intensiva vol.32 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2020  Epub May 08, 2020.https://doi.org/10.5935/0103-507x.20200003

[18] Raad S, Elliott R, Dickerson E, Khan B, Diab K. Reduction of Laboratory Utilization in the Intensive Care Unit. Journal of Intensive Care Medicine. 2017;32(8):500-507. doi:10.1177/0885066616651806

[19] Colla CH, Mainor AJ, Hargreaves C, Sequist T, Morden N. Interventions aimed at reducing use of lowvalue health services: a systematic review. Med Care Res Rev 2017;74:507-50.

[20] Ruth M. Kleinpell, et. al., Reducing Unnecessary Testing in the Intensive Care Unit by Choosing Wisely. Acute and Critical Care 2018 February 33(1):1-6 / https://doi.org/10.4266/acc.2018.00052

[21] Goddard K, Austin SJ. Appropriate regulation of routine laboratory testing can reduce the costs associated with patient stay in intensive care. Crit Care 2011;15(Suppl 1):P133.

[22] Iosfina I, Merkeley H, Cessford T, Geller G, Amiri N, Baradaran N, et al. Implementation of an on-demand strategy for routine blood testing in ICU patients. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:A5322

[23] Pageler NM, Franzon D, Longhurst CA, Wood M,

Shin AY, Adams ES, et al. Embedding time-limited laboratory orders within computerized provider order entry reduces laboratory utilization. Pediatr Crit Care Med 2013;14:413-9

[24] P. Le Maguet, et.al. Transitioning from routine to on-demand test ordering in intensive care units: a prospective, multicentre, interventional study. BJA CORRESPONDENCE| VOLUME 115, ISSUE 6, P941-942, DECEMBER 01, 2015.

[25] Dhanani, J. A., Barnett, A. G., Lipman, J., & Reade, M. C. (2018). Strategies to Reduce Inappropriate Laboratory Blood Test Orders in Intensive Care Are Effective and Safe: A Before-And-After Quality Improvement Study. Anaesthesia and Intensive Care, 46(3), 313–320. doi:10.1177/0310057x1804600309

[26] Jackson Chornenki NL, James TE, Barty R, et al. Blood loss from laboratory testing, anemia, and red blood cell transfusion in the intensive care unit: a retrospective study. Transfusion 2020;60:256-61.

[27] Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults. Pattern of use and effect on transfusion requirements. N Engl J Med 1986;314:1233-5.

[28] Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, et al. Do blood tests cause anemia in hospitalized patients? The effect of diagnostic phlebotomy on hemoglobin and hematocrit levels. J Gen Intern Med 2005;20:520-4.

[29] Chant C, Wilson G, Friedrich JO. Anemia, transfusion, and phlebotomy practices in critically ill patients with prolonged ICU length of stay: a cohort study. Crit Care 2006;10:R140.

[30] Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:1499-507.

[31] Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F. Reduction of blood loss from laboratory testing in hospitalized adult patients using small-volume (pediatric) tubes. Arch Pathol Lab Med 2008;132:1916-9.

[32] Silver MJ, Li YH, Gragg LA, et al. Reduction of blood loss from diagnostic sampling in critically ill patients using a blood-conserving arterial line system. Chest 1993;104:1711-5

[33] Siegal DM, Manning N, Jackson Chornenki NL, et al. Devices to reduce the volume of blood taken for laboratory testing in ICU patients: a systematic review. J Intensive Care Med 2018.885066618810374. [Epub ahead of print].

[34] Rita da Silva Baptista Faria, Rui Paulo Moreno. Delirium na unidade de cuidados intensivos: uma realidade subdiagnosticada. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):137-147.

[35] Jorge Miguel Pereira, et.al. Delírium no doente crítico: fatores de risco modificáveis pelos enfermeiros. Revista de Enfermagem. Série IV - n.° 9 - abr./mai./jun. 2016. Disponível em: http://dx.doi.org/10.12707/RIV16006.

[36] Rudival Faial de Moraes Junior et.al. Principais fatores de risco para delirium encontrados nos pacientes idosos internados nas enfermarias de clínica médica de um hospital da Amazônia. REAS/EJCH | Vol.Sup.17 | e272 | DOI: https://doi.org/10.25248/reas.e272.2019.

[37]Coutinho AFP, Lopes JL, Carneiro CS, et al. O Manejo Não Farmacológico do Delirium Sob a Ótica de Enfermeiros de uma Unidade de Terapia Intensiva Adulto. Rev Fund Care Online.2019. out./dez.; 11(5):1242-1249. DOI: http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.2019.v11i5.1242-1249.

[38] BRANGER, P. J. et al. Laboratory services utilization: a survey of repeat in investigations in ambulatory care. Neth J Med, v. 47, n. 5, p. 208-13, 1995

[39] CAPILHEIRA, M. F.; SANTOS, I. S. Epidemiologia da solicitação de exame complementar em consultas médicas. Rev Saúde Pública, v. 40, n. 2, p. 289-97, 2006.

[40] MIYAKIS, S. et al. Factors contributing to inappropriate ordering of tests in an academic medical department and the effect of an educational feedback strategy, Postgrad Med J, v. 82, p. 823–829, 2006.

[41] Koch C., Roberts K., Petruccelli C., Morgan D.J. The Frequency of Unnecessary Testing in Hospitalized Patients. American Journal of Medicine. 2018;131(5),pp. 500-503.


Posted by on Nenhum comentário:
Assinar: Postagens (Atom)