S.D.R.A. NO PACIENTE OBESO. EPIDEMIOLOGIA E MANEJO

(Extraído do artigo: Audrey De Jong, Daniel Verzilli and Samir Jaber, ARDS in Obese Patients: Specificities and Management. Critical Care (2019) 23:74)

*Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

INTRODUÇÃO

A obesidade é um problema global de saúde que aumentou em proporções epidêmicas em todo o mundo. Estima-se que pelo menos 20% dos pacientes admitidos na UTI são obesos.

Um dos principais desafios tem sido o manejo do paciente crítico obeso na UTI, principalmente com problemas respiratórios e especialmente com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Os efeitos negativos da parede torácica do obeso, o peso e a massa gorda abdominal, na complacência pulmonar, levam à diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e oxigenação arterial, sendo ainda exacerbados pela posição supina e pelos efeitos da anestesia geral e ventilação mecânica. Pacientes obesos estão em risco de desenvolvimento de-recrutamento alveolar e consequentemente de atelectasia.

A incidência de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) está aumentada em pacientes obesos. A obesidade contribui para muitas doenças e está frequentemente associada a uma mortalidade mais elevada na população geral (não selecionada). Entretanto, alguns estudos têm apontado que obesidade não estaria associada a aumento da mortalidade no paciente crítico[1] [2] [3] [4]. De forma análoga um estudo retrospectivo recentemente publicado associou uma menor mortalidade em pacientes obesos com sepse que naqueles com peso normal ou desnutridos[5].

EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA SDRA EM OBESOS.

Obesidade está associada a aumento na incidência de SDRA.

Em 2010, Gong et.al., publicou um estudo realizado em 1795 pacientes admitidos entre 1997 e 2009 em dois centros hospitalares reportando uma maior incidência de SDRA em pacientes obesos (odds ratio [OR] 1.66 [95% de intervalo de confiança (CI) 1.21–2.28] e em obesos mórbidos (OR 1.78 [95% CI 1.12–2.92]).Entretanto, neste estudo, maior índice de massa corporal (IMC) e obesidade foram associados a maior duração da taxa de permanência, mas não de mortalidade por SDRA após ajuste para fatores clínicos de base[6].

Em 2011, Anzueto et.al., observou uma maior incidência de SDRA e insuficiência renal aguda em pacientes obesos. Após ajuste, a obesidade foi significativamente associada ao desenvolvimento de SDRA com OR de 1,69 (IC 95% 1,07-2,69) para obesos e 2,38 (IC 95% 1,15– 4,89) para obesos mórbidos, em comparação com pacientes com peso normal. No entanto, não houve associações com duração aumentada de ventilação mecânica, tempo de permanência ou mortalidade[7].

Mais recentemente, numa metanálise publicada em 2016, Zhi G. et.al., confirmaram que obesidade estava associada a um aumento significativo do risco de SDRA (OR 1,89 [95% IC 1,45-2,47], I2 = 50%, p <0,00001, n = 30,583)[8].

A fisiologia respiratória do paciente obeso pode explicar o aumento da incidência de SDRA. Alterações anatômicas e fisiológicas são observadas em pacientes obesos, afetando a face, pescoço, faringe, parede torácica e pulmões. O excesso de gordura abdominal pode aumentar a pressão abdominal. O deslocamento do diafragma para cima, somado ao aumento de peso da parede torácica, pode elevar a pressão pleural basal. Enquanto a capacidade pulmonar total está normal (CPT), há uma diminuição na capacidade residual funcional (CRF). Esta capacidade residual funcional reduzida pode desencadear o fechamento de vias aéreas periféricas dependentes durante ventilação corrente e diminuição da complacência pulmonar devido a ventilação corrente abaixo do ponto de inflexão inferior (LIP) da curva inspiratória pressão-volume (Curva P-V). Essas alterações resultam em atelectasia, distúrbio da relação ventilação-perfusão e hipoxemia, sendo estes efeitos aumentados na posição supina. Todas essas alterações favorecem a aparição de infecções e SDRA associada. O aumento da prevalência de refluxo gastroesofágico (RGI) e intubação difícil no paciente obeso também pode aumentar a incidência de broncoaspiração durante a intubação e da consequente SDRA. Vale ressaltar que apesar do aumento da incidência de SDRA em pacientes obesos, apenas dois dos quatro escores que usado para predizer lesão pulmonar aguda incluem a obesidade como fator de risco: o Lung Injury Prediction Score (LIPS) e o Emergency Department Lung Injury Prediction Score (EDLIPS). Obesidade não é incluída no Surgical Lung Injury Prediction Score (SLIP-2 score) e no Early Acute Lung Injury Score (EALI score).

PROGNÓSTICO DOS PACIENTES OBESOS COM SDRA

Embora o prognóstico dos pacientes obesos com SDRA permaneça ainda em debate, parece que pacientes obesos com SDRA têm um prognóstico semelhante ou melhor do que pacientes não obesos.

Ni et al. mostraram numa meta-análise realizada em pacientes com SDRA que em comparação com pacientes de peso normal, o baixo peso esteve associado a maior mortalidade, enquanto pacientes com obesidade e obesidade mórbida foram mais propensos a menor mortalidade. Esses resultados foram semelhantes aos resultados mostrados na meta-análise realizada por Zhi et al., na qual obesidade foi significativamente associada com risco reduzido de mortalidade por SDRA [9] [10].

Existem várias explicações possíveis para estas descobertas, embora os mecanismos de certos ainda são matéria de investigação.

Os pacientes obesos poderiam ter sido erroneamente classificados como SDRA nos casos que se tratavam de atelectasia bilateral. Embora Gong e seus colegas encontraram que a frequência aumentada de PaO2/FiO2 <200 foi o critério responsável pela maior incidência de SDRA em pacientes obesos, em vez de achados radiográficos, atelectasia também está associada a uma baixa relação PaO2/FiO2. Apesar de uma lesão pulmonar semelhante, pacientes obesos podem ser mais propensos à hipoxemia devido a uma maior incidência de atelectasia, que poderia resultar em uma menor relação PaO2/FiO2 em comparação pacientes com peso normal e, portanto, um erro de diagnóstico de SDRA. A capacidade residual funcional reduzida pode participar no atelectrauma em caso de não adequação de ajustes nos parâmetros ventilatórios (pressão expiratória final positiva [PEEP] muito baixa), piorando a hipoxemia. Além disso, evidências recentes sugerem que a obesidade induz a inflamação de baixo grau, gerando um processo que pode subsequentemente proteger o pulmão contra outros insultos, através de um mecanismo de pré-condicionamento. Contudo, fatores de confusão limitam a extrapolação destes estudos observacionais e poderia gerar discrepâncias. Fatores de tipo de obesidade (grau), distribuição da gordura [androide vs. ginecóide], obesidade sarcopênica vs não-sarcopênica) não foram avaliados. Força diafragmática também pode ser mais forte em pacientes obesos, como recentemente sugerido por um estudo experimental realizado em ratos Zucker obesos. Em ratos obesos, a força diafragmática aumentou no início e após ventilação mecânica, comparada a ratos não obesos, o que pode ser um fator de proteção em caso de início de SDRA, facilitando o desmame da ventilação mecânica. Outro elemento chave ao considerar a relação entre obesidade e SDRA é que os médicos podem considerar pacientes obesos com alto risco de pior prognóstico e esta crença poderia resultar numa admissão mais precoce na UTI, maior monitorização intensiva, e um aumento no uso de medidas profiláticas, que poderiam explicar o melhor prognóstico observado em pacientes obesos. O estado clínico ou cirúrgico dos pacientes poderia também ser um fator de confusão. Embora a mortalidade seria maior na população de pacientes clínicos na UTI não diferiu entre obesos e não obesos. A noção atual de que todos os pacientes obesos têm resultados semelhantes na UTI deve ser reconsiderado.

ASPECTOS SOBRE O MANEJO DO PACIENTE OBESO COM SDRA

I. SUPORTE VENTILATÓRIO. Resumo das Recomendações:

1. Configurações ventilatórias

- Modo: Nenhuma diferença entre os modos a pressão o a volume

- VC: Volume corrente baixo: 6mL /kg com base no peso corporal ideal (de Devine = predito)

- PEEP: Pressão positiva expiratória final alta

- Manobras de recrutamento

- Avaliar pressões transpulmonares utilizando pressão esofágica em vez da “driving pressure”

2. Bloqueadores neuromusculares

- Em casos de SDRA grave

- Cuidado com a superficialização acidental do nível de consciência durante a anestesia geral em pacientes sob uso de BNM (mais frequente em pacientes obesos). Usar sedação-analgesia com monitorização da profundidade de sedação.

- Pode contribuir para reduzir a mortalidade na SDRA grave

3. Posição Prona

- Em casos de SDRA grave

- Viabilidade sem maiores complicações em comparação com pacientes não obesos quando a manobra é realizada por equipe treinada.

- Cuidado especial para posicionamento abdominal para evitar aumento da pressão intra-abdominal e compressão de órgãos; usar posição de Trendelemburg invertida se possível.

- Permite melhora na relação PaO2/FiO2

- Pode ajudar a reduzir a mortalidade na SDRA

4. Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

- Viável com cânulas apropriadas

- Pode ajudar a reduzir a mortalidade na SDRA grave

5. Remoção de dióxido de carbono extracorpóreo (ECCO2R)

- Viável em pacientes obesos

- Pode ajudar a reduzir o volume corrente na SDRA leve a moderada

II. POSIÇÃO DO PACIENTE:

Uma posição de Trendelemburg invertida, na qual a cabeça do paciente seja colocada acima do nível dos pés em um ângulo de 45 °, pode ajudar ao desmame da VM. A posição de Trendelemburg invertida poderia agir reduzindo a pressão transdiafragmática e a atelectasia, resultando em troca gasosa melhorada.

III. ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA:

Estratégia de ventilação mecânica protetora deve ser aplicada, usando volume corrente baixo, PEEP moderada a alta e manobras de recrutamento. Como os pulmões não aumentam com o ganho de peso, o volume corrente deve ser ajustado de acordo com o peso ideal (predito), com base na altura e sexo, e não com base no peso real. Levando em conta o aumento da pressão abdominal, a massa da parede torácica e poder limitar a ocorrência de atelectasias, PEEP mais elevada é necessária em pacientes obesos em comparação com pacientes não obesos.  Uma manobra de recrutamento seguida de titulação da PEEP melhorou significativamente os volumes pulmonares, elastância e oxigenação do sistema respiratório. Não parece haver maiores diferenças quanto ao método ou técnica de titulação e recrutamento, no entanto, os pacientes que receberam PEEP otimizada tiveram necessidade de líquidos intravenosos e vasopressores.

IV. DRIVING PRESSURE (DP), PRESSÃO TRANSPULMONAR (PTP) e PRESSÃO TRANSTORÁCICA (PTT):  

Alguns estudos sugerem que uma “driving pressure” (DP = pressão de platô – PEEP) elevada (geralmente >15mmHg) está associada com maior mortalidade na SDRA. Contudo, a relação entre driving prssure e mortalidade tem sido pouco estudada em pacientes obesos com SDRA.

O sistema respiratório inclui o pulmão e a parede torácica e a pressão das vias aéreas está relacionada com vários subtipos de pressões que podem ser estudadas:

1) pressão transpulmonar (PTP) = pressão alveolar - pressão pleural

2) pressão transtorácica (PTT) = pressão pleural - pressão atmosférica

3) pressão transtóraco-pulmonar (PTTP) = pressão alveolar – pressão atmosférica

4) driving pressure (DP) = pressão de platô – PEEP

5) driving pressure transtorácica (DPTT) = pressão esofágica inspiratória – pressão esofágica expiratória

5) driving pressure transpulmonar (DPTP) = DP - DPTT

Estas pressões diferem em obesos comparadas com os pacientes não obesos. A pressão transtorácica é maior no paciente obeso do que no paciente não obeso (elevação da pressão pleural, que pode ser estimada pela pressão esofágica). O principal fator que gera Lesão Pulmonar induzida pela VM (VILI) é a hiperdistensão regional do pulmão com alta pressão transpulmonar. Essas lesões são geralmente suspeitas pela avaliação da pressão de platô, que representa a pressão usada para distender o alvéolo e a parede torácica. Como visto anteriormente, os pacientes obesos têm uma parede torácica muito rígida, com elevação da pressão pleural, e grande parte da pressão que é aplicada pelo ventilador será usada para distender a parede torácica em vez do alvéolo. Assim uma pressão de platô elevada pode estar relacionada a uma pressão transtorácica elevada, em vez de a aumento da pressão transpulmonar.

Nesta revisão se hipotetiza que em pacientes obesos com SDRA, com pulmão sendo ventilado em áreas limitadas (baby lung) e parede torácica rígida, a driving pressure não seria o parâmetro mais adequado para monitorizar os efeitos da VM e ainda não estaria associada à mortalidade. Os autores observaram que a driving pressure no dia 0 em pacientes não-obesos foi significativamente menor em sobreviventes no dia 90 (11,9 ± 4,2 cmH2O) do que nos não sobreviventes (15,2 ± 5,2 cmH2O, p <0,001). Entretanto, em pacientes obesos, driving pressure no dia 0 não foi significativamente diferente em sobreviventes no dia 90 (13,7 ± 4,5 cmH2O) do que nos não sobreviventes (13,2 ± 5,1 cmH2O, p = 0,41). Estes resultados foram confirmados na análise multivariada, mostrando que driving pressure não foi um fator independente para a mortalidade em pacientes obesos. Os resultados deste estudo recente sugerem que a driving pressure não poderia ser apropriada para avaliar a gravidade ou o prognóstico de pacientes obesos com SDRA.

Para diferenciar a pressão da parede torácica da pressão alveolar, avaliamos a pressão transpulmonar, usando a pressão esofágica como um equivalente da pressão pleural. Um estudo recente examinou as relações entre a pressão do sistema respiratório e a DPTP (DP – DPTT), mecânica pulmonar e mortalidade em 28 dias. Os resultados sugerem que o uso de titulação de PEEP para atingir pressão transpulmonar positiva via manometria esofágica provoca melhora da elastância e da driving pressure. Estratégias de manejo levando à diminuição da pressão do sistema respiratório e da DPTP em 24 h foram associados com redução da mortalidade em 28 dias. Essa estratégia poderia ser aplicada em pacientes obesos, utilizando monitorização da pressão esofágica. Estudos mostraram que, em obesos, valores de pressão transpulmonar baixos a negativos predizer o colapso pulmonar e o recrutamento tidal cíclico (recrutamento/desrecrutamento alveolar). Estes resultados sustentam ainda mais, para alguns autores, o uso de pressão transpulmonar, usando monitorização da pressão esofágica, para monitorar pacientes obesos em SDRA.

V. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM)

Quando são usados bloqueadores neuromusculares, cuidados especiais devem ser tomados para evitar a superficialização da consciência durante a anestesia, devido à rápida redistribuição de sedativos na gordura corporal. Monitoramento do índice bispectral (BIS) pode ajudar a prevenir a superficialização do nível de consciência acidental durante a anestesia geral, embora a sua eficácia para este propósito permaneça controversa.

VI. TERAPIAS ADJUVANTES

1. Posição Prona. 

Permite o recrutamento das regiões dorsais dependentes promovendo uma distribuição homogênea ao longo do eixo dorsoventral do pulmão do ar insuflado, com diminuição das desigualdades da relação ventilação/perfusão.

Em uma população não obesa, Guérin et al. mostraram que em pacientes com SDRA grave, a aplicação precoce de prolongadas sessões de posição prona, diminuiu a mortalidade em 28 e 90 dias. Como apontado anteriormente, os pacientes obesos são particularmente propensos à atelectasia com uma capacidade residual funcional diminuída e pode ser mais provável que responda melhor à manobra de pronação. Em uma população específica de pacientes obesos, a segurança e a eficiência da posição prona em pacientes obesos, definida por um IMC> 35 kg / m2, foram analisados ​. O objetivo primário foi avaliar a taxa de complicações da manobra e o objetivo secundário foi avaliar o efeito nas trocas gasosas, a taxa de infecção nosocomial e a mortalidade. Foram 66 pacientes avaliados divididos em 2 grupos (obesos e não obesos), pelo menos uma complicação ocorreu em 20 pacientes, em pacientes obesos e não obesos (10/33 vs. 10/33, p = 1,00). A relação PaO2/FiO2 foi significativamente maior na posição prona em comparação com a posição supina nos dois grupos (p <0,0001). Em pacientes obesos, a relação PaO2/FiO2 foi significativamente maior com na posição prona de pacientes obesos do que em pacientes não obesos (p = 0,03), enquanto que não houve diferença estatisticamente significante para a posição supina. Este estudo foi um estudo monocêntrico realizado por uma equipe treinada. Foi necessário um cuidado especial para evitar aumento da pressão abdominal e complicações associadas, como insuficiência renal e hepatite hipóxica, que podem ser desencadeadas pela posição prona. Para evitar estes efeitos colaterais, recomenda-se usar a posição de Trendelenburg invertida.

2. Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).  

O uso de oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa (VV-ECMO) ressurgiu como uma opção para a SDRA refratária ao suporte convencional. Além da dificuldade para canulação, obter um fluxo de circuito suficiente resulta desafiador em pacientes obesos mórbidos. Isso faz com que muitos centros não arrisquem essa terapia. No entanto, obesidade classe III não foi associada a piores desfechos em pacientes obesos com ECMO em um estudo recente. Dos 55 pacientes com SDRA submetidos à ECMO durante o período de estudo, 12 eram obesos mórbidos (IMC> 40 kg / m2). 

Suporte ventilatório mecânico pré-ECMO e índices de gravidade da doença foram semelhantes entre os dois grupos, como foram a estratégia de canulação e duração da ECMO. Nove (75%) pacientes obesos mórbidos e 27 (63%) pacientes com obesidade não-mórbida foram desmamados do suporte de ECMO e a sobrevida do paciente e a alta foi de 67 e 58%, respectivamente. No subgrupo de pacientes super obesos (IMC> 50 kg / m2, n = 6), a recuperação e sobrevida a médio prazo foi de 100%. 

Transporte de pacientes obesos mórbidos recebendo ECMO também é seguro. No recente estudo EOLIA realizado em pacientes com SDRA muito grave, incluindo pacientes obesos (apenas pacientes com IMC> 45 kg / m2 foram excluídos), a mortalidade em 60 dias não foi significativamente menor com ECMO do que com uma estratégia de ventilação mecânica convencional que incluiu ECMO como terapia de resgate. Contudo, 28% dos pacientes do grupo controle evoluíram para ECMO por hipoxemia refratária. Com base nesses dados, também relatado por outros, suporte de ECMO em pacientes com SDRA não deveria ser impedido seu acesso à população de obesos.

3. Remoção extracorpórea de CO2 (ECCO2R). 

Uso de remoção extracorpórea de dióxido de carbono (ECCO2R) em pacientes não obesos e obesos com SDRA estão sob avaliação. Um recente estudo piloto realizado em 20 pacientes com SDRA leve a moderada e IMC médio de 30 ± 7 kg / m2 mostrou que um dispositivo ECCO2R de baixo fluxo permitiu ventilação com volume corrente muito baixo com moderado aumento na PaCO2 em pacientes com SDRA leve a moderada. O ECCO2R é promissor nesse cenário na população de obesos, para evitar ainda mais o volutrauma usando volumes correntes baixos associados a PEEP alta com o objetivo de evitar o atelectrauma.

CONCLUSÕES

Pacientes obesos têm um risco aumentado de SDRA. Formação de atelectasia, aumento do consumo de oxigênio e a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI) poderiam explicar a maior incidência de SDRA em pacientes obesos. Volumes pulmonares não estão aumentados em pacientes obesos em comparação a pacientes não obesos e ajustes dos parâmetros de ventilação mecânica protetora devem ser realizados, com base no peso corporal ideal (predito) e não com base no peso corporal real. A pressão transtorácica é maior em pacientes obesos do que em pacientes não obesos. A driving pressure pode não ser apropriada para avaliar a gravidade da SDRA e orientar o manejo ventilatório em pacientes obesos. Monitorização da pressão esofágica parece particularmente interessante em pacientes obesos mórbidos, a fim de avaliar a pressão transpulmonar real e definir níveis ótimos de PEEP. Para prevenir/tratar o aparecimento de atelectasias na região dependente dos pulmões, a posição prona é recomendada em pacientes obesos com SDRA, desde que realizada por uma equipe treinada. O tratamento individualizado continua sendo a melhor opção para resultados ótimos, levando em consideração a fisiopatologia do paciente obeso.

Espera-se a realização de novos e grandes estudos para corroborar as recomendações aqui apresentadas.

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[1] Akinnusi M, Pineda L, El Solh A. Effect of obesity on intensive care morbidity and mortality: a metaanalysis. Crit Care Med 2008;36:151e8.

[2] Oliveros H, Villamor E. Obesity and mortality in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis. Obesity 2008;16:515e21.

[3] Hogue CW, Stearns JDS, Colantuoni E, et al. The impact of obesity on outcomes after critical illness: a meta-analysis. Intensive Care Med 2009;35:1152e70.

[4] O’Brien JM Jr, Phillips GS, Ali NA, et al. Body mass index is independently associated with hospital mortality in mechanically ventilated adults with acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34:738–44.

[5] Dominique J. Pepper, MD et.al. Does Obesity Protect Against Death in Sepsis? A Retrospective Cohort Study of 55,038 Adult Patients. Crit Care Med 2019. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003692

[6] Gong MN, Bajwa EK, Thompson BT, Christiani DC. Body mass index is associated with the development of acute respiratory distress syndrome. Thorax. 2010;65:44–50.

[7] Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, et al. Influence of body mass index on outcome of the mechanically ventilated patients. Thorax. 2011;66:66–73.

[8] Zhi G, Xin W, Ying W, et al. “Obesity paradox” in acute respiratory distress syndrome: asystematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11: e0163677.

[9] Ni YN, Luo J, Yu H, et al. Can body mass index predict clinical outcomes for patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome? A meta-analysis. Crit Care. 2017;21:36.

[10] Zhi G, Xin W, Ying W, et al. “Obesity paradox” in acute respiratory distress syndrome: asystematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11: e0163677.

A FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FiO2) PARA TITULAR A SATURAÇÃO ARTERIAL DE OXIGÊNIO (SaO2). 
EXISTE UM VALOR CRÍTICO PARA DEFINIR TOXICIDADE?.

*Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

*Dr. Jorge Yoshiyuki Morita. Médico da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

I. INTRODUÇÃO

Quando nos encontramos diante de um paciente grave ou crítico, iniciamos uma série de medidas que em última instância visam fazer com que as células do organismo desse paciente possam, em tempo hábil, extrair o oxigênio circulante e assim, manter seu metabolismo aeróbico gerando a quantidade necessária de energia (ATP) para manter suas funções vitais.

Nesse cenário, precisa-se não apenas de uma boa oxigenação da hemoglobina a nível alveolar (hematose) e de levar o oxigênio até as células (transporte de O2), mas fazer com que esse oxigênio entre nas células (gradiente de O2) e ainda que a célula seja capaz de realizar o metabolismo que culmine com a produção de ATP. Portanto, oxigenação celular depende diretamente de que os mecanismos de hematose, transporte e gradiente de oxigênio sejam realizados adequadamente.

Evidentemente, necessitamos de ferramentas práticas e rápidas, de preferência à beira leito, que nos permitam saber se as células estão sendo adequadamente oxigenadas, isto é, sem risco de hipóxia ou de hiperóxia.

Fração inspirada de oxigênio (FiO2), saturação arterial de oxigênio (SaO2) geralmente aferida pela oximetria de pulso de forma contínua e pela gasometria arterial de forma intermitente e, a pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2) aferida pela gasometria arterial, são marcadores de oxigenação usados corriqueiramente no dia-dia, sem no entanto, analisarmos adequadamente sua correlação e interação para alcançar uma adequada interpretação.

Inexiste uma fórmula ou equação que correlacione as três variáveis e permita estabelecer alguma relação entre elas ou deduzir o valor de uma em função da(s) outra(s). Assim, não resulta possível deduzir com precisão o valor da Pa02 (variável determinante do gradiente de O2 a nível celular) sabendo apenas o valor da Fi02 e/ou a Sa02, mais ainda em paciente graves ou críticos cujos mecanismos de troca e/ou transporte de gases podem estar alterados.

A Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (VM) recomendam dentre os ajustes iniciais dos parâmetros do ventilador[1]:

 “utilizar a FIO2 necessária para manter a saturação arterial de oxigênio entre 93 a 97%”.

Do teor dessa recomendação poder-se-ia interpretar que existe autorização para usar valores de FiO2 “a vontade” até o nível máximo de 100% inclusive, visando atingir e manter esse alvo almejado de Sa02.

Criou-se na prática, uma situação de “titulação indiscriminada da FiO2 pela meta de SaO2”, na qual a angustia de observar no monitor “uma queda na SaO2 abaixo da meta almejada” induz a aumentar automaticamente a FiO2, chegando inclusive até valores de 100% num curto período de tempo.

Referente à FiO2, sabe-se já há muito tempo que, um ajuste inadequado da FiO2 pode causar hipóxia ou hiperóxia e, consequentemente, efeitos nocivos ao organismo[2] [3] [4]. Algumas das consequências da hipóxia tecidual são alterações celulares e aumento do metabolismo anaeróbico[5]. Os efeitos tóxicos do oxigênio quando administrado em altas doses ou por um período prolongado de tempo podem causar lesões pulmonares e sistêmicas. No caso da hiperóxia, o principal mecanismo envolvido nessas lesões é o estresse oxidativo. Esse pode provocar o aparecimento de processos degenerativos das biomoléculas orgânicas e consequentemente, insuficiência e morte celular. Na inflamação pulmonar provocada pela hiperóxia pode ocorrer ativação e recrutamento tanto de neutrófilos quanto de macrófagos alveolares, resultando em formação de membrana hialina, edema, hiperplasia e proliferação de células epiteliais tipo II, destruição de células inflamatórias tipo I, fibrose intersticial e remodelamento vascular pulmonar[6] [7] [8] [9] [10] [11].

Com relação à SaO2, aferida pela oximetria de pulso, o nível de oxigênio medido por um oxímetro de pulso é razoavelmente acurado. A maioria dos oxímetros dão uma leitura 2% acima ou 2% abaixo da saturação que poderia ser obtida pela gasometria arterial. Por exemplo, se a saturação de oxigênio for de 92% no oxímetro de pulso, ela pode ser de fato qualquer valor entre 90 e 94%. Entretanto, a leitura do oxímetro pode ser menos acurada se o paciente usar esmaltes, unhas postiças, tiver as mãos frias, ou tiver a circulação deficiente por efeito de drogas que provoquem vasoconstrição periférica. O oxímetro de pulso pode também ser menos acurado em caso de níveis muito baixos de saturação de oxigênio (abaixo de 80%) ou de pele muito escura[12]. Entretanto, mesmo que tais valores de SaO2 aferidos pela oximetria de pulso sejam fidedignos (afastadas as causas de erro de aferição pela oximetria de pulso), ou decorram da aferição pela gasometria arterial, essa “titulação” não poderia ser feita sem antes investigar e tratar as causas da  desaturação, adotar antes outras medidas dentro da estratégia ventilatória e principalmente, sem um adequado controle e monitorização dos efeitos deletérios do uso do oxigênio em altas concentrações, isto é, da hiperóxia.

II. O RISCO DA HIPERÓXIA

Cada vez mais surgem evidências acerca da toxicidade do oxigênio quando fornecido em níveis elevados. Desta forma, o uso de altos níveis de FiO2 torna-se de risco, diante da possibilidade de ocorrência de Lesão Pulmonar Induzida pelo Oxigênio (LPIO) ou como também tem sido denominada, Lesão Pulmonar Aguda Hiperóxica (Hyperoxic Acute Lung Injury – HALI)[13].

Hiperoxia, ainda não alcançou uma definição precisa, mas elevações significativas da pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2) ocorrem quando a fração de oxigênio inspirado (FiO2) é maior do que 21%. Eventos adversos podem resultar do aumento da PO2 nos alvéolos, sangue ou a nível celular. A hiperóxia parece produzir lesões celulares através do aumento da produção de radicais livres de oxigênio (free radicals), como o anion superóxido, o radical hidroxilo e o peróxido de hidrogênio[14] [15]. Quando a produção destes radicais aumenta e/ou as defesas antioxidantes da célula depletam, eles podem reagir e prejudicar a função das macromoléculas intracelulares essenciais, resultando em morte celular[16]. No sistema respiratório, altas concentrações de O2 podem aumentar a susceptibilidade à atelectasia de absorção e danificar a mucosa respiratória levando a infecção secundária como consequência de alteração na depuração mucociliar e a capacidade bactericida das células imunes[17] [18]. Os estudos em geral, falam que os perigos da toxicidade do oxigênio são subestimados, e que o impacto negativo da hiperóxia é significativo, mesmo quando comparado aos riscos de hipóxia seguindo estratégias conservadoras de oxigenação.[19]

Observe-se, no Guideline do British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Development Group, os principais efeitos da hiperoxia são: uma ventilação/perfusão agravada, atelectasias de absorção, vasoconstrição coronariana e cerebral, redução do débito cardíaco, danos causados pelos radicais livres de oxigênio e resistência vascular sistêmica aumentada[20].

Desta forma, altas frações de oxigênio inspirado (FiO2) estão associadas a vários efeitos na troca de gases, incluindo diminuição dos volumes pulmonares e hipoxemia devido à atelectasia absortiva (pela substituição do nitrogênio pelo O2 que ao ser absorvido provoca atelectasia), acentuação/produção de hipercapnia (principalmente em pacientes com DPOC retentores de CO2) e danos nas vias aéreas (traqueobronquite) e parênquima pulmonar (atelectasias e dano alveolar difuso semelhante ao SARA). O termo "toxicidade do oxigênio" geralmente é reservado para a última dessas consequências, ou seja, danos traqueobrônquicos e alveolares.

III. A RELAÇÃO PaO2 E SaO2

O conteúdo arterial de oxigênio (CaO2), corresponde à soma do O2 transportado pela Hb (Hb x SaO2 x 1,34) + O2 dissolvido no plasma (0,003 x PaO2), dependendo, portanto, da SaO2 e da PaO2.

Entretanto, apenas 2% desse conteúdo corresponde ao O2 dissolvido que é quem determina a PaO2, sendo que 98% viaja ligado à Hb. Ainda, o O2 entra na célula (objetivo principal da oxigenação) em razão da existência de um gradiente de pressão de O2 entre o capilar periférico e a célula. Os termos hipóxia e hipoxemia não são sinônimos. Hipoxemia é definida em regra como uma diminuição da PaO2 no sangue, enquanto a hipóxia é definida pelo nível reduzido de oxigenação dentro da célula. Pode ser devido à entrega defeituosa ou à utilização defeituosa do oxigênio pelos tecidos. Hipoxemia e hipóxia nem sempre coexistem. Os pacientes podem desenvolver hipoxemia sem hipóxia se houver um aumento compensatório no nível de hemoglobina e no débito cardíaco (DC). Da mesma forma, pode haver hipóxia sem hipoxemia, como ocorre na intoxicação por cianeto, em que as células são incapazes de utilizar o oxigênio, apesar de ter níveis normais de oxigênio no sangue e nos tecidos[21].

De acordo com o Tratado de Fisiologia de Guyton cerca de 98% do sangue que entra no átrio esquerdo, proveniente dos pulmões, acabou de passar pelos capilares alveolares e foi oxigenado até uma PaO2 em torno de 104 mmHg. Outros 2% do sangue vêm da aorta, pela circulação brônquica que supre basicamente os tecidos profundos dos pulmões e não é exposta ao ar pulmonar. Esse fluxo de sangue é denominado “fluxo da derivação”, significando que o sangue é desviado para fora das áreas de trocas gasosas. Ao deixar os pulmões, a PaO2 do sangue da derivação fica em torno da PO2 do sangue venoso sistêmico normal, aproximadamente, 40 mmHg. Quando esse sangue se combina nas veias pulmonares, com o sangue oxigenado dos capilares alveolares, essa chamada “mistura venosa de sangue” faz com que a PO2 do sangue que chega ao coração esquerdo e é bombeado para a aorta (PaO2) diminua para cerca de 95 mmHg. Na medida em que o sangue que deixa os pulmões e entra nas artérias sistêmicas tem em geral a PaO2 em torno de 95 mmHg, é possível ver, a partir da curva de dissociação, que a saturação usual de oxigênio do sangue arterial sistêmico é em média de 97%. Por outro lado, no sangue venoso normal que retorna dos tecidos periféricos, a PvO2 é cerca de 40 mmHg e a saturação de hemoglobina é em média de 75%. Quando o sangue arterial chega aos tecidos periféricos, a PaO2 nos capilares periféricos ainda é 95 mmHg (PO2 capilar). Contudo, no líquido intersticial que banha as células teciduais, é em média de apenas 40 mmHg (PO2 intersticial). Assim, esta enorme diferença da pressão inicial que faz com que o oxigênio se difunda rapidamente do sangue capilar para o interstício tão rapidamente que a PaO2 capilar diminua quase se igualando à pressão de 40 mmHg do interstício. Portanto, a PaO2 do sangue que deixa os capilares dos tecidos e entra nas veias sistêmicas é também de aproximadamente, 40 mmHg. A PO2 dentro das células dos tecidos periféricos (PO2 intracelular), permanece ainda menor do que a PaO2 nos capilares periféricos. Além disso, em muitos casos existe a distância física considerável entre os capilares e as células. Portanto, a PO2 intracelular normalmente varia de tão baixa quanto 5 mmHg a tão alta quanto 40 mmHg, tendo, em média (por medida direta em animais inferiores), 23 mmHg. Na medida em que apenas 1 a 3 mmHg de pressão de oxigênio são normalmente necessários para o suporte total dos processos químicos que utilizam oxigênio na célula, é possível ver que mesmo essa baixa PO2 intracelular de 23 mmHg seja mais do que adequada e proporcione grande fator de segurança. Nas condições basais, os tecidos necessitam de cerca de 5 mililitros de oxigênio de cada 100 mililitros do sangue que passa pelos capilares teciduais. Para que os 5 mililitros usuais de oxigênio sejam liberados por 100 mililitros de fluxo sanguíneo, a PaO2 deve cair para cerca de 40 mmHg. Isso se dá normalmente porque o sangue que chega no tecido tem uma PO2 de 95mmHg e difunde para o interstício por gradiente de pressão. Portanto, a PO2 intersticial normalmente não pode aumentar acima desse nível de 40 mmHg porque, se o fizer, a PO2 capilar não cairá para 40mmHg, permanecendo mais elevada, aumentando a afinidade do O2 pela hemoglobina e assim a quantidade de oxigênio necessitada pelos tecidos não seria liberada pela hemoglobina. Dessa forma, a hemoglobina normalmente estabelece o limite superior da pressão do oxigênio nos tecidos, em torno de 40 mmHg. Em condições normais, quando a PaO2 é alta, como nos capilares pulmonares, o oxigênio se liga à hemoglobina, mas quando a PaO2 é baixa, como nos capilares teciduais, o oxigênio é liberado da hemoglobina. Essa é a base de quase todo transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos. Isso expressa-se no conceito de Curva de Dissociação da Hb que demonstra aumento progressivo da porcentagem de hemoglobina ligada ao oxigênio, à medida que a PaO2 do sangue aumenta, o que é denominado percentual de saturação de hemoglobina. Por outro lado, a SaO2 da Hb depende do gradiente alvéolo-capilar de O2 a nível do capilar pulmonar. O valor reflete o quanto a Hb se carregou de O2 a nível do capilar pulmonar.

Existe ainda uma relação direta entre a PaO2 e o grau de SaO2 a nível do capilar pulmonar.

A nível alvéolo-capilar, a PaO2 depende do gradiente alvéolo-capilar de O2 [D(A-a)O2], sendo um dos fatores determinantes desse gradiente, a PAO2 (pressão alveolar de O2) influenciada diretamente pela FiO2.

Já a nível tecidual, ocorre o fenômeno inverso e a PaO2 deve cair (em razão da passagem do O2 para os tecidos) para facilitar o 02 da Hb se liberar e dissolver no plasma restaurando a PaO2 que novamente faça entrar o O2 no tecido. Ainda, outros fatores podem influenciar no grau de dissociação da hemoglobina desviando-a para esquerda (maior afinidade pelo O2 e menor liberação) ou para direita (menor afinidade e maior liberação).  Portanto, pode se concluir que não se necessita de elevadas PaO2 nos capilares periféricos para garantir um gradiente de pressão necessário para a entrada de O2 na célula. Bastariam pressões de 60 a 65 mmHg (já acima de 40mmHg) para permitir uma razoável oxigenação tissular.

                                                    Fonte: Tratado de Fisiologia de Guyton

Observa-se pela curva de dissociação que uma PaO2 de 60 mmHg mantém uma saturação de hemoglobina em 89%, 8% apenas abaixo do normal. A partir da curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina podemos identificar que o nível de PaO2 determinante da Insuficiência Respiratória Aguda tipo I (PaO2 < 60mmHg), corresponde a uma SaO2 de 89%. Também é possível interpretar que a partir de um certo valor de PaO2, a SaO2 irá sempre se manter no máximo valor possível, 100%. Logo, em uma curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina fisiológica, com cerca de 120 mmHg de PaO2, obteremos uma SaO2 de 100%, e assim será com 300 ou 500 mmHg de PaO2 e outros valores acima de 120 mmHg. Assim, uma meta de manter o paciente com SaO2 de 100%, sem levar em consideração os níveis de PaO2, acarreta em maiores riscos de exposição a níveis elevados e tóxicos de oxigênio.

Quando a PO2 é alta, como nos capilares pulmonares, o O2 se liga à hemoglobina, mas quando a PO2 é baixa, como nos capilares teciduais, o O2 é liberado da hemoglobina. Essa é a base de quase todo transporte de O2 dos pulmões para os tecidos.

Ainda, a hemoglobina apresenta, um efeito tampão de oxigênio tecidual, sendo responsável por estabilizar a pressão do oxigênio nos tecidos. Isso é explicado, pois a hemoglobina estabelece um limite superior na pressão de oxigênio nos tecidos em torno de 40 mmHg. Qualquer queda nessa pressão estimula a liberação de oxigênio pela hemoglobina. Isto pode ser atingido por causa da inclinação abrupta da curva de dissociação para direita e do aumento no fluxo de sangue tecidual causado pela queda da PaO2; ou seja, uma ligeira queda na pressão parcial de oxigênio faz com que grandes quantidades extras de O2 sejam liberadas da hemoglobina[22].

Na curva de dissociação padrão da Hb (sem desvios), observa-se a denominada P50, que é definida como a PO2 necessária para saturar 50% de saturação da Hb, ou seja, metade da sua capacidade máxima, correspondendo a um valor normal de 26 a 28mmHg. A curva de dissociação é desviada fisiológica (por exemplo durante o exercício) ou patologicamente (nas doenças) para a direita por aumento na concentração de íon hidrogênio (acidose), aumento de 2,3-difosfoglicerato (DPG) do eritrócito, elevação da temperatura (T) e aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2). Estes fatores diminuem a afinidade do O2 pela Hb o que provoca sua maior liberação. Ao contrário, a diminuição dos níveis de hidrogênio (alcalose), diminuição do 2,3 DPG, diminuição da temperatura e da PCO2 desviam a curva para a esquerda, induzindo maior afinidade do O2 pela Hb e sua menor liberação.

Figura:  https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/figure/pul_oxyhemoglobin_dissociation_curve_pt

Assim, essa curva pode sofrer deslocamentos, para a direita e para a esquerda, por fatores que modificam a afinidade da hemoglobina com o oxigênio, fazendo com que seja necessário valores maiores ou menores (de acordo com o deslocamento) de PaO2 para obtenção de uma mesma SaO2 quando comparada a curva ao valor da curva fisiológica. Além da variação do pH sanguíneo, alterações de temperatura, concentração sanguínea de CO2 e concentração de 2,3 difosfoglicerato também são fatores que modificam a afinidade da hemoglobina com o oxigênio.

O desvio da curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina para a direita, em resposta a aumento do CO2 e dos íons hidrogênio no sangue, tem efeito significativo de intensificar a liberação de O2 do sangue para os tecidos e intensificar a oxigenação do sangue nos pulmões. É o efeito Bohr, que pode ser assim explicado: enquanto o sangue atravessa os tecidos, o CO2 se difunde das células para o sangue. Essa difusão aumenta a PCO2 do sangue que, por sua vez, aumenta a concentração de H2CO3 (ácido carbônico) e dos íons hidrogênio no sangue. Esse efeito desloca a curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina para a direita e para baixo forçando a liberação do O2 pela hemoglobina e, portanto, liberando quantidade maior de O2 para os tecidos. Efeitos exatamente opostos ocorrem nos pulmões, onde o CO2 se difunde do sangue para os alvéolos. Essa difusão reduz a PCO2 do sangue e diminui a concentração dos íons hidrogênio, deslocando a curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina para a esquerda e para cima. Portanto, a quantidade de O2 que se liga à hemoglobina em qualquer PO2 alveolar fica consideravelmente maior, permitindo assim maior transporte de O2 para os tecidos. Já o efeito Haldane resulta do simples fato de que a combinação do O2 com hemoglobina, nos pulmões, faz com que a hemoglobina passe a atuar como ácido mais forte. Assim se desloca o CO2 do sangue para os alvéolos de duas maneiras. Em primeiro lugar, quanto mais ácida a hemoglobina, menos ela tende a se combinar com o CO2, para formar carbaminoemoglobina, deslocando, assim, grande parte do CO2 presente na forma carbamino do sangue. Em segundo lugar, a maior acidez da hemoglobina também faz com que ela libere muitos íons hidrogênio que se ligam aos íons bicarbonato para formar ácido carbônico, que, por sua vez, o se dissocia em água e CO2, e o CO2 é liberado do sangue para os alvéolos e, finalmente, para o ar.

A partir da curva de dissociação do O2 padrão podemos observar que para obter uma SaO2 de 97% precisar-se-ia de uma PaO2 de 100mmHg e para uma SaO2 de 89% uma PaO2 de 60mmHg. Assim, a diferença entre PaO2 normal (100mmHg) e uma claramente anormal (60mmHg) é de 40mmHg, mas a correspondente diferença de SaO2 é de apenas 8,5% (97,5-89%). Portanto, devido à forma da curva de dissociação do O2, a PaO2 é um índice mais sensível que a SaO2 na avaliação de hipoxemia de grau leve. Técnica de medida da PaO2 pela gasometria arterial tem sido consideradas sempre como mais precisa, pelo do fato de também medir a PaCO2 e o pH que são fatores que podem desviar a curva de saturação. A SaO2 pode também ser estimada a partir da PaO2 assumindo uma curva de dissociação padrão. Isto é mais preciso que o contrário, ou seja, calcular a PaO2 a partir da SaO2, porque, neste caso, a PaCO2 e o pH não são considerados, sabendo que os mesmos podem desviar a curva de dissociação[23].

IV. ESTABELECENDO NIVEIS CRÍTICOS DE FiO2 E SaO2

Seria de todo relevante estabelecer um ponto crítico ou cut-off de nível de Fi02 e/ou de tempo de exposição a esse nível, a partir do qual o risco de hiperóxia e toxicidade pelo oxigênio torne-se significativo. Da mesma forma, atingir valores de Sa02 de 100% poderá estar expressando valores muito elevados de PaO2 a nível do capilar celular, o que contrariamente ao que se poderia pensar, estaria se favorecendo dano celular por hiperóxia.

A exposição prolongada a altos níveis de FIO2 (FIO2 ≥ 90%) causa uniformemente lesão pulmonar aguda hiperóxica grave (HALI) e, sem uma redução da FIO2, geralmente é fatal. A gravidade da HALI é diretamente proporcional à PaO2 (particularmente acima de 450 mm Hg, ou FIO2 de 0,6) e à duração da exposição. Clinicamente, o risco de HALI provavelmente ocorre quando o FIO2 excede 0,7 e pode tornar-se problemático quando FIO2 excede 0,8 por um longo período de tempo[24].

Mesmo o uso de altos níveis de oxigênio (Fi02 de 0.8) recomendados na prevenção da infecção de ferida operatória é controverso.[25] [26] [27].

O grande dilema e preocupação centra-se nos pacientes com SARA, nos quais não poucas vezes necessitamos de usar elevados níveis de Fi02 para melhorar a oxigenação com o risco de muitas vezes acrescentar a lesão induzida pelo oxigênio (HALI).

Para reduzir os riscos potenciais da hiperóxia, uma meta de Sa02 mais baixa pode ser aceitável em pacientes criticamente doentes. Um SaO2 baixa tolerável também denominada de HIPOXEMIA PERMISSIVA/ESTRATÉGIA DE OXIGENAÇÃO CONSERVADORA. Geralmente, a estratégia de hipoxemia permissiva visa uma SaO2 entre aproximadamente 85% e 95%, que sempre se procura nos pacientes com SARA e prematuros[28] [29].

Recentemente, Panwar et al. publicaram um estudo internacional multicêntrico aleatorizado, controlado, não cego, no qual compararam uma estratégia conservadora de oxigenação (alvo de SaO2 de 88-92%) com uma estratégia liberal tradicional (alvo de SaO2 de 96%).Não houve diferença significa entre grupos em qualquer medida de disfunção orgânica ou mortalidade de 90 dias da UTI. Os autores concluíram que uma estratégia conservadora de oxigenação é uma alternativa viável à habitual estratégia de oxigenação liberal, sendo eficaz em reduzir a exposição à hiperoxia[30]. Entretanto, também recentemente, um estudo do Reino Unido e da Australia, o Benefits of Oxygen Saturation Targeting (BOOST) II, mostrou que um alvo de saturação de oxigênio de 85% a 89%, em vez de 91% para 95%, podem aumentar o risco de morte ou deficiência aos 2 anos idade corrigida em lactentes nascidos antes das 28 semanas de idade. Concluem que o potencial dano da hipóxia deve ser cuidadosamente avaliado com base nas condições patológicas e fisiológicas, e deve ser lembrado que o benefício da hipóxia permissiva é derivado da redução da lesão hiperoxica[31]. Estas divergências e a necessidade de ainda estudar o real impacto da estratégia conservadora tem sido colocada em recentes publicações. Nessas publicações refere-se ainda que o uso de marcadores de perfusão tecidual, principalmente o uso de lactato poderiam ajudar a saber se existiria ou não evidência de hipoperfusão tissular[32] [33]. Certamente em situações de choque e má perfusão periférica o valor da oximetria de pulso poderia apresentar viés de aferição.

Pelo UpToDate, na atualidade não existe um valor de fração de oxigênio inspirado (FiO2) que defina um limite superior seguro para a prevenção da toxicidade do oxigênio, embora a experiência clínica sugira que, na ausência de agentes sensibilizadores como a bleomicina, é improvável que FiO2 <60% induza toxicidade pelo oxigênio. A importância relativa da duração e da magnitude da exposição a altos níveis de Fi02 também não foi claramente definida, embora seja provável que a área sob a curva FiO2 versus tempo seja a melhor variável preditiva. Ajustar a FiO2 para o menor valor possível é um bom norte para todos os pacientes, em particular aqueles que provavelmente correm o risco de lesão pulmonar induzida por hiperoxia por causa de alto valor de FiO2 ou duração prolongada de oxigenoterapia. Em termos práticos, o oxigênio deve ser administrado para atingir uma PaO2 de 60 a 65 mmHg (saturação arterial de oxigênio [SaO2] aproximadamente 90 por cento) [34].

V. CONCLUSÕES

Finalmente podemos concluir que:

1. A recomendação da Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica quanto ao uso da FiO2 buscando garantir uma SaO2 de 93 a 97% deve levar em consideração a toxicidade produzida por altos níveis de FiO2.

2. Apesar de não haver evidência forte acerca de um nível crítico de FiO2 e/ou de tempo mínimo para toxicidade pelo oxigênio, pareceria razoável acender o alerta para essa toxicidade quando atingidos valores de FiO2 ≥60%.

3. Até valores de FiO2 < 60% a monitorização da oxigenação poderia ser guiada pelos alvos de SaO2 preconizados nas diretrizes, cuidando de assegurar uma correta aferição da SaO2 pela oximetria de pulso.

4. Havendo necessidade de usar valores de FiO2 ≥60% dar preferência ao uso da PaO2 pela gasometria arterial procurando alvos mínimos de 60 a 65mmHg e se auxiliando de marcadores e perfusão tecidual (exemplo, lactato arterial).

5. A necessidade de altos níveis de FiO2 em pacientes com SARA moderada ou grave deve ser manejada com estratégias convencionais e de resgate preconizadas pela literatura cientifica em vigor.

6. O uso de altos níveis de oxigênio (FiO2 de 0.8) recomendados na prevenção da infecção de ferida operatória ainda é controverso.

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