OXIGENOTERAPIA E SUPORTE RESPIRATÓRIO NÃO INVASIVO

NO PACIENTE GRAVE COM COVID-19

 

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos. Coordenador da Residência em Medicina Intensiva – COREME e membro do Grupo Técnico de Enfrentamento à COVID -19 da Santa Casa de São Jose dos Campos.

INTRODUÇÃO

A recente pandemia provocada pelo SARS-CoV-2 trouxe enormes desafios quanto ao manejo dos pacientes que requerem de tratamento com oxigenoterapia (baixo e alto fluxo) e com ventilação mecânica (não invasiva ou invasiva). Em se tratando de uma patologia que pode provocar quadros de insuficiência respiratória hipoxemia (tipo I) e/ou hipercapnica (tipo II) associadas a complicações que vão desde pneumonia viral e bacteriana associada, até quadros de Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA), o manejo no tocante à terapia oxigenatoria e ventilatória tem desafiado entidades científicas e experts no mundo inteiro.

Nesse sentido, entidades como a Organização Mundial da Saúde (OMS)[1] e sociedades científicas internacionais têm elaborado protocolos e manuais de orientação que servem de referência para o diagnóstico, manejo e prevenção da COVID-19 e suas complicações.

No Brasil, não tem sido diferente e, tanto o Ministério da Saúde (MS)[2] como a Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa)[3] e diversas associações e sociedades científicas, dentre as quais podem se citar a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)[4], a Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE)[5], a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBTI)[6] e a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR)[7], têm cumprido seu papel de fornecer orientações internas com a mesma finalidade.

O Manejo do paciente com COVID-19 no tocante a suporte com oxigenoterapia e terapia ventilatória, depende não apenas do estágio ou fase evolutiva da doença, mas principalmente do se grau de severidade que exija ou não desse tipo de suporte.

O Ministério da Saúde para fins de manejo, classifica a COVID-19 em 3 categorias: leve (Síndrome Gripal – SG), moderada e grave (Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG) com base na

apresentação de um conjunto de sinais e sintomas. Apenas as formas moderadas e graves requerem de internação[8]:

FORMA LEVE (Síndrome Gripal): tosse, dor de garganta ou coriza seguido ou não de:

• Anosmia (disfunção olfativa)
• Ageusia (disfunção gustatória)
• Coriza
• Diarreia
• Dor abdominal
• Febre
• Calafrios
• Mialgia
• Fadiga
• Cefaleia

FORMA MODERADA:

• Tosse persistente + febre persistente diária OU
• Tosse persistente + piora progressiva de outro sintoma relacionado à COVID-19 (adinamia, prostração, hiporexia, diarreia) OU
• Pelo menos um dos sintomas acima + presença de algum fator de risco[9]

FORMA GRAVE (Síndrome Respiratória Aguda Grave - SRAG): Síndrome gripal (SG) que apresente:

• Dispneia/desconforto respiratório OU
• Pressão persistente no tórax OU
• Saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU
• Coloração azulada de lábios ou rosto
• Piora das condições clínicas de base

*Importante: em gestantes, observar hipotensão.

Entretanto, a classificação definitiva de GRAVE é feita após internação e suporte de oxigenoterapia, diante da presença de algum dos seguintes sinais e sintomas de insuficiência respiratória (na ausência deles permanece como moderada):

• Choque (hipotensão sem resposta a fluidos);
• Uso de musculatura acessória;
• Necessidade de O2 > 5L/min (para manter SatO2 em pelo menos 92%);
• FR>28 ipm;
• Retenção de CO2 (PaCO2 > 50 mmHg e/ou pH < 7,25).

O próprio Manual de Orientação do MS cita como indicações para internação em UTI apresentar pelo menos um dos critérios abaixo:

• Insuficiência respiratória aguda, com necessidade de ventilação mecânica invasiva OU
• Insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação não invasiva (principalmente quando houver necessidade de FiO2 > 50%, ou IPAP > 10cmH2O ou EPAP > 10cmH2O para manter SpO2 > 94% e/ou FR ≤ 24 rpm).
• PaCO2 ≥ 50mmHg e pH ≤ 7,35.
• Pacientes com instabilidade hemodinâmica ou choque, definidos como hipotensão arterial (PAS < 90mmHg ou PAM < 65mmHg).

Por outro lado, a ANVISA para fins de retirada de precauções e isolamento no contexto da COVID-19, tem também classificado a doença da seguinte maneira[10]:

• DOENÇA LEVE

Paciente com síndrome gripal (febre, tosse, dor de garganta, mal-estar, cefaleia, mialgia etc.) sem sintomas respiratórios como falta de ar, dispneia ou anormalidades radiológicas.

• DOENÇA MODERADA

Paciente com evidência clínica ou radiológica de doença respiratória e SatO2 ≥ 94% em ar ambiente

• DOENÇA GRAVE

Paciente com frequência respiratória > 30ipm, SatO2<94% em ar ambiente (ou, em pacientes com hipóxia crônica, uma redução >3% do nível de base), relação PaO2/FiO2 < 300mmHg ou opacidades em >50% do pulmão.

• DOENÇA CRÍTICA

Pacientes com falência respiratória, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos

• IMUNOSSUPRESSÃO SEVERA

Ø  Pacientes em quimioterapia para câncer

Ø  Pacientes com infecção pelo HIV e contagem de linfócitos CD4+ <200

Ø  Imunodeficiência primária

Ø  Uso de corticoides por mais de 14 dias em dose superior a 20mg de prednisona ou equivalente

Ø  Outras situações clínicas, a critério da CCIH do serviço de saúde.

Por sua parte a OMS, em recente atualização das suas Diretrizes para manejo da COVID-19 assim define a severidade da doença[11]:

• COVID-19 CRÍTICO: Definido pelos critérios para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), sepse, choque séptico ou outras condições que normalmente exigiriam o fornecimento de terapias de suporte à vida, como ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva) ou terapia vasopressora.
• COVID-19 GRAVE: Definido por qualquer um dos seguintes, para adultos:

Ø  SaO2: < 90% em ar ambiente.

Ø  Frequência respiratória: > 30 respirações/min.

Ø  Sinais de dificuldade respiratória grave: uso de músculos acessórios, incapacidade de completar frases.

• COVID-19 NÃO GRAVE: Definido pela ausência de qualquer critério para COVID-19 grave ou crítico.

Cuidado: O painel observou que o limite de saturação de oxigênio de 90% para definir COVID-19 grave era arbitrário e deve ser interpretado com cautela. Por exemplo, os médicos devem usar seu julgamento para determinar se uma baixa saturação de oxigênio é um sinal de gravidade ou é normal para um determinado paciente com doença pulmonar crônica. Da mesma forma, uma saturação > 90–94% no ar ambiente é anormal (em pacientes com pulmões normais) e pode ser um sinal precoce de doença grave, se o paciente estiver com uma tendência decrescente. Geralmente, se houver alguma dúvida, o painel sugere considerar a doença grav

OXIGENOTERAPIA

 

1. O primeiro passo é definir um nível mínimo ou limiar de SpO2 respirando em ar ambiente abaixo do qual o paciente com COVID-19 deve receber oxigenoterapia.

• MANUAL DE ORIENTAÇÃO DO MS (06.2020)[12]: < 95%

• MANUAL DA ANVISA (10.2020)[13]: < 94%

• OMS (01.2021)[14]: < 90%

• AMIB/ABRAMEDE (01.2021)[15]: < 90%

• ASSOBRAFIR (02.2021)[16]: < 92% e FR>24ipm, independente de apresentar desconforto respiratório ou não.

2. O segundo passo será definir qual será a meta desejada de SpO2 a ser atingida com a oxigenoterapia no paciente com COVID-19.

Aqui algumas das orientações de referência:

a) Manual de Orientação do MS[17]:  Administre oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque com alvo em SpO2 92-96%. Adultos com sinais de emergência (obstrução ou ausência de respiração, desconforto respiratório grave, cianose central, choque, coma ou convulsões) devem receber manejo das vias aéreas e oxigenoterapia durante a abordagem para atingir SpO2 entre 92-96%. Inicie a oxigenoterapia a 5L/min e avalie as taxas de fluxo para atingir a meta SpO2 ≥ 92%; ou use máscara facial não reinalante com bolsa reservatório (de 10-15L/min), se o paciente estiver em estado grave. Assim que o paciente for estabilizado, a meta é SpO2 92 a 96%.

b) OMS[18]: Adultos com sinais de emergência (obstrução ou ausência de respiração, desconforto respiratório grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) devem ser imediatamente intubados visando meta de SaO2 ≥ 94%. Quando o paciente tiver sido estabilizado, reduza a meta de SaO2 para > 90% e ≥ 92 - 95% em mulheres grávidas. Para oxigenoterapia não invasiva use dispositivos de fornecimento apropriados (por exemplo, use cânula nasal para fluxo de até 5L/min; máscara de Venturi para fluxo de 6–10 L/min; e máscara facial com bolsa e reservatório para fluxo de 10–15 L/min).

c) UpToDate[19]: Para a maioria dos pacientes, recomenda uma meta de SaO2 entre 90 a 96% com a menos FiO2 possível. A hiperóxia deve ser evitada.

d) AMIB/ABRAMEDE[20]: Sugere-se buscar manter a SpO2 (ou SaO2) de pelo menos 90% com máximo de 96% e evitar a hiperóxia (SaO2 ou SpO2 de 97% ou mais), uma vez que não há benefício associado, podendo mesmo haver malefício a depender dos níveis de PaO2 e do tempo de exposição.

e) ASSOBRAFIR[21]: ≥ 94%

 

A DECISÃO DE INTUBAR

 

O momento certo para a intubação nesta população tem sido um verdadeiro um desafio ao longo da pandemia nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) devido a COVID-19.

INTUBAÇÃO PRECOCE VERSUS TARDIA.

Um estudo de 2016 relatou que pacientes não COVID-19 com SARA submetidos à intubação tardia tinham taxas de mortalidade marcadamente mais altas em comparação com aqueles que foram intubados no início do curso da doença[22]. Entretanto tem se percebido que não há consenso na literatura sobre o que seria “precoce” e “tardia”, encontrando-se nos estudos definições diferentes. A maioria tem estabelecido “tempos de oxigenoterapia ou suporte não invasivo antes da intubação” para definir precoce versus tardia. O termo “precoce” tem sido usado desde decisões que excluíram por completo qualquer tentativa de CNAF ou VNI em pacientes que necessitavam de O2 >5L/min para atingir meta de SaO2, até decisões nas quais se permitia o uso de CNAF ou VNI por períodos de 24 a 48 horas. Entretanto, entendo que os fundamento de precoce e tardio deve estar mais em função de estabelecer para cada paciente qual é o momento crítico diante do qual a intubação endotraqueal mão poderia ser mais protelada independente de um “tempo pré-estabelecido“e, para tanto, se faz necessário estabelecer critérios clínicos e gasométricos claros principalmente em função do grau de hipóxia tissular e presença de disfunção orgânica grave.

Estudos recentes em pacientes com COVID-19 recomendam intubação traqueal precoce para minimizar o risco de infecção de trabalhadores da saúde provocada pela geração de aerossóis[23] [24] [25] [26]. A intubação traqueal precoce pode evitar a necessidade de intubação de emergência e pode diminuir a gravidade da hipoxemia e a instabilidade hemodinâmica durante a indução da anestesia e intubação traqueal. Resultados do uso combinado de suporte respiratório não invasivo e posição prona acordada[27], particularmente em pacientes com o fenótipo tipo “L” (alta complacência) da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), parece encorajador[28]. Uma recente metanálise de estudos observacionais mostrou uma diminuição significativa na taxa de mortalidade de pacientes internados em UTI com COVID-19, provavelmente atribuída a vários fatores, incluindo aumento da experiência clínica, desenvolvimento rápido de estratégias terapêuticas e aumento do uso de métodos não invasivos de suporte, como a CNAF[29].O uso de CNAF pode diminuir necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica, e reduzir a necessidade de internação em UTI [30] [31] [32].

Yong Honn Lee e col., em setembro de 2020, publicaram um estudo multicêntrico, retrospectivo e observacional realizado em 47 pacientes adultos COVID-19 com SARA admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) em Daegu, Coréia, entre 17 de fevereiro e 23 de abril de 2020. As características clínicas e mortalidade hospitalar foram comparados entre os grupos de intubação precoce e inicialmente não intubados e entre os grupos de intubação precoce e tardia, respectivamente. Dos 47 pacientes estudados, 23 (48,9%) foram intubados no dia em que preencheram os critérios da SARA (intubação precoce), enquanto 24 (51,1%) não foram intubados inicialmente. 8 pacientes não chegaram a ser intubados durante a internação hospitalar. A duração média do acompanhamento foi de 46 dias, e 21 pacientes (44,7%) morreram no hospital. Nenhuma diferença significativa na taxa de mortalidade hospitalar foi observada entre o grupo de intubação precoce e o grupo inicialmente não intubados (56,5% vs. 33,3%). Além disso, o risco de morte hospitalar no grupo de intubação precoce não foi significativamente diferente em comparação com o grupo inicialmente não intubado na análise multivariada ajustada. Os resultados foram semelhantes entre a intubação precoce e a tardia na análise de subgrupo de 39 pacientes tratados com ventilação mecânica. Em conclusão, neste estudo de pacientes com COVID-19 gravemente enfermos com SDRA, a intubação precoce não foi associada à melhora da sobrevida[33].

Cabrini e col., em estudo publicado em outubro de 2020, afirmam que apesar do longo debate (desde o início da pandemia) entre os defensores da intubação traqueal precoce e tardia, não há evidências claras da superioridade de uma estratégia sobre a outra no resultado[34]. Por exemplo, alguns autores alegaram melhores resultados com uma abordagem de protocolo de intubação precoce em pacientes com COVID-19[35], enquanto outros levantaram preocupações sobre uma possível lesão pulmonar auto-inflingida pelo esforço do paciente (P-SILI) em pacientes com insuficiência respiratória grave tratados com métodos não invasivos[36]. No entanto, os critérios usados para intubação precoce tem sido fortemente criticados[37], e o desenho observacional dos estudos não permitiu provar que esses pacientes teriam tido um pior resultado com um tratamento diferente. Além disso, as considerações sobre a lesão pulmonar auto-infligida pelo paciente (P-SILI), embora muito intrigantes, são altamente especulativas e ainda não são apoiadas por fortes evidências, ao contrário das complicações bem documentadas da lesão induzida ventilação mecânica invasiva (VILI)[38]. Por outro lado, outros estudos (também observacionais) mostraram resultados favoráveis com suporte não invasivo de longo prazo (por exemplo, CPAP com máscaras ou capacetes), com ou sem pronação (acordado)[39] [40].

Ilias I. Siempos e col., em dezembro de 2020, publicaram um estudo observacional incluindo todos os pacientes adultos com COVID-19 confirmado por laboratório, internados consecutivamente no Hospital Evangélico, Atenas, Grécia entre 11 de março de 2020 e 15 de abril de 2020. Os pacientes posteriormente admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) foram categorizados no grupo “intubação precoce” vs. grupo “tardia ou sem intubação”. O grupo "intubação tardia ou sem intubação" incluiu pacientes que receberam oxigenoterapia por máscara não reinalante (MNR) por período ≥ 24 horas ou por cânula nasal de alto fluxo (CNAF) durante qualquer período de tempo ou ventilação mecânica não invasiva (VNI) também durante qualquer período de tempo na tentativa de evitar intubação. Os demais pacientes intubados constituíram o grupo “intubação precoce”. Durante o período do estudo, um total de 101 pacientes (37% mulheres, idade média de 65 anos) foram admitidos no hospital. 59 pacientes (58% de toda a coorte) foram hospitalizados exclusivamente em enfermarias gerais com mortalidade de 3% e tempo médio de internação de 7 dias. 42 pacientes (19% mulheres, idade média de 65 anos) foram admitidos na UTI; todos com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. Dos internados na UTI, 62% apresentavam pelo menos uma comorbidade e 14% nunca foram intubados. A intubação precoce não foi associada a maior mortalidade na UTI (21 vs. 33%), menos dias sem ventilação (3 vs. 2 dias) ou menos dias sem UTI do que adiamento ou sem intubação. O estudo conclui que a estratégia de intubação precoce não foi associada a piores desfechos clínicos em comparação com intubação tardia ou sem intubação. Dado que a intubação precoce pode provavelmente reduzir a aerossolização do vírus, esses resultados podem justificar pesquisas adicionais com um ensaio clínico randomizado[41].

HIPOXEMIA NA COVID-19

Segundo Pisano A. e col., em recente e interessante publicação de dezembro de 2020[42], uma das principais preocupações dos médicos que cuidam de pacientes com COVID-19 sob suporte não invasivo, é a relação PaO2/FiO2 <100 mmHg que pode ser observada por vezes nesses pacientes. Na verdade, muitos médicos hoje (e, provavelmente desde o início da pandemia COVID-19) consideram a HIPOXEMIA em termos da quantidade de oxigênio fornecida ao paciente, expressada pela relação PaO2/FiO2[43]. De fato, o conceito de hipoxemia e seu grau de severidade em função da relação PaO2/FiO2 decorre das definições adotadas para a gravidade da SARA. Hipoxemia tem sido definida pela relação PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, sendo classificada como leve quando a relação se situa entre 300 e 201mmHg, moderada entre 200 e 101mmHg em moderado, e severa abaixo ou igual a 100 mmHg. Na verdade, os limiares para hipoxemia severa que tem sido propostos (PaO2/FiO2 <150 ou 100 mmHg) estão associados a maior mortalidade (até 45%) e duração da mecânica ventilação assim como a risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI)[44] [45].

Certamente, a relação PaO2/FiO2 além de representar um marcador de gravidade da insuficiência respiratória, em particular na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), é um fator de risco independente de mortalidade em 30 dias conforme mostrado por um grande estudo de coorte observacional publicado em outubro de 2020, que avaliou 10.362 pacientes com COVID-19 (ventilados mecanicamente ou não) de 258 UTIs[46]. No entanto, a relação PaO2/FiO2 não é tão confiável quanto o gradiente alveolar-arterial de oxigênio (G-A-aO2) para refletir o grau de comprometimento da troca gasosa[47]. Isto, porque a relação PaO2/FiO2 é afetada não só pela FiO2 administrada, mas também de forma significativa por outros fatores, como a concentração de hemoglobina, a diferença entre o conteúdo arterial e venoso de oxigênio (Ca-vO2) e até mesmo (em menor grau) pela pressão barométrica, sendo que a influência desses fatores (incluindo a FiO2 administrada) na relação PaO2/FiO2 varia substancialmente de acordo com o grau de shunt intrapulmonar[48].

Fig. 1. Fatores que afetam a relação PaO2/FiO2

Apesar de tudo isso, não há evidências de que o uso de qualquer valor da relação PaO2/FiO2 como gatilho para intubação traqueal possa afetar o desfecho de pacientes com SDRA relacionada a COVID-19. Embora, no grande estudo de coorte mencionado acima, a associação entre a relação PaO2/FiO2 (durante as primeiras 24 horas após a admissão na UTI) e a mortalidade em 30 dias tenha sido um pouco mais pronunciada em pacientes não ventilados; assim, aparentemente sugerindo um melhor resultado em pacientes ventilados mecanicamente precocemente, não foi relatado após quanto tempo e de acordo com quais critérios os pacientes inicialmente não ventilados foram posteriormente intubados. Mais notavelmente, nesse mesmo estudo, os pacientes ventilados com uma relação PaO2/FiO2 ≥300 mmHg tiveram quase o dobro da mortalidade em 30 dias em comparação com pacientes não ventilados (razão de risco = 1,89), o que sugere que, em pacientes menos gravemente afetados, os efeitos prejudiciais da ventilação mecânica invasiva prevaleceram sobre os benefícios, representando um argumento contra as estratégias precoces de intubação “preventiva”.

Além disso, na relação PaO2/FiO2 em pacientes não intubados, a suplementação de oxigênio (FiO2) entregue com dispositivos como cânulas nasais, máscaras de Venturi e máscaras de bolsa reservatório ou suporte ventilatório não invasivo, só pode ser estimada de forma aproximada, podendo variar amplamente de acordo com vários fatores, como o padrão ventilatório do paciente (volume corrente, frequência respiratória, pausas respiratórias) ou a presença de vazamentos de ar [49] [50] [51]. Consequentemente, a relação PaO2/FiO2 real muitas vezes pode ser subestimada (porque a FiO2 fornecida é superestimada) em pacientes não intubados.

Talvez o valor da PaO2 absoluta e, ainda mais, da saturação arterial de oxigênio (SaO2) resultante sejam muito mais importantes. Em última análise, a SaO2 representa a maior quantidade de O2 transportado pela hemoglobina, cuja dissociação é influenciada por diversos fatores (desvio da curva de dissociação para esquerda ou direita).

 

Fig. 2. A pressão parcial de oxigênio (PaO2) fornece uma contribuição direta desprezível no cálculo da oferta de oxigênio (DO2), mas afeta a SaO2, um dos principais determinantes da DO2, de acordo com a curva de dissociação da oxihemoglobina (O2Hb). A curva de dissociação da O2Hb, por sua vez, é afetada por diversos fatores, como pH, pressão parcial do dióxido de carbono (PaCO2) e temperatura (T ° C). Por exemplo, uma PaO2 de 60 mmHg corresponde a uma SaO2 de cerca de 91% com uma temperatura de 37 ° C, um pH de 7,40 e uma PaCO2 de 40 mmHg, mas a SaO2 seria menor (para a mesma PaO2) em caso de acidose ou hipertermia. Além disso, devido ao achatamento da parte superior da curva, uma SaO2 normal ou aceitável (92% -100%) pode estar associada a uma PaO2 variando de 60 mmHg (ou menos de acordo com os fatores mencionados acima) a 500 mmHg. Hb = hemoglobina; CO= débito cardíaco.

O conteúdo arterial de oxigênio (CaO2), corresponde à soma do O2 transportado pela Hb (Hb x SaO2 x 1,34) + O2 dissolvido no plasma (0,003 x PaO2), dependendo, portanto, da SaO2 e da PaO2. Entretanto, apenas 2% desse conteúdo corresponde ao O2 dissolvido que é que determina a PaO2, sendo que 98% viaja ligado à Hb. Ainda, o O2 entra na célula (objetivo principal da oxigenação) em razão da existência de um gradiente de pressão de O2 entre o capilar periférico e a célula. Os termos hipóxia e hipoxemia não são sinônimos. Hipoxemia, é definida em regra como uma diminuição da PaO2 no sangue, enquanto a hipóxia é definida pelo nível reduzido de oxigenação dentro da célula. Pode ser devido à entrega reduzida ou à utilização defeituosa do oxigênio pelos tecidos. Hipoxemia e hipóxia nem sempre coexistem. Os pacientes podem desenvolver hipoxemia sem hipóxia se houver um aumento compensatório no nível de hemoglobina e no débito cardíaco (DC). Da mesma forma, pode haver hipóxia sem hipoxemia, como ocorre na intoxicação por cianeto, em que as células são incapazes de utilizar o oxigênio, apesar de ter níveis normais de oxigênio no sangue e nos tecidos[52].

De acordo com o Tratado de Fisiologia de Guyton, cerca de 98% do sangue que entra no átrio esquerdo, proveniente dos pulmões, acabou de passar pelos capilares alveolares e foi oxigenado até uma PaO2 em torno de 104 mmHg. Outros 2% do sangue vêm da aorta, pela circulação brônquica que supre basicamente os tecidos profundos dos pulmões e não é exposta ao ar pulmonar. Esse fluxo de sangue é denominado “fluxo da derivação”, significando que o sangue é desviado para fora das áreas de trocas gasosas. Ao deixar os pulmões, a PaO2 do sangue da derivação fica em torno da PO2 do sangue venoso sistêmico normal, aproximadamente, 40 mmHg. Quando esse sangue se combina nas veias pulmonares, com o sangue oxigenado dos capilares alveolares, essa chamada “mistura venosa de sangue” faz com que a PO2 do sangue que chega ao coração esquerdo e é bombeado para a aorta (PaO2) diminua para cerca de 95 mmHg. Na medida em que o sangue que deixa os pulmões e entra nas artérias sistêmicas tem em geral a PaO2 em torno de 95 mmHg, é possível ver, a partir da curva de dissociação, que a saturação usual de oxigênio do sangue arterial sistêmico é em média de 97%. Por outro lado, no sangue venoso normal que retorna dos tecidos periféricos, a PvO2 é cerca de 40 mmHg e a saturação de hemoglobina é em média de 75%. Quando o sangue arterial chega aos tecidos periféricos, a PaO2 nos capilares periféricos ainda é 95 mmHg (PO2 capilar). Contudo, no líquido intersticial que banha as células teciduais, é em média de apenas 40 mmHg (PO2 intersticial). Assim, esta enorme diferença da pressão inicial que faz com que o oxigênio se difunda rapidamente do sangue capilar para o interstício tão rapidamente que a PaO2 capilar diminua quase se igualando à pressão de 40 mmHg do interstício. Portanto, a PaO2 do sangue que deixa os capilares dos tecidos e entra nas veias sistêmicas é também de aproximadamente, 40 mmHg. A PO2 dentro das células dos tecidos periféricos (PO2 intracelular), permanece ainda menor do que a PaO2 nos capilares periféricos. Além disso, em muitos casos existe a distância física considerável entre os capilares e as células. Portanto, a PO2 intracelular normalmente varia de tão baixa quanto 5 mmHg a tão alta quanto 40 mmHg, tendo, em média (por medida direta em animais inferiores), 23 mmHg. Na medida em que apenas 1 a 3 mmHg de pressão de oxigênio são normalmente necessários para o suporte total dos processos químicos que utilizam oxigênio na célula, é possível ver que mesmo essa baixa PO2 intracelular de 23 mmHg seja mais do que adequada e proporcione grande fator de segurança. Nas condições basais, os tecidos necessitam de cerca de 5 mililitros de oxigênio de cada 100 mililitros do sangue que passa pelos capilares teciduais. Para que os 5 mililitros usuais de oxigênio sejam liberados por 100 mililitros de fluxo sanguíneo, a PaO2 deve cair para cerca de 40 mmHg. Isso se dá normalmente porque o sangue que chega no tecido tem uma PO2 de 95mmHg e difunde para o interstício por gradiente de pressão. Portanto, a PO2 intersticial normalmente não pode aumentar acima desse nível de 40 mmHg porque, se o fizer, a PO2 capilar não cairá para 40mmHg, permanecendo mais elevada, aumentando a afinidade do O2 pela hemoglobina e assim a quantidade de oxigênio necessitada pelos tecidos não seria liberada pela hemoglobina. Dessa forma, a hemoglobina normalmente estabelece o limite superior da pressão do oxigênio nos tecidos, em torno de 40 mmHg. Em condições normais, quando a PaO2 é alta, como nos capilares pulmonares, o oxigênio se liga à hemoglobina, mas quando a PaO2 é baixa, como nos capilares teciduais, o oxigênio é liberado da hemoglobina. Essa é a base de quase todo transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos. Isso expressa-se no conceito de Curva de Dissociação da Hb que demonstra aumento progressivo da porcentagem de hemoglobina ligada ao oxigênio, à medida que a PaO2 do sangue aumenta, o que é denominado percentual de saturação de hemoglobina. Por outro lado, a SaO2 da Hb depende do gradiente alvéolo-capilar de O2 a nível do capilar pulmonar. O valor reflete o quanto a Hb se carregou de O2 a nível do capilar pulmonar.

Existe ainda uma relação direta entre a PaO2 e o grau de SaO2 a nível do capilar pulmonar. A nível alvéolo-capilar, a PaO2 depende do gradiente alvéolo-capilar de O2 [D(A-a)O2], sendo um dos fatores determinantes desse gradiente, a PAO2 (pressão alveolar de O2) é influenciada diretamente pela FiO2. Já a nível tecidual, ocorre o fenômeno inverso e a PaO2 deve cair (em razão da passagem do O2 para os tecidos) para facilitar o 02 da Hb se liberar e dissolver no plasma restaurando a PaO2 que novamente faça entrar o O2 no tecido. Ainda, outros fatores podem influenciar no grau de dissociação da hemoglobina desviando-a para esquerda (maior afinidade pelo O2 e menor liberação) ou para direita (menor afinidade e maior liberação).  Portanto, pode se concluir que não se necessita de elevadas PaO2 nos capilares periféricos para garantir um gradiente de pressão necessário para a entrada de O2 na célula. Bastariam pressões de 60 a 65 mmHg (já acima de 40mmHg) para permitir uma razoável oxigenação tissular.

Observa-se pela curva de dissociação que uma PaO2 de 60 mmHg mantém uma saturação de hemoglobina ≥ 90%. A partir da curva de dissociação da hemoglobina podemos identificar que o nível de PaO2 determinante da Insuficiência Respiratória Aguda tipo I (PaO2 < 60mmHg), corresponde a uma SaO2 < 90%. Também é possível interpretar que a partir de um certo valor de PaO2, a SaO2 irá sempre se manter no máximo valor possível, 100%. Logo, em uma curva de dissociação de hemoglobina fisiológica, com cerca de 120 mmHg de PaO2, obteremos uma SaO2 de 100%, e assim será com 300 ou 500 mmHg de PaO2 e outros valores acima de 120 mmHg. Assim, uma meta de manter o paciente com SaO2 de 100%, sem levar em consideração os níveis de PaO2, acarreta maiores riscos de exposição a níveis elevados e tóxicos de oxigênio (hiperóxia).

Ainda, a hemoglobina apresenta um efeito tampão de oxigênio tecidual, sendo responsável por estabilizar a pressão do oxigênio nos tecidos. Isso é explicado, pois a hemoglobina estabelece um limite superior na pressão de oxigênio nos tecidos em torno de 40 mmHg. Qualquer queda nessa pressão estimula a liberação de oxigênio pela hemoglobina. Isto pode ser atingido por causa da inclinação abrupta da curva de dissociação para direita e do aumento no fluxo de sangue tecidual causado pela queda da PaO2; ou seja, uma ligeira queda na pressão parcial de oxigênio faz com que grandes quantidades extras de O2 sejam liberadas da hemoglobina[53].

Na curva de dissociação padrão da Hb (sem desvios), observa-se a denominada P50, que é definida como a PO2 necessária para saturar 50% de saturação da Hb, ou seja, metade da sua capacidade máxima, correspondendo a um valor normal de 26 a 28mmHg. A curva de dissociação é desviada fisiológica (por exemplo durante o exercício) ou patologicamente (nas doenças) para a direita por aumento na concentração de íon hidrogênio (acidose), aumento de 2,3-difosfoglicerato (DPG) do eritrócito, aumento da temperatura (T) e aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2). Estes fatores diminuem a afinidade do O2 pela Hb o que provoca sua maior liberação. Ao contrário, a diminuição dos níveis de hidrogênio (alcalose), diminuição do 2,3 DPG, diminuição da temperatura e da PCO2 desviam a curva para a esquerda, induzindo maior afinidade do O2 pela Hb e sua menor liberação. Assim, essa curva pode sofrer deslocamentos, para a direita e para a esquerda, por fatores que modificam a afinidade da hemoglobina com o oxigênio, fazendo com que seja necessário valores maiores ou menores (de acordo com o deslocamento) de PaO2 para obtenção de uma mesma SaO2 quando comparada a curva ao valor da curva fisiológica. Ainda valores de SaO2 de 90% na curva fisiológica que equivalem a uma PaO2 de 60mmHg poderiam dar uma falsa sensação de tranquilidade, já que estando a curva desviada para esquerda os valores de PaO2 estarão com valores menores.

O desvio da curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina para a direita, em resposta a aumento do CO2 e dos íons hidrogênio no sangue, tem efeito significativo de intensificar a liberação de O2 do sangue para os tecidos e intensificar a oxigenação do sangue nos pulmões. É o efeito Bohr, que pode ser assim explicado: enquanto o sangue atravessa os tecidos, o CO2 se difunde das células para o sangue. Essa difusão aumenta a PCO2 do sangue que, por sua vez, aumenta a concentração de H2CO3 (ácido carbônico) e dos íons hidrogênio no sangue. Esse efeito desloca a curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina para a direita e para baixo forçando a liberação do O2 pela hemoglobina e, portanto, liberando quantidade maior de O2 para os tecidos. Efeitos exatamente opostos ocorrem nos pulmões, onde o CO2 se difunde do sangue para os alvéolos. Essa difusão reduz a PCO2 do sangue e diminui a concentração dos íons hidrogênio, deslocando a curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina para a esquerda e para cima. Portanto, a quantidade de O2 que se liga à hemoglobina em qualquer PO2 alveolar fica consideravelmente maior, permitindo assim maior transporte de O2 para os tecidos. Já o efeito Haldane resulta do simples fato de que a combinação do O2 com hemoglobina, nos pulmões, faz com que a hemoglobina passe a atuar como ácido mais forte. Assim se desloca o CO2 do sangue para os alvéolos de duas maneiras. Em primeiro lugar, quanto mais ácida a hemoglobina, menos ela tende a se combinar com o CO2, para formar carbaminohemoglobina, deslocando, assim, grande parte do CO2 presente na forma carbamino do sangue. Em segundo lugar, a maior acidez da hemoglobina também faz com que ela libere muitos íons hidrogênio que se ligam aos íons bicarbonato para formar ácido carbônico, que, por sua vez, o se dissocia em água e CO2, e o CO2 é liberado do sangue para os alvéolos e, finalmente, para o ar.

A partir da curva de dissociação do O2 padrão podemos observar que para obter uma SaO2 de 97% precisar-se-ia de uma PaO2 de 100mmHg e para uma SaO2 de 90% uma PaO2 de 60mmHg. Assim, a diferença entre PaO2 normal (100mmHg) e uma claramente anormal (60mmHg) é de 40mmHg, mas a correspondente diferença de SaO2 é de apenas 7,5% (97,5-90%). Portanto, devido à forma da curva de dissociação do O2, a PaO2 é um índice mais sensível que a SaO2 na avaliação de hipoxemia. A PaO2 normalmente é >80mmHg (entre 80 a 100mmHg) e a PaCO2 < 45mmHg. Assim em termos absolutos poderia se definir melhor a hipoxemia como o valor da PaO2 abaixo de 80mmHg[54]. A insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I) é caracterizada por uma PaO2 < 60 mmHg respirando ar ambiente com uma PaCO2 normal ou baixa. Esta é a forma mais comum de insuficiência respiratória e pode estar associada a praticamente todas as doenças agudas do pulmão, que geralmente envolvem enchimento de fluidos ou colapso das unidades alveolares. Alguns exemplos de insuficiência respiratória tipo I são edema pulmonar cardiogênico ou não cardiogênico, pneumonia e hemorragia pulmonar. A insuficiência respiratória hipercápnica (tipo II) é caracterizada por uma PaCO2 > 50 mm Hg. A hipoxemia é comum em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica que respiram ar ambiente. O pH depende do nível de bicarbonato que, por sua vez, depende da duração da hipercapnia. As etiologias comuns incluem overdose de drogas, doença neuromuscular, anormalidades da parede torácica e distúrbios graves das vias aéreas (por exemplo, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica[55] [56].

O valor da PaO2 medido pela gasometria arterial tem sido considerado sempre como mais preciso, pelo do fato de também medir a PaCO2 e o pH que são fatores que podem desviar a curva de saturação. A SaO2 pode também ser estimada a partir da PaO2 assumindo uma curva de dissociação padrão. Isto é mais preciso que o contrário, ou seja, calcular a PaO2 a partir da SaO2, porque, neste caso, a PaCO2 e o pH não são considerados, sabendo que os mesmos podem desviar a curva de dissociação[57].

Fig. 3 Conceito de hipoxemia e hiperoxemia

Para Tobin MJ, em condições fisiológicas uma PaO2 entre 50 e 60 mmHg corresponderia uma SaO2 aceitável (≥ 90% -92%)[58] [59]. Como um exemplo (extremo), um paciente com PaO2 em torno de 60 mmHg pode ter uma SaO2 > 90% em condições de normotermia, mas uma SaO2 muito mais baixa se tiver febre alta (desvio da curva par direita); consequentemente, nesse caso, a simples administração de um antipirético poderia evitar uma intubação orotraqueal desnecessária. Por outro lado, há que considerar que a SaO2 medida pela gasometria arterial resulta mais fidedigna que a medida pela oximetria de pulso que fornece apenas uma estimativa de SaO2, com limitações bem conhecidas[60] [61]. Finalmente, o que nos dirá qual SaO2 (ou PaO2) é aceitável será também a avaliação dos sinais e sintomas de dificuldade respiratória significativa ou a evidência de hipóxia tecidual (por exemplo, frequência respiratória acima de 25-30 por minuto, uso de músculos respiratórios acessórios, sudorese, dispneia, taquicardia, aumento dos níveis de lactato sanguíneo, etc.). Na ausência de hipoxemia absoluta grave (geralmente definida como PaO2<50 mmHg) e dos sinais e sintomas mencionados acima, e com um paciente que tolera bem o suporte não invasivo contínuo, importa saber quanto oxigênio você precisa fornecer (mesmo supondo que seja capaz de calculá-lo com precisão) para obter tal estabilidade, ou quão grave é a doença? A este respeito, nem mesmo a gravidade radiológica da pneumonia relacionada ao COVID-19 deve ser considerada per se como um critério para intubação traqueal, apesar dos títulos potencialmente enganosos de alguns estudos retrospectivos que, de forma bastante previsível, encontraram uma associação entre piora dos achados na TC de tórax inicial e o risco de necessidade subsequente de intubação traqueal, ventilação mecânica invasiva ou admissão na UTI[62] [63].

Durante a pandemia, um dos aspectos que tem intrigado os médicos que cuidam de pacientes com COVID-19, é o achado de hipoxemia pronunciada, mas sem sinais proporcionais de dificuldade respiratória ou sensação de dispneia. Este fenômeno é denominado "HIPOXEMIA FELIZ OU SILENCIOSA" e foi descrita inicialmente em pacientes durante o surto inicial de Wuhan No entanto, esses pacientes com muita frequência evoluem rapidamente para a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), necessitando de ventilação mecânica[64] [65] [66] [67] [68] [69].

A causa da hipóxia silenciosa ainda não está clara. Martin J. Tobin, M.D. reportou 3 casos de hipoxemia silenciosa com SaO2 que oscilaram entre 62 e 76% e PaO2 entre 36 a 45mmHg, apontando como possíveis causas, um efeito idiossincrático do vírus no sistema de controle respiratório. A ACE2 (enzima de conversão de angiotensina 2), é um receptor celular de SARS-CoV-2, se expresso no corpo carotídeo, o local em quais quimiorreceptores detectam oxigênio. Os receptores ACE2 também são expressos nas vias nasais mucosa. Anosmia-hiposmia ocorre em dois terços de pacientes com COVID-19, e o bulbo olfatório fornece uma passagem ao longo quais certos coronavírus entram no cérebro. Se o SARS-CoV-2 ganha acesso ao cérebro através do bulbo olfatório e contribui para a associação entre anosmia-hiposmia e dispneia e se os receptores ACE2 desempenham um papel no resposta deprimida de dispneia em COVID-19 ainda precisam ser determinados. Hipoxemia silenciosa também tem sido associada com o desenvolvimento de trombos dentro do vasculatura pulmonar (teoria trombótica), à perda do mecanismo de vasoconstrição hipóxica e alterações na difusão alvéolo-capilar[70] [71]. Com base nas suas observações, Tobin defende que pacientes com quadros de hipoxemia silenciosa sejam tratados com métodos não invasivos para evitar a intubação. Entretanto, a presença de hipoxemia feliz ou silenciosa em pacientes com Covid-19, quando em níveis severamente baixos, pode levar erroneamente à conclusão de que o paciente não está em estado crítico, mascarando assim danos celulares irreversíveis em razão da grave hipoxia celular e da glicose anaeróbia com aumento de lactato intracelular e deficiência de ATP como fonte de energia para o metabolismo celular e funcionamento dos múltiplos órgãos do corpo. Esses casos podem ultrapassar rapidamente estágios de evolução clínica e sofrer SDRA, com concomitante parada cardiorrespiratória e óbito, conforme mostrado por alguns estudos[72] [73].

De acordo com Pisano A. e col., os critérios sugeridos para intubação traqueal em pacientes com Infecção Respiratória Aguda Severa (SARI) relacionada a COVID-19 submetidos a terapia de oxigênio ou suporte ventilatório não invasivo são[74]:

A) Critérios que justificam a intubação orotraqueal imediata:

• Alteração do nível de consciência           
• Risco de broncoaspiração           
• Acidose descompensada grave (pH <7,2 - 7,25)
• Hipoxemia grave (PaO2 < 50 mmHg ou SaO2<90%) apesar do suporte não invasivo máximo (considere a intubação traqueal para SaO2 entre 90% e 92%).            
• Sinais ou sintomas de dificuldade respiratória significativa ou hipóxia tecidual (por exemplo, frequência respiratória acima de 25-30 por minuto, uso de músculos respiratórios acessórios, sudorese, dispneia, taquicardia, aumento dos níveis de lactato sanguíneo, etc.)       
• Decisão de implantar ECMO VA

B) Critérios que provavelmente não justificam por si só a intubação traqueal:

• Relação PaO2/FiO2 baixa
• Prevenção de agravamento clínico
• Gravidade dos achados da TC de tórax
• Considerações logísticas, organizacionais ou médico-legais

De uma maneira geral, a decisão do momento de intubar, depende de 2 situações:

1. Indicação de intubação de emergência. Nas seguintes situações:

• Obstrução ou ausência de respiração (parada respiratória),
• PCR
• Desconforto respiratório grave (caraterizado por uso da musculatura acessória),
• Cianose central,
• Choque,
• Coma e/ou convulsões

2. Não havendo indicação de intubação de emergência, poder-se-ia tentar, UM MÉTODO NÃO INVASIVO, que pode ser de Oxigenoterapia de alto fluxo (CNAF) ou de Ventilação Mecânica (VNI), desde que inexistam contraindicações.

 

OS MÉTODOS NÃO INVASIVOS

 

CNAF, é um método relativamente novo de suporte respiratório para adultos com insuficiência respiratória aguda. As cânulas têm aproximadamente 1,5 cm de comprimento e 0,5 cm de diâmetro ficando dentro das narinas. Um fluxo de gás de até 60 L/min pode ser fornecido porque o gás é aquecido e umidificado, tornando-o menos irritante para a mucosa nasal[75]. Poucas reações adversas foram relatadas com o uso de CNAF e as que foram consistem em queixas menores de coriza e algum desconforto com calor ou taxa de fluxo. CNAF não precisa ser removida durante os cuidados de higiene oral ou quando os pacientes falam, comem ou bebem, resultando em interrupções menos frequentes da terapia. Os mecanismos de ação sugeridos para CNAF consistem em: lavagem do espaço morto anatômico devido ao alto fluxo de gás, reduzindo funcionalmente o espaço morto e melhorando a eficiência respiratória[76]; geração de pressão positiva nas vias aéreas, que aumenta a capacidade residual funcional e melhora o recrutamento alveolar[77] [78] [79]; capacidade melhorada de atender às altas demandas de fluxo inspiratório entre os pacientes que requerem suporte respiratório e fornecer uma FiO2 mais precisa por meio de menos diluição por entrada de ar ambiente[80]; e capacidade de fornecer umidificação ideal, levando a um transporte mucociliar aprimorado[81]e maior conforto do paciente[82].

A VNI pode ser usada em pacientes que não apenas necessitam de oxigênio suplementar, mas também de maior suporte pressórico para o processo de ventilação mecânica. Uma mistura de oxigênio e ar é fornecida com uma FiO2 prescrita por meio de uma máscara (máscara nasal convencional, máscara oronasal ou máscara facial inteira). Além disso, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou a ventilação com pressão positiva em dois níveis (BIPAP) é administrada para melhorar o recrutamento alveolar, melhorar a troca gasosa e diminuir o trabalho respiratório[83]. Embora o CPAP não seja um modo ventilatório verdadeiro, é frequentemente referido como modalidade de VNI na prática clínica. Dados substanciais disponíveis mostram que a VNI melhora os resultados em pacientes com insuficiência respiratória hipercapnica devido a edema pulmonar cardiogênico ou a exacerbações/agudizações da DPOC, e também entre os pacientes desmamados da ventilação mecânica invasiva. No entanto, sua eficácia em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica tem sido menos claramente definida[84]. Apesar de mostrar benefícios claros para certas condições, a VNI inibe a mobilização, está associada à distensão gástrica, restringe a comunicação eficaz e a nutrição oral e é mal tolerada por alguns pacientes devido ao desconforto[85] [86] [87].

 

A) VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI) PARA PACIENTES EM GERAL[88] [89].

Ventilação não invasiva (VNI) se refere ao fornecimento de ventilação com pressão positiva por meio de uma interface não invasiva (por exemplo, máscara nasal, máscara facial ou plugues nasais), em vez de uma interface invasiva (tubo endotraqueal, traqueostomia) e pode ser usada como suporte ventilatório para pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica (por exemplo, distúrbios neuromusculares, doença da parede torácica ou síndrome de hipoventilação por obesidade).

Os princípios gerais que norteiam a decisão de escolher VNI ou VMI, nos quadros de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) incluem os seguintes:

1. Condições tipicamente responsivas à VNI. Na ausência de contraindicações, um breve teste com VNI é permitido na maioria dos pacientes com:

• Insuficiência respiratória aguda hipercapnica, devido a uma exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Recomenda-se um teste inicial de VNI de dois níveis de pressão positiva (BIPAP: IPAP + EPAP). O mecanismo pelo qual a VNI com BIPAP melhora a insuficiência respiratória hipercápnica deve-se à melhora da ventilação alveolar, evidenciada pela melhora da mecânica respiratória (por exemplo, diminuição da frequência respiratória, aumento do volume corrente e aumento da ventilação minuto) e melhora nos parâmetros de troca gasosa (aumento da PaO2 e diminuição da PaCO2). Embora a VNI com BIPAP seja o modo de escolha, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a ventilação de suporte por pressão (PSV) e outros modos (por exemplo, assistência ventilatória ajustada neuralmente (NAVA) também mostraram resultar em sucesso em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipercápnica associada a exacerbação da DPOC.
• Pacientes com Edema Agudo de Pulmão de tipo Cardiogênico (EAPc). Acredita-se que o mecanismo pelo qual a VNI melhora o EAPc seja devido à redução da pré-carrega, à prevenção do colapso alveolar no final da expiração e à diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo. Para pacientes com EAPc, recomenda-se preferencialmente VNI com CPAP. Conforme diretrizes brasileiras de 2013, deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até 15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20.
• Pacientes com outras etiologias se beneficiam menos.

É importante ressaltar que, como o retardo da ventilação mecânica está associado a um desfecho desfavorável, as tentativas de VNI devem ser breves (por exemplo, duas horas ou menos).

Os fatores que predizem o sucesso da VNI são:

• Idade mais jovem
• Menor gravidade da doença (pontuação APACHE)
• Capaz de cooperar, melhor pontuação neurológica
• Menos vazamento de ar, dentição intacta
• Hipercapnia moderada (PaCO2 > 45 - < 92mmHg)
• Acidemia moderada (pH > 7,10 - < 7,35)
• Melhorias nas trocas gasosas e nas frequências respiratórias e cardíacas nas primeiras duas horas

2.Contraindicações para VNI:

2.1 Absolutas

• Necessidade de intubação de emergência (por exemplo, parada cardíaca ou respiratória, desconforto respiratório grave, arritmia cardíaca instável).
• Parada cardíaca ou respiratória.

2.2 Relativas

• Disfunção orgânica não respiratória ameaçadora da vida.

Ø  Rebaixamento grave do nível de consciência (por exemplo, escala de Glasgow <10). Pode-se usar VNI em pacientes com rebaixamento de nível de consciência devido a hipercapnia em DPOC agudizado. A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI. Os pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteção da via aérea inferior e parada respiratória.

Ø  Sangramento gastrointestinal alto grave.

Ø  Instabilidade hemodinâmica.

• Cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade.
• Obstrução significativa das vias aéreas (por exemplo, massa laríngea ou tumor traqueal).
• Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas ou eliminar secreções (por exemplo, pacientes com alto risco de broncoaspiração)
• Previsão de duração prolongada de ventilação mecânica (por exemplo, ≥ 4 a 7 dias)

Ø  Anastomose esofágica ou gástrica recente (evitar pressurização acima de 20cmH2O, visto que a distensão gástrica ou esofágica pode aumentar o risco de deiscência).

Ø  Múltiplas contraindicações

Ø  Suporte de pessoal insuficiente

3. Preferências do paciente. Quando possível, as vantagens e desvantagens de uma abordagem não invasiva em comparação com uma abordagem invasiva devem ser explicadas ao paciente ou a seu cuidador.

4. Vantagens da VNI:

Ø  A principal vantagem da VNI é evitar a intubação e os riscos decorrentes da ventilação mecânica invasiva.

Ø  VNI parece diminuir a incidência de infecções nosocomiais provavelmente como consequência de menos pneumonias associadas à ventilação (PAV) devido a menos intubação.

Ø  A VNI também pode diminuir a incidência de outras infecções nosocomiais (por exemplo, sinusite, sepse associada a cateter) devido ao menor tempo de internação e menor duração da monitorização invasiva.

5. Desvantagens:

Ø  As complicações são poucas, geralmente menores e frequentemente relacionadas à interface (por exemplo, irritação ou ulceração local, vazamentos de ar, secura ou congestão nasal, distensão gástrica e aspiração).

Ø  Barotrauma é raro.

Ø  Pode ser mal tolerada em um paciente acordado.

Ø  Pode ser menos eficaz devido a vazamentos de ar.

Ø  Somente deve ser usada por curtos períodos (por exemplo, 24 horas a alguns dias).

6. Condições que menos se beneficiam com VNI. Situações em que a VNI poderia ser iniciada, mas os dados que confirmam sua eficácia são menos robustos, ausentes ou conflitantes incluem:

Ø  Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica não hipercápnica, devido a outras condições fora o edema agudo pulmonar cardiogênico (EAPc). Na ausência de contraindicações para VNI, uma abordagem individualizada é razoável, levando em consideração a etiologia da insuficiência respiratória hipoxêmica e se outras modalidades não invasivas, como cânula nasal de alto fluxo (CNAF), seriam uma opção melhor. Se a VNI for escolhida, é prudente iniciar a VNI precocemente e ter um baixo limiar para decidir pela intubação.

Ø  Insuficiência respiratória aguda não hipercápnica por exacerbação de DPOC tem seu benefício com VNI (BIPAP) incerto em comparação com pacientes que têm insuficiência respiratória aguda hipercápnica por exacerbação de DPOC, pelo que não se recomenda na primeira situação.

Ø  O benefício da VNI em pacientes com pneumonia é variável. Conforme Diretrizes Brasileiras de 2013, sugere-se utilizar a VNI em pneumonia comunitária grave com insuficiência respiratória hipoxêmica, especialmente nos portadores concomitantes de DPOC com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a intubação.

Ø  VNI apresenta desfechos conflitantes em pacientes imunossuprimidos com insuficiência respiratória aguda. Vários pequenos estudos randomizados em pacientes imunocomprometidos com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica não hipercápnica relatam que, em comparação com ventilação mecânica invasiva ou oxigênio (normalmente oxigênio de baixo fluxo), a VNI está associada com diminuição da mortalidade na UTI, taxa de intubação e tempo de permanência na UTI. Em contraste, vários outros estudos não mostraram nenhum benefício e possivelmente dano com o uso de VNI como terapia de primeira linha nesta população.

Ø  Síndrome da dificuldade respiratória aguda (SDRA). A maioria dos pacientes com SDRA requer ventilação mecânica invasiva. No entanto, reservamos VNI de dois níveis para o paciente selecionado com SDRA leve que esteja hemodinamicamente estável, facilmente oxigenado e não tenha contraindicações para seu uso. As evidências limitadas que descrevem o uso de VNI nessa população são conflitantes. Conforme Diretrizes Brasileiras de 2013, sugere-se utilizar a VNI nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a intubação. Na SARA Grave recomenda-se evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35.

Ø  Insuficiência respiratória aguda devido à exacerbação da asma. A VNI com BIPAP é comumente usada em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda decorrente de exacerbação grave da asma. No entanto, os dados são limitados a pequenos ensaios clínicos randomizados e a uma metanálise desses ensaios e de um grande estudo retrospectivo que não documentou um benefício claro, convincente ou consistente sobre as taxas de mortalidade ou intubação. Apesar dos dados inconclusivos, sugere-se que um breve teste de VNI (por exemplo, uma a duas horas) é apropriado nesta população, particularmente para aqueles que falham na terapia farmacológica. No entanto, o limite para intubar deve ser baixo.

Ø  Insuficiência respiratória aguda induzida por trauma torácico, pós-extubação ou pós-operatório. A VNI tem sido usada em pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória aguda nas primeiras 24 a 72 horas após a extubação. A VNI também tem sido usada como uma ferramenta para prevenir a reintubação em pacientes com alto risco de desenvolver insuficiência respiratória aguda após a extubação. Nesse cenário, a VNI é normalmente comparada ou combinada com o oxigênio fornecido por CNAF. A VNI também tem sido usada para tratar pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória aguda no pós-operatório. Não há contraindicação específica para VNI em pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória aguda após trauma torácico. Conforme Diretrizes Brasileiras de 2013, na pós-extubação recomenda-se a VNI imediatamente após a extubação nos pacientes de risco (VNI profilática)[90] visando encurtar a duração da ventilação invasiva (ação facilitadora da retirada da VNI), reduzir a mortalidade, diminuir as taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), gerando menos dias internação de UTI e hospitalar na população de pacientes DPOC hipercápnicos. No pós-operatório, recomenda-se VNI para tratamento da IRpA no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e torácica eletivas, estando associada à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e diminuição do trabalho respiratório, além de diminuição da necessidade de IOT e possivelmente da mortalidade. Deve ser utilizada com cautela, respeitando-se as limitações e contraindicações para sua utilização. Sugere-se que em cirurgias esofágicas pode-se usar VNI para se evitar IRpA, mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15). A mesma sugestão vale para cirurgia torácica, cirurgia abdominal, cirurgia cardíaca, e cirurgia bariátrica.

Ø  Oxigenação antes e durante a intubação. Antes da intubação, os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica são tipicamente pré-oxigenados com oxigênio a 100% para evitar a dessaturação durante o procedimento. A VNI foi estudada neste cenário, mas não é usada de rotina. Um ensaio randomizado comparou a pré-oxigenação padrão (com válvula bolsa-máscara) à pré-oxigenação com VNI. O grupo VNI teve menos dessaturações de oxihemoglobina durante a intubação e uma saturação de oxihemoglobina mais alta no final da pré-oxigenação, durante a intubação e após a intubação. Outros estudos descreveram a VNI como uma ferramenta para prevenir a dessaturação durante a intubação, incluindo a intubação nasal.

Ø  Broncoscopia. Diretrizes Brasileiras de 2013 sugerem que a VNI possa ser usada durante e após a broncoscopia visando diminuir o risco de complicações associadas ao procedimento em pacientes com hipoxemia grave refratária, insuficiência respiratória pós-operatória, ou DPOC grave. Cuidados especiais devem ser utilizados após procedimento de biópsia trasnbrônquica mantendo-se as pressões de vias aéreas abaixo de 20 cmH20 e realizando RX de tórax se descompensação clínica do paciente e após cerca de 6 horas do procedimento para verificação de possível ocorrência de pneumotórax.

Ø  Recusa `a intubação e paliatividade. VNI tem sido usada em pacientes que recusam a intubação endotraqueal. Estudos observacionais indicam que até 43 por cento de tais pacientes sobrevivem até a alta hospitalar. No entanto, a taxa de mortalidade durante os próximos seis meses é alta. A VNI também pode ajudar a reduzir os sintomas de dispneia em pacientes que recebem tratamento paliativo para doenças pulmonares em estágio terminal. É importante ressaltar que uma ordem de não intubar (ONI) não significa que a VNI não possa ser aplicada temporária ou paliativamente.

7. Duração da VNI. 30 minutos a 2 horas.

8. Monitorização da VNI. Recomenda-se monitorizar o VC, a FR e a SO2 durante uso da VNI. Quando disponível, sugere-se utilizar realizar a monitorização gráfica. As assincronias, escapes auto-peep, esforços ineficazes e mecanismo de compensação do vazamento devem ser constantemente observados.

9. Sucesso de VNI. Para ser considerado sucesso, deve ser observado diminuição da FR, aumento do VC, melhora do nível de consciência, diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória, aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa. Quando não há sucesso, recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva. Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.

 

B) RECOMENDAÇÕES PARA PACIENTES COM COVID-19.

B.1) GERAIS[91]

O paciente com COVID-19 é em regra inicialmente hipoxêmico, podendo evoluir com componente hipercapnico. Portanto, o enfoque de manejo está essencialmente direcionada ao manejo da insuficiência respiratória aguda hipoxêmica.

Pacientes com COVID-19, com necessidades crescentes de oxigênio, recomenda-se monitorar parâmetros clínicos e de troca gasosa a cada uma a duas horas e adotar um baixo limiar para intubar pacientes, levando em consideração:

• Progressão rápida ao longo de horas 
• Ausência de melhora com CNAF > 50 L/minuto e uma FiO2 > 0,6
• Evolução da hipercapnia, aumento do trabalho respiratório, aumento do volume corrente, piora do estado mental
• Instabilidade hemodinâmica ou falha de múltiplos órgãos

Alguns estudos mostraram alta taxa de falha da VNI em pacientes com Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e influenza[92] [93]; como consequência, alguns defendem que a VNI deva ser evitada em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda por doença coronavírus 2019 (COVID-19). Também se fundamentam no risco aumentado de aerossolização e na alta probabilidade de que tais pacientes cheguem a ser intubados em situações bastante críticas do ponto de vista hemodinâmicos e de oxigenação tissular. Por outro lado, um excesso de intubações desnecessárias pode expor os pacientes aos riscos da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI) e pela hiperoxia a que esses pacientes podem ser submetidos. Conforme os pacientes progridem, maiores quantidades de oxigênio são necessárias, superando mesmo até fluxos de 10 a 15L/min fornecidos pelas máscaras não reinalantes (MNR). Em pacientes não COVID-19 tanto CNAF quanto VNI tem sido alternativas bastante usadas. Em coortes retrospectivas de pacientes COVID-19, as taxas de uso de CNAF variaram de 14 a 63%, enquanto para VNI foram de 11 a 56%[94] [95] [96] [97]. Embora não haja dados prospectivos que descrevam se essas modalidades foram bem-sucedidas em evitar a intubação, um estudo retrospectivo descreveu que o nível mais alto de suporte respiratório em pacientes com COVID-19 hospitalizados era de modalidades não invasivas (CNAF e VNI) em 5,4% dos pacientes e ventilação invasiva em 30%[98].

Atualmente, não parece haver controvérsia a respeito de, não havendo indicação de intubação de emergência e não havendo contraindicações para CNAF ou VNI, tentar um desses procedimentos, dependendo da disponibilidade nas unidades hospitalares, monitorando a resposta clínica e gasométrica a cada 1 ou 2 horas. Entretanto, resta ainda saber até quando continuar tentando com esses métodos não invasivos, considerando que os pacientes melhoram enquanto estão em uso do método (sucesso do método), mas pioram após serem desacoplados do mesmo, ficando dependentes do método não invasivo, tendo que retornar constantemente, aumentando o risco de lesão pulmonar auto-inflingida pelo esforço respiratório (P-SILI) nos períodos em que ficam desacoplados do método não invasivo.

Escolha da modalidade.

A decisão sobre qual modalidade usar (CNAF ou VNI) dependerá não apenas dos estudos comparativos disponíveis que avaliem ambos os métodos, mas da sua disponibilidade nos centros de tratamento COVID-19. O UpToDate, tem preferência pela CNAF baseada em dados limitados e inconsistentes, que, no geral, favorecem CNAF em comparação com VNI em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda não relacionada a COVID-19. No entanto, a VNI pode ser apropriada em pacientes com indicações de eficácia comprovada que incluem pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica aguda por exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pacientes com edema agudo pulmonar cardiogênico (EAPc) e pacientes com distúrbios respiratórios do sono (por exemplo, apneia obstrutiva do sono ou hipoventilação por obesidade).

No geral, os dados sobre o uso de CNAF e VNI em pacientes com COVID-19 são limitados[99] [100] [101] [102]. Uma revisão sistemática de julho de 2020 identificou um ensaio avaliando CNAF em pacientes com COVID-19, que sugeriu que reduzia a necessidade de ventilação mecânica[103]. Outra revisão sistemática que incluiu evidências de pacientes com SARS e MERS, bem como COVID-19, relatou que a VNI pode reduzir a taxa de intubação e mortalidade, com base em evidências de baixa qualidade[104]. Um estudo retrospectivo de 670 pacientes recebendo modalidades não invasivas para COVID-19 também não relatou diferenças na taxa de intubação para CNAF (29%), CPAP (25%) ou VNI (28%)[105].

Em 04 de março de 2021, foi publicada a mais recente revisão sistemática com metanálise publicada na base de dados do Cochrane, uma atualização de uma outra anteriormente realizada em 2017[106], incluímos 31 estudos com 5.136 participantes (esta atualização incluiu 20 novos estudos). 21 estudos compararam CNAF com oxigenoterapia convencional e 13 compararam CNAF com VNI (CPAP ou BiPAP). 3 estudos incluíram ambas as comparações. A revisão mostrou que CNAF pode levar a menor falha do tratamento (escalonamento para outras formas de suporte como VNI ou VMI) quando comparado com oxigenoterapia convencional, porém não encontrou nenhuma diferença na mortalidade ou com relação a outros desfechos. Quando comparada a VNI não encontrou diferenças nos desfechos avaliados, salvo para a relação PaO2/FiO2, que foi melhor na VNO que na CNAF. Concluem os autores que a CNAF pode levar a menos falha do tratamento quando comparada à oxigenoterapia padrão, mas provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença na falha do tratamento quando comparada à VNI. No entanto, a evidência frequentemente era de baixa ou muito baixa certeza.[107]

Precauções. CNAF e VNI são considerados procedimentos geradores de aerossóis. Assim, deve-se tomar as precauções de via aérea, além das precauções padrão com EPI dos profissionais para proteção contra aerossóis e a realização do procedimento em quarto de isolamento com pressão negativa ou com dispositivos de pressão negativa.

CNAF. Recomenda-se a colocação adicional de uma máscara cirúrgica ou N95 no paciente durante a terapia com CNAF quando os profissionais de saúde estão na sala, mas o valor desta prática é desconhecido[108]. Precauções adicionais para CNAF que têm potencial para reduzir o risco incluem iniciar e usar a taxa de fluxo efetiva mais baixa (por exemplo, 20L/minuto e 0,4 de FiO2).

VNI. Recomenda-se uma máscara facial em vez de nasal ou oronasal para minimizar a dispersão das partículas. A máscara deve ter, preferencialmente, uma boa vedação e não deve ter uma válvula ou porta anti-asfixia. O uso de capacete (helmet) foi proposto para a aplicação de VNI em pacientes com COVID-19[109]. No entanto, a experiência é limitada com esse dispositivo, especialmente nos Estados Unidos. Um estudo italiano sugeriu uma alta taxa de falha de 44% entre pacientes com hipoxemia moderada a grave de COVID-19 que estavam recebendo VNI por meio de helmet[110].Se a VNI for escolhida, circuitos com ramo duplo e filtro no ramo expiratório do ventilador podem diminuir a dispersão em comparação com os circuitos de ramo único em dispositivos portáteis, embora faltem dados para apoiar isso. Também sugere-se começar com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) usando as pressões efetivas mais baixas (por exemplo, 5 a 10 cmH2O).

Existem poucos dados sobre a aerossolização durante CNAF e VNI[111] [112] [113]. Em um estudo de simulação de pulmão normal, a dispersão de ar durante a expiração aumentou com o aumento do fluxo da CNAF de 65 mm (a 10 L/minuto) para 172 mm (a 60 L/minuto) principalmente ao longo do plano sagital (ou seja, acima das narinas)[114]. Distâncias semelhantes foram encontradas quando o CPAP foi administrado através de almofadas nasais (até 332 mm com CPAP de 20 cm H2O). No entanto, não houve vazamento significativo observado quando o CPAP foi administrado por meio de uma máscara oronasal com boa vedação. O vazamento de ar aumentou quando as conexões em qualquer dispositivo estavam soltas. A dispersão pareceu ser reduzida quando o simulador mimetizou um pulmão lesionado. Estudos in vitro e clínicos também mostraram que uma máscara cirúrgica colocada no paciente pode diminuir a distância de dispersão[115]. 

Nebulizações. Os nebulizadores estão associados à aerossolização e potencialmente aumentam o risco de transmissão da SARS-CoV-2. Em pacientes com COVID-19 suspeita ou documentada, a terapia broncodilatadora nebulizada deve ser reservada para broncoespasmo agudo (por exemplo, no contexto de asma ou exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica). Caso contrário, a terapia com nebulização deve preferencialmente ser evitada, em particular para indicações sem uma base de evidências clara. Entretanto, alguns casos (por exemplo, solução salina hipertônica para fibrose cística) podem ser individualizados. Os inaladores de dose medida (MDIs) com espaçadores devem ser preferidos ​​em vez de nebulizadores para o manejo de condições crônicas (por exemplo, asma ou terapia de controle da DPOC). Se a nebulização for usada, os pacientes devem ficar em uma sala de isolamento e os profissionais de saúde devem usar precauções de contato e transporte pelo ar com equipamentos de proteção individual (EPI) adequados. Isso inclui uma máscara N95 com óculos e protetor facial ou equivalente, bem como luvas e jaleco. Todo o pessoal não essencial deve deixar a sala durante a nebulização. Alguns especialistas também sugerem não entrar novamente na sala por duas a três horas após a administração do nebulizador.

Outras medidas de precaução: É prudente minimizar o seguinte:

• Dispositivos de vias aéreas positivas para suporte de ventilação noturna crônica
• Fisioterapia torácica ou dispositivos oscilatórios
• Aspiração oral ou das vias aéreas
• Indução de escarro deve ser evitada
• Broncoscopia deve ser evitada em pacientes com respiração espontânea e limitada a indicações terapêuticas (por exemplo, hemoptise com risco de vida, estenose das vias aéreas centrais)

Se qualquer uma dessas terapias for realizada, um EPI semelhante ao descrito para a terapia com nebulizador deve ser usado.

B.3) RECOMENDAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE[116]

VNI preferencialmente com equipamento com dupla conexão para VNI disponível (atentar a dispersão de aerossol: medidas de precaução, incluindo contato + aerossóis e, se possível, internação em leito privativo ou coorte de suspeitos/confirmados de COVID-19). Poderá ser tentado o CNAF (cânula nasal de alto fluxo) em pacientes dispneicos e hipoxêmicos. Entretanto, é necessário atender a 3 requisitos:

1. Dispositivo pronto para uso imediato na Unidade;
2. Equipe treinada/experiente;
3. Ter EPI suficientes para procedimentos geradores de aerossóis.

Caso não haja melhora com o uso de CNAF, está indicada a IOT (intubação orotraqueal) e iniciar VMI (ventilação mecânica invasiva).

ATENÇÃO: “Idealmente, o uso de cânula nasal de alto fluxo é recomendado apenas se leitos com pressão negativa estiverem presentes ou se estrutura mínima necessária para instituir medidas de precaução para contato e aerossóis”.

TESTE DE VNI.

1. Terá duração de 30 minutos e poderá ser realizado com parâmetros máximos de: fração inspirada de oxigênio (FiO2) 50% ou pressão positiva (PP) com delta de 10cmH2O e pressão positiva expiratória na via aérea (EPAP) 10cmH2O. Recomenda-se a utilização de máscara orofacial ocluída (sem válvula exalatória).

• Critério de sucesso na VNI: tolerar interface, melhora do desconforto respiratório (FR < 24 irpm e SpO2 ≥ 94% com FiO2 ≤ 50%) após 60 minutos de VNI, sem dependência (tolera ficar 2h ou mais fora da VNI, para manter SpO2 ≥ 94%). Considerar intubação orotraqueal imediata nos casos de insucesso.

2. O teste de VNI deve ser monitorado de perto pelos profissionais da unidade. Adaptação inapropriada à interface e sinais de falência respiratória (taquipneia, uso de musculatura respiratória acessória, dessaturação, hipotensão, hipertensão, taquicardia, agitação psicomotora) devem ser rapidamente reconhecidos e são considerados critérios para intubação orotraqueal.

• Em situações onde não há ventilador mecânico disponível, havendo aparelhos de CPAP ou BIPAP convencionais de ramo único e o paciente estiver com indicação de intubação, pode-se tentar o uso destes equipamentos de forma excepcional. Nesta situação, necessariamente, o paciente deve estar em quarto de isolamento (se possível com pressão negativa) ou em uma unidade dedicada a pacientes com coronavírus. Neste quadro, todos os profissionais de saúde deverão necessariamente estar utilizando equipamentos de proteção individual com paramentação para procedimentos aerossolizantes. Evitar manter essa modalidade de suporte ventilatório se não houver melhora clínica, indicando-se nesse caso a intubação orotraqueal” (AMIB, NT Jun. 2020). Assim que detectados tais casos, recomenda-se imediatamente contato com a Central de Regulação para localização de leito com cuidados apropriados.

3. Contraindicações à ventilação não invasiva (VNI):

• Rebaixamento nível consciência.
• Aumento secreção pulmonar com necessidade de aspiração frequente.
• Risco de vômitos e aspiração.
• Hemorragia digestiva alta (HDA).
• Mal acoplamento da máscara (p. ex., em caso de deformidades, cirurgia ou trauma de face).
• Falta de colaboração do paciente.
• Instabilidade hemodinâmica.
• Obstrução das vias aéreas.
• Parada cardiorrespiratória.
• Taquipneia progressiva intensa > 35-40 irpm.
• Hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 150-200).
• Hipercapnia PaCO2 > 60 mmHg.
• Queda pH progressiva (pH < 7.20-7.25).

4. Dependência de VNI. Será considerada quando o paciente não tolerar permanecer fora da VNI por pelo menos 2h (em período de 6 horas), com os seguintes parâmetros: FR ≤ 24-28 irpm, SpO2 ≥ 92%, sem esforço significativo. Em pacientes caracterizados como dependentes de VNI, a intubação orotraqueal é recomendada.

5. Na VNI e/ou mesmo em cateter nasal, pode ser tentado alternar o decúbito do paciente para decúbitos laterais e posição prona para tentar, assim, evitar a necessidade de intubação orotraqueal.

• Caso esses pacientes necessitem de O2 via cateter nasal maior que 5L/minuto para sustentar SpO2 > 92% (92 a 96%) e/ou tenham frequência respiratória > 28 irpm (principalmente associada a uso de musculatura acessória) ou retenção de CO2 (PaCO2 > 50mmHg e/ou pH < 7,25) e/ou rebaixamento do nível de consciência, pacientes dependentes de VNI ou que não adaptaram também devem ser intubados e ventilados mecanicamente imediatamente.

 

B.3 RECOMENDAÇÕES DA OMS[117]

1. Os pacientes podem continuar tendo aumento do trabalho respiratório ou hipoxemia, mesmo recebendo oxigênio por meio de uma máscara facial com bolsa reservatório (taxas de fluxo de 10-15 L/min, e FiO2 de 60 a 95%) A insuficiência respiratória hipoxêmica na SDRA comumente resulta da incompatibilidade ventilação-perfusão intrapulmonar ou shunt e geralmente requer ventilação mecânica.

2. Em pacientes selecionados com COVID-19 e SDRA leve, um teste com CNAF, ventilação não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva nas vias aéreas de dois níveis (BiPAP) pode ser usado.

3. Pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, disfunção de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber CNAF ou VNI como substitutos de da ventilação mecânica invasiva.

2. Os pacientes que recebem um teste de CNAF ou VNI devem estar sob cuidados de pessoal experiente nesses métodos e na realização de intubação endotraqueal, que não deverá ser retardada no caso de piora aguda do paciente ou ausência de melhora após um curto período (cerca de 1 hora).

3. Os sistemas de CNAF para adultos podem fornecer 60 L/min de fluxo e FiO2 de até 1,0.

4. Devido à incerteza quanto ao potencial de aerossolização, CNAF, VNI, incluindo CPAP, devem ser usados ​​ em quartos de isolamento. Se essas intervenções forem realizadas em salas de coorte, estas deverão contar com sistemas de ventilação apropriados instalados, garantindo que todos os funcionários que entram usem EPI adequado e que a ventilação adequada do ambiente seja garantida.

5. Comparado com a oxigenoterapia padrão, a CNAF pode reduzir a necessidade de intubação. Pacientes com hipercapnia (exacerbação de doença pulmonar obstrutiva, edema pulmonar cardiogênico), instabilidade hemodinâmica, disfunção de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber CNAF, embora dados emergentes sugiram que CNAF possa ser segura em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Não existem diretrizes baseadas em evidências sobre a CNAF, e os relatos em pacientes infectados com outros coronavírus são limitados.

6. As diretrizes de VNI não fazem recomendações sobre o uso em insuficiência respiratória hipoxêmica (exceto edema pulmonar cardiogênico, insuficiência respiratória pós-operatória e VNI precoce para pacientes imunocomprometidos) ou doença viral pandêmica (referindo-se a estudos de SARS e influenza pandêmica). Os riscos incluem intubação retardada, grandes volumes correntes e pressões transpulmonares prejudiciais. Dados limitados sugerem uma alta taxa de falha em pacientes com outras infecções virais, como MERS-CoV, que recebem VNI.

 

B.4 RECOMENDAÇÕES DA AMIB/ABRAMEDE[118].

Se os pacientes evoluírem com necessidade de O2 via cateter nasal maior que 6 litros/minuto para manter SpO2 > 90% e/ou apresentarem frequência respiratória > 28 incursões respiratórias por minuto ou retenção de CO2 (PaCO2 >50 mmHg e/ou pH < 7,25) deve ser considerado realizar a intubação e a colocação sob Ventilação Invasiva. Entretanto, atualmente a ventilação não-invasiva com pressão positiva pode ser considerada uma tentativa previamente à intubação, levando-se sempre em conta as orientações deste documento.

Uso da Ventilação Não-Invasiva (VNI):

• Em unidades com equipe multiprofissional (médicos, fisioterapeutas e enfermeiros) com vasta experiência no uso de Ventilação Não-Invasiva e com disponibilidade de monitorização rigorosa do paciente, proteção adequada da equipe e limpeza frequente, pode-se tentar a ventilação não-invasiva para pacientes dispneicos e hipoxêmicos, com SpO2 menor que 90% com cateter nasal de oxigênio a 6 litros/minuto, desde que sejam cumpridas estritamente as recomendações a seguir:
• Realizar Ventilação Não-Invasiva em quarto individual, se possível com pressão negativa.
• Realizar a Ventilação Não-Invasiva com máscara conectada a dispositivo HME e circuito duplo do ventilador mecânico convencional com software (módulo) de ventilação não invasiva e com filtro HEPA no ramo expiratório.
• Usar máscara vedada à face, com película protetora para evitar lesão de pele, e ajuste da mesma com o mínimo vazamento de ar para o ambiente.
• Neste caso, ajustar com parâmetros pressóricos baixos: até 10 cmH2O de EPAP e no máximo 10 cmH2O de delta de IPAP para manter SpO2 de pelo menos 90%, com máximo de 96%, com FIO2 ≤ 50% e frequência respiratória < 28 incursões respiratórias por minuto observando a sincronia do paciente com o ventilador.
• Reavaliar a resposta clínica do paciente em 30 a 60 minutos. Se o paciente apresentar melhora clínica, com menos dispneia, queda da frequência respiratória, saturação no alvo e melhora da gasometria arterial, a VNI poderá ser mantida. Caso não haja melhora ou ainda haja piora durante o uso da Ventilação Não-Invasiva, esta deve ser interrompida e o paciente prontamente intubado e ventilado mecanicamente.
• As sessões de ventilação não invasiva podem ser intercaladas com períodos de suporte por cateter nasal de baixo fluxo ou máscara de oxigênio com reservatório de O2 (sempre com o devido isolamento e uso de EPI para aerossolização pela equipe). Pode-se manter esta estratégia se estiver sendo percebida melhora clínica entre uma sessão e outra. No entanto, em havendo piora clínica ou ainda situação de não-melhora, deve-se indicar a intubação orotraqueal.
• Se não for possível reunir TODAS as condições acima relatadas, associada a uma equipe treinada para este tipo de ventilação, deve-se EVITAR o uso de Ventilação Não-Invasiva. Neste caso deve-se proceder à intubação traqueal.

Uso de Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF):

• O uso de Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF) pode reduzir a necessidade de IOT em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica quando comparada à oxigenoterapia convencional e com resultados superiores à VNI nesse contexto em um ensaio clínico randomizado.
• O emprego da CNAF somente será considerado atendendo-se estritamente aos três requisitos a seguir:

1.       Dispositivo pronto para uso imediato na unidade,

2.       Equipe tenha sido treinada ou seja experiente na técnica e

3.       Os equipamentos de proteção individual (EPI) para procedimentos aerossolizantes estejam sendo corretamente usados pela equipe.

• Caso um destes 3 requisitos não seja atendido a CNAF NÃO deve ser utilizada sob o risco de aerossolização de patógenos e contaminação do ambiente, de outros pacientes e dos profissionais de saúde. Neste caso deve-se proceder à intubação traqueal.
• A cânula nasal deverá ser de tamanho adequado às narinas para a melhor adaptação possível e o paciente deve ser orientado a tentar manter a boca fechada a maior parte do tempo.
• A resposta à CNAF deverá ser avaliada em 30 a 60 minutos após a sua instituição, sendo assim definida: boa resposta se caracteriza por melhora clínica (SpO2 > 90%, queda da frequência respiratória, melhora da dispneia, adaptação confortável ao dispositivo). Atenção: caso não haja melhora em até 1h de CNAF está indicada a IOT eletiva e iniciar ventilação mecânica invasiva protetora conforme protocolo específico.
• Protocolo sugerido para utilização de Cânula Nasal de Alto Fluxo – CNAF:

Ø  Preferencialmente deve ser feito em quarto isolado com pressão negativa.

Ø  A equipe que atende o paciente deve ser alertada para somente entrar no quarto paramentada com EPI para procedimento aerossolizante.

Ø  Montar equipamento e selecionar cânula nasal com tamanho compatível com as narinas do paciente. Iniciar CNAF com Fluxo de 40L/min e titular ao valor máximo tolerado para visando manter f < 25 rpm e avaliando o conforto respiratório e o alívio da dispneia. O paciente deve ser orientado a manter a boca fechada o máximo de tempo possível.

Ø  Titular FiO2 (iniciar com 60%, fluxos iguais de ar comprimido e O2) para manter uma SpO2 de 90 - 96%.

Ø  Avaliar resposta em até 1h através da melhora clínica (SpO2: > 90%, sinais vitais estáveis), conforto e dispneia, o que determina sucesso da terapia.

Ø  Com melhora dos sinais vitais (FR, FC) e dos sintomas acima após 1h, diminuir gradativamente FIO2 até 30%, mantendo SpO2 entre 90 - 96%. Manter oferta de fluxo inicialmente titulada por pelo menos 24h. Após 24h colher nova gasometria arterial e reavaliar. Atenção para falha: Em caso de falha não se deve protelar a IOT. Se melhora após 24h de início da terapia, iniciar o desmame do fluxo, conforme tolerância, reduzindo 5L/min a cada 6h, observada um f < 25 rpm.

Ø  Descontinuar CNAF se fluxo < 15L/min, instalar cateter nasal de O2 conforme necessidade para manter uma SpO2 entre 90 - 96%.

Obs.: Apesar de haver a possibilidade de dispersão de aerossóis, se aplicado com uma equipe devidamente treinada, com paramentação para procedimentos aerossolizantes adequada e um ajuste anatômico da cânula nasal às narinas o dispositivo poderá ser aplicado de forma mais segura. Pode-se considerar intercalar VNI com CNAF, sempre seguindo os cuidados de isolamento e uso de EPIs pela equipe.

 

B3. RECOMENDAÇÕES DA ASSOBRAFIR[119]

• Em situações específicas definidas pela equipe, pode ser feito um teste de resposta à VNI por 60 minutos em pacientes com IRpA hipoxêmica.

• Indicações da VNI:

1. Quando houver necessidade de oxigênio suplementar através de máscara não reinalante a 15 L/min (ou o máximo de fluxo permitido de acordo com o dispositivo de oxigenoterapia disponível) para manutenção da FR <24rpm e da SpO2 ≥94%.
2. Uso da musculatura acessória da respiração
3. Acidose respiratória: PaCO2 >50mmHg e/ou pH <7.20
4. CPAP para IRpA hipoxêmica (PEEP de 5 a 12 cmH2O)
5. BIPAP para IRpA hipercapnica (IPAP com delta de 10cmH2O ou o valor necessário para manter SpO2 >94%, EPAP entre 5 a 10cmH2O e FiO2 de 50%. Manter IPAP para que VC permaneça até 9ml/kg (valores acima de 9.5ml/kg associou-se a maior risco de falência de VNI).
6. Manter a VNI por 60 minutos (CPAP ou BIPAP).Critério de sucesso: tolera interface com melhora do desconforto respiratório, FR <24rpm, SpO2 >94% com FiO2 <50% após 60 minutos de uso.
7. Critério de Falha: necessidade de aumento da FiO2 >50%; IPAP com delta >10cmH2O; EPAP >12cmH2O; SpO2 <94%; FR >24rpm; VC acima de 10ml/kg.
8. Não há critério para que haja evolução de CPAP para BIPAP e depois para IOT.

 

B.4 CONSENSO ESPANHOL[120]:

Assim como em outros processos causadores de IRA, na infecção por SARS-CoV-2 pode ser utilizada a estratégia terapêutica respiratória proposta por Scala e Heunks[121].

Fig. 4  Escala de Heunks

A oxigenoterapia convencional seria a base da pirâmide terapêutica. A próxima etapa é a terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) que consiste na utilização de uma mistura de gases em alto fluxo (até 60 L/min), quente e 100% umidificado, com proporções variáveis ​​de FiO2 administrados por meio de uma cânula nasal. As vantagens em relação ao oxigênio convencional são o fornecimento constante de FiO2, a redução do espaço morto e a geração de uma pressão positiva que leva à redistribuição do fluido intra-alveolar e ao recrutamento alveolar. A próxima etapa é a ventilação mecânica não invasiva (VNI) que garante o fornecimento de oxigênio a pressão positiva. A penúltima etapa é a ventilação mecânica invasiva (VMI). Nesse caso, e preciso de intubação orotraqueal do paciente. A última etapa é a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). CNAF e VNI constituem os métodos não invasivos de suporte respiratório dos pacientes acometidos pela insuficiência respiratória aguda do paciente com CIVID-19. CNAF seria a modalidade de primeira escolha e VNI a segunda opção em caso de resposta insuficiente e sem critérios de VMI imediatos.

Os critérios para indicação de CNAF e VNI seriam:

Critérios clínicos:

• Dispneia moderada a grave com sinais de dificuldade para respirar e uso de músculos acessórios ou movimento abdominal paradoxal.
• Taquipnéia maior que 30 rpm.

Critérios gasométricos:

• PaO2/FiO2 <200 (ou necessidade de administrar FiO2 maior que 0,4 para atingir SpO2 de pelo menos 92%).
• Insuficiência ventilatória aguda (pH <7,35 com PaCO2> 45 mm Hg)

A ausência dos critérios acima indica oxigenoterapia convencional.

O Consenso destaca 3 cenários clínicos:

1. Pacientes sem patologia previa (IRpA de novo) com insuficiência respiratória hipoxêmica e, portanto, suscetíveis de escalonar o tratamento até a ECMO. Não se recomenda uso de CNAF/VNI, salvo em pacientes altamente selecionados, desde que todos os seguintes critérios sejam atendidos:

• PaO2/FiO2> 100 apesar da oxigenoterapia convencional.
• Ausência de falência de múltiplos órgãos (APACHE <20).
• É necessária uma equipe especializada com monitoramento contínuo, por isso é recomendável fazê-lo em unidades especiais como UTIs.
• Intubação orotraqueal (IOT) precoce na hora seguinte, se não houver critérios de melhora. Nesse sentido, além dos critérios tradicionais de falha, a intubação pode ser considerada em pacientes tratados com CNAF que apresentam um índice ROX[122] ([SpO2/FiO2] /Frequência respiratória) <3, <3,5 e <4 a 2, 6 e12 horas após o início do tratamento com CNAF. Da mesma forma, a intubação pode ser considerada em pacientes com índice HACOR[123] > 5 após 1 hora do início do tratamento com VNI.

2. Pacientes com insuficiência hipoxêmica, ordem de não intubar (ONI) e com limitações terapêuticas. Nesse contexto, é imprescindível estabelecer os objetivos do tratamento com o paciente e família, definindo o limite terapêutico. Em geral, é recomendado iniciar o tratamento com CNAF antes que a VNI, seguindo as seguintes considerações:

• Titule a FiO2 para atingir uma meta de SpO2 de aproximadamente 95%.
• No caso de utilizar CNAF, utilize fluxos maiores que 50 L/min; se possível, comece com 60 L/min.
• No caso de utilização de VNI, utilizar PEEP alta e pressão de suporte de baixa (para obter um VTe <9ml/kg de peso ideal).

3. Pacientes com exacerbação grave da DPOC e insuficiência respiratória hipercápnica aguda ou exacerbada: realizar um ensaio terapêutico com um método não invasivo, preferencialmente VNI. A CNAF pode ser útil nesses pacientes no caso de intolerância a VNI ou nos períodos de descanso da VNI.

 

B.5 CONSENSO DO GRUPO “COVID–LMIC Task Force” SUBGRUPO “acute respiratory failure and mechanical ventilation” [124]:

Para atender à necessidade de fornecer orientações sobre o diagnóstico, manejo e prevenção da COVID-19, principalmente na sua forma grave, direcionadas a países com recursos limitados (Low and Middle Income Countries - LMIC), uma Força-Tarefa foi formada (The international COVID–LMIC Task Force) composta por médicos e enfermeiras com experiência em cuidados intensivos em países com recursos limitados. O grupo geral formado, se subdividiu em subgrupos para revisar a literatura atual sobre vários do manejo da COVID-19 grave, com foco em evidências geradas nos países-alvo. Desta revisão, complementada pelas experiencias dos especialistas locais, o grupo formulou vários documentos contendo por tópicos, um conjunto de recomendações pragmáticas visando fornecer orientações práticas para os médicos que enfrentam a COVID-19 nos países de recursos limitados. Isso levou a publicar Ahead of Print um conjunto de 10 artigos apresentado como um suplemento no The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene (AJTMH)[125].

Uma dessas Recomendações Pragmáticas foram direcionadas para o manejo da insuficiência respiratória aguda e ventilação mecânica em pacientes com COVID-19 sendo o subgrupo de trabalho comandado pelo brasileiro Ary Serpa Neto[126]. São estas as orientações:

1. Sugere, iniciar oxigênio suplementar quando a SpO2 for persistentemente inferior a 94% (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
2. Recomenda, oxigênio suplementar visando manter a SpO2 entre 88-95% (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
3. Sugere, alvos mais altos de SpO2 (95 a 97%) em locais onde apenas se conte com oximetria de pulso intermitente (oximetria de pulso contínua não disponível). (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
4. Recomenda, sistemas de baixo fluxo de oxigênio, por exemplo, cateter, ou máscara facial para suplementar oxigênio, e, se disponível, uma máscara não reinalante (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
5. Sugere, uso de CNAF ou VNI em unidades de isolamento (especialmente para VNI) em pacientes que permanecem hipoxemicos apesar do uso de baixo fluxo de oxigênio (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
6. Sugere, o controle da febre com paracetamol, usando supressores da tosse e sedação leve, em caso de tosse severa (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência)
7. Sugere, um teste de prona acordado em pacientes que permanecem hipoxemicos apesar do uso de oxigênio, CNAF ou VNI. No entanto, isso requer monitoramento rigoroso e critérios claros de falha e mudança de estratégia. Em locais com número adequado e pessoal treinado, a estratégia parece segura. (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
8. Recomendamos, o uso de posição prona por 12–16 horas diárias em caso de hipoxemia refratária (PaO2/FiO2 <150 mmHg, com FiO2≥0,6 e PEEP ≥ 10 cmH2O) em pacientes intubados como padrão de SDRA. (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
9. Recomenda, a intubação com base em sinais de dificuldade respiratória mais do que apenas na hipoxemia refratária. (recomendação, fraca, baixa qualidade de evidência).
10. Recomenda, um monitoramento cuidadoso do padrão respiratório e intubação precoce se ocorrer piora. (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
11. Recomenda, que os membros da equipe estejam prontamente disponíveis para monitorar de perto um paciente quando uma intubação precoce não for realizada, com equipe devidamente treinada no reconhecimento oportuno de sinais de dificuldade respiratória e/ou do agravamento da dificuldade respiratória (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência)
12. Recomenda, um baixo volume corrente (4-8ml/kg de peso predito), e sempre que possível, um volume corrente ≤6ml/kg de peso predito (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
13. Recomenda, ajuste da pressão expiratória final positiva (PEEP) com base na PEEP Table (alta FiO2 /baixa PEEP). (recomendação moderada, baixa qualidade de evidência).
14. Não recomenda, o uso rotineiro de manobras de recrutamento, salvo como terapia de resgate na hipoxemia refratária. (recomendação moderada, baixa qualidade de evidência).
15. Não recomenda, o compartilhamento de um ventilador para vários pacientes. (forte recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
16. Recomenda, avaliações diárias de aptidão para o desmame com TRE com baixo nível de PSV. (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
17. Não recomenda, o uso de tubo T devido ao risco de aerossolização (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência) 
18. Recomenda, uso de protocolos locais de extubação para minimizar risco de infecção entre os trabalhadores da saúde (recomendação fraca, baixa qualidade da evidência)

B.6 SURVIVING SEPSE CAMPAIGN[127]

Em 2020 foram publicadas Diretrizes do Surviving Sepsis Campaign Coronavirus Disease 2019 (SSC COVID-19), como um conjunto de recomendações para orientar os profissionais de saúde cuidar de adultos com doença coronavírus crítica ou grave 2019 na UTI. Recentemente em janeiro de 2021, as recomendações foram atualizadas conforme novas evidências disponíveis.

O SSC-COVID-19, definiu formas Severas e Críticas de COVID-19:

A) SEVERA:

Sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração rápida) e um dos seguintes:

• Frequência respiratória> 30 respirações/min;
• Desconforto respiratório grave; ou
• Sao2 <90% no ar ambiente

B) CRÍTICA:

Presença de dificuldade respiratória aguda, síndrome ou insuficiência respiratória exigindo ventilação, sepse ou choque séptico,

VENTILAÇÃO:

• Em adultos com COVID-19, sugere iniciar oxigênio suplementar se o SpO2 < 92%, e recomendo iniciar oxigênio suplementar se SpO2 for < 90%. (Forte).
• Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda com oxigênio, recomenda meta de SpO2 ≤ 96%. (Forte).
• Para adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, apesar de oxigenoterapia convencional, sugere uso de CNAF em vez da terapia de oxigênio convencional. (Fraco).
• Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, sugerimos o uso de CNAF em vez de VNI. (Fraco).
• Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, se CNAF não estiver disponível e não houver indicação urgente para intubação endotraqueal, sugere um teste de VNI com monitoramento e avaliação de curto intervalo para agravamento da insuficiência respiratória. (Fraco).
• Não foi capaz de fazer uma recomendação sobre o uso de VNI com helmet em comparação com VNI com máscara. Considera uma opção, mas deu certeza sobre sua segurança ou eficácia no COVID-19. (Sem recomendação).
• Em adultos com COVID-19 recebendo VNI ou CNAF, recomenda monitoramento rigoroso do agravamento do estado respiratório e intubação precoce em um ambiente controlado se ocorrer piora. (Melhor prática).

Levando em consideração a ampla revisão acima realizada elaboram-se os PROTOCOLOS DE OXIGENOTERAPIA E SUPORTE RESPIRATÓRIO NÃO INVASIVO constantes do ANEXO I desta revisão, podendo os mesmos serem revistos a qualquer tempo de acordo com a publicação de novas evidências e orientações emanadas de entidades devidamente reconhecidas.

 

ANEXO I 

PROTOCOLO DE OXIGENOTERAPIA PARA PACIENTE COM COVID-19

  

I. INDICAÇÃO

- Paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19 que apresente SaO2 <92% em ar ambiente (FiO2 de 0.21 a nível do mar).

- Tendo o valor da SaO2, calcular a PaO2, relação SaO2/FiO2 e PaO2/FiO2 estimadas, com base nos estudos de regressão não linear publicados. Algumas calculadoras on-line têm sido divulgadas que podem ser úteis em cenários onde a gasometria arterial pode ter restrições quanto a sua disponibilidade:

• https://opencriticalcare.org/imputed-pao2-calculator/
• https://rccc.eu/Respi/SpFi.html

- Antes do início da oxigenoterapia, coletar uma gasometria arterial para estabelecer o perfil gasométrico do paciente (hipoxêmico e/ou hipercapnico) para validar os parâmetros estimados pelas calculadoras. Nos pacientes que dão entrada na enfermaria ou mesmo na UTI, calcular os parâmetros anotando a FiO2 com que está sendo feito.

- Defina a existência de insuficiência respiratória aguda de acordo com os valores de PaO2 e PaCo2 obtidos (calculados e medidos):

• A insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I), é caracterizada por uma PaO2 < 60 mmHg PaCO2 normal ou baixa (idealmente deve ser diagnosticada ainda quando o paciente estiver respirando em ar ambiente.
• A insuficiência respiratória hipercápnica (tipo II), é caracterizada por uma PaCO2 > 50 mm Hg.

II. META DE OXIGENAÇÃO. 90 a 96% com as seguintes considerações:

- Adultos em situação de emergência (obstrução ou ausência de respiração, desconforto respiratório grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) devem ser imediatamente intubados visando meta inicial de SaO2 ≥ 94%.

- Após estabilização reduza a meta de SaO2 para > 90% e ≥ 92 em mulheres grávidas, mantendo o limite superior de 96%.

- Avaliar a presença de fatores que desviem a curva de dissociação da hemoglobina para esquerda, como diminuição dos níveis de hidrogênio (alcalose), diminuição do 2,3 DPG, diminuição da temperatura e da PCO2, especialmente quando os valores de SaO2 se aproximem de 90%. Nesses casos procurar meta próxima de 96% e monitorar a PaO2 com gasometria arterial.

- Evitar SaO2 >96%

 

III. PRINCÍPIOS

- Inicialmente considerar a utilização do cateter nasal até 6L/min.

- Os Valores de FiO2 estimada entregue pelo cateter de oxigênio a partir do fluxo (L/min) podem ser calculados pela formula: FiO2 Estimada (%): FiO2 (ar ambiente) + 4 x O2 ofertado ou com a calculadora: http://www.medicinaintensiva.com.br/fio2-estimada.htm

- Considerar que a FiO2 em ar ambiente é de 21% (0.21).

Fluxo (L/minuto)	Valor FiO2 aproximado
1	0,25
2	0,29
3	0,33
4	0,37
5	0,41
6	0,45

- Continuar monitorando a SaO2 (oximetria), a PaO2, FiO2, relação SaO2/FiO2 e PaO2/FiO2 estimadas.

- Coletar gasometria arterial 2/2 horas.

- Não se deve utilizar água destilada ou outro fluído no frasco umidificador.

- Vigilância constante e rigorosa dos critérios de intubação de emergência.

 

IV SISTEMA DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO

 

a) Sistemas de Baixo Fluxo, o gás oferecido é inferior ao volume inspiratório minuto do paciente, sendo o restante do volume inspiratório minuto completado pelo ar ambiente. A FiO2 é variável, dependente do volume minuto do paciente, do modelo específico do dispositivo e do fluxo de oxigênio ofertado (para cada litro de O2 acrescentamos aproximadamente 4% de FiO2). O fluxo geralmente entre 2 a 6L/min, ocasionalmente 8 L/min.

1. Cânula nasal. Valores acima de 6L/min podem gerar ressecamento nasal importante e/ou epistaxe. Fornece FiO2 entre 24 a 40%.

2. Cateter nasal. Valem as mesmas considerações que para a cânula nasal com fornecimento de FiO2 entre 22 a 45%.

3. Máscara facial simples de nebulização. Fornecer alta concentração de O2 (máxima em torno de 60%). Está indicada principalmente em pacientes com insuficiência respiratória (IRpA) tipo I (hipoxêmica) e deve ser evitada em pacientes com IRpA tipo II (hipercapnica).

b) Sistemas de Alto Fluxo, o fluxo do gás ou a presença de um reservatório de oxigênio são suficientes para vencer o espaço morto anatômico e suprir o volume minuto do paciente, resultando em FiO2 estável. Em função dessa característica, estes sistemas estão indicados para pacientes com desconforto respiratório ou quando o uso de dispositivos de baixo fluxo é insuficiente para corrigir a hipoxemia. Fornece fluxo em geral acima de 8 L/min até valores de 60 L/min ou mais (cânulas de alto fluxo).

1. Máscara de Venturi. O oxigênio pressurizado passa através de um estreito orifício na parte inferior da válvula, o que aumenta a velocidade de fluxo e proporciona um ambiente de pressão subatmosférica em relação ao ar ambiente, criando uma força conhecida como arrasto viscoso. A FiO2 máxima ofertada é de 50% (Figuras 5 e 6)[128].

 

Figura5. Os orifícios variam de tamanho desde o menor (azul) até o maior (laranja

Figura 6. Adaptadores de FiO2 distintos. Azul (24% a 3 L/min), amarela (28% a 6 L/min), branco (31% a 8 L/min), verde (35% a 12 L/min), rosa (40% a 15 L/ min) e laranja (50% a 15 L/min).

 

2. Máscara com reservatório de oxigênio. São constituídas de uma máscara facial associada a uma bolsa-reservatório (600 mL a 1.000 mL). O fluxo de oxigênio deve ser titulado para permitir a distensão adequada da bolsa-reservatório (10 a 15 L/min) e, assim, permitir a eliminação do CO2. Pode ter sistema de reinalação parcial, permitindo que o gás exalado na fase inicial da expiração retorne ao reservatório, promovendo diluição do teor de O2, com aumento do risco de retenção de CO2. Este dispositivo pode ofertar FiO2 entre 70% e 80%; ou um sistema não reinalante, através de uma válvula unidirecional que evita que qualquer gás exalado retorne ao reservatório de oxigênio. Este sistema permite, em teoria, a inalação de oxigênio puro (FiO2 = 100%).

3. Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF). Permite ofertas de oxigênio de até 60L/min reduzindo o espaço morto e otimizando a ventilação (vide protocolo específico descrito).

V) NECESSIDADES DE OXIGÊNIO MAIORES QUE 6L/min

A necessidade de oxigênio acima de 6L/min através do uso dos dispositivos acima descritos, para manter a meta de oxigenação deve-se avaliar:

1. Critérios que indicam intubação endotraqueal de emergência. Nas seguintes situações:

• Parada respiratória ou cardiorrespiratória.
• Sinais clínicos de desconforto respiratório grave, caraterizado por uso da musculatura acessória, sudorese, dispneia, taquicardia.
• Cianose central,
• Instabilidade hemodinâmica e/ou choque instalado e/ou evidência de disfunção orgânica ameaçadora da vida associada.

• Alteração do nível de consciência (coma) e/ou convulsões.        
• Risco de broncoaspiração,         
• Insuficiência respiratória hipoxêmica: Hipoxemia grave (PaO2 <60mmHg) associada a sinais clínicos de desconforto respiratório e/ou de hipoxia tecidual (TEC lento, mottling, hiperlactatemia),
• Insuficiência Respiratória hipercapnica: Hipercapnia (PaCO2 > 50mmHg) com acidose descompensada grave (pH < 7,25)  ,
• Decisão de implantar ECMO VA.

2) Critérios que provavelmente não indicam por si só a intubação endotraqueal de emergência:

• Relação PaO2/FiO2 baixa
• Prevenção de agravamento clínico
• Gravidade dos achados da TC de tórax
• Considerações logísticas, organizacionais ou médico-legais
• Hipercapnia sem acidose respiratória grave

3. Não havendo critérios de indicação de intubação de emergência, poder-se-ia tentar, um método não invasivo, que pode ser de Oxigenoterapia, com Cânula Nasal de alto fluxo (CNAF) ou de Ventilação Mecânica (VNI), na ausência de contraindicações aos procedimentos.

4. Em pacientes selecionados, com hipoxemia severa, dentro da faixa de 50 a 60mmHg, sem sinais de desconforto respiratório clínico e sem sinais de hipoxia tissular (hipoxemia silenciosa), poder-se-ia tentar apenas um único teste de CNAF ou VNI de 2 horas.

5. Considerar realizar a Manobra de Prona em respiração espontânea, associada a oxigenoterapia, CNAF ou VNI, seguindo o protocolo institucional (vide manual MNT.UTA.004 VENTILAÇÃO NA POSIÇÃO PRONA).

 

MÉTODOS NÃO INVASIVOS (CNAF E VNI)

 

INDICAÇÕES COMUNS

 

• Necessidade de oxigênio > 6L/min com oxigenoterapia convencional para manter meta de oxigenação, sem critérios que indiquem intubação de emergência E, taquipnéia ≥ 28 rpm.
• CNAF tem preferência na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica (tipicamente o paciente com COVID-19).
• VNI tem preferência na insuficiência respiratória aguda hipercapnica e no edema agudo de pulmão de tipo cardiogênico.

 

PROTOCOLO DE USO DE CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO (CNAF)

 

REQUISITOS

1. Dispositivo disponível para uso na unidade,

2. Equipe tenha sido treinada ou seja experiente na técnica e,

3. Os equipamentos de proteção individual (EPI) para procedimentos aerossolizantes estejam sendo corretamente usados pela equipe.

 

TÉCNICA

• A cânula nasal deverá ser de tamanho adequado às narinas para a melhor adaptação possível e o paciente deve ser orientado a tentar manter a boca fechada a maior parte do tempo.
• Preferencialmente deve ser feito em quarto isolado com pressão negativa.
• A equipe que atende o paciente deve ser alertada para somente entrar no quarto paramentada com EPI para procedimento aerossolizante.
•  Montar equipamento e selecionar cânula nasal com tamanho compatível com as narinas do paciente.
• Iniciar CNAF com Fluxo de 40L/min e titular até valor máximo tolerado para visando manter FR < 28 rpm e avaliando o conforto respiratório e o alívio da dispneia. O paciente deve ser orientado a manter a boca fechada o máximo de tempo possível.
• Titular FiO2 (iniciar com 60%, fluxos iguais de ar comprimido e O2) para atingir a meta de oxigenação.A resposta à CNAF deverá ser avaliada em 30 a 60 minutos após o início
• Sucesso da CNAF (boa resposta com melhora clínica): meta de oxigenação atingida, queda da frequência respiratória (<28bpm), melhora da dispneia, adaptação confortável ao dispositivo.
• Falha da CNAF: Caso não haja melhora em até 1h de CNAF. Está indicada a IOT eletiva e iniciar ventilação mecânica invasiva protetora conforme protocolo específico.
• Considerar o Índice ROX[129] ([SpO2/FiO2] /Frequência respiratória) <3, <3,5 e <4 a 2, 6 e 12 horas após o início do tratamento com CNAF como escore de insucesso e mudança de conduta para intubação.
•  Com melhora dos sinais vitais (FR, FC) e dos sintomas após 1h, diminuir gradativamente FIO2 até 30%, mantendo a meta de oxigenação. Manter a oferta de fluxo inicialmente titulada por pelo menos 24h. Após 24h colher nova gasometria arterial e reavaliar. Se melhora após 24h de início da terapia, iniciar o desmame do fluxo, conforme tolerância, reduzindo 5L/min a cada 6h, observada a FR < 28 rpm.
• Descontinuar CNAF se fluxo < 15L/min, instalar cateter nasal de O2 conforme necessidade para manter a meta de saturação.
• Obs.: Apesar de haver a possibilidade de dispersão de aerossóis, se aplicado com uma equipe devidamente treinada, com paramentação para procedimentos aerossolizantes adequada e um ajuste anatômico da cânula nasal às narinas o dispositivo poderá ser aplicado de forma mais segura. Pode-se considerar intercalar VNI com CNAF, sempre seguindo os cuidados de isolamento e uso de EPIs pela equipe.

PROTOCOLO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI)

 

AVALIAR CONTRAINDICAÇÕES:

 

• Indicação de intubação de emergência (vide acima).
• Hemorragia digestiva alta (HDA).
• Mal acoplamento da máscara (p. ex., em caso de deformidades, cirurgia ou trauma de face).
• Falta de colaboração do paciente.
• Obstrução das vias aéreas.
• Taquipneia intensa > 35-40 irpm.

TÉCNICA

•  Dispositivo: Usar de máscara orofacial ocluída (sem válvula exalatória).
• Duração: 30 minutos até no máximo 2 horas.
• Ajustes: FiO2 de até 50% com pressão EPAP de 10cmH2O delta de pressão positiva de até 10cmH2O (IPAP). Manter IPAP para que o VC permaneça até 9ml/kg/peso predito.
• Posição do paciente: Na VNI pode ser tentado alternar o decúbito do paciente para decúbitos laterais e posição prona para tentar, assim, evitar a necessidade de intubação orotraqueal.
• Titulação da FiO2: titule da FiO2 de acordo com a presença de critérios de sucesso da VNI durante o procedimento.
• Sucesso da VNI: tolerância à interface, meta de oxigenação atingida (com FiO2 ≤ 50%), melhora da FR (<28 ipm) e do desconforto respiratório durante e após o período de teste de VNI escolhido, sem apresentar dependência. Considerar intubação orotraqueal imediata nos casos de insucesso.
• Insucesso ou falha da VNI: intolerância à interface, meta de oxigenação não atingida ou atingida com necessidade de FiO2 >50% e/ou ajustes de pressão (IPAP/EPAP acima dos recomendados), VC ≥10ml/kg/peso predito, ausência de melhora da FR e persistência do desconforto respiratório ao término do tempo de teste de VNI escolhido, ou critérios de intubação de emergência durante o mesmo. Deve se proceder a realizar a intubação imediata.
• Considerar o Indice HACOR[130] > 5 após o término do teste de VNI para o diagnóstico de insucesso.
• Período pós VNI inicial: manter o paciente com oxigenoterapia para evidenciar a necessidade de reinstituir a VNI (necessidade de oxigênio > 6L/min com oxigenoterapia convencional sem critérios que indiquem intubação de emergência + taquipnéia ≥ 28 rpm). A CNAF, se disponível, poderia ser usada nos intervalos sem VNI.
• Dependência de VNI. Será considerada quando o paciente não tolerar permanecer fora da VNI por pelo menos 2h, num período de 6 horas, apresentando novamente critérios de suporte com VNI, sem critérios de intubação de emergência. Este critérios deve ser reavaliado a intervalos de 6 horas. Realizar intubação orotraqueal imediata nos casos de dependência de VNI.
•  Monitorização contínua: o teste de VNI deve ser monitorado continuamente de perto pelos profissionais da unidade. Intolerância à interface e sinais de piora clínica (piora da taquipneia, presença de dispneia, piora da dessaturação, hipotensão, hipertensão, taquicardia, agitação psicomotora) devem ser rapidamente reconhecidos e ser considerados critérios para intubação orotraqueal imediata.
• Situações especiais:

o   Em pacientes selecionados, com hipoxemia severa, dentro da faixa de 50 a 60mmHg, sem sinais de desconforto respiratório clínico e sem sinais de hipoxia tissular (hipoxemia silenciosa), nos quais se optou por um único teste de VNI ou CNAF de 2 horas, verificar a presença de resposta positiva definida pelo aumento da PaO2 > 60mmHg (ou a melhora equivalente da SaO2). Caso sucesso no teste inicial, poderá ser mantida a terapia com oxigenoterapia de alto fluxo, monitorando a PaO2 pela SaO2 e gasometrias arterial; assim o como sinais de hipoperfusão tissular pelo lactato sérico e exame clínico de monitorização da perfusão periférica. Caso insucesso deve se considerar intubação do paciente.

o  Não havendo ventilador mecânico disponível, havendo aparelhos de CPAP ou BIPAP convencionais de ramo único e o paciente estiver com indicação de intubação, pode-se tentar o uso destes equipamentos de forma excepcional. Nesta situação, necessariamente, o paciente deve estar em quarto de isolamento (se possível com pressão negativa) ou em uma unidade dedicada a pacientes com coronavírus. Neste quadro, todos os profissionais de saúde deverão necessariamente estar utilizando equipamentos de proteção individual com paramentação para procedimentos aerossolizantes. Evitar manter essa modalidade de suporte ventilatório se não houver melhora clínica, indicando-se nesse caso a intubação orotraqueal.

                                                    FLUXOGRAMA

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[1] https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance-publications

[2] https://coronavirus.saude.gov.br/

[3] https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/alertas/category/covid-19

[4] https://www.amib.org.br/pagina-inicial/covid-19/diretrizes-e-recomendacoes/

[5] https://abramede.com.br/coronavirus-covid-19/

[6] https://sbpt.org.br/portal/coronavirus/

[7] https://assobrafir.com.br/covid-19/

[8] Ministério da Saúde. ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19. 18 de junho de 2020. Acessível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/June/18/Covid19-Orientac--o--esManejoPacientes.pdf

[9] Idade igual ou superior a 60 anos; miocardiopatias de diferentes etiologias (insuficiência cardíaca, miocardiopatia isquêmica etc.); hipertensão; pneumopatias graves ou descompensados (asma moderada/grave, DPOC); tabagismo; obesidade; imunodepressão; doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5); diabetes mellitus, conforme juízo clínico; doenças cromossômicas com estado de fragilidade imunológica; neoplasia maligna; gestação de alto risco).

[10] NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020 ORIENTAÇÕES PARA SERVIÇOS DE SAÚDE: MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE QUE DEVEM SER ADOTADAS DURANTE A ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2). (atualizada em 27/10/2020). file:///C:/Users/alexb/Downloads/NOTA_TECNICA_GVIMS_GGTES_ANVISA_04_2020_Reviso_27.10.2020%20(2).pdf

[11] COVID-19. Clinical management. Living Guidance. 25 January 2021. Acessível em: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1

[12] Ministério da Saúde. ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19. 18 de junho de 2020. Acessível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/June/18/Covid19-Orientac--o--esManejoPacientes.pdf

[13] NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020 ORIENTAÇÕES PARA SERVIÇOS DE SAÚDE: MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE QUE DEVEM SER ADOTADAS DURANTE A ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2). (atualizada em 27/10/2020). file:///C:/Users/alexb/Downloads/NOTA_TECNICA_GVIMS_GGTES_ANVISA_04_2020_Reviso_27.10.2020%20(2).pdf

[14] COVID-19. Clinical management. Living Guidance. 25 January 2021. Acessível em: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1

[15] ORIENTAÇÕES SOBRE O USO RACIONAL DO GÁS OXIGÊNIO EM PACIENTES GRAVES COM SUSPEITA DE INFECÇÃO POR SARS-COV-2. 27.01.2021. https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2021/janeiro/27/ORIENTACOES_SOBRE_O_USO_RACIONAL_DO_GAS_OXIGENIO_EM_PACIENTES_GRAVES_COM_SUSPEITA_DE_INFECCAO_POR_SARS-COV-2VJS.pdf

[16] ASSOBRAFIR. Informações rápidas sobre VNI, Oxigenoterapia, Prona Espontânea e Exercícios respiratórios na COVID-19. 08.02.2021. Acessível em: https://assobrafir.com.br/wp-content/uploads/2021/02/assobrafir-slide.pdf

[17] Ministério da Saúde. ORIENTAÇÕES PARA MANEJO DE PACIENTES COM COVID-19. 18 de junho de 2020. Acessível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/June/18/Covid19-Orientac--o--esManejoPacientes.pdf

[18] COVID-19. Clinical management. Living Guidance. 25 January 2021. Acessível em: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1

[19]https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-critical-care-and-airway-management-issues?sectionName=Oxygen%20via%20high%20flow%20nasal%20cannula%20versus%20noninvasive%20ventilation&search=hypoxaemic%20respiratory%20failure&topicRef=1636&anchor=H232205802&source=see_link#H2292473010

[20] ORIENTAÇÕES SOBRE O USO RACIONAL DO GÁS OXIGÊNIO EM PACIENTES GRAVES COM SUSPEITA DE INFECÇÃO POR SARS-COV-2. 27.01.2021. https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2021/janeiro/27/ORIENTACOES_SOBRE_O_USO_RACIONAL_DO_GAS_OXIGENIO_EM_PACIENTES_GRAVES_COM_SUSPEITA_DE_INFECCAO_POR_SARS-COV-2VJS.pdf

[21] ASSOBRAFIR. Informações rápidas sobre VNI, Oxigenoterapia, Prona Espontânea e Exercícios respiratórios na COVID-19. 08.02.2021. Acessível em: https://assobrafir.com.br/wp-content/uploads/2021/02/assobrafir-slide.pdf

[22] Kangelaris, K.N.; Ware, L.B.; Wang, C.Y.; Janz, D.R.; Hanjing, Z.; Matthay, M.A.; Calfee, C.S. Timing of Intubation and Clinical outcomes in Adults with ARDS. Crit. Care Med. 2016, 44, 120–129.

[23] Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, McNarry AF, Patel A, Higgs A. Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: guidelines from the difficult airway society, the association of anaesthetists the intensive care society, the faculty of intensive care medicine and the royal college of anaesthetists. Anaesthesia 2020; 75: 785e99

[24] Brewster DJ, Chrimes N, Do TB, Fraser K, Groombridge CJ. Consensus statement: safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust 2020; 212: 472e81

[25] Yao W, Wang T, Jiang B, et al. Emergency tracheal intubation in 202 patients with COVID-19 in Wuhan, China: lessons learnt and international expert recommendations. Br J Anaesth 2020; 125: e28e37

[26] Brown 3rd CA, Mosier JM, Carlson JN, Gibbs MA. Pragmatic recommendations for intubating critically ill patients with suspected COVID-19. J Am Coll Emerg Physicians Open 2020; 1: 80e4

[27] Coppo A, Bellani G, Winterton D, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in nonintubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study.Lancet Respir Med 2020; 8: 765e74

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