RELAÇÃO S/F x P/F

USO DA RELAÇÃO S/F COMO SUBSTITUTA DA RELAÇÃO P/F

(Revisão de Literatura)

Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Coordenador da UTI do H.M. Jose de Carvalho Florece. São Jose dos Campos.

- A Hipoxemia traduz a queda da Pa02 que por sua vez provocará uma redução do gradiente capilar-celular, levando a hipóxia tissular.

- A nível da interface alvéolo -capilar a Pa02 resultante é consequência do G (A-a)02, sendo a PA02 (pressão alveolar) a força motriz para a difusão do 02 através da membrana alvéolo-capilar. A PA02 por sua vez, guarda uma relação direta com a Fi02[1].

- Em ar ambiente com Fi02 de 0.21(21%) a hipoxemia se define com Pa02 < do valor esperado para a faixa etária. Entretanto, a Insuficiência Respiratória define-se pela Pa02<60mmHg (equivalente a uma Relação P/F < 60/0.21 = <286).

- A Relação Pa02/Fi02 (P/F) tem sido melhor usada como ferramenta para diagnosticar Insuficiência Respiratória, especialmente quando a Fi02 >0.21.

·         PaO₂/FiO₂ >400 mmHg – normal;

·    PaO₂/FiO₂ >300-400 mmHg – déficit de oxigenação, mas ainda não em níveis convencionalmente estabelecidos de insuficiência respiratória;

·         PaO₂/FiO₂ <300 mmHg – insuficiência respiratória;

·         PaO₂/FiO₂ <200 mmHg – insuficiência respiratória grave.

- A Relação P/F é usada também para estratificar a Gravidade da S.A.R.A de acordo com a definição de Berlim (Leve ≤ 300; Moderada ≤ 200 e Grave ≤ 100).

- A Relação P/F também é usada como parâmetro de disfunção orgânica (respiratória) nos Escores Prognósticos de UTI como SOFA e SAPS3.

- A Pa02 é consequência do 02 dissolvido no sangue (aproximadamente 2% do total do conteúdo arterial de 02).

- Por outro lado, a Saturação arterial da hemoglobina com oxigênio (Sa02) representa o 02 transportado ou carregado pela Hb (aproximadamente 98%). Existe uma relação direta, não linear (sigmoidal) entre a Sa02 e a Pa02 (Curva de Dissociação da Hb). Assim, aumentando a Pa02 aumentará a Sa02. 

- É possível então analisar as relações entre a Fi02, a Pa02 e a Sa02.

- A Sa02 pode ser obtida à beira leito pela oximetria de pulso, devendo se atentar às limitações e fatores determinantes de erro de leitura: pele escura, unhas postiças, esmalte, hipotermia, má perfusão periférica, hiperlipidemia, anemia com hematócrito abaixo de 15%, luminosidade excessiva incidindo sobre o sensor, má adaptação do sensor à pele permitindo a “contaminação” com a luz ambiental e carboxihemoglobinemia (eleva falsamente a leitura da Sa02), metahemoglobinemia, hiperbilirrubinemia[2].

- O uso da Relação Sa02/Fi02 (Relação S/F) tem sido, há muito tempo, estudada como possível substituto da Relação P/F para PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA.

- Em 2006, Pratik P. Pandharipande e col., apresentaram um trabalho no 36th Critical Care Congress, publicado na revista Critical Care Medicine, correlacionado a Relação S/F e P/F usando um modelo de regressão linear, visando o uso da Relação S/F no escore de SOFA em substituição da Relação P/F em pacientes de anestesia de trauma e cirúrgicos, para valores de Sa02 <99%. Aqui a Tabela de correlação apresentada: [3].

- Em 2007, Todd W. Rice e col., com base nos dados do ARDS Network trial (ARMA database), usando um modelo de regressão linear encontrou que uma relação SaO2/FiO2 de 235 correlaciona-se com a relação Pa02/Fi02 de 200 e uma Relação SaO2/FiO2 de 315 correlacionada com uma Relação PaO2/FiO2 de 300[4]. Tornou-se um trabalho de referência levando em conta o número de pacientes com SARA considerados. Entretanto a relação foi apenas validada para valores de Sa02 ≤ 97%, para minimizar o viés que o platô da curva de dissociação da Hb poderia gerar acima desse valor.

- Em 2008, Pandharipande (anestesista) e Rice (pneumologista) ambos do mesmo hospital (Nashville – Tenesse – USA) junto com outros colaboradores, preocupados com a influência da PEEP nos pontos de corte da Relação S/F, usando os dados também do ARDS Network trial (ARMA database), publicam um trabalho usando modelo de regressão linear, correlacionado a Relação S/F com a Relação P/F dentro de faixas de PEEP como substituto no SOFA[5]. A relação foi apenas validada para valores de Sa02 ≤ 98%.

-Em 2009, Pratik P. Pandharipande e Todd W. Rice juntam os dados dos bancos da Anestesia e do ARMA para pacientes com Sa02 ≤ 98% estabelecendo duas Tabelas. Uma, considerando apenas pacientes com SARA repetindo o trabalho de 2008, e outra em que fixaram valores de corte para uma população mista avaliando conjuntamente por regressão linear logaritmica 4728 pareados (1742 da anestesia e 2986 da SARA) [6] .

-Mais recentemente, em 2016, Mehta T. R. e col. avaliaram 50 pacientes (101 amostras) a correlação entre a Relação S/F e P/F no diagnóstico de Insuficiência Respiratória, usando tambem modelo de regressão linear, encontrando que a relação P/F de 300 correlaciona-se muito bem com a razão S/F de 325,6 e que a relação P/F de 200 correlaciona-se com a Relação S/F de 269,7[7]. Foram usados valores de Sa02 <97%. Concluiu que seus valores se aproximavam aos encontrado por Rice e col.

EM CONCLUSÃO:

* Para pacientes em ventilação espontânea sem suporte de oxigênio (respirando ar ambiente), nos quais não tenha sido coletada gasometria, estando o paciente sem sinais clínicos de desconforto respiratório e sem sinais de hipoperfusão tissular, poder-se-ia adotar uma Relação P/F >400, não pontuando no SOFA. Pacientes com dispneia, mesmo que leve ou com oxigenoterapia (cateter, máscara, etc.) ou em uso e VNI, deverá ser obrigatoriamente coletada gasometria arterial para calcular a relação P/F.

* Para Pacientes em Ventilação Mecânica, usar-se-á as Tabelas referenciadas no trabalho de Pandharipande e Rice para pacientes com Sa02≤98%:

CORRELAÇÃO GERAL ENTRE A RELAÇÃO P/F x RELAÇÃO S/F PARA PACIENTES EM V.M. E Sa02≤98%

ESCORE DE SOFA	RELAÇÃO P/F	RELAÇÃO S/F
1	<400	<512
2	<300	<357
3	<200	<214
4	<100	<89

Fonte: Pratik P. Pandharipande, MD. et. al., Derivation and validation of SpO2/FiO2 ratio to impute for PaO2/ FiO2 ratio in the respiratory component of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score. Crit Care Med. 2009 April ; 37(4): 1317–1321.

CORRELAÇÃO ENTRE A RELAÇÃO P/F x RELAÇÃO S/F PARA PACIENTES COM S.A.R.A. E Sa02≤98%

			RELAÇÃO S/F
ESCORE DE SOFA	RELAÇÃO P/F	PEEP <8	PEEP 8 - 12	PEEP >12
1	<400	<502	<515	<425
2	<300	<370	<387	<332
3	<200	<240	<259	<234
4	<100	<115	<130	<129

Fonte: Pratik P. Pandharipande, MD. et. al., Derivation and validation of SpO2/FiO2 ratio to impute for PaO2/ FiO2 ratio in the respiratory component of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score. Crit Care Med. 2009 April ; 37(4): 1317–1321.

- Para o SAPS3 embora não existam trabalhos de validação, poder-se-ia por analogia, usar a Relação S/F para valores <100, conforme as tabelas acima.

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[1] G(A-a)O2 = PA02 – Pa02 = [(PB - PH2O) x FiO2 - PaCO2/R] – Pa02

[2] OXIMETRIA DE PULSO ARTERIAL. ARTIGO PRODUZIDO PELO COREN/SP. http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/oximetria%2022-12.pdf

[3] Pratik P. Pandharipande, MD. et. al., CALCULATING SOFA SCORES WHEN ARTERIAL BLOOD GASSES ARE NOT AVAILABLE: VALIDATING SpO2/FiO2 RATIOS FOR IMPUTING PaO2/ FiO2 RATIOS IN THE SOFA SCORE. Critical Care Medicine: December 2006 Volume 34 Issue 12 (suppl) p A1

[4] Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of the SpO2/FIO2 ratio and the PaO2/FIO2 ratio in patients with acute lung injury or ARDS. Chest. 2007; 132:410–417. [PubMed: 17573487]

[5] Pratik P. Pandharipande, MD. et. al., Determination of SpO2/FiO2 thresholds to impute for PaO2/FiO2 ratios in the Sequential Organ Failure Assessment score. Crit Care. 2008; 12(Suppl 2): P499.Published online 2008 Mar 13. doi:  10.1186/cc6720

[6] Pratik P. Pandharipande, MD. et. al., Derivation and validation of SpO2/FiO2 ratio to impute for PaO2/ FiO2 ratio in the respiratory component of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score. Crit Care Med. 2009 April ; 37(4): 1317–1321. doi:10.1097/CCM.0b013e31819cefa9.

[7] Mehta T. R. et. al., Can pulse oximetric saturation (SpO2)/fraction of inspired oxygen (FiO2) ratio surrogate PaO2/ FiO2 ratio in diagnosing acute respiratory failure? International Journal of Biomedical and Advance Research 2016; 7(5): 242-246.