TERAPIA ADJUVANTE NO MANEJO FARMACOLÓGICO DO PACIENTE NA UTI EM TEMPOS DE PANDEMIA. PAPEL DA ANALGESIA MULTIMODAL.
Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Responsável Técnico e Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos. Coordenador da Residência em Medicina Intensiva – COREME e membro do Grupo Técnico de Enfrentamento à COVID -19 da Santa Casa de São Jose dos Campos.
ANALGESIA MULTIMODAL EM ANESTESIA
Analgesia multimodal (ou
balanceada), é uma abordagem que tem sido usada no ambiente perioperatório para
reduzir o uso de opioides (opioid-sparing) e para otimizar a analgesia
pós-operatória e a reabilitação. Usada há muitos anos (desde 1990), envolve o uso
de mais de uma modalidade de controle da dor para obter um efeito analgésico aditivo
(ou mesmo sinérgico) benéfico, enquanto reduz os efeitos colaterais
relacionados aos opioides. A definição de "multimodal" não é uniforme
na literatura de anestesia e cirurgia. Em alguns contextos, analgesia
multimodal refere-se à administração sistêmica de drogas analgésicas com
diferentes mecanismos de ação, enquanto em outro se refere à aplicação
concorrente de farmacoterapia analgésica local e regional. Apesar dessas
variações na definição, meta-análises confirmam o efeito poupador de doses de opioides
feito por medicamentos como os AINEs (incluindo os inibidores COX-2) e a redução
dos efeitos colaterais relacionados a opioides (náuseas e vômitos
pós-operatórios) e sedação. O uso combinado desses medicamentos produz
analgesia sinérgica e permite que os médicos usem doses totais menores dos opioides
endovenosos. Isso, por sua vez, reduz o número de efeitos colaterais. A
analgesia multimodal é uma abordagem mais racional para o tratamento da dor e
pode reduzir efetivamente a dor pós-operatória, bem como o uso de opioides e também
de sedativos. Estudos sugerem que o efeito poupador de opioides pode ser alcançado
no pós-operatório usando uma grande variedade de medicamentos adjuvantes não
opioides (por exemplo, cetamina, clonidina, dexmedetomidina, adenosina,
gabapentina, pregabalina, glicocorticóides, esmolol, neostigmina, magnésio). Uma
série de evidências consistentes tem sido publicadas apoiando o uso adjuvante
de fármacos não opioides. Ainda, a preocupação com os efeitos colaterais
relacionados a opioides, assim como a meta de alta precoce após a cirurgia
aumentou o interesse por essas técnicas combinadas[1]
[2]
[3].
Hoje terapia já consagrada segue as recomendações para o manejo da dor da American
Pain Society (APS) e da American Society of Anesthesiologists (ASA)[4].
ANALGESIA MULTIMODAL NA UTI
No cenário da UTI, a prática da
estratégia analgosedação (A1), ou seja, usar primeiro a analgesia em vez da
sedação se tornou um paradigma nos últimos anos. Os resultados de um estudo
publicado em 2016 demonstraram que os pacientes que receberam mais fentanil e
menos benzodiazepínicos e muito mais dexmedetomidina, mas menos propofol,
necessitaram de menos sedação. Assim, mudar a estratégia de “sedação profunda com
alguma analgesia (sedoanalgesia)” para a de “analgesia com pouca ou nenhuma sedação
(analgosedação)”, salvo nos casos com indicação de sedação profunda, tem se
mostrado uma estratégia mais eficaz para reduzir o uso de sedativos na UTI.
Essa mudança significativa no ambiente da UTI vem dando bons resultados na
forma de redução da duração da VM e da redução do tempo de permanência na UTI[5].
Terapias adjuvantes ou alternativas
à estratégia convencional de sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular a
serem usadas na UTI, certamente deve levar em consideração que o paciente crítico
desse cenário tem muitas vezes caraterísticas especiais e diferentes daqueles
que estão no centro cirúrgico ou no período pós-operatório, já que requerem de monitorização
hemodinâmica e ventilatória muitas vezes avançadas com manobras de recrutamento
alveolar e necessidade de medicações por períodos muito maiores dos que
necessitariam num ambiente de perioperatório.
Em 2018, a American
College of Critical Care Medicine (ACCM), órgão consultivo da Society of
Critical Care Medicine (SCCM) publicou no Jornal Critical Care Medicine, suas novas
Diretrizes de Prática Clínica para a Prevenção e Tratamento da dor, agitação/sedação,
delírio, Imobilidade e perturbação do sono em pacientes adultos na UTI, que
foram endossadas pela American Association of Critical Care Nurses, American
College of Chest Physicians, American College of Clinical Pharmacy, American
Delirium Society, Australian College of Critical Care Nurses, Canadian Critical
Care Society, Eastern Association for the Surgery of Trauma, European Delirium
Association, European Federation of Critical Care Nursing Associations,
Neurocritical Care Society, and Society of Critical Care Anesthesiologists.
Estas diretrizes publicadas trouxeram três recomendações importantes para o
controle a dor e sedação na UTI[6]:
1. Uso analgesia multimodal na
UTI. Recomendou os médicos usar opioides associados a terapias adjuvantes,
como paracetamol ou nefopam, sempre que possível.
2. Usar um opioide antes dos
sedativos e tentar usar a menor dose efetiva para limitar o risco de
dependência aos opioides nos pacientes.
3. Uso de sedação leve em
contraste com sedação profunda em pacientes criticamente enfermos sob
ventilação mecânica.
Em 2013, um estudo francês
já havia demostrado que o uso de analgesia multimodal em pacientes críticos sob
ventilação mecânica pode diminuir a sedação e o delírio e, ao mesmo tempo
evitar o uso de opioides assim como os efeitos colaterais relacionados aos
opioides. Os pacientes que receberam analgesia multimodal também eram mais
propensos a ter menos falências orgânicas e receberam menos hipnóticos em
comparação com os pacientes que receberam apenas opioides[7].
A dexmedetomidina, um antagonista alfa-2 e um potente ansiolítico, é uma droga
importante que deve ser considerada dentro da abordagem multimodal para o tratamento
da dor em associação com midazolam, cetamina e propofol (MIDEX, CETODEX e
PRODEX) e demonstrou que pode limitar a duração da VM em comparação com o
midazolam[8].
Muito embora tenhamos uma
diretriz recomendando o uso de analgesia multimodal na UTI, carecemos de evidências
adequadas que possam comprovar, em pacientes de UTI, os benéficos alcançados
nos pacientes do cenário da anestesiologia.
Entretanto, resta evidente que o conceito de analgesia multimodal deve ser promovido na UTI. Xavier Capdevila, Diretor do Departamento de Anestesia e Medicina de Tratamento Crítico do Hospital Universitário Lapeyronie, na França, resume o conceito de analgesia multimodal como uma alternativa à administração exclusiva de opioides aos pacientes. Na sua opinião a abordagem da analgesia multimodal deveria inclui as seguintes estratégias[9]:
- Sempre que possível, usar analgésicos que não sejam opioides, como anti-inflamatórios, em combinação a opioides (de baixa dosagem)
- Receitar a menor dosagem eficaz de um opioide para limitar o risco de dependência
- Usar analgosedação ou analgésico antes de administrar sedativos.
- Usar sedação leve em vez de sedação profunda, sempre que possível
- Combinar anestesia local e epidural à analgosedação.
PRINCÍPIOS DA ANALGESIA
MULTIMODAL NA UTI[10]
1. Baixas doses para otimizar a
relação risco/benefício.
Na UTI, via de regra, os
pacientes graves requerem aumento progressivo da medicação analgésica e
sedativa, aumentando não apenas seus efeitos terapêuticos, mas também os tóxicos
conforme mostrados na figura abaixo:
Portanto, o uso de doses mais
baixas de medicações pode muitas vezes permitir benefícios clínicos
substanciais, com toxicidade mínima (otimizando assim a relação risco/benefício).
Isso também cria uma margem de segurança, já que mesmo que as concentrações das
drogas aumentem um pouco, elas permanecerão dentro de uma faixa mais segura.
2. Diferentes agentes agem
sinergicamente
Diferentes analgésicos frequentemente
atuam de forma sinérgica (ou seja, 1 + 1 = 3). A sinergia permite que doses
moderadas de vários agentes diferentes tenham um grande impacto combinado, essência
da terapia multimodal
Uma estratégia multimodal,
portanto, envolve o uso de doses baixas/moderadas de vários agentes diferentes,
a fim de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade. Isso contrasta, por
exemplo, com uma abordagem tradicional de administrar a pacientes com doses elevadas
de um único opioide (uma estratégia que é eficaz, embora ao custo de uma
toxicidade considerável).
De fato, terapia multimodal dá mais
trabalho, porque envolve a administração de mais medicamentos. Isso pode ser
confuso para os profissionais que não estão familiarizados com essa estratégia
(por que estamos usando quatro medicamentos quando poderíamos usar um?).
No entanto, a base de evidências para a terapia multimodal é razoavelmente
robusta (amplamente baseada em ensaios realizados em pacientes no período perioperatório).
MEDICAÇÕES MAIS USADAS NA
ANALGESIA MULTIMODAL
1. CETAMINA/DEXTROCETAMINA.
É um antagonista não competitivo
do receptor glutamatérgico do tipo NMDA (N-metil-D-aspartato – NMDA-R),
característica responsável pelos seus efeitos terapêuticos primários. O NMDA é um
aminoácido excitatório agonista do neurotransmissor, também aminoácido,
glutamato. Age ativando receptores inotrópicos conhecidos como receptores
glutamatérgicos do tipo NMDA.
Em doses baixas (doses
analgésicas), a cetamina fornece analgesia sem outros efeitos neurológicos.
As infusões de doses analgésicas de cetamina fornecem um nível leve a moderado
de analgesia (com alguma variação entre os pacientes). Muitas vezes, isso não é
suficiente para controlar totalmente a dor, mas pode fornecer um nível basal
contínuo de analgesia com efeitos poupadores de opioides[11].
Cada vez mais, evidências apoiam o uso de infusões de cetamina em dose para dor
entre pacientes em estado crítico [12]
[13]
[14].
As infusões de cetamina em doses analgésicas
são extraordinariamente seguras, especialmente em um ambiente de UTI
(observando que as infusões de cetamina em baixas doses podem ser administradas
com segurança nas enfermarias). A cetamina não provoca depressão respiratória e
até tem efeitos broncodilatadores que ajudam em situações de broncoespasmo. A
cetamina não causa hipotensão (ocasionalmente, a cetamina pode aumentar a
pressão arterial, mas geralmente não substancialmente).
Benefícios da infusão de
cetamina em doses analgésicas:
a) Efeito analgésico leve a
moderado, reduzindo a dose necessária de opioides.
b) Pode inibir o desenvolvimento
de tolerância aos opioides e o surgimento de hiperalgesia induzida por opioides[15]
[16]
[17]
[18].
Assim, a cetamina pode mitigar alguns efeitos colaterais dos opioides.
c) Exerce efeitos
antidepressivos, que podem melhorar o humor do paciente e promover a
participação na reabilitação[19]
[20]
[21].
Riscos da infusão de cetamina
em doses analgésicas:
O único risco verdadeiro da
infusão de cetamina em dose para dor são os efeitos colaterais psicomiméticos.
Em doses elevadas, a cetamina pode causar sonolência, agitação, euforia ou
alucinações. Alguns pacientes podem ter alucinações perturbadoras. Os efeitos
colaterais psicomiméticos diminuirão rapidamente após a pausa na infusão de
cetamina, portanto, este não é um grande problema se administrado de maneira
adequada. Um ensaio clínico randomizado descobriu que as infusões de cetamina
em dose para a dor reduziram o risco de delírio[22].Isso
sugere que a possibilidade de efeitos colaterais psicomiméticos não implica o
perigo de complicações neurológicas mais sérias da cetamina. Vários estudos
sugerem que o risco de efeitos psicomiméticos com uma taxa fixa de 0,12 mg/kg/h
é próximo de zero[23]
[24]
[25].
Esta dosagem pode ser razoável em um paciente intubado com agitação basal, onde
pode ser difícil determinar se o paciente está experimentando efeitos
colaterais psicomiméticos. Para a maioria dos pacientes, é útil começar com a
menor dose do intervalo e, em seguida, aumentar a titulação da cetamina
gradualmente ao longo de um período de horas, conforme necessário. Se ocorrerem
efeitos colaterais psicomiméticos incômodos, pause a infusão de cetamina por
uma ou duas horas e reinicie com uma dose mais baixa (uma dose que não causou
efeitos colaterais psicomiméticos). Os efeitos colaterais psicomiméticos estão
relacionados à dose e, portanto, não são uma contraindicação ao uso de
cetamina. Retomar a cetamina em uma dose mais baixa muitas vezes ainda permite
que o paciente receba benefícios substanciais da cetamina, sem experimentar
quaisquer efeitos colaterais. A combinação de cetamina com um sedativo de ação
alfa-2 central (dexmedetomidina ou clonidina) ou com propofol parece prevenir a
ocorrência de efeitos colaterais psicomiméticos[26].
Isso pode permitir que doses mais altas de cetamina sejam administradas (por
exemplo, doses de até 0,5 mg/kg/h).
Dose: A faixa de
dosagem típica é de 0,1 - 0,3 mg/kg/h. Pode se usar até 0.5mg/kg/h se associada
a dexmedetomidina, clonidina ou propofol.
CETODEX/CETOCLON: combinar
cetamina mais clonidina ou dexmedetomidina pode ser sinergicamente útil por
várias razões:
Analgesia sinérgica: a
combinação de cetamina mais um agonista alfa-2 fornece analgesia mais eficaz do
que qualquer um dos agentes isoladamente[27]
[28]
[29].
Estabilidade hemodinâmica:
a cetamina tende a aumentar a pressão arterial, enquanto os agonistas alfa-2
tendem a reduzir a pressão arterial.
Evitar os efeitos colaterais
psicomiméticos da cetamina: O principal efeito colateral limitante do
tratamento com infusões de cetamina são os efeitos psicomiméticos, que ocorrem
em doses mais altas (tipicamente > 0,2 - 0,3 mg /kg/h). Esses efeitos
colaterais são geralmente menores e facilmente controlados pausando a infusão e
reiniciando em uma taxa mais baixa. Os agonistas alfa-2 podem exercer um efeito
sedativo que evita os efeitos psicomiméticos induzidos pela cetamina, ampliando
assim a margem de segurança ao administrar a cetamina[30]
[31]
[32]
[33]
[34].
Por exemplo, um estudo descobriu que a clonidina administrada a 0,3 mg BID
permitia que os pacientes tolerassem a cetamina a 0,6 mg /kg/h (uma dose de
cetamina que, de outra forma, deveria causar efeitos psicomiméticos substanciais)[35].
Em 1-2 semanas, os pacientes
desenvolverão tolerância aos efeitos sedativos dos agonistas alfa-2. Os modelos
animais sugerem que a cetamina pode prevenir isso, permitindo assim que os
agonistas alfa-2 mantenham a eficácia contínua ao longo do tempo[36].
Neste Blog pode se consultar mais
sobre as associações da cetamina (http://blogdeterapiaintensiva.blogspot.com/2019/07/ketofol-e-ketodexopcoes-futuras-na-uti.html).
2. ALFA-2 AGONISTAS (CLONIDINA,
DEXMEDETOMIDINA, TIZANIDINA, GUANFACINA)
Os agonistas alfa-2 exercem
efeitos analgésicos agindo nos receptores alfa-2 centrais e os receptores de
imidazolina. Dependendo de sua atividade em diferentes receptores, eles têm um
espectro de efeitos clínicos sobrepostos. A potência analgésica dos agonistas
alfa-2 é leve. No entanto, eles podem ser benéficos dentro de um esquema
analgésico multimodal, onde aumentam a eficácia de outros agentes (por exemplo,
cetamina).
Os agonistas alfa-2 centrais
causam vários graus de sedação, o que em pacientes gravemente enfermos, muitas vezes
é extremamente útil. Essa combinação de analgesia com sedação também permitiu
que a clonidina fosse útil no tratamento da abstinência de opioides.
Os agonistas alfa-2 podem causar
bradicardia e hipotensão. Com exceção dos bolus de dexmedetomidina, esse efeito
geralmente é leve e controlável. No entanto, por essas razões, são inadequados
para pacientes com bradicardia ou bloqueio cardíaco pré-existente.
Talvez a maior desvantagem dos
agonistas alfa-2 seja a possibilidade de desenvolver tolerância e abstinência.
Com o tempo, os pacientes podem se tornar tolerantes ao medicamento, causando
redução da eficácia clínica. Se a medicação for interrompida abruptamente, isso
pode causar uma síndrome de abstinência (por exemplo, com taquicardia, hipertensão
e ansiedade). A abstinência é predominantemente um problema entre os pacientes
que tomam esses medicamentos em regime ambulatorial crônico - mas pode ocorrer
em menor grau entre os pacientes internados (especialmente os pacientes que
tomam doses mais altas de dexmedetomidina).
Esses problemas podem ser
evitados da seguinte maneira:
a) Considere limitar a duração
das infusões de dexmedetomidina (por exemplo, para menos de 5 dias). A
dexmedetomidina é um excelente medicamento para facilitar a extubação, mas pode
não ser o agente ideal para servir como analgossedativo de manutenção por
períodos prolongados. A descontinuação da dexmedetomidina pode ser facilitada
pela transição para clonidina oral.
b) Para pacientes que estiveram
em uso de alfa-2 agonistas orais por vários dias, pode ser preferível diminuir
gradualmente (ou diminuir abruptamente com observação cuidadosa para retirada).
c) É essencial desmamar
ativamente os alfa-2 agonistas o mais rápido possível (por exemplo, conforme os
pacientes estão se recuperando e têm necessidades decrescentes de analgesia e
sedação). Todos os esforços devem ser feitos para garantir que os pacientes não
continuem com esses agentes por períodos longos.
d) Evite altas doses desses
medicamentos (isso é consistente com o conceito básico de analgesia multimodal,
que é usar doses leve/moderadas de vários agentes para minimizar a toxicidade
de um único agente).
Dexmedetomidina
Geralmente é usado na UTI como
sedativo. No entanto, tem eficácia comprovada na promoção de analgesia multimodal
(por exemplo, redução da necessidade de opioides). A dexmedetomidina não deprime
a respiração ou os reflexos das vias aéreas, permitindo que seja usada em
pacientes que não estão intubados. Por exemplo, a dexmedetomidina pode ser um
agente seguro para um paciente não intubado com dor e ansiedade, que está em
risco de depressão respiratória (por exemplo, devido a DPOC ou síndrome de
hipoventilação por obesidade).
Bolus isolados de dexmedetomidina
podem causar bradicardia e colapso hemodinâmico, portanto, geralmente devem ser
evitados. Em vez disso, a infusão pode ser iniciada em uma taxa alta (por
exemplo, 1 - 1,4 mcg /kg/min) e diminuída conforme o medicamento faz efeito
(dentro de uma hora). Em raras situações, a dexmedetomidina pode ser um
sedativo útil e necessário com exclusividade (por exemplo, controle da agitação
em um paciente hipercápnico nos esforços para melhorar a tolerância ao BiPAP). O
que deve ser feito se a dexmedetomidina for considerada de necessidade crítica,
mas estiver causando bradicardia? Uma infusão de dexmedetomidina pode ser
combinada com uma infusão simultânea de epinefrina em baixa dose ou dobutamina
(para compensar os efeitos bradicárdicos).
Dose habitual: 01 – 0.5
mg/kg/h.
Clonidina
A clonidina é semelhante à
dexmedetomidina, mas tem meia-vida mais longa e maiores efeitos hemodinâmicos
(bradicardia e hipotensão). Em muitos países, a clonidina intravenosa é usada
de forma semelhante à dexmedetomidina intravenosa. Nos Estados Unidos, apenas a
clonidina oral está disponível. A clonidina oral é frequentemente usada como meio
de desmamar os pacientes da dexmedetomidina intravenosa. A principal limitação
da clonidina é que a administração oral limita a capacidade de aumentar ou
diminuir rapidamente as doses. No entanto, a clonidina é absorvida com bastante
rapidez (por exemplo, em aproximadamente 2 horas), portanto, é possível uma
titulação acelerada da dose oral. A clonidina pode, na verdade, ter um efeito em
forma de “U” sobre a pressão arterial, com doses mais baixas causando
hipotensão, mas doses mais altas tendo menos efeito sobre a pressão arterial[37].
Se um paciente estiver temporariamente impossibilitado de tomar medicação oral,
a clonidina também pode ser administrada por via sublingual (alcançando uma
farmacocinética semelhante à clonidina oral)[38].
No Brasil dispomos de clonidina em apresentação parenteral 150mcg/ml).
Dose habitual: 0.1 a 2mcg/kg/hora
Tizanidina
A tizanidina parece oferecer
eficácia analgésica, com muito menos efeito na hemodinâmica[39]
[40].
A tizanidina também tem propriedades relaxantes musculares e efeitos sedativos
leves. Entre os agonistas alfa-2, a
tizanidina pode ser indiscutivelmente o melhor analgésico. A tizanidina tem
sido tradicionalmente usada para síndromes de dor envolvendo espasmo muscular
(por exemplo, dor nas costas ou dor miofascial). No entanto, pesquisas recentes
mostram eficácia também na dor somática (por exemplo, dor após colecistectomia
ou correção de hérnia)[41]
[42]
[43]
[44].
A tizanidina é metabolizada pelo sistema CYP1A2 hepático. Os níveis de tizanidina
podem ser baixos em pacientes que tomam indutores da enzima CYP1A2
(especialmente rifampicina e carbamazepina). A tizanidina pode ser excessiva em
pacientes que tomam inibidores do CYP1A2 (especialmente: algumas
fluoroquinolonas, fluvoxamina, mexiletina e alguns anticoncepcionais orais)[45].
Tem como desvantagens da tizanidina, anormalidades reversíveis da função
hepática são vistas em aproximadamente 5% dos pacientes. A biodisponibilidade é
algo variável (os alimentos podem aumentar a absorção dos comprimidos de
tizanidina)[46]. Normalmente,
a maior parte da tizanidina é removida por meio do metabolismo de primeira
passagem no fígado, portanto, a disfunção hepática pode levar ao aumento dos
níveis do medicamento. Pode ocorrer hipertensão de rebote se doses > 20mg/dia
forem usadas por períodos prolongados[47].
Isso pode ser evitado usando tizanidina
apenas para cursos curtos e em doses mais baixas.
No Brasil, a tizanidina é
comercializada em comprimidos de 2mg, usada como relaxante muscular em doses
de 2 a 4 mg, 3 vezes por dia[48].
3. LIDOCAINA
A lidocaína é um antiarrítmico do tipo
Ib e também um anestésico local. Ele funciona inibindo os canais de sódio dependentes
de voltagem, mas em baixas doses sistêmicas usadas para analgesia,
provavelmente atua por meio de outros mecanismos (por exemplo, modulação dos
canais de cálcio ou receptores NMDA).
A lidocaína via sistêmica tem sido
usada cada vez mais para uma variedade de condições dolorosas (por exemplo, dor
neuropática, cólica renal e dor pós-operatória). Possui propriedades
analgésicas, anti-inflamatórias e anti-hiperalgésicas[49] [50].
A melhor evidência de infusões de
lidocaína para o controle da dor existe no contexto pós-operatório. Vários
estudos demonstraram que a lidocaína pode reduzir a dor, diminuir as
necessidades de opioides, evitar íleo, diminuir náuseas/vômitos e reduzir o
tempo de internação hospitalar[51].
A lidocaína não é recomendada para uso
rotineiro entre pacientes criticamente enfermos. No entanto, pode ser benéfico
em pacientes selecionados que não respondem a estratégias mais convencionais. Durante
a intubação endotraqueal pode ser utilizada como adjuvante de forma a inibir o
reflexo de tosse e atenuar o aumento da resistência nas vias aéreas secundária
ao estímulo irritativo do tubo orotraqueal, principalmente durante a aspiração.
A lidocaína sofre metabolismo hepático
em dois metabólitos ativos (monoetilglicinexilidida e glicinexilidida). Estes
são posteriormente eliminados pelo rim. Na insuficiência renal, os metabólitos
ativos podem se acumular.
A lidocaína sofre distribuição aproximadamente
bifásica. Inicialmente, a lidocaína tem meia-vida de 7 a 30 minutos, à medida
que a droga se distribui nos tecidos do corpo. Eventualmente, a meia-vida
aumenta para aproximadamente 1,5 - 3 horas. Isso reflete a saturação dos
tecidos e a eliminação da droga pelo fígado e rins. A meia-vida terminal pode
ser de até 8 horas em pacientes com insuficiência hepática[52].
Dose de ataque: 1,5 mg/kg durante
10-30 minutos (pode usar 1-2 mg/kg)
Manutenção: 1 – 2 mg/kg/h.
Infusão contínua a uma taxa baixa de aproximadamente 1 mg/kg/hora de peso
corporal ideal parece ser uma dose razoável[53]. Isso
geralmente será próximo a 1 mg/min, com alguma correção baseada no tamanho do
corpo.
Muitas fontes recomendam a titulação
da infusão com base na dor. No entanto, a lidocaína tem uma janela terapêutica
relativamente estreita (por exemplo, nível terapêutico de aproximadamente
2,5-3,5 mcg/ml e nível tóxico de > 5 mcg/ml). Portanto, a menos que haja um
alto nível de especialização em relação ao monitoramento e ajuste de dose, pode
ser mais seguro usar uma taxa fixa baixa (especialmente em centros que não são
capazes de medir o nível de lidocaína). Todo o conceito de analgesia multimodal
é o uso de baixas/moderadas doses de vários medicamentos, para evitar a
toxicidade de qualquer agente individual. O uso de uma taxa de infusão de
lidocaína fixa e relativamente baixa pode se encaixar nessa estratégia geral. Muitas
fontes listam taxas de infusão mais altas (por exemplo, 2-3 mg/kg/hora), mas o
acúmulo e alterações no metabolismo ao longo do tempo podem tornar essas taxas
inseguras para infusão prolongada (por exemplo, > 24 horas)[54]. Monitore
a função orgânica do paciente durante a infusão de lidocaína. Se ocorrerem
falhas agudas de órgãos (por exemplo, insuficiência renal ou falência de
múltiplos órgãos), pode ser necessário monitorar de perto os níveis do
medicamento ou interromper a infusão.
A duração da infusão de lidocaína não
está clara. A maioria dos estudos na literatura de anestesia limitou as infusões
de lidocaína a 48 horas de duração. No entanto, alguns estudos relataram o uso
de infusão contínua de lidocaína por quatro dias ou mesmo 1-2 semanas[55] [56].
Com o tempo, a meia-vida da lidocaína
pode se estender ligeiramente (devido ao acúmulo em vários compartimentos do
corpo e também devido à inibição do metabolismo da lidocaína por alguns de seus
próprios metabólitos). Portanto, se a lidocaína for continuada além de 48
horas, pode ser sensato reduzir ligeiramente a taxa (para 0,8 mg/kg/h de peso
corporal ideal) ou monitorar os níveis séricos de lidocaína.
Sinais precoces de toxicidade:
parestesias periorais, distúrbios visuais ou auditivos, gosto metálico,
zumbido, tontura e sedação. Eles devem servir como gatilhos para interromper a
infusão de lidocaína e, assim, evitar toxicidade mais grave.
Manifestações do sistema de órgãos:
·
Cardíaco: bradicardia, alargamento QRS,
supressão do nó sinusal
·
Neurológico: delírio, tremor, distúrbios
visuais, dormência / formigamento, gosto metálico, zumbido, convulsão.
·
Gastrointestinais: náuseas e vômitos
·
Hematológico: Metemoglobinemia (raro)
·
A toxicidade leve a moderada deve ser
resolvida após a interrupção da infusão. A toxicidade grave pode ser controlada
pela administração de intralipid.
Contraindicações
·
Alergia à lidocaína.
·
Bloqueio cardíaco (incluindo PR> 200 ms ou
QRS> 120 ms).
·
Aumento do risco de convulsão (por exemplo,
histórico de convulsões).
·
Disfunção hepática (bilirrubina> 1,5 mg /
dL).
·
Disfunção renal (TFG <30 ml / min ou
oligúria de início agudo).
·
Insuficiência cardíaca grave, choque ou
insuficiência de múltiplos órgãos.
·
Porfiria aguda.
Interações medicamentosas:
·
Medicamentos que envolvem os sistemas CYP1A2
ou CYP3A4 - verifique se há interações usando uma ferramenta eletrônica (por
exemplo, a ferramenta de interação medicamentosa do MedScape: https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker.
·
Com outros antiarrítmicos de classe I
(incluindo fenitoína)[57].
4. SULFATO DE MAGNESIO[58] [59]
O uso do sulfato de magnésio como
fármaco adjuvante em anestesia, tem aumentado recentemente. Tem como intuito
poupar a utilização de opioides e bloqueadores musculares durante as cirurgias.
Publicações científicas têm mostrado resultados satisfatórios na utilização do
sulfato de magnésio. Seu papel é importante na analgesia multimodal para o
tratamento da dor aguda e no alívio da dor pós-operatória, diminuindo a
necessidade do uso de medicações analgésicas nesta etapa, mostrando ser uma boa
alternativa para o controle e manejo da dor.
Segundo Ghaffaripour, o magnésio pode
ser considerado um complemento eficaz para a analgesia pós-operatória em
contrapartida ao estabelecimento de terapia convencional baseada em opioides.
Desempenha com sua homeostase um papel importante na função normal do corpo. O
magnésio intravenoso pré-operatório pode reduzir o consumo de opioides e, em
menor grau, as escalas de dor nas primeiras 24 horas do pós-operatório, sem
qualquer efeito adverso grave reportado e é usado como adjuvante para analgesia
durante e após cirurgias[60].
O magnésio (Mg) é um elemento
essencial bloqueador de canais de cálcio e antagonista não competitivo do
receptor de N-metil-D-aspartato com propriedades analgésicas[61]
A primeira possibilidade se baseia na
observação que os bloqueadores dos canais de cálcio têm ação antinociceptiva em
testes audiométricos em ratos sob condições agudas[62] [63]. Em
humanos, os bloqueadores dos canais de cálcio podem aumentar a analgesia por
opiáceos em pacientes com câncer tratados cronicamente com morfina[64].
A ação analgésica dos bloqueadores dos canais de cálcio pode ser mediada por um
aumento do limiar nociceptivo resultante da interferência no influxo de cálcio,
pois este último é importante para a liberação de neurotransmissores e outras
substâncias implicadas na nocicepção e inflamação.
A segunda explicação possível para a ação
analgésica do magnésio é o seu antagonismo do receptor NMDA. O receptor NMDA,
um receptor de aminoácido responsável pela transmissão sináptica excitatória,
possui sítios modulatórios positivos (sítios de ligação ao NMDA) para
aminoácidos excitatórios, como glutamato, e sítios modulatórios negativos
(sítio de ligação da fenilciclidina) para cetamina ou magnésio. Além disso,
este receptor é acoplado a um canal iônico permeável a K + e Ca +. Segundo Coderre,
o magnésio bloqueia as correntes induzidas por NMDA de maneira dependente de
voltagem, bloqueando os efeitos do canal receptor[65].
Farmacocinética: início de
ação: 1 h (IV); pico de ação: < 30 min; duração: 0,5-4 h; não metabolizado;
excretado pela urina.
Farmacodinâmica: depressão
do SNC e da respiração; vasodilatação e prolongamento do BNM; sonolência e
paralisia flácida; redução da PA; prolongamentos PR; intervalo QT e QRS.
Contraindicações: bloqueios
cardíacos; insuficiência renal.
Interações: cardiotoxicidade quando
associado com digoxina; o cálcio neutraliza os efeitos colaterais; potencializa
os efeitos depressores dos agentes anestésicos.
Atenção: evitar em pacientes com
insuficiência renal.
Doses de ataque: 30-50 mg/kg (infusão
lenta em 15-30 minutos)
Manutenção - 10-15 mg/kg/h
ANALGESIA
MULTIMODAL NO CONTEXTO DA PANDEMIA POR COVID-19
O agravamento da pandemia pelo Covid-19
em todo o território nacional, determinou um aumento da necessidade de vagas de
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) assim como um aumento considerável do
consumo de medicamentos sedativos, analgésicos e bloqueadores neuromusculares, usados
nos procedimentos de intubação traqueal e na manutenção de ventilação mecânica
para suporte ventilatório e permanência prolongada nas UTIs.
A situação do aumento de consumo vem
gerando situações de colapso por falta de abastecimento dessas medicações indispensáveis
para o manejo do paciente crítico em geral e do paciente com Covid-19 em particular,
especialmente aqueles com quadros de Síndrome de Desconforto Respiratório Aguda
(SARA) grave.
Esse cenário de excepcional e extrema
gravidade está levando ao inevitável desafio de buscar alternativas de contingenciamento
de uso de medicamentos, através do uso de terapias alternativas que permitam uma
racionalização do uso sem prejudicar a eficácia e segurança do tratamento.
Nesse sentido, os tradicionais protocolos
de analgesia, sedação e uso de bloqueio neuromuscular baseados nas drogas
convencionais precisam se adequar de forma emergencial permitindo o uso de
drogas não convencionais, algumas em caráter off-label e outras com
poucos estudos em UTI, mas já consolidadas em outros cenários como aqueles
pertencentes ao campo da anestesiologia.
Nesse sentido, sociedades importantes
como a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) juntamente com a
Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMED), a Sociedade Brasileira
de Anestesiologia (SBA), o Instituto para Práticas Seguras do Uso de
Medicamentos (ISMPBr) e a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e
Serviços de Saúde (SBRAFH), sensíveis à necessidade de dar suporte a terapias
farmacológicas/adjuvantes, recentemente publicaram um documento conjunto no
qual recomendam[66]:
1. Observância às recomendações de
utilização das classes de fármacos, divulgadas anteriormente por estas Sociedades
e baseadas nas evidências de boas práticas (anexos 1 e 2);
2. Que todas as unidades hospitalares
que utilizam essas classes de fármacos estejam em constante contato com os
serviços de farmácia e de gestão, para conhecimento da situação de estoque e aquisição;
3. Que os responsáveis pelas UTIs e
diversos outros setores que também utilizem esses fármacos observem as
recomendações de substituições possíveis, elencadas nos anexos 1 e 2;
4. Que os anestesiologistas, em
procedimentos anestésico-cirúrgicos, priorizem a utilização de fármacos que não
estejam sendo utilizados nas UTIs, como os anestésicos inalatórios e bloqueios
regionais, desde que não venham a comprometer a segurança do ato
anestésico-cirúrgico;
5. A interrupção provisória no
agendamento de procedimentos anestésico-cirúrgicos eletivos nos quais venham a
ser utilizados quaisquer desses medicamentos, com a finalidade de poupá-los
para as UTIs desabastecidas conforme as orientações da Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA
Nº06/2020 (anexo);
6. Observância às recomendações apresentadas
pela Associação Médica Brasileira (AMB), tais como: distanciamento social; uso
correto de máscara; iniciativas contínuas de testagem e rastreio de contatantes
e vacinação em larga escala (“Carta dos Médicos do Brasil à Nação” em https://amb.org.br/noticias/amb-e-especialidades-nota-sobre-a-gravidade-da-covid-1);
7. Apoio às ações restritivas de
mobilidade social como medida de redução de novos casos de Covid19 e
consequente atenuação na procura por leitos de UTI;
8. Instituição de medidas administrativas
que facilitem a importação desses medicamentos, com a maior celeridade possível
e busca ativa por aquisições/doações por parte de países com estoques.
No seu Anexo 1,
estabelecem diretrizes para o manejo da dor, sedação e bloqueio neuromuscular,
destacando-se as seguintes:
I. Tratar a dor antes.
II. Para pacientes fora da ventilação
mecânica ou em ventilação mecânica capazes de se comunicar e de relatar a dor:
1. Uso da Escala Numérica de Avaliação
(NRS) de 0 a 10 administrada verbal ou visualmente (> 4 dores moderada; >
7 dores intensa) idealmente aplicada a cada 2 - 4 horas, juntamente com a
aferição dos sinais vitais deve ser usado para monitorar a intensidade da;
2. Sugere-se opiáceos como os agentes
primários para o tratamento destes pacientes com dor moderada a intensa. Na dor
moderada opiáceos fracos são sugeridos, tanto administrados por via oral,
quanto endovenosa. Assim são opções adequadas o uso de codeína ou tramadol.
Para dor intensa se sugere uso de opiáceos fortes parenterais, neste contexto
uso de morfina endovenosa (EV) ou subcutânea ou fentanil EV são opções adequadas;
3. Em situações críticas, onde
mensuração frequente da dor pela NRS não é possível, o uso preemptivo de
opiáceos fracos em doses fixas é uma opção para controle parcial da dor, com
uso de opiáceos fortes de forma intermitente;
4. Para paciente com uso frequente de
opiáceos fortes agentes poupadores de opiáceos como analgésicos simples
(paracetamol e dipirona, dexmedetomidina, clonidina) podem ser utilizados para
redução da dose e frequência de administração de opiáceos.
III. Para pacientes sob ventilação
mecânica incapazes de se comunicar, onde pode-se observar comportamento:
1. A avaliação da dor deve ser realizada
preferencialmente com escalas padronizadas, tipo Behavioral Pain Scale (BPS) em
pacientes intubados com valor > 3 indicando dor e > 5 indica dor significativa;
e a Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) com valor > 3 indica dor;
2. Para estes pacientes opiáceos EV
contínuos são medicamentos primários para controle da dor, devendo as doses
serem ajustadas para manter BPS < 5 ou CPOT < 3. Para tanto, dá-se
preferência para opiáceos fortes de meia-vida curta como fentanil, remifentanil
ou sufentanil. Na carência destes, morfina pode ser utilizada de forma contínua
ou como doses fixas intermitentes;
3. Estratégias multimodais para
redução de opiáceos podem ser utilizadas com o uso de dextrocetamina em dose
analgésica ou dexmedetomidina EV contínuos;
4. No contexto onde as escalas não possam
ser aplicadas, se sugere uso EV contínuo de doses baixas de opiáceos fortes,
preferencialmente de meia-vida curta como tratamento preemptivo da dor;
5. Sugere-se ainda bolus de opiáceo
forte, antes de bolus de sedativos, se dissincronia na ventilação mecânica
(após otimizar a mesma) ou agitação psicomotora.
IV. Pacientes sob ventilação mecânica
e sedação profunda, particularmente com bloqueio neuromuscular (BNM), nos quais
não é possível observar comportamentos
1. Se sugere uso preemptivo de
analgésicos opiáceos fortes EV contínuos. Como não é possível determinar
precisamente a dose com utilização de escalas se sugere utilizar a menor dose efetiva
utilizada anteriormente quando quantificação de dor era possível ou utilizar
doses baixas a moderadas de opiáceos EV contínuos.
2. O índice bioespectral (BIS) pode
ser utilizado como ferramenta na avaliação da sedação nos pacientes em uso de
BNM.
V. Monitorização da Sedação
1. Usar as escalas de RASS ou Ramsay idealmente
de 4/4h, no mínimo 12/12h.
2. Salvo exceções, evitar sedação
profunda. Meta de sedação: RASS -1 a 0.
3. Indicações de sedação profunda
(RASS -4 a -5): Pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
grave (P/F < 100) e/ou com necessidade de BNM e/ou posição prona.
4. A sedação profunda deverá ser
mantida pelo menos até a suspensão do BNM.
5. Após a suspensão do BNM, a redução
da sedação deverá ser realizada conforme a melhora clínica do paciente.
VI. Drogas Sedativas
1. Benzodiazepínicos: indutores
do sono, diminuem a ansiedade e o tônus muscular, não produzem analgesia.
Apresentam como efeitos adversos a depressão cardiorrespiratória. Inúmeros
estudos têm associado sua utilização a risco independente de desenvolvimento de
delirium.
2. Barbitúricos:
atualmente utilizados somente em situações especiais, como hipertensão
intracraniana refratária e estado de mal epiléptico. Apresenta como efeitos adversos
a depressão do sistema nervoso central, hipotensão arterial e diminuição da contratilidade
miocárdica.
3. Propofol: droga de
meia-vida curta, largamente utilizada em terapia intensiva. Deve-se ter cautela
em infusões superiores a 4 - 5mg/kg/hora, pela possibilidade da síndrome da
infusão do propofol, caracterizada, dentre outras coisas, por insuficiência
cardíaca, rabdomiólise e hipercalemia. Por ser um lipídio, deve-se incluir a
infusão do propofol no cálculo calórico diário (1mL = 1,1kcal). Pacientes que
recebem propofol por tempo superior a 48 horas, devem ter mensuradas enzimas
hepáticas e triglicérides.
4. Opioides: classe
mais utilizada para sedação dentro do ambiente de terapia intensiva, com
propriedades analgésicas e sedativas. Dentre os opioides temos diferenças em
relação à meia-vida contexto sensitiva, que está diretamente relacionado ao
tempo de despertar. Dentre os principais efeitos adversos dos opioides, tem-se
a rigidez torácica, náuseas, vômitos e hipotensão arterial.
5. Alfa-2-agonistas: na classe
dos alfa-2-agonistas, tem ganho[AB1] destaque
na terapia intensiva, a dexmedetomidina, com propriedades sedativas, hipnóticas
e analgésicas. Tem como benefício não produzir depressão respiratória. O
principal efeito adverso está relacionado à bradicardia.
VII. Neuroléptico Adjuvante
1. Para controle dos sintomas de
delirium.
2. Os principais neurolépticos
disponíveis no Brasil e estudados no ambiente de terapia intensiva são:
haloperidol, quetiapina, olanzapina e risperidona.
3. O haloperidol é o mais utilizado
para pacientes críticos, porém está associado a maior presença de efeitos
extrapiramidais e seu uso prolongado deve ser monitorado. O seu efeito sedativo
inicia-se cerca de 20 minutos após administração, devendo-se respeitar este
período de resposta à dose. O uso de neurolépticos é feito via IM (única
autorizada no Brasil pela Anvisa). Quando optado pela via EV, deve ser
realizado com cautela nos pacientes com risco de arritmia ou intervalo QT longo
(QTc > 460ms). Doses elevadas devem ser utilizados com os pacientes
monitorizados.
VIII. Bloqueadores neuromusculares
(BNM)
Os BNM bloqueiam a transmissão de
impulsos na junção neuromuscular, assim paralisando a musculatura esquelética.
Bloqueiam a ligação da acetilcolina (Ach) na placa motora, seja por ligar-se
aos receptores colinérgicos (bloqueadores despolarizantes) ou por criar
inibição competitiva com o receptor de Ach na placa motora. Em UTIs apresentam algumas
indicações, que devem ser criteriosamente avaliadas.
Indicações
1. Falência respiratória necessitando
de intubação imediata
2. Hipoxemia grave e refratária. Contribui
na diminuição do trabalho respiratório e consumo de oxigênio por abolir o tônus
muscular. Pode apresentar maior benefício nos casos de dissincronia com o
ventilador mecânico (VM)
3. Tremor no tratamento por hipotermia
após parada cardíaca
4. Situações em que movimentos involuntários ou
dissincronia com o VM possam ser deletérios:
·
Tétano ou síndrome neuroléptica maligna
·
Hemoptise severa ou sangramentos controlados
·
Aumento grave da pressão intracraniana
·
Aumento grave da pressão intra-abdominal
Diretrizes para uso
1. O armazenamento e manejo devem ser
orientados e adequados seguindo as recomendações de cada fármaco, a fim de não diminuir
eficácia
2. Os BNM não são a primeira opção
para o manejo dos pacientes de UTI em VM, logo deve-se avaliar criteriosamente
as indicações. Não se deve tratar crises graves de epilepsia com BNM pois podem
mascarar eventos que não serão tratados.
3. Atenção para os riscos de lesão de
córnea e lesões cutâneas por pressão
4. O risco de tromboembolismo tende a
aumentar com a imobilidade dos pacientes
5. Os BNM sabidamente têm como efeitos
adversos: reações alérgicas, hipotensão e a paralisia prolongada de pacientes
críticos relacionam-se com alguns casos de perda de força muscular adquirida
6. A maioria das doses de BNM devem-se
basear no peso IDEAL, contudo deve-se preparar sempre para ajustes que
devem ser observados clinicamente; mas preferencialmente por monitorização da
Junção Neuromuscular.
7. Deve-se realizar avaliações diárias
da necessidade do BNM, e na decisão de cessação do BNM não há necessidade de
escalonamento (“desmame”)
8. Durante a intubação endotraqueal usar
lidocaína como adjuvante de forma a inibir o reflexo de tosse e atenuar o
aumento da resistência nas vias aéreas secundária ao estímulo irritativo do tubo
orotraqueal, principalmente durante a aspiração.
9. Priorizar rocurônio e
succinilcolina para os procedimentos de intubação traqueal;
10. Os demais bloqueadores
neuromusculares, como cisatracúrio, atracúrio, vecurônio e pancurônio, devem
ser priorizados para a manutenção ventilação mecânica, especialmente com a
perda do sincronismo com o ventilador mecânico.
11. O uso de BNM deve ser evitado,
exceto em situações em que relação PaO2/FiO2 < 150 associado à assincronia,
apesar da sedação profunda ou ventilação não protetora (PPplat > 30cmH2O ou
VC > 8-10mL/Kg).
12. Em situações da necessidade de
infusão contínua de bloqueador neuromuscular (BNM), tentar utilizar na menor
dose possível que permita o sincronismo com o ventilador, preferencialmente por
um período de até 48 horas.
13. A utilização de BNM deve ser reavaliada
de forma rotineira a cada 12 horas e, preferencialmente e quando disponível,
com a avaliação da contração muscular com o “TOF” (“train-of-four”);
14. Em pacientes em uso de BNM os
parâmetros fisiológicos não são adequados para monitorar os níveis de analgesia
e sedação, recomendando-se, se disponível com Índice Bispectral (BIS), com meta
entre 40 e 45.
PROTOCOLO DE
TERAPIA ADJUVANTE EM SITUAÇÃO DE ESGOTAMENTO DAS MEDICAÇÕES CONVENCIONAIS PARA ANALGESIA,
SEDAÇÃO E BNM.
I. ANALGESIA MULTIMODAL (SOLUÇÃO MISTA):
Medicamentos e doses:
1. Lidocaína 2% sem epinefrina (ampola de 20ml com 20mg/ml): 1 –
2mg/kg/h
2. Cetamina (ampola de 2ml com 50mg/ml): 0.1 – 0.5mg/kg/h
3. Dexmedetomidina (ampola de 2ml com 100mcg/ml): 0.1 – 0.5
mcg/kg/h
OU Clonidina (ampola de 1ml com 150mcg/ml): 0.1 a 2mcg/kg/h
4. Sulfato de magnésio (ampolas de 10ml com 5gr (50%) e 1gr (10%):
10 – 15 mg/kg/h
Orientações
- Usar doses baixas a moderadas das
drogas adjuvantes.
- Reduzir a analgesia e sedação em uso a cada 2 horas de forma
progressiva mantendo a meta de BPS e RASS.
- A analgesia multimodal não substitui a analgesia e sedação, mas reduz
sua titulação
- Preparar soluções para no máximo 6
horas. Renovar a solução caso exista boa resposta.
- No possível, evitar uso da solução mista
por período > 48 horas.
- Atenção aos efeitos adversos das
drogas
- Atenção para a monitorização cardíaca
com ECG contínuo
- Atenção para ocorrência de
hipermagnesemia moderada a grave. Dosar Mg sérico de 4/4horas, no mínimo de 8/8h
(usando doses de 10mg/kg/h). Suspender se magnesemia em níveis moderadamente
altos ≥4mg/dl. Para converter em mmol/L ou mEq/L usar a calculadora: https://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/conversor/elect.html
(1,65mmol/L ou 3.33 mEq/L).
- Os sinais e sintomas relativos à
hipermagnesemia são resultantes dos efeitos farmacológicos do aumento da
concentração de magnésio nos sistemas nervoso e cardiovascular. Em
concentrações até 3,6 mg/dL, a hipermagnesemia é assintomática.
Subsequentemente, pode ocorrer perda dos reflexos tendíneos musculares
profundos, quando a concentração sérica de magnésio se encontra em torno de 7,2
mg/dL. Concentrações acima deste nível podem ocasionar paralisia respiratória, hipotensão,
anormalidades de condução cardíaca e perda de consciência.
- Em caso de níveis elevados altos de magnésio
devem interromper imediatamente administração da analgesia multimodal e
proceder a administrar de forma intravenosa sais de cálcio (10 mL de gluconato
de cálcio a 10% durante 5 a 10 minutos) para reverter os efeitos neurais da
hipermagnesemia.
- Em caso de suspeita de efeitos
adversos da lidocaína, administrar Intralipid 20%, bolus de 1.5 mg/kg EV em 1
minuto (100 ml em adultos). Repita a cada 5 min até um máximo de 3 vezes. Inicie
infusão 15 ml/kg/h (1000 ml/h in adultos)
Exemplos:
1. Paciente de 60 Kg.
Lidocaina: 1.1 mg/kg/h
x 6 horas = 396mg/20ml = 20ml (1 ampola)
Cetamina:
0.5mg/kg/h x 6 horas = 180mg/50mg = 3,6ml
Dexmedetomida: 0.5mcg/kg/h
x 6 horas = 180mcg/100 = 1.8ml
Sulfato de magnésio: 10%:
10mg/kg/h x 6 horas = 3,600mg = 3.6gr = 36ml
Solução terá: 20 + 3,6 + 1,8 + 36 =
61,4ml
Completar com 88.6ml de SF 0.9%
Solução total = 150ml. Infundir a
25ml/h (completará em 6 horas).
2. Paciente de 70kg
Lidocaina: 1 mg/kg/h
x 6 horas = 420mg/20ml = 21ml (aprox.20ml)
Cetamina:
0.5mg/kg/h x 6 horas = 210mg/50mg = 4.2ml (aprox. 4ml)
Dexmedetomida:
0.5mcg/kg/h x 6 horas = 210mcg/100 = 2.1 ml (aprox. 2ml)
Sulfato de magnésio: 10%:
10mg/kg/h x 6 horas = 4,200mg = 4.2gr = 42ml (aprox. 40ml)
Solução terá: 20 + 4 + 2 + 40 = 66ml
Completar com 84ml de SF 0.9%
Solução total = 150ml. Infundir a
25ml/h (completará em 6 horas).
Tiopental: pó de
500mg e 1gr. Também conhecido como tionembutal e pentotal sódico.
O Tiopental é um anestésico barbitúrico
de ação curta. Deprime o sistema nervoso central, produz hipnose e anestesia. Não
tem efeito analgésico. Parece atuar
aumentando as respostas ao ácido gamma aminobutírico (GABA).
O tiopental deprime diretamente a
contratilidade miocárdica, reduzindo o débito cardíaco e pressão arterial. Pode
haver taquicardia reflexa. Ocorre também diminuição do tônus venoso, causando represamento
de sangue nas veias periféricas, o que aumenta a magnitude da hipotensão, particularmente
em pacientes hipovolêmicos.
Depressão ventilatória é comum e um
período de apneia ocorre habitualmente após uma dose em bolus.
Reflexos de via aérea são bem
preservados em comparação com o propofol, de modo que é uma droga inadequada
para inserção de máscara laríngea, que pode resultar em tosse e laringoespasmo.
Liberação de histamina pode ocorrer e
precipitar broncoespasmo e anafilaxia.
O tiopental reduz o fluxo sanguíneo
cerebral, a taxa metabólica cerebral e a demanda de oxigênio (manejo da hipertensão
intracraniana grave).
Tem também potentes propriedades
anticonvulsivantes (manejo do estado de mal convulsivo refratário).
Após traumatismo cranioencefálico,
tiopental em infusão objetivando um “coma barbitúrico” reduz a pressão
intracraniana e pode melhorar o prognóstico neurológico. Contudo, isso é
associado a acumulação significativa, que resulta em efeito prolongado com
múltiplas complicações.
Uso além das indicações citadas, diante
do total esgotamento de medicações sedativas durante pandemia, será uma
indicação de excepcional caráter emergencial, devendo-se titular na menor dose possível
que possibilite a ventilação mecânica do paciente.
A dose anestésica: 2 - 5
mg/kg provoca depressão respiratória
Coma barbitúrico: infusão
contínua de 1 a 5 mg/kg/h
III. DIAZEPAM EM INFUSÃO CONTÍNUA
Conformes informações contidas nas
bulas oficiais registradas na Anvisa[70], diazepam
é um hipno-sedativo da classe dos benzodiazepínicos que aumenta a ligação de
ácido gama-aminobutírico (GABA), potente depressor do SNC, a receptores
específicos, situados principalmente em sistema límbico e formações reticulares
neocortical e mesencefálica, produzindo efeitos ansiolíticos, sedativos,
hipnóticos, miorrelaxantes, anticonvulsivantes e efeitos amnésicos. Os
benzodiazepínicos podem produzir todos os níveis de depressão do sistema
nervoso central, de sedação moderada a hipnose e coma. A curva
concentração plasmática/tempo do diazepam é bifásica: uma fase de distribuição
inicial rápida e intensa, com uma meia-vida que pode chegar a 3 horas e uma fase
de eliminação terminal prolongada (meia-vida de 20-50 horas). A meia-vida de eliminação
terminal (t1/2) do metabólito ativo nordiazepam é de aproximadamente 100 horas,
dependendo da idade e da função hepática. O diazepam e seus metabólitos são eliminados
principalmente pela urina (cerca de 70%), sob a forma livre ou predominantemente
conjugada.
Trata-se de uma droga amplamente usada
na UTI, usado por via endovenosa em bolus lento e sem diluição, inicialmente na
dose de 10mg em adultos (não ultrapassar 40mg) e 0,2 a 0,3mg/kg em crianças,
não excedendo a velocidade de infusão de 2 a 5 mg/min em adultos e 1mg/kg/min
em crianças. O seu uso na sedação intermitente, apresenta alto índice
terapêutico e propriedades ansiolíticas, sedativas e anticonvulsivantes e certo
grau de relaxamento muscular que o tornaram a classe de sedativos mais
utilizados em terapia intensiva. Dentre os agentes mais utilizados, o diazepam
é a melhor escolha para períodos mais longos sob sedação, pois em tais casos a produção
de metabólitos ativos não representa problemas. A dose preconizada é de 0,1 a 0,2
mg.kg-1, e a administração por via parenteral é dolorosa, especialmente devido
ao emprego de propilenoglicol como solvente, devendo ser administrada sempre separadamente,
pois ela é incompatível com as soluções aquosas de outros medicamentos
(precipitação do princípio ativo).
Embora a infusão intravenosa contínua
de diazepam não é recomendada por causa da possibilidade da precipitação de
diazepam em fluido intravenoso e a adsorção do medicamento nas bolsas e tubos
de infusão feita de plástico, a própria bula oficial traz como exceção seu uso
nos casos de tétano, recomendando o uso de 0,1 - 0.3 mg/kg/peso corpóreo administradas
IV em intervalos de 1 - 4 horas. Alternativamente por infusão contínua ou
sonda nasogástrica (3-4 mg/kg/peso em 24 horas). Para tanto faz a seguinte recomendação
quando uado em perfusão: Perfusão: o diazepam permanece estável em solução
de glicose a 5% ou 10% ou em solução isotônica de cloreto de sódio, desde que
se misture rapidamente o conteúdo das ampolas (máximo 4mL) ao volume total de
solução (mínimo 250mL), utilizando a mistura após o preparo.
Entretanto, referencias em bulas
internacionais se tem como recomendação para tétano: Inicialmente, uma dose IV de 0,1 - 0,3 mg/kg
de peso corporal, repetida em intervalos de 1 - 4 horas. A infusão
intravenosa contínua de 3 a 10 mg/kg de peso corporal por 24 horas também
pode ser usada. A dose escolhida deve estar relacionada à gravidade do caso e,
em casos extremamente graves, doses mais elevadas têm sido utilizadas. A
injeção de diazepam não deve ser misturada com outros medicamentos ou fluidos
IV e normalmente não deve ser diluída, exceto quando administrada lentamente em
grandes infusões intravenosas de solução salina normal ou glicosada. Não
devem ser adicionados mais de 40 mg de diazepam a 500 ml de solução para
perfusão. A solução deve ser preparada de fresco e usada dentro de seis
horas.[71]
Portanto, no caso desta situação
excepcional para sedação em UTI, o uso da infusão endovenosa contínua, seguindo
as orientações de uso par tétano, seria com base no uso off-label, que
deverá, no entanto, tomar todas as cautelas também recomendadas para casos de tétano.
IV. OUTRAS TERAPIAS DE MANEJO DO
INTENSIVISTA
Deverão ser usadas em simultâneo com a
analgesia multimodal e as drogas convencionais em redução.
Opioides
a. Tramadol: bolus EV: 100mg de 6/6h. Opção enteral: comprimidos de 100mg, solução oral 100mg/ml (23 gotas = 1ml)
b. Codeína enteral: comprimidos de 30 mg e 60 mg 6/6h. Solução oral de 3 mg/ml.
c. Metadona: bolus EV: de 10 mg de 6/6h. Opção enteral: comprimidos de 10 mg
d.
Morfina enteral: comprimidos de 10 e
30 mg, solução 10mg/ml (23 gotas = 1ml)
Anticonvulsivantes
a. Carbamazepina enteral: 200 mg a 1.200mg/dia (comprimidos de 200mg), solução oral 20mg/ml
b. Gabapentina enteral: 400mg a 1.200mg/dia (comprimidos de 300mg e 400mg)
c.
Pregabalina enteral: 75mg a 300mg/dia
(comprimidos de 75mg e 150mg)
Neurolépticos
a. Haloperidol IM (intramuscular) - 2,5mg (0,5 ml) a 5mg (1ml) de 8/8h (ampola 5mg/ml). Opção enteral: 1 a 15 mg/dia (comprimidos de 1mg e 5mg)
b.
Clorpromazina IM (intramuscular) –
5mg a 400mg/dia (ampola 25mg/5ml).
Opção enteral: 25 a 400mg/dia (comprimidos de 25mg e 100mg, solução gotas 4%: 40mg/ml)
c.
Periciazina enteral: 1 a 25
mg/dia (comprimidos de 10mg, solução gotas 1%:10mg/ml – 4 gotas = 1mg e 4%:
40mg/ml)
Outros fármacos
a. Lorazepam enteral: 1 a 10mg/dia (comprimidos de 2mg)
b. Olanzapina enteral: 5 a 20 mg/dia (comprimidos orais dispersíveis de 10mg)
c. Quetiapina enteral: 25 a 400mg/dia (comprimidos de 25mg, 50 mg e 100mg)
d.
Risperidona enteral: 2 a 6mg/dia
(comprimidos de 0,5mg, 1mg, 2mg e 3mg); solução 1mg/ml em apresentação de 30 ml
V. TERAPIA ANESTÉSICA
A situação de
excepcionalidade que enfrentamos e, considerando o estado crítico do paciente
na UTI que demanda medicações sedativas, analgésicas e de BNM que podem chegar
a níveis de esgotamento total, tem levado também a considerar a possibilidade
de uso de anestésicos inalatórios (AIs) no cenário da UTI.
Para tanto, recentemente, em 01.04.2021, em Associação
de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) juntamente a Sociedade Brasileira de
Anestesiologia (SBA), publicaram NOTA SOBRE A EXCEPCIONALIDADE DO USO DE ANESTÉSICOS
INALATÓRIOS COMO ALTERNATIVA AOS AGENTES SEDATIVOS/HIPNÓTICOS USUAIS, EM SITUAÇÃO
DE ESCASSEZ[72].
Referido documento baliza em caráter de excepcionalidade o uso
de anestésicos inalatórios (Ais) como alternativa substitutiva e complementar à
sedação endovenosa na UTI, em algumas situações peculiares, com o emprego
adequado de equipamentos apropriados e treinamento dos profissionais que os
utilizarão. A nota menciona que as técnicas de sedação com AIs em UTI já são
utilizadas em outros países por meio de dispositivos especialmente
desenvolvidos para a sua administração nesses setores de forma segura e
eficiente, com vantagens e desvantagens bem estabelecidas, mas que tais
dispositivos ainda não têm aprovação de uso e comercialização pela ANVISA e,
por conseguinte, estão indisponíveis no Brasil.
No entanto, ambas entidades científicas entendem que, neste
momento de excepcionalidade, determinado pelo alto consumo de sedativos/hipnóticos
devido à pandemia, os AIs podem vir a ser empregados quando houver:
1. Desprovimento ou relevante escassez, nos Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde (EAS), de fármacos sedativos/hipnóticos usualmente
utilizados com essa finalidade;
2. Estoque adequado e suficiente de AI que não venha a
comprometer seu emprego em salas de operações para procedimentos
anestésico-cirúrgicos essenciais/emergenciais;
3. Equipamento de administração aprovado pela Anvisa e com
segurança comprovada (conforme lista em anexo da nota).
4. Profissionais de saúde treinados e capacitados no manuseio
de sua administração sob a supervisão de anestesiologistas;
5. Equipamento de análise e monitoração das concentrações
administradas e expiradas (conforme lista em anexo da nota).
6. Entendimento pelos responsáveis técnicos dos EAS que o
método é excepcional e ajusta-se, tão somente, como alternativa transitória até
que o estoque dos sedativos/hipnóticos usuais seja reestabelecido.
Em conclusão, os Ais poderão ser usados desde que exista
supervisão do profissional anestesiologista, treinamento do médico intensivista
(ou do médico atuante como plantonista na UTI) e disponibilidade dos
equipamentos de administração e monitorização anestésica previamente aprovados
pela Anvisa.
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