PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA GUIADA PELA ULTRASSONOGRAFIA SEM USO DE SERINGA

Alejandro Enrique Barba Rodas[1]. Alexandre Francisco Silva[2]. Unidade de Terapia Intensiva Adulto da Santa casa de São Jose dos Campos.

Apresenta-se um caso de punção venosa profunda guiada pela ultrassonografia em paciente obeso mórbido em pós-operatório de cirurgia bariátrica, que apresentava difícil acesso venoso superficial (periférico).  

Testou-se uma variante da denominada técnica de abordagem ‘‘Syringe-Free’’ (sem seringa) desenvolvida por Matias e col. em 2014 e publicada em 2017[3].

A técnica original foi descrita mediante punção da veia jugular interna (VJI), em tempo real, sob visualização direta e guiada pela ultrassonografia, usando apenas o sistema do fio-guia acoplado à agulha de punção desde o início do procedimento, prescindindo do uso da seringa e da aspiração confirmatória de sangue, pois o operador será capaz de visualizar a entrada da agulha e do fio guia no lúmen da veia. O fio-guia não deverá estar dentro da agulha no momento da punção para permitir que o lúmen da agulha encha de sangue. Assim que se visualiza que a agulha penetra no lúmen do vaso, o fio-guia é introduzido também sob visualização ultrassonográfica direta e contínua. Quando a introdução e a progressão corretas do fio forem confirmadas, a agulha é removida e o procedimento completado de forma tradicional. O método utilizou um probe linear em posição e orientação obliqua conforme descrito na literatura[4]. A principal vantagem atribuída à técnica é a possibilidade de ser realizada por um único operador, sem a necessidade de afastar o transdutor de ultrassonografia do campo de punção permitindo que o procedimento seja feito sob visualização direta de forma contínua e em tempo real. Entretanto, essa técnica exige que seja executada por um operador experiente com prática no reconhecimento das estruturas vasculares, assim como na interpretação das imagens obtidas pela ultrassonografia (agulha, fio-guia, etc).

No caso descrito, foi puncionada a veia jugular interna direita (dominante) usando também o sistema de fio-guia acoplado à agulha (ambos parte do kit adulto de cateter venoso central da Arrow), seguindo a técnica dinâmica com um único operador, conforme protocolo institucional. 

Entretanto, diferentemente da técnica original, realizamos a punção com o probe linear em posição longitudinal (e não obliqua) sob visualização ultrassonográfica direta e contínua tanto da entrada da agulha dentro da veia como do fio-guia e sua progressão.

Conclui-se que denominada técnica de punção venosa ‘‘Syringe-Free’’ resulta prática e útil quando a punção for realizada por um único operador, permitindo que o procedimento seja feito em tempo real e sob visualização direta da entrada da agulha, do fio-guia e sua progressão. Entretanto, exige treinamento e experiência do operador no uso de ultrassonografia para punção venosa guiada. Recomenda-se que por segurança, antes da punção, a veia seja devidamente reconhecida e confirmada mediante o uso do doppler colorido e pulsado, assim como a manobra de compressão. Da mesma forma, havendo dúvida em relação à estrutura a ser puncionada deve-se realizar ou repetir o procedimento (se já puncionada) usando a técnica convencional com seringa. Ainda, não recomendamos a técnica na posição transversa visto a maior limitação na visualização da agulha e do fio-guia.  

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[1] Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

[2] Médico Cardiologista e Intensivista da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

[3] Francisco Matias, Edgar Semedo, Cláudia Carreira e Paula Pereira. Cateterizacão venosa central guiada por ultrassom ---abordagem ‘‘Syringe-Free’’. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(3):314---317. Disponível em:

http://www.scielo.br/pdf/rba/v67n3/pt_0034-7094-rba-67-03-0314.pdf

[4] Phelan M, Hagerty D. The oblique view: an alternative appro-ach for ultrasound-guided central line placement. J Emerg Med.2009;37:403---8.