“REPOUSO DE 1 HORA NA VENTILAÇÃO MECÂNICA PÓS T.R.E. BEM-SUCEDIDO REDUZ TAXA DE FALHA DE EXTUBAÇÃO ?

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

Na edição do Intensive Care Medicine de novembro de 2017, foi publicado em estudo titulado: 

“Reconexão à ventilação mecânica por 1 h após um teste bem-sucedido de respiração espontânea reduz a reintubação em pacientes graves: um estudo multicêntrico randomizado controlado”[1].

Trata-se de um ensaio clínico espanhol controlado randomizado, não cegado, conduzido por Maria del Mar Fernandez, Médica Adjunta do Serviço de Medicina Intensiva do hospital Mutua de Terrassa (Barcelona, Espanha), que trouxe um desfecho interessante, toda vez que mostrou uma redução na taxa de falha de extubação e de reintubação por insuficiência respiratória. Entretanto, trata-se de um ensaio único no seu desenho, não encontrando outros estudos similares que conduzam a uma análise mais aprimorada da sua validade externa. Ainda, pelos desfechos mostrados, importante fazer uma análise mais acurada do estudo no tocante à sua metodologia e eventuais limitações e vieses que possam ter acontecido.

Apresenta-se um resumo do estudo e seus resultados.

QUESTÃO A SER RESPONDIDA

• Em pacientes adultos gravemente enfermos que passam por um teste de respiração espontânea (TRE), extubação após descanso de 1 hora na VM comparada à extubação imediata reduz as taxas de reintubação em 48 horas?

FUNDAMENTOS DA PESQUISA

• Os TRE são usados ​​para avaliar se os pacientes poderão ser desmamados da ventilação mecânica com sucesso. A falha de extubação e a necessidade de reintubação ocorrem em 5 a 30% dos pacientes e tais pacientes têm um risco aumentado de mortalidade.

•  É sabido que a ventilação mecânica provoca disfunção diafragmática, fraqueza muscular e redução da espessura do diafragma e os autores levantam a hipótese de que um TRE pode levar à fadiga e aumentar a probabilidade de falha.

• Nesse contexto, os efeitos do repouso após o esforço realizado num TRE bem-sucedido nunca foram propositadamente estudados.

•  Os músculos respiratórios podem desenvolver fadiga contrátil de alta frequência (ou de curta duração) ou de baixa frequência (ou de longa duração). Os pacientes podem recuperar-se da fadiga de alta frequência em 10-15 min; entretanto, a fadiga de baixa frequência pode persistir por mais de 24 horas, sugerindo que o diafragma precisa de mais de 24 horas para recuperar depois de um esforço intenso. No entanto, metade da recuperação da fadiga de baixa frequência ocorre na primeira hora. Fadiga de alta frequência não é uma causa comum de falha de desmame em pacientes que preenchem critérios para desmame, embora muitos pacientes com falha no desmame tenham fraqueza diafragmática.

OBJETIVO DA PESQUISA

• Este estudo tentou determinar se manter os pacientes por período de descanso no ventilador mecânico após um TRE levaria a uma taxa de sucesso maior que extubá-los imediatamente após o TRE.

DESENHO

• Ensaio clínico controlado randomizado, na cegado.

• Aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Coordenação do Hospital Universitário Mútua Terrasa (Universidade de Barcelona, Terrasa, Espanha). O Comité institucional de cada UTI participante analisou e aprovou o protocolo de estudo). Pacientes ou representantes legais autorizaram a inclusão no estudo através do Termo de Consentimento Informado.

• Randomização centralizada usando tabelas computadorizadas de números aleatórios em blocos de 4 para cada hospital.

• Estratificação por centro e pelo risco previsto de falha de extubação antes do TRE.

• Alocação cancelada[2]. Ocultação de alocação mantida através de envelopes opacos numerados. Investigadores que coletaram endpoints excluídos de decisões clínicas.

• Impossibilidade de mascarar pessoal e pacientes (não cegado). Em razão disso, o banco de dados foi monitorado por terceiros sem envolvimento no estudo e sem interesse no resultado, e os dados foram analisados ​​exatamente de acordo com o plano de análise estatística decidido antes de iniciar o estudo.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

•  Cálculo do tamanho da amostra: 1372 pacientes. Precisar-se-ia detectar uma redução de risco absoluto de 5% no grupo de intervenção de uma linha de base de 15%, com uma taxa de falso-negativo de 20% e uma taxa de falso-positivo de 5%.

• Análise de intenção de tratar: significa que todos os pacientes que foram incluídos e alocados aleatoriamente para tratamento são incluídos na análise e são analisados nos grupos para os quais foram randomizados.

• Variáveis ​​categóricas comparadas com Cochran-Mantel-Haenszel x2 ou teste exato de Fisher

• Variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas comparadas com o teste t de StudentVariáveis ​​contínuas de distribuição não normal comparadas com o teste U de Mann-Whitney.

• Modelo multivariada avaliado com a curva ROC (AUROC) e a adequação do ajuste pelo teste de Hosmer-Lemeshow

DATA E LOCAL DA PESQUISA

• ·         Local: 17 UTIs médico-cirúrgicas da Espanha
• ·         Data da coleta: outubro de 2013 a janeiro de 2015
• ·         Registrado no clinicaltrials.gov

DEFINIÇÕES

•  Grupo Intervenção:

·         Reconectado ao ventilador por 1 hora (“grupo repouso”)

§  Após concluir com sucesso o TRE

§  Reconectado nos parâmetros ventilatórios prévios

§  Após 1 hora de “repouso” extubação direta

•       Grupo Controle:

·      Extubação imediata

§  Pós TRE com sucesso. 

• ·         Critérios de Inclusão:

§  Ventilação mecânica invasiva por ≥ 12 horas

§  Ter completado com sucesso um TRE (realizado diariamente) 

• ·         Critérios de Exclusão:

·   Idade <18 anos, traqueostomizado, secreção respiratória copiosa (necessidade de >2 aspirações nas últimas 8 horas), incapacidade de obedecer a comandos, pacientes com ordem de não reanimar ou de não reintubar, extubação fora do protocolo, participação em outros estudos, indicação formal de ventilação não invasiva após a extubação (principalmente devido a hipercapnia durante o TRE. 

• ·         Busca de paciente candidatos para TER: diariamente

• ·         Critérios para realização de TRE (candidatos ao TRE):

§  Subjetivos: resolução da fase aguda da doença que motivou a intubação, tosse efetiva, ausência de secreções traqueobrônquicas copiosas (necessidade de >2 aspirações nas últimas 8 horas)

§  Objetivos: FC <140bpm e PAS 90-160mmHg, sem ou com vasopressores em doses mínimas; Tº < 38ºC; nível de consciência adequado; SpO2> 90% com FiO2 ≤ 0,4 e PEEP < 8; FR <35rpm; volume minuto <10L /min; e índice de Tobin (f/VT) <105 respirações.min/L

• ·      Técnica para TRE (Tubo T, Pressão de Suporte (PS: 5-7 cmH20), Pressão Positiva Contínua nas vias Aéreas (CPAP) e duração (30, 60 ou 120 min) a critério do médico assistente.

•           TRE bem-sucedido foi definido como:

§  Troca gasosa correta: SpO2 ≥85-90%; PaO2 ≥50-60mmHg com FiO2 ≤0,4; pH ≥7,32

§  Aumento da PaCO2 <10mmHg em relação à basal

§  Estabilidade hemodinâmica: FC <140bpm; PAS <180-200mmHg e > 90mmHg sem vasopressores)

§  Padrão ventilatório estável: FR <30-35 e <150% da basal

•     Critérios para alto risco de falha na extubação: quando preenchiam pelo menos um dos seguintes critérios:

§  Idade acima de 65 anos

§  Insuficiência cardíaca congestiva como a principal razão para intubação

§  Doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC (moderada ou grave)

§   APACHE II > 12 no dia da extubação

§  IMC > 30 (calculado em peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado)

§  Tosse ineficaz ou secreções respiratórias copiosas (> 2 aspirações dentro de 8 horas antes da extubação)

§  Desmame difícil ou prolongado (mais de um TRE sem sucesso)

§  Duas ou mais comorbidades

§  Problemas relacionados com a via aérea superior

§  Ventilação mecânica por mais de 7 dias

•  Definição de insuficiência respiratória pós-extubação (falha de extubação): Em ambos os grupos de estudo, a insuficiência respiratória pós-extubação foi definida como a necessidade de reintubação ou suporte ventilatório com ventilação não invasiva (VNI) devido ao aparecimento e à persistência de dois ou mais dos seguintes critérios dentro de 48 horas após a extubação:

§   Critérios objetivos de falha: FR > 35 rpm; FC > 140 bpm; PAS > 180-200 mmHg ou < 90 mmHg; SpO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg com FiO2 ≥0,5; pH arterial <7,32 com PaCO2 > 45 mmHg; ou arritmia

§   Critérios subjetivos de falha: agitação ou angústia; estado mental deprimido; diaforese; batimento de asas do nariz; atividade vigorosa dos músculos esternomastóideos; tiragem supraesternal; supraclavicular e intercostal; respiração paradoxal; e obstrução das vias aéreas superiores ou secreções excessivas. 

• Protocolo próprio de cada hospital participante foi seguido tanto para o desmame quanto para o tratamento da insuficiência respiratória por falha de extubação. Re-intubation e o uso de ventilação não invasiva realizada a critério dos médicos assistentes. Cânula nasal de alto fluxo não foi utilizada.

·          

RESULTADOS

• ·         470 pacientes randomizados
• ·         Tempo médio de VM em ambos grupos: 5 dias.

• ·         Comparação das características iniciais dos grupos controle versus intervenção

·         Idade: 62 vs. 65, p = 0,96

·         APACHE II: 18,3 vs. 17,8, p = 0,41

·         Co-morbidades > 1: 37% vs. 47%, p = 0,03

·         Problemas das vias aéreas superiores: 22% vs. 29%, p = 0,08

·         DPOC: 14% vs. 17%, p = 0,58

·         1 falha no TRE: 11% vs. 12%, p = 0,75

·         Secreções copiosas: 15% vs. 9%, p = 0,06

·         Duração da ventilação mecânica antes do TRE: 5,5 versus 5,7 dias, p = 0,85

·         Técnica do TRE:

Ø  Tubo T: 87% vs. 94%

Ø  Duração do TRE de 120min: 31,7% vs. 20,7%, p = 0,009

·      Alto risco de reintubação: 85% vs 84%. 

• ·         9 (3,7%) pacientes do grupo intervenção, 3 com alto risco de reintubação (1,5%) e 6 de baixo risco (11%) não toleraram reconexão ao ventilador (agitação). Todos foram extubados e nenhum teve falha de extubação. Eles permaneceram no grupo de intervenção pela analise de intenção de tratar.

• ·         Comparação do tipo e duração do TRE entre os grupos (grupo controle versus intervenção)

§  CPAP

Ø  30 min: 1,2% vs. 1,3%

Ø  60 min: 1,2% vs. 1,3%

§   Pressão e Suporte

Ø 30 min: 4,9% vs. 2,6%

Ø 60min: 4,9% vs. 0,4%, p <0,05

     §  Tubo “T”

Ø 30 min: 30,9% vs. 37,9%

Ø 60min: 26,7% vs. 36,1%, p <0,05

Ø 120min: 30% vs. 20,3%, p <0,05

DESFECHOS

·    Desfecho primário: Re-intubação dentro de 48 horas - significativamente mais comum no grupo controle

•    14% vs. 5%, OR 0,33, 95% C.I. 0,16-0,65, p <0,001
•    Número necessário para tratar: 11
•   Índice de Fragilidade: 8
•   Motivo da reintubação, comparando os grupos controle (n = 35) vs. intervenção   (n=12)

Ø  Incapacidade de manejo das secreções: 63% vs. 50%, p = 0,43

Ø  Nível de consciência: 11% vs. 50%, p = 0,005

Ø  Gasping: 11% vs. 0%, p = 0,56

Ø  Parada cardíaca: 8% vs. 8%, p = 0,98

Ø  Cirurgia: 3% vs 17%, p = 0,16

Ø  Outros: 15% vs. 17%, p = 0,87

·         Desfechos secundários

§  Insuficiência respiratória pós-extubação dentro das 48 horas (necessidade de reintubação ou suporte ventilatório com VNI devido a critérios pré-definidos) - significativamente mais comum no grupo controle

Ø  24% vs. 10%, OR 0,35 (0,21-0,61), p <0,001

Ø  Em ambos os grupos, uma proporção semelhante de pacientes foi submetida a VNI de resgate e reintubação direta

§  Causas da insuficiência respiratória, comparando os grupos controle (n = 58) versus intervenção (n = 24)

Ø  SpO2 <90%: 43% vs. 50%, p = 0,57

Ø  Taquipneia: 62% vs. 50%, p = 0,31

Ø  Fadiga muscular: 58% vs. 41%, p = 0,16

Ø  Acidose respiratória: 17% vs. 12%, p = 0,75

Ø  Baixo nível de consciência: 10% vs. 21%, p = 0,2

§  Não houve diferença no tempo de permanência na UTI ou no hospital ou na mortalidade

·                   Análise de subgrupo, comparando os grupos controle versus intervenção

§  Re-intubação dentro das 48 horas

Ø  Pacientes de alto risco: 16% vs. 6%, p = 0,001

Ø  Pacientes de baixo risco: 7% vs. 3%, p = 0,36

Ø  Duração da ventilação mecânica

ü  <1 dia: 6% vs. 0% (2/42 vs. 0/37)

ü  <8 dias: 9% vs. 4%, OU 0,42 (0,15-1,11)

ü  > 8 dias: 24% vs. 8% ou 0,27 (0,10-0,72)

DISCUSSÃO DOS AUTORES

• ·     A ventilação mecânica é conhecida por causar atrofia diafragmática (mostrado pela USG e pela autópsia, evidente após 3 dias de VM). O TRE, representa um teste que demanda esforço e trabalho respiratório do paciente. Nessa lógica, um descanso após o TRE bem-sucedido e antes da extubação resulta em menor taxa de falha de extubação.

•   A VNI como método de resgate é perigosa, pois pode mascarar a fadiga: 60% das extubações fracassadas continuaram a ter VNI: 34% delas foram reintubadas.

• Acredita-se que o repouso de 1 hora poderia trazer um efeito benéfico contra a atelectasia e o desrecrutamento que poderia se gerar durante o TER.   

•  O estudo seguiu mais uma abordagem pragmática, reflexo da prática clínica diária em diferentes centros com diferentes abordagens para insuficiência respiratória pós extubação, incluindo o repouso de 1 hora pós TRE, melhorando assim a validade externa do estudo.

CONCLUSÕES DOS AUTORES

• Permitir que os pacientes descansem por 1 hora após um TRE bem-sucedido reduziu a re-intubação e a insuficiência respiratória pós-extubação. Como esta abordagem não exige monitor especial ou equipamento respiratório, pode prontamente ser implementado em qualquer UTI.

PONTOS FORTES DA PESQUISA

• ·         Ensaio controlado randomizado
• ·         Multicêntrico
• ·         Análise de intenção de tratar
• ·         Exclusão de médicos que coletaram endpoints de decisões clínicas
• ·         Registrado com clinicaltrials.gov

LIMITAÇÕES DA PESQUISA

• ·         Subjetividade de alguns dos resultados, incluindo a definição de insuficiência respiratória.
• ·         Estudo não cegado, havendo preocupação de que isso possa resultar em viés.
• ·   Houve algumas diferenças nas características basais dos dois grupos (secreções, co-  morbidades).
•     Pacientes nos diferentes grupos foram tratados de forma diferente. Alguns pacientes do grupo controle tiveram uma maior duração do TRE em comparação com o grupo de intervenção.
• ·    Somente após a conclusão do estudo os autores perceberam que haviam calculado mal o tamanho da amostra. Eles recrutaram apenas 470 pacientes, onde deveriam ter recrutado 1372 pacientes.
• ·   Por outro lado, não foi protocolizado o desmame, os cuidados de extubação ou pós-extubação. Cada centro seguiu seu protocolo.
• ·     Não foram rotineiramente analisados os gases sanguíneos arteriais e a pressão inspiratória máxima (Pimax), não havendo dados sobre o trabalho respiratório durante o TRE.
• ·      Não houve diferença no tempo de permanência na UTI ou no hospital ou na mortalidade
• ·     Não foi medida diretamente a extensão da recuperação alcançada pelos pacientes durante o período de repouso após a reconexão ao ventilador, confiando na percepção dos médicos sobre o conforto dos pacientes. Além disso, uma pequena porcentagem de pacientes pode ter desenvolvido assincronia, que reduziu o repouso muscular.

* VIDEO ILUSTRATIVO:

https://www.youtube.com/watch?v=SVOkxdZBwmA

Após a publicação do estudo, sucederam-se cartas contendo comentários e críticas que também são importantes analisar.

1. Kazuya Kikutani et. al[3]:

Acredita que vários fatores podem ter afetado esses resultados. Primeiro, a proporção de pacientes que realizaram TRE com um tubo “T” parece muito alto (90%), sugerindo possível desvio da prática do padrão atual (40%). Perda de humidificação e compensação do tubo durante um teste com tubo T pode inibir o movimento ciliar e aumentar a fadiga muscular respiratória, podendo se constituir num fator confundidor. Além disso, não há informações sobre tratamentos concomitantes que poderiam provocado fraqueza muscular. O uso de corticosteroides, bloqueadores neuromusculares e disglicemia estão associados à fraqueza adquirida na UTI. Há ausência de informações sobre a avaliação precisa da via aérea superior antes do TRE, o que também poderia afetar o risco de reintubação. Edema laríngeo pós-extubação pode induzir a falha de extubação e a necessidade de reintubação, enquanto disfunções da glote e da laringe também poderia estar associado ao risco de aspiração e consequente falha de extubação.

Resposta da Dra. Fernandez.

Atualmente, as últimas diretrizes de desmame sugerem apenas preferência  pelo PSV mas sem evidências consistentes sobre a sua superioridade sobre as outras técnicas de TRE. No entanto, estudamos o possível papel confundidor do tipo e duração do TRE. Nós incluímos uma análise multivariada de regressão logística descartando fatores confundidores e demonstrando que apenas o repouso tem um efeito na reintubação. Ainda, mesmo tendo havido heterogeneidade nos protocolos nos diferentes centros, o repouso por 1 h mostrou redução na falha de extubação e reintubação. Pacientes com problemas relacionados às vias aéreas, como edema de laringe, foram incluídos em "outros" (Tabela 2), e os números foram semelhantes nos dois grupos, sem um diferença significativa (15% dos pacientes reintubados no grupo de controle vs. 17% no grupo de descanso). Certamente, esse tipo de problema não deve melhorar com repouso, representando a falha residual de extubação. Nós concordamos que pacientes em risco de estridor pós-extubação, como pacientes com intubação traumática e entubados por mais de 1 semana, poderia ser submetido ao teste do vazamento da via aérea (cuf leak test), conforme recomendado pela The American Thoracic Society, mas com muito pouca certeza sobre a evidencia que o sustenta.

2. Quentin Cherel et. al.[4]:

Algumas questões merecem ser pontuadas. Primeiro, embora os autores tenham ressaltado uma possível fadiga associada ao TRE, outros autores já relataram que o trabalho respiratório no tubo T não foi maior que o pós extubação. Em segundo lugar, a validade externa é questionável. A taxa de pacientes traqueostomizados foi bastante alto (13% dos pacientes ventilados mais de 12 h).O uso reduzido de VNI preventiva (3,7%) e frequente de VNI de resgate (mais de 50% dos pacientes com insuficiência respiratória pós-extubação) tem que ser sublinhado também. Em terceiro lugar, a ocorrência de secreções copiosas, que foi um das mais frequentes razões para o resgate com VNI e reintubação, foi mais frequente no grupo controle em comparação ao grupo de repouso (respectivamente, 15 vs. 9%, p = 0,06). Finalmente, em razão do erro de amostragem existiria o viés de que os bons resultados representem  apenas o efeito do acaso.

Resposta da Dra. Fernandez

O estudo não foi projetado para responder se a fadiga induzida por TER existe ou não com as diferentes tecnicas. A carga do trabalho respiratório imposta pelo TRE  provavelmente não é o suficiente para fadigar o diafragma em pacientes que passaram por ele, mas alguns desses pacientes poderiam experimentar falha após a extubação horas depois. Em segundo lugar, 13% pacientes traqueostomizados nesta população não é alto, pois a taxa reportada varia entre 10 e 40% dependendo do mix de casos. Apesar da falta de consenso sobre a utilidade da VNI na pós-extubação, no estudo, como reflexo da prática cotidiana real, > 50% dos pacientes com falha de extubação receberam VNI de resgate. Acredita-se que a variabilidade na prática diária com diferentes abordagens do desconforto respiratório pós-extubação melhora a validade externa de nossos resultados. Terceiro, o erro de amostragem é muito improvável que tenha provocado vies nos resultados, conforme análise de regressão logística. Em quarto lugar, a incapacidade de manejo das secreções foi a principal causa de reintubação em ambos os grupos sem diferença. Finalmente, concordamos em que, apesar de não ser totalmente conclusivo, o estudo abre uma nova janela para investigação no futuro nesta área.

3. A.H. Jonkman, após fazer um resumo do estudo, conclui que dadas as limitações do estudo, não recomendamos a reconexão rotineira de pacientes para o ventilador 'para descanso' após um TRE bem sucedido[5].

CONCLUSÃO PESSOAL:

Certamente, se faz necessário a realização de novos estudos prospectivos com ajustes do desenho e minimização dos vieses para avaliar o real impacto do descanso de 1hora pós TRE bem-sucedido na taxa de falha de extubação e de reintubação.

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[1] M. Mar Fernandez, et.al. Reconnection to mechanical ventilation for 1 h after a successful spontaneous breathing trial reduces reintubation in critically ill patients: a multicenter randomized controlled trial. Intensive Care Medicine. November 2017, Volume 43, Issue 11, pp 1660–1667

[2] Uma técnica usada para evitar o viés de seleção, ocultando a sequência de alocação daqueles que atribuem participantes aos grupos de intervenção, até o momento da atribuição. A ocultação de alocação impede que os pesquisadores influenciem (inconscientemente ou de outra forma) quais participantes são designados para um determinado grupo de intervenção.

[3] Kazuya Kikutani, et.al., Potential confounders affecting the reintubation rate: Discussion on "Reconnection to mechanical ventilation for 1 h after a successful spontaneous breathing trial reduces reintubation in critically ill patients: a multicenter randomized controlled trial".Intensive Care Med. 2018 Apr;44(4):542-543. doi: 10.1007/s00134-018-5082-3.

[4] Cherel Q. et.al., Does a 1-h rest after a successful spontaneous breathing trial really improve extubation outcome? : Discussion on whether reconnection to mechanical ventilation for 1 h after a successful spontaneous breathing trial reduces reintubation in critically ill patients: a multicenter randomized controlled trial.  Intensive Care Med. 2018 Jan;44(1):137-138. doi: 10.1007/s00134-017-4984-9

[5] A.H. Jonkman. Is reconnection to mechanical ventilation for one hour after a successful spontaneous breathing trial recommended in order to reduce reintubation rate in critically ill patients?. NETH J CRIT CARE - VOLUME 26 - NO 1 - JANUARY 2018