domingo, 15 de março de 2020



CONSIDERAÇÕES ÉTICAS PARA ADMISSÃO NA U.T.I. DE PACIENTES GRAVES PORTADORES DE INFECÇÃO PELO COVID-19.


Elaborado por: Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.




Em 29 de dezembro de 2019, um hospital em Wuhan admitiu quatro pessoas com pneumonia e reconheceu que as quatro haviam trabalhado no Mercado Atacadista de Frutos do Mar de Huanan, que vende aves vivas, produtos aquáticos e vários tipos de animais selvagens ao público. O hospital relatou essa ocorrência ao Centro de Controle de Doenças (CDC-China) e os epidemiologistas de campo da China (FETP-China) encontraram pacientes adicionais vinculados ao mercado e, em 30 de dezembro, as autoridades de saúde da província de Hubei notificaram esse cluster ao CDC da China.

Hoje, já declarada a infecção mundial pelo do Coronavírus (Covid-19) pela OMS, como pandemia, vem afetando muitos países no mundo, principalmente a China, Itália, Iran, Corea do Sul, Espanha, Alemanha, França e Estados Unidos. Ao todo, está afetando 156 países e territórios ao redor do mundo e 1 transporte internacional (o navio de cruzeiro Diamond Princess abrigado em Yokohama, Japão). Até hoje, 15.03.2020, temos 163,592 casos, 82,306 encerrados com 6.087 mortes (7%)[1].  

No Brasil, em 14.03.2020 tem se registrado 1.496 casos (49.37%), 121 casos confirmados (3.99%), e nenhum óbito até esta data. São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia tem casos confirmados com transmissão local, sendo que nos 2 primeiros estados já está declarada a existência de transmissão comunitária[2].

A China, ao que parece já passou seu pico de maior impacto, sendo que agora a Itália e Estados Unidos estão começando a sentir o forte impacto no seu território.

Conforme recente reporte publicado por um reconhecido Grupo italiano de Anestesia e Medicina Intensiva, na Lombardia (local mais afetado), a capacidade total pré-crise da UTI é de aproximadamente 720 leitos (2,9% do total de leitos hospitalares num total de 74 hospitais). Essas UTIs costumam ter taxas de 85% a 90% de ocupação durante os meses de inverno. Houve um aumento acentuado imediato nas internações na UTI do dia 1º (20.02.2020) ao dia 14 da epidemia italiana. O aumento foi constante e consistente. Dados disponíveis ao público indicam que as internações na UTI (n = 556) representou 16% de todos os pacientes (n = 3420) que testaram positivo para COVID-19. O número total atual de pacientes com COVID-19 que ocupam um leito de UTI (n = 359) representa 16% da população pacientes hospitalizados com COVID-19 (n = 2217). Todos os pacientes que pareciam ter doença grave foram admitidos por insuficiência respiratória de tipo hipoxemica nas UTIs dedicadas ao manejo do COVID-19. Em 48 horas, foram formadas coortes de UTI em 15 hospitais centrais, totalizando 130 leitos de UTI com casos de Covid-19. Até o dia 7 de março, o número total de coortes de UTI COVID-19 foi de 482 (cerca de 60% da total capacidade de leito de UTI pré-surto), distribuídas entre 55 hospitais. Em 8 de março, pacientes gravemente enfermos (inicialmente pacientes COVID-19 negativos) foram transferidos para UTIs receptivas fora da região através de um escritório nacional de coordenação de emergência.  Durante os primeiros 3 dias do surto, a partir de 22 de fevereiro, as admissões na UTI eram 11, 15 e 20 na Rede de UTIs COVID-19 da Lombardia. As internações em UTI aumentaram continuamente e exponencialmente nas primeiras 2 semanas. Com base num modelo linear, prevê-se que aproximadamente 869 internações na UTI poderão ocorrer até 20 de março de 2020, sendo que o modelo projetado de crescimento pode resultar em aproximadamente 14.542 internações na UTI. Embora essas projeções sejam hipotéticas e envolvam pressupostos diversos, qualquer aumento substancial no número pacientes gravemente enfermos excederia rapidamente a capacidade total de UTI, sem mesmo considerar outras admissões críticas (trauma, acidente vascular cerebral e outras emergências). Na prática, o sistema de saúde não pode sustentar o controle da epidemia, e medidas mais fortes de contenção estão agora sendo consideradas como única opção realista para evitar o colapso total do sistema de UTI. A proporção de internações na UTI representa 12% do total de casos positivos e 16% de todos os pacientes hospitalizados. Essa taxa é superior ao relatado na China, onde apenas 5% dos pacientes que tiveram resultado positivo para COVID-19 exigiram admissão na UTI. Poderia se tentar várias explicações diferentes. É possível que critérios para admissão na UTI sejam diferentes entre os países, mas isso parece improvável. Outra explicação é que a população italiana é diferente da população chinesa, com fatores predisponentes como raça, idade e comorbidades próprias. A capacidade da UTI simplesmente não é suficiente. Mais recursos devem ser investidos para conter a epidemia. Em 8 de março, a Lombardia foi colocada em quarentena e com um estrito auto isolamento. Em 10 de março, a Itália ficou em quarentena e o governo instituiu medidas mais rígidas de contenção, incluindo medidas de auto isolamento[3].

Neste cenário em que uma pandemia torna-se uma situação de “emergência em saúde pública” caraterizada como situação de exceção ou extraordinária, em que haverá que se otimizar a utilização de leitos de UTI, critérios especiais ou diferenciados, em caráter excepcional, de admissão poderão ser adotados,  com base no princípio da “justiça distributiva e alocação apropriada de recursos limitados” fulcrada na legislação e na normatividade ética de cada país . Um cenário desse tipo pode ser perfeitamente equiparado com as situações de “calamidade pública decorrente de desastres” atraindo os princípios que norteiam a "medicina contra desastres". Os aspectos éticos referentes ao atendimento médico, para atenção a vítimas de desastres foram consolidados na 46ª. Assembleia Geral da Associação Médica Mundial (WMA) realizada em Estocolmo, na Suécia em setembro de 1994 e revisada em nova Assembleia concluída na África do Sul em 2006. Analisando-se sob o prisma da Medicina, uma calamidade é caracterizada por uma situação aguda, súbita, abrupta, onde a demanda de recursos é insuficiente para garantir o apoio médico, fornecimento de víveres, atividades de resgate, abrigo e apoio psicológico. Os aspectos de triagem e atendimento à população atingida por uma calamidade devem seguir os preceitos do Código de Ética Médica e inúmeras vezes nos defrontamos com assuntos controversos na esfera da bioética, como a ortotanásia e a distanásia. Em pacientes gravíssimos atingidos por radiatividade extrema e considerados como tratamento emergencial além das possibilidades, lembrar a possibilidade de distanásia, ou ‘medical futility’, como uma forma de dispêndio de recursos preciosos e muitas vezes escassos, o que é condenado eticamente frente a calamidades. A prioridade em situações pós-catástrofe deve ser considerada àqueles pacientes em iminente perigo de vida. Outros feridos e indivíduos psicologicamente traumatizados que necessitam de tratamentos secundários podem receber atendimento posteriormente ou por equipe de assistentes e psicólogos. Os princípios da bioética devem ser respeitados: a autonomia, a beneficência, a não maleficência e a justiça. Os conceitos de ortotanásia e distanásia devem ficar em evidência e a relação médico-paciente obedecer aos preceitos do Código de Ética Médica[4].

No Brasil, após o 1º caso detectado na China,  uma série de ações foram adotadas, culminando com a ativação no dia 22 de janeiro de 2020 do Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública (COE-COVID-19), do Ministério da Saúde (MS) coordenado pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), com o objetivo de nortear a atuação do MS na resposta à possível emergência de saúde pública, buscando uma atuação coordenada no âmbito do SUS. O Brasil adota a ferramenta de classificação de emergência em três níveis, seguindo a mesma linha utilizada globalmente na preparação e resposta em todo o mundo. Deste modo, recomenda-se que as Secretarias de Saúde dos Municípios, Estados e Governo Federal, bem como serviços de saúde pública ou privada, agências, empresas tomem nota deste plano na elaboração de seus planos de contingência e medidas de resposta. Toda medida deve ser proporcional e restrita aos riscos vigentes. Estando hoje, na fase de “Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN)” por doença respiratória, causada pelo novo coronavírus (2019-nCoV), importante que se adotem um conjunto de medidas destinadas a[5]:

*Apoiar o funcionamento adequado e oportuno da organização da rede de atenção para atendimento ao aumento de contingente de casos de SG, SRAG e da infecção humana pelo novo coronavírus (COVID-19).

*Apoiar a ampliação de leitos, reativação de áreas assistenciais obsoletas, ou contratação de leitos com isolamento para o atendimento dos casos de de SG, SRAG e da infecção humana pelo novo coronavírus (COVID-19).

*Orientar, em caso de surto ou epidemia de casos de novo coronavírus, a organização da rede de atenção à saúde para disponibilidade de UTI que atenda a demanda de cuidados intensivos para casos graves, garantido adequado isolamento dos mesmos.

*Reforçar a necessidade de garantir proteção aos profissionais atuantes no atendimento aos casos suspeitos ou confirmados da infecção humana pelo novo coronavírus (COVID-19), nos serviços públicos e privados, conforme recomendações da Anvisa (link: http://portal.anvisa. gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA / ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28), garantindo provisionamento de Equipamento de proteção individual, evitando assim a desassistência.

Medidas específicas para aumentar a capacidade de atendimento aos doentes críticos afetados pelo Covid-19, têm sido recomendadas por diferentes instituições no mundo, principalmente por entidades de países que estão sendo mais atingidas pela pandemia como a China, Itália e os Estados Unidos.

No Brasil, estas recomendações têm sido feitas pela Associação de Medicina Intensiva do Brasil (AMIB) publicadas no seu portal oficial, que entre outras medidas recomenda:[6]

- Readequar os leitos com suporte intensivo em áreas exclusivas para paciente graves dom Covid-19.
- Hospitais que contem com várias UTIs poderão destinar uma delas para atendimento exclusivo dos pacientes.
- Áreas do hospital com capacidade de monitorização como unidade de recuperação pós-anestésica, unidades coronarianas devem ser os locais preferenciais para alocação de doentes críticos. Estas e outras unidades podem servir como UTI temporária e receber preferencialmente pacientes menos críticos (sem ventilação mecânica invasiva, suporte com drogas vasoativas ou monitorização neurointensiva por exemplo).
- Triagem de pacientes para o cuidado intensivo, discutidas e definidas previamente e envolvendo todos os possíveis interessados, com reavaliação constante, e nunca sendo uma decisão individual. Os cuidados intensivos são prioritários para os doentes graves com chance de recuperação, e os doentes que não são incluídos devem receber cuidados paliativos, com todas as medidas apropriadas.
- Planos de contingência para transformar leitos comuns em leitos de cuidados críticos, com estimativa de pessoal para essa cobertura.

Entretanto, pouco se aborda a questão da adoção de critérios diferenciados para admissão de pacientes na UTI visando a otimização da alocação dos leitos a pacientes com quadros graves de Covid-19. Sem dúvida trata-se de uma questão extremamente delicada, que deve ser enfrentada com base nas normas éticas e legais existentes no país, levando em consideração o princípio da proporcionalidade da assistência num contexto de escassez de recursos de saúde como são os leitos de UTI, que deverá  garantir o tratamento intensivo a pacientes com maiores chances de sucesso terapêutico, e, portanto, com "maiores expectativas de vida".

Vigora no Brasil, a Resolução CFM nº 2156/2016, que estabelece os critérios de admissão e alta em unidade de terapia intensiva[7], orienta que o processo de análise da indicação de admissão na UTI seja feito com base nos seguintes elementos[8]:

I. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS DETERMINANTES:

1. Necessidade de intervenções de suporte de vida (indicação médica): A definição de “paciente grave” está intimamente ligada ao de disfunção de órgãos e sistemas ameaçadores da vida. Visando estabelecer um Guia de Orientação, adotaremos neste Protocolo uma lista de diagnósticos que caracterizam essa definição e que sustentam, portanto, a indicação médica de admissão na UTI. Elencam-se apenas uma lista das indicações médicas mais frequentes e inequívocas, não se esgotando nela, toda vez que poderão haver outras não constantes na presente lista que justifiquem a admissão na UTI em razão de presença de instabilidade clínica, isto é, necessidade de suporte para as disfunções orgânicas, e monitoração intensiva.

2. Probabilidade de recuperação: refere-se ao grau de reversibilidade, isto é, à chance de o paciente poder retornar ao estado prévio no qual se encontrava antes de adoecer (doença aguda ou agudizada). Variáveis como diagnóstico da localização, grau e extensão da lesão e estado prévio de comorbidades, são fatores determinantes para estabelecer o prognóstico e a probabilidade de recuperação.

3.  Existência ou não de limitações terapêuticas: por parte do paciente (potencial benefício para o paciente com as intervenções terapêuticas e prognóstico) ou da instituição (disponibilidade de leitos e de recursos diagnósticos/terapêuticos disponíveis). Refere-se às limitações impostas ao tratamento indicado em razão das condições inerentes do próprio paciente (intolerância, alergia, contraindicação, análise de risco/beneficio, escolha do paciente ou do seu responsável legal, etc.) ou decorrente de limitações nos serviços médicos disponíveis na instituição (falta de especialista e/ou de disponibilidade do recurso diagnóstico e/ou terapêutico).

Da análise dos 3 fatores determinantes, caberá direcionar os pacientes para as diferentes Unidades do hospital:  Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Unidade de Cuidado Intensivo ou Semi-intensiva (UCI) e Unidade de Cuidados Paliativos (UCP).

Entretanto, na ausência de UCI ou de UCP,  os pacientes poderão ser admitidos na UTI na UTI, conforme preconiza a Resolução CFM nº 2156/2016, porém, dever-se-á estabelecer critérios de PRIORIZAÇÃO para ocupar um leito de UTI, principalmente quando a demanda de leitos (pedidos de vaga) seja maior que a oferta (disponibilidade)

II. ANÁLISE DA PRIORIDADE (PRIORIZAÇÃO) PARA ADMISSÃO NA UTI

PRIORIDADE 1 - Pacientes que necessitam de intervenções de suporte de vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico. São pacientes que sempre devem ser internados na UTI.

PRIORIDADE 2 - Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata de suporte de vida (necessidade potencial), com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico. São pacientes devem ser internados na UCI e somente na ausência dessa unidade ou na falta de leito nela poderão ser admitidos na UTI.

PRIORIDADE 3 - Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica. São pacientes devem ser internados na UTI, porém, desde que ausentes pacientes com prioridade 1 ou 2 aguardando vaga respectiva.

PRIORIDADE 4 - Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata de suporte de vida, mas com baixa probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica. São pacientes que pela sua condição previa e/ou atual também tem baixa probabilidade de recuperação ou limitação terapêutica, mas a necessidade de intervenções de suporte de vida é potencial. São pacientes devem ser internados na UCI e somente na ausência dessa unidade ou na falta de leito nela poderão ser admitidos na UTI, desde que ausentes pacientes com prioridade 1, 2 ou 3 aguardando vaga respectiva. No entanto, dependendo do caso, da gravidade e do prognóstico, poderá ser oferecida a possibilidade de cuidados paliativos, sendo então internados nas unidades respectivas (UCP).

PRIORIDADE 5 - Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem possibilidade de recuperação. Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na UTI (exceto se forem potenciais doadores de órgãos) e deveriam ser internados numa Unidade de Cuidados Paliativos (UCP) para receber apenas cuidados paliativos básicos ou estritos. No entanto, seu ingresso pode ser justificado em caráter excepcional, considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao critério do médico intensivista.

OBSERVAÇÃO: pacientes com doença incurável e/ou em fase terminal usualmente que não se beneficiam do tratamento em UTI, podem ser tratados com dignidade em outras unidades de internação (enfermaria, apartamentos, unidades intermediárias e de unidades de cuidados paliativos), desde que lhe sejam garantidas todas as medidas de conforto e preservando, sempre que possível, a autonomia do paciente ou do seu responsável legal.

Entretanto, a sistemática descrita acima, permite a possibilidade de admissão de pacientes de menor prioridade desde que inexista outro paciente de maior prioridade e o leito estiver disponível.

Num eventual Plano de Contingência para a situação de “Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN)” recomenda-se, como visto acima, readequar os leitos com suporte intensivo em áreas exclusivas para paciente graves dom Covid-19, admitindo apenas pacientes Covid-19, com prioridade tipo 1 ou 2. Certamente a adoção destes critérios de racionamento só é justificável depois que todos os esforços possíveis foram feitos para aumentar a disponibilidade de recursos disponíveis (em cuidados intensivos) e após qualquer possibilidade de transferência de pacientes para centros com maior disponibilidade de recursos. De qualquer forma, importante se faz que os órgãos fiscalizadores do exercício profissional emitam normas em caráter de urgência, balizando este tipo de medidas, para dar respaldo ético aos seus respectivos profissionais, aliviando em parte a responsabilidade nas escolhas, que podem ser emocionalmente onerosas, realizadas em casos individuais.

Veja-se como a Sociedade Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimação e Terapia Intensiva (SAATI), por meio de um Grupo de Trabalho elaborou suas RECOMENDAÇÕES DE ÉTICAS E CLÍNICAS PARA ADMISSÃO NA UTI, FORNECIMENTO E SUSPENSÃO DO TRATAMENTO INTENSIVO, EM CONDIÇÕES EXCEPCIONAIS DO DESEQUILÍBRIO ENTRE NECESSIDADES RECURSOS DISPONÍVEIS[9]:

1. Critérios extraordinários de admissão e alta na UTI, são flexíveis e podem ser adaptados localmente dependendo da disponibilidade de recursos, possibilidade real de transferência de pacientes, número de acessos em andamento ou esperado. Os critérios se aplicam a todos os pacientes, não apenas aos pacientes infectados com a infecção por Covid-19.

2. A seleção de pacientes é uma escolha complexa e muito delicada, também devido ao fato de que o aumento excessivo de leitos extraordinários de UTI não garante atendimento adequado aos pacientes selecionados (individuais), e deslocam recursos, atenção e energia para os demais pacientes internados na UTI. Deve ser considerado também o aumento previsível da mortalidade devido a fatores não associados à epidemia em curso, à redução das cirurgias eletivas e ambulatoriais e à escassez de materiais e equipamentos para as UTIs.

3. Pode ser necessário estabelecer um critério de limite de idade para admitir na UTI. Não se trata de fazer escolhas apenas de valor, mas reservar recursos que poderiam ser muito escassos para aqueles com maior probabilidade de cura e secundariamente para aqueles que podem ter mais anos de sobrevida, com vistas a maximizar os benefícios para a maioria das pessoas. Em um cenário de total saturação de recursos intensivos, decidir manter o critério de "primeiro a chegar, primeiro a ser atendido" equivaleria a optar por não tratar nenhum paciente subsequente que seriam excluídos da terapia intensiva.

4. Além da idade registrada, avaliar cuidadosamente a presença de comorbidades e o status funcional prévia. É possível que um curso relativamente curto em pessoas saudáveis ​​se torne potencialmente mais longo e, portanto, mais consumidor de recursos no serviço de saúde que no caso de pacientes idosos, frágeis ou com comorbidades graves.
*Critérios clínicos gerais e específicos podem ser particularmente úteis para esta escolha e podem ser encontrados no Documento aprovado pelo Conselho Diretivo da SIAARTI de 2013 que fornece orientações para o manejo de pacientes na “fase final da disfunção de múltiplos órgãos” visando planejar cuidados intensivos versus paliativos (Tabela 1)[10]. Também seria apropriado consultar as Diretrizes da SIAARTI relativas aos critérios de admissão na UTI[11].

5. Verificar a existência de Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV), especialmente quando foram definidas em conjunto om os cuidadores e por pacientes que já estão passando pelo período da doença crônica através do planejamento compartilhado de cuidados.

6. Para pacientes para os quais o acesso a medidas de suporte intensivo seja considerado como "inadequado", a decisão de estabelecer um limite de atendimento deve ser motivada, comunicada e documentada. O limite máximo de cuidados antes da indicação de ventilação mecânica não deve impedir a intensidade de atendimento prévio.

7. Qualquer julgamento de inadequação no acesso à terapia intensiva com base apenas em critérios justiça distributiva (desequilíbrio extremo entre demanda e disponibilidade) encontra fundamento na condição de “situação excepcional ou extraordinária”.

8. No processo de tomada de decisão, se surgirem situações de particular dificuldade e incerteza, pode ser útil ter uma "segunda opinião" (possivelmente até por telefone) dos interlocutores de experiência particular (por exemplo, através do Centro de Coordenação Regional).

9. Os critérios de acesso à terapia intensiva, devem ser discutidos e definidos para cada paciente de forma antecipada, criando idealmente a tempo uma lista de pacientes que serão considerados adequados para cuidados intensivos no momento em que a deterioração clínica ocorrer, desde que a disponibilidade naquele momento permita. Qualquer ordem para “não intubar” deve estar justificada e registrada no prontuário médico, a servir de guia para cuidadores que não participaram do planejamento e que não conhecem o paciente, caso e mesmo venha a sofrer deterioração clínica.

10. A sedação paliativa, em pacientes hipoxemicos com progressão da doença é considerada necessária como expressão de boa prática médica e deve seguir as recomendações existentes. Se houver previsão de um período agônico não curto, deve-se providenciar a transferência para unidade não intensiva.

11. Todos os acessos à terapia intensiva devem, no entanto, ser considerados e comunicados como um "teste na UTI" e, portanto, passam por uma reavaliação diária da adequação, objetivos de atendimento e proporcionalidade do atendimento. Se for considerado que um paciente, talvez tenha sido admitido o com critérios limítrofes, não responde ao tratamento inicial que se tornará prolongado ou é severamente complicado, uma decisão de "desistência terapêutica" e mudança de cuidados intensivos para paliativos - em um cenário de fluxo excepcionalmente alto de pacientes - não deve ser adiada.

12. A decisão de limitar os cuidados intensivos deve ser discutida e compartilhada o mais colegiadamente possível entre os membros da equipe de tratamento e, na medida do possível, em diálogo com o paciente (e familiares), mas deve ser oportuna e precoce. É previsível que a necessidade de fazer tais escolhas de forma mais constante e repetida valha a pena nas UTIs de maior complexidade, onde o processo de tomada de decisão seja mais adaptável à disponibilidade de recursos.

13. Uso de ECMO, em condições de afluxo extraordinário, deve ser reservado para casos extremamente selecionados e com previsão de desmame relativamente rápido, pois consome muitos recursos em comparação com uma internação comum na UTI. Idealmente, ele deve ser reservado para centros de alto volume e experiencia, onde o paciente na ECMO absorve proporcionalmente menos recursos do que os que seriam absorvidos em um centro com menos volume e experiencia.

14. É importante estabelecer uma “rede" através do fornecimento e troca de informações entre centros e indivíduos profissionais. Quando as condições de trabalho permitirem, no final da emergência, será importante dedicar tempo e recursos para pesquisar e monitorar qualquer impacto de desgaste e sofrimento profissional e moral dos profissionais.

15. Também deve ser levado em consideração, as repercussões em familiares de pacientes internados na UTI com Covid 19, especialmente nos casos em que o paciente morre ao final de um período de restrição completa da visita.

Destaque-se que na Itália, por exemplo, adota-se como válido o critério de idade (>70 ou 75 anos) como critério para iniciar uma abordagem de palitividade e, no meio da crise de saúde pública gerada nesse país, vem sendo adotado para selecionar pacientes com Covid-19 como possíveis não candidatos a serem admitidos na UTI. Isto, no nosso país, pode não ter respaldo legal ou constitucional, toda vez que a nossa Constituição Federal no seu art. 5º estabelece que todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade. A mesma Carta Magna proíbe no art. 3º, inc. IV, a promoção do bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação. Ainda a Lei nº 10.7741/2003, garante ao idoso (>60 anos), todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral, assegurando-se lhe, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, para preservação de sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento moral, intelectual, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade. A própria Organização das Nações Unidas (ONU) , no dia 30 de junho, 12 organismos das Nações Unidas divulgou uma declaração conjunta sem precedentes fazendo um chamado para a eliminação da discriminação nos serviços de saúde e se comprometendo a trabalhar em conjunto para apoiar os Estados-membros a oferecerem serviços de saúde livres de estigma e discriminação feita com base em idade, sexo, raça ou etnia, estado de saúde, deficiência ou vulnerabilidade à saúde, orientação sexual ou identidade de gênero, nacionalidade, asilo ou status de migração, ou registro criminal, muitas vezes experimentando intersecções ou combinações diferentes formas de discriminação.


DEFINIÇÃO DAS PATOLOGIAS QUE ORIENTAM A DEFINIR UMA
CONDUTA TERAPÊUTICA PALIATIVA VS. INTENSIVO[12]

Tabela 1 - Tabela resumida de critérios clínicos específicos para começar a avaliar uma opção de tratamento paliativo em vez de intensivo


INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CRÔNICA (com terapia
médica otimizada)
·         Classe IV da NYHA
·         1 internação nos últimos 6 meses
·         hipotensão periférica e / ou retenção de líquidos
·         necessidade de suporte farmacológico infusional frequente ou contínuo
·         má resposta à ressincronização cardíaca, quando indicado
·         caquexia
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA (DPOC[1])
·         idade> 70 anos
·         VEF-1 <30% do previsto
·         dependência de oxigenoterapia
·         1 admissão / ano no hospital por DPOC exacerbada
·         insuficiência cardíaca congestiva e / ou outras comorbidades
·         perda de peso / caquexia
·         autonomia funcional reduzida
·         aumento da dependência ao tabagismo
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA (FPI[2])
·         Idade > 70 anos
·         Padrão histológico "PIU[3]" (se conhecido)
·         dependência de oxigenoterapia
·         aspecto radiológico em "favo de mel" na TC do tórax de Alta Resolução (TCAR)
·         autonomia funcional reduzida
·         aumento da dependência ao tabagismo
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
·         idade> 75 anos
·         neoplasia em estágio avançado
·         desnutrição grave
·         doença pulmonar ou cardíaca ou terminal
·         estado vegetativo
·         comprometimento cognitivo grave
·         Insuficiência de múltiplos órgãos em terapia intensiva
AVC
·         NIHSS ≥ 20 para lesões à esquerda; ≥ 15 à direita
·         início precoce de cefaleia + náuseas / vômitos nas primeiras 6 h
·         TC de hipodensidade precoce ≥ 50% do território da artéria silviana
·         idade> 75 anos
·         AVC prévio
·         fibrilação atrial
·         estado inicial de nível de consciência prejudicado
·         desvio conjugado do olhar
·         febre
DOENÇA DE PARKINSON
·         redução da eficácia do tratamento medicamentoso / politerapia
·         independência reduzida
·         doença menos controlável e menos previsível com períodos de “OFF”
·         discinesias problemas de motilidade e quedas
·         disfagia
·         sinais psiquiátricos
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)
·         solicitação direta do paciente e família
·         sofrimento psicológico, social e espiritual grave
·         controle da dor que requer altas doses de analgésicos
·         necessidade de alimentação enteral (GEP[4], SNG[5]) para disfagia/ desnutrição
·         presença de dispneia ou hipoventilação com C.V. < 50% ou pneumonia por aspiração
·         perda da função motora em pelo menos duas áreas do corpo.
·         dificuldade de comunicação verbal
·         astenia
·         distúrbios cognitivos
·         infecções recorrentes
DEMÊNCIA
·         incapaz de andar sem assistência e
·         incontinência urinária e fecal e
·         conversa insignificante e inconsistente (<6 palavras / dia) e
·         incapaz de realizar atividades diárias (PPS ≤ 50%) MAIS UM OU MAIS DOS SEGUINTES
Ø     perda de peso (10% nos últimos 6 meses)
Ø     infecções recorrentes do trato urinário
Ø     escaras (estágio 3 ou 4)
Ø     febre recorrente
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
·         ingestão oral reduzida de líquidos ou sólidos
·         pneumonia aspirativa
·         não candidatos a transplante
·         Índice MELD> 25
·         Índice SOFA> 10,5
·         complicações: sepse ou sangramento ou insuficiência renal



[1] Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
[2] Fibrose Pulmonar Idiopática
[3] Pneumonia Intersticial Usual
[4] Gastrostomia Endoscópica Percutânea
[5] Sonda Nasogástrica


[3] Giacomo Grasselli, MD; Antonio Pesenti, MD; Maurizio Cecconi, MD. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA. Published online March 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4031
[4] O papel da ética no enfrentamento das grandes epidemias e catástrofes. Descrição dos principais eventos cataclísmicos sofridos pela Humanidade e suas consequências naturais, mormente as grandes epidemias. Brasil Escola - https://monografias.brasilescola.uol.com.br/medicina/o-papel-etica-no-enfrentamento-das-grandes-epidemias-catastrofes.htm
[5] Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus COVID-19 Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública | COE-COVID-19
[6] https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/Aumento.Capacidade.COVID19.Versao10.03.pdf
[7]RESOLUÇÃO CFM Nº 2156/2016: Acessível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2156
[8] Protocolo de Admissão e Alta da UTI da Santa Casa de São Jose dos Campos, 2019.
[9] Texto extraído do documento: “RACCOMANDAZIONI DI ETICA CLINICA PER L’AMMISSIONE A TRATTAMENTI INTENSIVI E PER LA LORO SOSPENSIONE, IN CONDIZIONI ECCEZIONALI DI SQUILIBRIO TRA NECESSITÀ E RISORSE DISPONIBILI” da Sociedade Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimação e Terapia Intensiva (versão 1, publicada em 06.03.2020). Acessível em: http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid19%20-%20Raccomandazioni%20di%20etica%20clinica.pdf
[10] Acessível em: Https://bit.ly/2Ifkphd.
[11] Acessível em: Raccomandazioni SIAARTI per l’ammissione e la dimissione dalla terapia intensiva e per la limitazione dei trattamenti in terapia intensiva Minerva Anestesiol 2003; 69 (3): 101–118
[12] Extraído, traduzido e adpatado de:  Raccomandazioni SIAARTI per l’ammissione e la dimissione dalla terapia intensiva e per la limitazione dei trattamenti in terapia intensiva Minerva Anestesiol 2003; 69 (3): 101–118
[13] Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
[14] Fibrose Pulmonar Idiopática
[15] Pneumonia Intersticial Usual
[16] Gastrostomia Endoscópica Percutânea
[17] Sonda Nasogástrica

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