DEVE SE DAR ANTIBIÓTICO APÓS “BRONCOASPIRAÇÃO”?. 

Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

Muito frequentemente vemos que, em pacientes com diagnóstico de “broncoaspiração” presumida ou confirmada, é iniciado imediatamente antibioticoterapia para tratar uma suposta pneumonia aspirativa. Apesar da falta de evidências demonstrando benefício, uma pesquisa envolvendo médicos de unidades de cuidados intensivos, revelou que 78% prescrevia rotineiramente antibióticos para pacientes no momento da macroaspiração presenciada[1], e um estudo multicêntrico de pacientes criticamente doentes mostrou que 87% dos pacientes com diagnóstico firmado de pneumonite aspirativa e 97% daqueles com suspeita de aspiração receberam precocemente antibióticos[2]. Esta prática expõe os pacientes ao uso desnecessário de antibióticos, que pode contribuir para o desenvolvimento de resistência antimicrobiana e eventos adversos, como Infecção por Clostridium difficile[3] [4].

A princípio, poder-se-ia afirmar que tal conduta se afigura errada, mas, resulta importante entender que aspiração, pneumonite e pneumonia são eventos diferentes, embora possam guardar uma relação causal e temporal.

Portanto, uma reflexão merece ser feita a partir dos seguintes questionamentos:

1.       Como se define “broncoaspiração”?

2.  Qual a incidência de aspiração, pneumonite aspirativa e de pneumonia aspirativa primária após um episódio de aspiração e de pneumonia aspirativa secundaria, após um episódio de pneumonite aspirativa?

3.     Interessa apenas a suspeita de aspiração ou ela teria que ter sido presenciada?

4.     Quais são os aspectos mais relevantes no tocante ao diagnóstico diferencial?

5. Diante das evidencias atuais, justifica-se iniciar antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia para aspiração, pneumonites ou pneumonia aspirativa?

1. Como se define “broncoaspiração”?

O termo correto a ser usado deveria ser apenas aspiração. Isto porque a definição comum de aspiração é a inalação de conteúdo gástrico ou da orofaringe dentro da laringe ou do trato respiratório inferior[5] [6]. Ou seja, o conteúdo pode atingir não apenas a via aérea inferior (traqueia, brônquios e pulmões) mas também a laringe que pertence à via aérea superior provocando quadros obstrutivos[7]. Com relação ao conteúdo, este pode se constituir de diferentes substancias como vômito, partículas de alimentos, secreções orofaríngeas e flora microbiológica. A depender de, se o conteúdo aspirado seja estéril ou colonizado com bactérias, teremos as duas principais síndromes: pneumonite e pneumonia aspirativa como eventos primários. Outras síndromes aspirativas menos frequentes incluem a obstrução das vias aéreas, o abscesso pulmonar, pneumonite lipoídica exógena, fibrose intersticial crônica, e a pneumonia por Mycobacterium fortuitum[8] [9].

2. Qual a incidência de aspiração, pneumonite aspirativa ou de pneumonia aspirativa primária após um episódio de aspiração e de pneumonia aspirativa secundaria, após um episódio de pneumonite aspirativa?

-Não há dados consistentes para a população geral, mas para subgrupos populacionais. Em pacientes internados torna-se também difícil estimar incidência devido a que a maioria das aspirações dentro do hospital ocorrem de forma silenciosa ou não presenciada por microaspirações[10]. Entretanto, estudos do sono revelam uma frequência de aspiração de aproximadamente 50% em indivíduos saudáveis durante eletroencefalografia de pacientes dormidos sem sedativos médicos. Volumes de até 0,148 mL marcados radioativamente foram recuperados por noite, representando um valor mínimo de aspiração respiratória[11] [12]. Estudos experimentais em animais demonstraram que a gravidade de lesão pulmonar por pneumonite aspirativa aumenta diretamente com o volume de aspirado e indiretamente com o seu pH, e que um pH< 2,5 é necessário para causar pneumonite por aspiração. No entanto, o estômago contém uma variedade de outras substâncias além do ácido. Vários estudos experimentais revelaram que a aspiração de pequenos alimentos particulados do estômago pode causar danos pulmonares graves, mesmo com o pH do aspirado >2.5[13]. Estes modelos animais requerem um inóculo que tenha um pH de ≤ 2,5 e que seja relativamente grande (geralmente 1 a 4 mL / kg). Isso se traduziria em um inóculo de pelo menos 25 mL de ácido gástrico em humanos adultos. É provável que volumes menores produzam um processo mais sutil que escapa à detecção clínica ou causa uma forma menos fulminante de pneumonite. As alterações patológicas nos modelos animais de pneumonite ácida evoluem rapidamente. Dentro de 3 minutos, ocorre atelectasia, hemorragia peribrônquica, edema pulmonar e degeneração das células epiteliais brônquicas. Após 4 horas, os espaços alveolares são preenchidos com leucócitos polimorfonucleares e fibrina. Membranas hialinas são vistas em 48 horas. O pulmão neste momento também é grosseiramente edematoso e hemorrágico com consolidação alveolar. A observação clínica de que pacientes com refluxo esofágico ou gástrico apresentam frequentes episódios de pneumonite recorrente, frequentemente acompanhados por fibrose pulmonar, corrobora esse conceito[14].

-Aspiração ocorre em aproximadamente 0,05% de pacientes de anestesia (1 caso a cada 2000–3000 pacientes)[15] [16] [17]. Num estudo retrospectivo de pacientes submetidos à anestesia geral, Warner et al. relataram ocorrência de aspiração em 66 pacientes, dos quais 42 evoluíram de forma assintomática, 13 necessitaram de ventilação mecânica por mais de 6 horas, e 3 pacientes faleceram. Aspiração gástrica foi a causa direta de SARA grave[18].

- Aspiração ocorre frequentemente em pacientes internados, com um estudo demonstrando mais de 85% em pacientes de UTI com pelo menos um episódio documentado[19] [20] [21].

-Há uma maior frequência de aspiração silenciosa (microaspiração) em pacientes idosos com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), com um estudo revelando aspiração como a causadora de 10 a 30% de todas as admissões por PAC[22] [23] [24].  Estudos revelam um aumento da incidência da pneumonia aspirativa com o envelhecimento, sendo o risco quase 6 vezes maior entre idosos com idade  ≥ 75 anos, em comparação com os pacientes de idade < 60 anos, e é predominante no sexo masculino após os 70 anos de idade. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em idosos, e a principal causa de morte entre residentes de asilos. A aspiração orofaríngea é um importante fator etiológico que leva à pneumonia em idosos. A incidência de doenças neurológicas cerebrovasculares e degenerativas aumentam com o envelhecimento, e esses distúrbios estão associados a disfagia e um reflexo de tosse prejudicado com a probabilidade aumentada de aspiração. Paciente idoso com sinais clínicos sugestivos de disfagia e/ou que têm PAC deve ser encaminhado para uma avaliação multidisciplinar da capacidade de deglutição. Isso pode incluir terapia de deglutição, modificação da dieta e cuidados orais agressivos[25].

-Estima-se uma taxa de aspiração em torno dos 70% em pacientes com depressão do nível da consciência, e até 50% de pacientes com acidente vascular cerebral e lesão cerebral prévios, e em pacientes com intubação endotraqueal varia entre 50% e 75%[26]. A ocorrência de pneumonia aspirativa após afeções neurológicas como o acidente vascular cerebral é bastante comum, com uma incidência de 6%-22%[27]. Esta entidade associa-se a uma elevação significante da morbilidade e mortalidade, acompanhada pelo aumento dos custos de cuidados de saúde pelo difícil diagnostico associado a pequenos episódios de aspiração[28] [29].

-Apenas 13% a 38% das aspirações documentadas de sólidos ou líquidos evoluem para pneumonia[30].

- Entre 5 a 15% das PAC são aspirativas[31].

-Aproximadamente 25% dos pacientes com pneumonite aspirativa por macroaspiração desenvolverá pneumonia aspirativa bacteriana secundaria nos próximos 2 a 7 dias[32] [33]  

-A taxa de mortalidade de pneumonia aspirativa varia entre os 20% a 65%[34] [35].

-Aproximadamente 10% dos pacientes internados por overdose de drogas desenvolve pneumonite aspirativa, sendo considerada sua causa mais comum e estando entre 10% a 30% da causa de mortes atribuídas à anestesia[36] [37].

3. Interessa apenas a suspeita de aspiração ou ela teria que ter sido presenciada?

Não poucas vezes, o diagnóstico de aspiração é “presumido” em razão de microaspirações em paciente com fatores de risco, ou quando após intubação é observada a saída de secreção pelo tubo com caraterísticas de dieta. Entretanto, um diagnóstico de certeza de aspiração requer que tenha sido presenciado[38] [39].

4. Quais são os aspectos mais relevantes no tocante ao diagnóstico diferencial?

A pneumonite aspirativa, também conhecida como pneumonite química ou Síndrome de Mendelson, se refere ao dano produzido na via aérea inferior pela aspiração de conteúdo estéril gástrico ou da orofaringe. A extensão do dano depende de fatores como tipo, quantidade e pH do conteúdo aspirado, sendo o volume e a acidez os fatores mais importantes. Numa primeira fase o dano se produz em 1 a 2 horas pelo efeito caustico da secreção. O ácido produz uma lesão por queimadura no epitélio da arvore traqueobrônquica (traqueobronquite química) assim como no epitélio alveolar e no endotélio capilar. Isso leva a edema inflamatório intersticial e subsequente desconforto respiratório. Numa segunda fase ocorre edema inflamatório tardio com migração de neutrófilos até a área de lesão, geralmente 4 a 6 horas do evento inicial. A ativação dos neutrófilos produz liberação de radicais livres e proteases que por sua vez provocam maior liberação de mediadores inflamatórios num círculo vícios que perpetuam o processo inflamatório e o desconforto respiratório. Muito embora a pneumonite química é um processo de etiologia não infecciosa, mas decorrente de um processo inflamatório, o dano gerado por esse processo pode predispor a uma infecção secundaria sobreposta, isto é, pneumonia aspirativa secundaria por germes patógenos. Com fisiopatologia diferente, pneumonia aspirativa primaria, é um processo infeccioso, decorrente da inalação de conteúdo colonizado por bactérias patógenas na via aérea inferior, procedente da orofaringe ou do estômago. Neste caso, também temos a ocorrência das duas fases inflamatórias que ocorrem na pneumonite química, com a diferença que a presença de bactérias produz uma reação inflamatória diferente, com menor dano tissular direto. A proliferação de microrganismos inibe a função e oxigenação pulmonar normal e persistirá até que o tratamento antibiótico seja instaurado. Caso o tratamento antibiótico não seja instaurado, ocorrera formação de abscessos e/ou empiema com uma forma do organismo tentar limitar o processo. À diferença da pneumonite química, a pneumonia aspirativa costuma ser mais silenciosa, especialmente em pacientes de UTI, que se encontram sob sedação, analgesia e ventilação mecânica e nos quais microaspirações de secreção que se acumulam a nível supracuff podem eventualmente atravessá-lo e chegar na até o pulmão. Estas microaspirações podem gerar uma pneumonia aspirativa de evolução mais lenta que será descoberta apenas quando se torne sintomática. Embora fisiopatologicamente diferentes, ambas entidades podem apresentar manifestações clinicas similares, especialmente durante as primeiras 24–48 horas após o evento de aspiração, onde sintomas iniciais comuns incluem tosse, chiado, cianose e dificuldade respiratória. Tais sintomas podem varias desde leve intensidade até constituir um quadro de desconforto respiratório. Pneumonite aspirativa, muitas vezes imita um quadro de pneumonia aspirativa, com presença inicial de leucocitose, febre de baixo grau e radiografia de tórax mostrando infiltrados nas áreas dependentes que podem induzir ao diagnóstico de pneumonia aspirativa. Após uma suspeita de aspiração, as anormalidades radiológicas do tórax geralmente aparecem dentro de duas horas. A broncoscopia, se realizada, demonstra eritema dos brônquios, indicando lesão ácida. Os sintomas persistem por 48 a 72horas antes que a recuperação comece a se manifestar. Infelizmente, a semelhança entre os dois quadros dificulta o diagnóstico correto, induzindo ao início precoce de terapia antibiótica. Biomarcadores não tem mostrado poder de acurácia para diferenciar ambas entidades (mesmo procalcitonina), restando como forte elemento diagnóstico o fato de a aspiração ter sido testemunhada. A suspeita clínica demonstrou ser pouco confiável (60% de sensibilidade e 27% de especificidade quando comparada com os resultados de imagem latente após estudo com alimentação enteral radiomarcada). Portanto, pneumonite ou pneumonia por aspiração devem ser consideradas diagnóstico de exclusão após descartar outras causas de doença pulmonar aguda, como embolia, edema pulmonar, insuficiência cardíaca, PAC e PAH. Infelizmente, não há ferramenta que possa ser considerada como padrão ouro para o diagnóstico de certeza. O uso de culturas de amostras de secreção respiratória (esputo, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar ou escovado brônquico) tem o inconveniente que deve se esperar >72 horas para analisar os resultados e diferenciar entre pneumonite e pneumonia (embora um estudo gram da amostra inicialmente coletada pode demostrar a presença de bactérias apontando para eventual pneumonia), restando ainda analisar pelo cut-off de referencia entre colonização e infecção[40]. Certos grupos populacionais apresentam maior susceptibilidade por apresentar certos fatores de risco: rebaixamento do nível de consciência (RNC), convulsões, TCE e intoxicação por álcool e drogas tem risco aumentado por redução do reflexo de tosse e fechamento da glote[41] [42] [43]. Essa relação foi definida no estudo da Adnet e Baud, que demonstrou uma correlação direta entre nível de consciência e risco de aspiração[44].Outros distúrbios neurológicos – como como doença de Parkinson, acidente vascular cerebral e disfagia, que limita reflexos de proteção das vias aéreas, podem colocar pacientes em alto risco também[45]. Distúrbios gastrointestinais como refluxo gastresofágico, obstrução intestinal e até colocação de SNG podem aumentar a susceptibilidade por redução do esfíncter esofágico ou aumento do volume de conteúdo gástrico e frequência subsequente de refluxo ou regurgitação[46] [47]. Este risco permanece significativo mesmo com a sonda em posição pós-pilórica[48]. Estudos também demonstraram aumento do risco de aspiração na população idosa, provavelmente devido ao fracasso dos mecanismos de defesa (por exemplo, reflexo da tosse), maus cuidados, e diminuição fisiológica da reserva ou capacidade do corpo para adaptar-se às circunstâncias de esforço[49] [50] [51].Finalmente, a aspiração relacionada à medicação pode ser problemática e é mais comumente associada com sedativo ou agentes anestésicos (que reduzem proteção das vias aéreas), anticolinérgicos (que aumentam os resíduos gástricos), e bloqueadores dos canais de cálcio (que reduzem o tono do esfíncter esofágico)[52].

Contudo Marik, tem estabelecidos alguns critérios que podem ajudar a fazer o diagnóstico diferencial[53]:

5. Diante das evidencias atuais, justifica-se iniciar antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia para aspiração ou pneumonites ou aspirativa?

Resta evidente que a simples ocorrência de aspiração presenciada ou referida em paciente que evolui de forma assintomática não merece qualquer tipo de terapia antibiótica nem mesmo profilática.

Entretanto, a ocorrência de aspiração, presenciada ou presumida, evidente (macroaspiração) ou silenciosa (microaspiração) com aparição de sintomas respiratórios leves ou graves, com alterações laboratoriais e radiológicas, desafia constantemente a capacidade de decisão do médico para iniciar antibioticoterapia diante da possibilidade de estar frente a uma pneumonite ou de uma pneumonia aspirativa. Há quem ainda, na ausência de imagem radiológica (que afastaria pneumonite e pneumonia), levante a hipótese de uma traqueobronquite química ou infecciosa e se depare com o mesmo dilema. O dilema é inevitável, quando levantada a hipótese de um quadro de sepse de foco presumido secundário a pneumonia aspirativa ou traqueobronquite infecciosa e, conforme recomendações atuais do surviving sepsis campaign (SSC) nos deparamos com a necessidade de iniciar antibioticoterapia dentro da primeira hora do diagnóstico (mesmo com foco presumido) e a possibilidade de estarmos promovendo uso irracional de antibiótico e resistência antimicrobiana diante d ocorrência de apenas pneumonite aspirativa ou traqueobronquite química. A situação ainda se torna mais complexa, toda vez em paciente internados na UTI, sob ventilação mecânica que se levante hipótese de traqueobronquite associada a ventilação mecânica (TAV) geralmente associada a microaspirações, diretrizes da ATS/ISDA recomendam não iniciar antibioticoterapia[54].

Não é, portanto, tarefa fácil!.

Mesmo profilaxia antibiótica não se justificaria, conforme recente estudo publicado por Dagran Vlad e col., no Clinical Infectios Desease deste mês de agosto de 2018. Os autores realizaram um estudo de coorte retrospectivo, unicêntrico, para comparar os resultados de pacientes com pneumonite aspirativa que receberam terapia antimicrobiana profilática com aqueles tratados com cuidados de suporte apenas durante os primeiros 2 dias após a macroaspiração. O desfecho primário foi mortalidade hospitalar em 30 dias. Os desfechos secundários incluíram transferência para unidade de cuidados intensivos, terapia antimicrobiana recebida entre os dias 3 e 14 após a macroaspiração, escalonamento da terapia e antibioticoterapia e dias livres de antibiótico. Caso de pneumonite aspirativa foi definido como pacientes com > 18 anos com um evento de macroaspiração confirmado por documentação clínica (por exemplo, vômito presenciado, engasgos com alimentos) e uma radiografia de tórax demonstrando um novo infiltrado. Apenas pacientes que não foram ventilados mecanicamente e internados em uma unidade de terapia intensiva no momento da aspiração foram incluídos. Pacientes já recebendo antimicrobianos no dia do evento de aspiração ou já intubados antes da aspiração aguda foram excluídos. Entre 1483 pacientes adultos revisados, 200 atenderam à definição de caso para pneumonite aguda por aspiração, incluindo 76 (38%) que receberam terapia antimicrobiana profilática e 124 (62%) que receberam apenas tratamento de suporte. Profilaxia antibiótica foi realizada com piperacilina /tazobactam, ertapenem, meropenem, ceftriaxona, moxifloxacina, levofloxacina, amoxicilina / clavulanato e cefuroxima, durante as primeiras 48 horas seguidas à macroaspiração documentada. Profilaxia antimicrobiana não foi associada a nenhuma melhora na mortalidade, nem a menor transferência para UTI e, posterirormente a maior frequência de escalonamento de antibioticoterapia e menos dias livres de antibióticos. Concluíram que a terapia antimicrobiana profilática para pacientes com pneumonite aguda por aspiração não oferece benefício clínico e pode gerar maior seleção antibiótica que resultam na necessidade de maior escalonamento da antibioticoterapia[55].

Apenas cuidados de suporte há muito tempo são recomendados para pacientes com pneumonite aspirativa baseada na falta de evidência de que terapia antimicrobiana pode impedir o desenvolvimento subsequente pneumonia, mas os dados clínicos publicados continuam sendo limitados.[56] Medidas apenas de suporte para pacientes com pneumonite aguda por aspiração podem preservar o uso de agentes antimicrobianos para quando ocorrer o desenvolvimento de sinais de processo pulmonar infeccioso, permitindo um tratamento antibiótico direcionado mais curto.

Revisão recente do UpToDate, recomenda que pacientes com uma aspiração observada devem ter sucção traqueal imediata para limpar fluidos e partículas que possam causar obstrução. No entanto, esta manobra não protegerá os pulmões de lesões químicas, que ocorram imediatamente pela "queimadura instantânea". Preconiza ventilação com pressão positiva, coloides de alto peso molecular administrados por via intravenosa e nitroprussiato de sódio infundido na artéria pulmonar (para diminuir a pressão e resistência pulmonar com vasodilatador). A ventilação mecânica é indicada em pacientes com insuficiência respiratória (SARA). O uso de glicocorticoides no tratamento da pneumonite química é controverso. Em pacientes gravemente doentes, recomenda o uso empírico de antibióticos. No entanto, se nenhum infiltrado se desenvolver após 48 a 72 horas, recomenda interromper os antibióticos. Alguns pacientes com pneumonite química terão infiltrados pulmonares precocemente após o evento de aspiração. Em pacientes que recebem inicialmente antibióticos, mas que defervescem rapidamente, é apropriado repetir uma radiografia de tórax e descontinuar os antibióticos se os infiltrados e sinais e sintomas de pneumonia tiverem se resolvido[57].

CONCLUSÃO: Do anteriormente exposto, sugere-se:

1. Simples ocorrência de aspiração presenciada ou presumida em paciente que evolui de forma assintomática não merece em hipótese alguma, qualquer tipo de terapia antibiótica nem mesmo profilática

2. Após aspiração presumida ou presenciada, com aparecimento de um quadro respiratório novo ou que mude o status prévio do paciente internado, com sintomas respiratórios, alterações laboratoriais (lucograma, procalcitonina, PCR, etc) e/ou radiológicas (infiltrado novo ou progressivo) sem, no entanto, caracterizar sepse, estado grave, crítico, de instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória, fornecer ao paciente apenas medidas de suporte respiratório, sem antibioticoterapia. Reavaliar, caso o paciente apresente piora do quadro conforme item 3.

3. Após aspiração presumida ou presenciada, com aparecimento de um quadro respiratório novo ou que mude o status prévio do paciente internado, com sintomas respiratórios, alterações laboratoriais (lucograma, procalciitonina, PCR, etc)  e/ou radiológicas (infiltrado novo ou progressivo), caracterizando sepse, estado grave, crítico, de instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória, além das medidas de suporte hemodinâmico e respiratório iniciar imediatamente antibioticoterapia empírica. A ausência de infiltrados na radiologia inicial não impedira o início do tratamento. Se nenhum infiltrado se desenvolver após 48 a 72 horas, reavaliar o quadro para suspender os antibióticos. Havendo imagem radiológica nova e persistente, aguardar os resultados das culturas de secreção respiratória para avaliar eventual escalonamento/descalonamento.

4. Em pacientes que recebem inicialmente antibióticos, mas que defervescem e estabilizam rapidamente, é apropriado repetir uma radiografia de tórax em 24 a 48 horas, e descontinuar os antibióticos se os infiltrados e sinais e sintomas tiverem se resolvido.

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