MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA E FLUIDO-RESPONSIVIDADE COM USG POINT OF CARE

Alexandre Francisco Silva

Cardiologista pelo Hospital Federal da Lagoa – Rio de Janeiro - RJ

Intensivista pelo Hospital Municipal Dr José de Carvalho Florence – S José dos Campos – SP

Médico plantonista da Unidade Coronariana da Santa Casa de São José dos Campos - SP

Médico diarista do H M Dr José de Carvalho Florence – S J Campos – SP

Médico plantonista do Hospital Vivalle – Rede D’or – S J Campos – SP

Médico plantonista do H M Dr Ignácio Proença de Gouveia – São Paulo - SP

O cateter de swan-ganz é o padrão ouro para a monitorização hemodinâmica de pacientes críticos, mas, atualmente, seu uso ficou restrito devido a inúmeros fatores e foi substituído pela monitorização hemodinâmica minimamente invasiva, e dentre estas novas ferramentas temos o ultrassom point of care, usado pelos intensivistas e emergencistas, que pode nos fornecer dados que orientem o tratamento dos pacientes nas unidades de terapia intensiva e emergência. Mostraremos, abaixo, algumas informações que podemos obter com o usg:

DÉBITO CARDÍACO:

DC = VS X FC

NL= 4-8 l/min

VS = 3,14 X (VSVE/2)² X VTIvsve

NL= 50-100

VS = Volume Sistólico

VSVE = Medida da Via de Saída do VE

VTIvsve = Integral velocidade-tempo da Via de Saída do VE

IC = Índice Cardíaco (DC por superfície corporal)

FC = Frequência Cardíaca

IC = DC / M²

NL= 2,5-4 l/min/m²

PRESSÃO SISTÓLICA DE ARTÉRIA PULMONAR:

4 x (Velocidade do Refluxo Tricúspide)² + PVC 

NL= 15-30 mmHg

PRESSÃO DE ARTÉRIA PULMONAR OCLUÍDA OU DE CUNHA:

FÓRMULA DE NAGUEH

PCPW = 1,24 X (E/Ea) + 1,9

Ea= E lateral

MEDIDA INDIRETA DA PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO

NL 4-12mmHg

PVC/ PAD:

NL 0-8 mmHg

RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA:

RVS = { (PAM – PVC) / DC } X 80

NL= 800-1400

IRVS = {(PAM – PVC)/ IC} X 80

NL= 1970 - 2390

DO2: Oferta de Oxigênio:

DO2 = CaO2 x DC X 10

NL = 500-650

CaO2 = (PaO2 x 0,0031) + (SaO2/100 x Hb x 1,34)

CaO2 = Conteúdo arterial de O2

NL= 16-22 ml/dl

VO2: Consumo de Oxigênio:

VO2 = Ca-vO2 x DC X 10

NL= 110-150

Ca-vO2= CaO2 – CvO2

NL= 4-5,5

CvO2 = (PvO2 x 0,0031) + (SvO2/100 x Hb x 1,34)

CvO2 = Conteúdo venoso de O2

NL = 12-18

TEO2: Taxa de Extração de Oxigênio:

TeO2= VO2/Do2

NL = 22-33

SVcO2: Saturação Venosa Central de O2

Quantidade de Oxigênio que volta ao coração, após a extração do CaO2 para o metabolismo

Nl= 65-75%

LACTATO:

Marcador de perfusão tecidual

GAP CO2/ Delta CO2:

CO2 arterial – CO2 venoso central

>5 = Sugere baixo débito cardíaco, hipoperfusão periférica

FLUIDO-RESPONSIVIDADE:

- DC E PRL (Elevação passiva das pernas) = Calcular o DC em posição recumbente e em posição supina, com pernas elevadas, durante 1 minuto = Se DC > 10-15% o paciente é fluido-responsivo

- DELTA VTI E PRL: Mede-se somente o VTI vsve em posição recumbente e em posição supina com pernas elevadas durante 1 minuto, se o VTI aumenta > 10-15% temos um paciente fluido responsivo

- VARIAÇÃO DE CAVA INFERIOR

Em ventilação espontânea serve para estimar PVC, como vimos antes, porém não é indicador de fluido-reponsividade

Em ventilação mecânica, se VC > 8ml/kg ideal ou predito, Peep <10 e sem esforço respiratório próprio, um valor > 12% de variação de distensibilidade, permite dizer que o paciente é fluido responsivo, pela fórmula:{(Diâmetro maior – diâmetro menor) / diâmetro menor } x 100

-PROTOCOLO FALLS E ÁRVORE DE DECISÃO NO CHOQUE

-PROTOCOLO BLUE E DIAGNÓSTICO DE DISPNÉIA

- PAM:

PAM = (PAS + 2PAD) / 3

- PP: PRESSÃO DE PULSO

PAS – PAD

- VPP: VARIAÇÃO DE PRESSÃO DE PULSO

(PP max – PP min ) / (Média)

> 12% = Fluido-responsivo = se VC = 8ml/kg ideal ou predito + Peep < 10 + sem drive próprio

CONCLUSÃO:

Para a monitorização hemodinâmica minimamente invasiva e investigação da resposta a fluidos (pesquisa de hipovolemia ou fluido-responsividade), podemos usar o Ultrassom Point of Care, hemograma, gasometria arterial e venosa central e monitor de pressão arterial invasiva, facilitando a tomada de decisão para a terapia de pacientes criticamente enfermos

REFERÊNCIAS:

- Apostila de Monitorização Hemodinâmica – AMIB

- Gaspar A et al. Rev Bras Ter Intensiva 2018;30(3):385-393

- Liechtenstein D. Expert Rev Respir Med. 2012; 6(2): 155-162.

- Mancuso FJ et al. Valor dos diferentes métodos da ecocardiografia dopplerno diagnostico de hipertensão arterial pulmonar. Rev Bras Ecocardiogr. 2008;21(4):16-22

- Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghvi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1527-1533.

- Resende E et al. Rev Bras Ter Intens; 2005; 17(4): 278-281

- Rocha, PN. et al. Avaliação Hemodinâmica no Paciente Criticamente Enfermo, J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212.