PNEUMONIA POR STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA, UM DIAGNÓSTICO QUE DEVE SER CONSIDERADO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. UMA REVISÃO BASEADA NO UPTODATE[1]

*Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Intensivista. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

I. INTRODUÇÃO

STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA é um germe, hoje considerado como PATÓGENO NOSOCOMIAL OPORTUNISTA EMERGENTE, particularmente entre pacientes hospitalizados, gravemente imunocomprometidos e debilitados; relacionado a infecções respiratórias, de corrente sanguíneo, associadas a cateter, pele e tecidos moles; com alta morbidade e mortalidade que pode chegar até 69%. Apresenta ampla RESISTÊNCIA INTRÍNSECA com atividade in vitro limitada a drogas como sulfametoxazol/trimetoprima, fluoroquinolonas, tetraciclinas, ceftazidima e polimixinas [1].

II. MICROBIOLOGIA

S. maltophilia é um bacilo gram-negativo aeróbico obrigaório, móvel, oxidase-negativa e catalase-positiva, não fermentador de lactose, que cresce bem em meios laboratoriais comumente usados, incluindo sangue e ágar Mac Conkey. Foi isolado pela primeira vez em 1943 e, na época, foi chamado de Bacterium bookeri. Posteriormente, foi classificado dentro do gênero Pseudomonas, depois Xanthomonas e, finalmente, Stenotrophomonas, em 1993. O nome Stenotrophomonas maltophilia deriva de dois termos com raízes gregas. Stenotrophomonas, significa "uma unidade alimentando-se de poucos substratos", com base nas raízes gregas stenos (estreitas), trophos (uma que se alimenta) e monas (uma unidade). Maltophilia, significa "afinidade pelo malte", baseada nas raízes gregas maltum (malte) e philia (afinidade). S. maltophilia é a única espécie de Stenotrophomonas conhecida por infectar humanos, enquanto seus parentes genéticos mais próximos são patógenos de plantas. É frequentemente isolado do solo, água, animais, matéria vegetal e equipamentos hospitalares com capacidade inerente de adesão e formação de biofilme, protegendo-se contra as defesas do hospedeiro, bem como de agentes antimicrobianos. Fatores que contribuem para esse comportamento incluem sua superfície positivamente carregada e adesões fimbriais. Daí que sempre foi considerado, GERME CONTAMINANTE/COLONIZANTE.

Além disso, a S. maltophilia possui mecanismos de resistência intrínseca ou adquirida a várias classes de antibióticos. A resistência aos beta-lactâmicos é conferida por duas beta-lactamases induzíveis, uma penicilinase contendo zinco (L1) e uma cefalosporinase. Uma aminoglicosídeo acetiltransferase confere resistência aos antibióticos aminoglicosídeos. Mudanças dependentes da temperatura na estrutura do lipopolissacarídeo (LPS) da membrana externa têm sido associadas à adição de resistência a antibióticos aminoglicosídeos. Além disso, muitas cepas de S. maltophilia possuem bombas de efluxo, que conferem maior resistência a múltiplas classes de drogas antibacterianas.

III. EPIDEMIOLOGIA

A incidência relatada de infecções por S. maltophilia varia de 7.1 a 37.7 casos por 10.000 descargas. A incidência parece estar aumentando à medida que a população de pacientes em risco aumenta. Este aumento é provavelmente devido a avanços no tratamento de malignidade, aumento do uso de dispositivos invasivos e uso generalizado de antibióticos de amplo espectro.

IV. FATORES DE RISCO

Os fatores de risco associados à infecção por S. maltophilia incluem internação em unidade de terapia intensiva (UTI), infecção por HIV, malignidade, fibrose cística, neutropenia, ventilação mecânica, dispositivos invasivos (principalmente cateteres venosos centrais), cirurgia recente, trauma e terapia prévia com antibióticos de amplo espectro.

As infecções por S. maltophilia são tipicamente adquiridas em hospitais. Mesmo em infecções adquiridas na comunidade, os indivíduos mais afetados têm exposição significativa à saúde ou comorbidades predisponentes (por exemplo, trauma anterior, condição de comprometimento imunológico, dispositivos internos).

V. ASSOCIAÇÕES COM DOENÇAS

PNEUMONIA E BACTEREMIA são as manifestações mais comuns da infecção.

Infecção pulmonar - A pneumonia por S. maltophilia geralmente é adquirida no hospital (PAH) e ocorre mais frequentemente em pacientes sob ventilação mecânica (PAV). Em comparação com a colonização pulmonar, a infecção está associada à imunossupressão subjacente. Os achados clínicos e radiográficos são geralmente semelhantes aos observados com outras causas infecciosas de pneumonia hospitalar. No entanto, em pacientes com neoplasias hematológicas, uma síndrome de pneumonia hemorrágica rapidamente progressiva e frequentemente fatal associada à infecção por S. maltophilia tem sido cada vez mais relatada[2].

Progressão da radiografia de tórax em paciente com pneumonia hemorrágica por S. maltophilia. A: Raio X de tórax portátil na admissão. B: Raio-X torácico portátil pós-intubação, 36 horas após admissão no hospital. C: Raio-X portátil de tórax 72 horas após a internação hospitalar.

S. maltophilia é um patógeno reconhecido em pacientes com fibrose cística nos Estados Unidos, com taxas de prevalência global semelhantes às das micobactérias não tuberculosas. A infecção por S. maltophilia correlaciona-se com o declínio da função pulmonar em pacientes adultos e pediátricos com fibrose cística; no entanto, a causalidade não foi determinada.

Bacteremia - A maioria dos casos de bacteremia por S. maltophilia está associada a cateteres de vasculares. Como exemplo, em um estudo de 207 pacientes oncológicos com cateter venoso central e infecção da corrente sanguínea por S. maltophilia, 73% das infecções foram consideradas relacionadas ao cateter (ICS-CVC), 22% eram secundárias (principalmente de origem pulmonar) e 5% foram consideradas primárias e não relacionado ao cateter. A recaída de bacteremia associada a cateter, mesmo até 200 dias após o tratamento da infecção inicial, também é descrita e tem sido associada com neutropenia prolongada e permanência do cateter. Outras fontes de bacteremia incluem o trato gastrointestinal ou mucosite grave em pacientes com neutropenia severa.

Outras manifestações - Manifestações menos comuns de infecções por S. maltophilia incluem endocardite, mastoidite, peritonite, meningite, infecção de partes moles, infecção de ferida, infecção do trato urinário e infecção ocular. As Stenotrophomonas também podem causar manifestações cutâneas, que podem refletir infecção metastática ou infiltração local. Manifestações cutâneas relatadas incluem celulite, úlceras infectadas e ectima gangrenoso. Um número de focos de S. maltophilia foram descritos envolvendo pacientes de UTI adulto, malignidades hematológicas e de medula óssea receptores de transplantes, os pacientes de hemodiálise, e neonatos. A exposição do paciente à água da torneira contaminada tem sido a etiologia suspeita em muitos surtos. Além disso, vários surtos e pseudo-surtos foram associados a falhas no reprocessamento do endoscópio.

VI. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO

S. maltophilia pode ser prontamente identificada na cultura de amostras coletadas. O crescimento de S. maltophilia a partir de locais normalmente estéreis (como sangue ou líquido peritoneal) deve ser interpretado como representando uma infecção verdadeira. No entanto, como a S. maltophilia pode aderir às superfícies mucosas das vias aéreas superiores e dos grandes brônquios e colonizar essas áreas sem causar infecção, é importante diferenciar a colonização da infecção verdadeira causada por S. maltophilia, particularmente de isolados respiratórios. Em pacientes com evidência clínica, laboratorial e radiológica de pneumonia (por exemplo, novo infiltrado pulmonar, diminuição da oxigenação, febre e/ou leucocitose), culturas positivas de S. maltophilia (com ou sem outros patógenos respiratórios concomitantes) de locais respiratórios devem ser interpretadas como infecção. Na ausência de consolidação na radiografia de tórax e outros sinais clínicos de infecção pulmonar, um isolado positivo do trato respiratório de Stenotrophomonas provavelmente representa colonização em vez de infecção. Em uma revisão retrospectiva de 92 pacientes que apresentavam sintomas respiratórios agudos e subsequentemente encontraram culturas respiratórias positivas para S. maltophilia, não houve impacto mensurável da antibioticoterapia na ausência de consolidação radiológica de tórax. Além disso, os médicos devem ter cautela ao interpretar dados de cultura obtidos de locais não estéreis, como cateteres urinários internos, drenos cirúrgicos e centros de cateteres vasculares, dada a propensão do organismo a colonizar esse tipo de dispositivos. Nessas situações, a avaliação de evidências clínicas de infecção (por exemplo, febre, leucocitose, dor localizada etc.) é fundamental. Na ausência de bacteremia ou evidência de infecção em outros locais estéreis (como líquido pleural, líquido peritoneal), esses achados de cultura podem ser considerados como refletindo colonização em vez de infecção.

VII. TRATAMENTO

Indicações - As infecções por S. maltophilia devem ser tratadas com antibióticos imediatamente, já que o atraso no tratamento adequado pode contribuir para uma mortalidade significativa. Se o isolamento de S. maltophilia sugere infecção verdadeira, em vez de colonização, deve se iniciar tratamento. Pelo contrário, colonização não deve ser tratada e o uso inapropriado de antibióticos contribui para efeitos adversos adicionados e seleção para organismos resistentes. Nos casos em que a distinção entre infecção e colonização for incerta (por exemplo, em um paciente que é conhecido por ter colonização das vias aéreas por S. maltophilia e subsequentemente desenvolve evidência clínica de pneumonia), recomenda-se o início do tratamento. Após 48 a 72 horas, deve se reavaliar a necessidade de manter ou suspender o tratamento a depender da evolução clínica e dados laboratoriais. Normalmente não se inclui cobertura para S. maltophilia no tratamento empírico de pneumonia ou sepse em pacientes críticos imunocomprometidos sem evidência prévia de colonização por S. maltophilia.

Eficácia das opções de antibióticos - A  S. maltophilia é um organismo intrinsecamente multirresistente, portanto, as opções de antibióticos são limitadas e os dados clínicos são limitados em relação à terapia ideal.

O trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) é o tratamento de escolha, pois tem a atividade in vitro mais confiável contra S. maltophilia. Como exemplo, em um estudo de vigilância de organismos gram-negativos isolados de pacientes hospitalizados com pneumonia entre 2009 e 2012, a suscetibilidade ao TMP-SMX foi documentada em 96 ​% dos 302 isolados de S. maltophilia dos hospitais dos Estados Unidos e 98% dos 192 isolados de hospitais europeus. Além disso, estudos observacionais e séries de casos relatam desfechos clínicos favoráveis ​​quando o TMP-SMX é usado. No entanto, alguns pacientes são incapazes de tolerar TMP-SMX devido à reação de hipersensibilidade, toxicidade de drogas ou outras reações adversas. Além disso, a resistência in vitro ao TMP-SMX entre isolados de S. maltophilia tem sido cada vez mais relatada, particularmente em pacientes com fibrose cística.

As fluoroquinolonas, em particular a levofloxacina, são alternativas potenciais ao TMP-SMX. No estudo de vigilância discutido acima, 75 a 84% dos isolados pulmonares de S. maltophilia eram suscetíveis à levofloxacina. Além disso, pequenos estudos retrospectivos sugeriram resultados clínicos semelhantes (cura microbiológica, sucesso clínico e menores taxas de mortalidade de curto prazo) na infecção por S. maltophilia com fluoroquinolona versus monoterapia com TMP-SMX. No entanto, estudos in vitro levantam a preocupação sobre a potencial seleção de mutantes resistentes durante o tratamento com fluoroquinolonas. Embora os dados sugiram que a moxifloxacina pode ter atividade in vitro semelhante à levofloxacina contra S. maltophilia, sugere-se preferir a levofloxacina em vez da moxifloxacina para o tratamento de infecções por S. maltophilia.

A minociclina e a tigeciclina também apresentam baixas concentrações inibitórias mínimas entre os isolados de S. maltophilia, e cada uma delas demonstrou, em pequenos estudos retrospectivos, estar associada a resultados clínicos comparáveis ​​àqueles com TMP-SMX. No entanto, baixos níveis séricos da tigeciclina, limitam a sua utilidade para infecções da corrente sanguínea, e preocupações com taxas de mortalidade mais altas associadas à tigeciclina comparados com outros agentes para tratamento de pneumonia diminuem o entusiasmo por esse agente.

A associação ticarcilina-ácido clavulânico, foi proposta como uma terapia alternativa, embora as taxas de resistência in vitro sejam de 55%. As taxas de resistência à ceftazidima também são relativamente altas. As polimixinas (por exemplo, sulfato de colistina) têm taxas variáveis ​​de atividade in vitro contra S. maltophilia.

Caso, a S. maltophilia apresenta altas taxas de resistência, por mecanismos intrínsecos ou adquiridos, a outros beta-lactâmicos, aztreonam, aminoglicosídeos, fosfomicina, a resistência aos carbapenêmicos deve ser presumida, independentemente dos resultados do teste de suscetibilidade.

Monoterapia (MT) versus Terapia Combinada (TC) - Devido às altas taxas de resistência a muitas classes de antibióticos, tem havido interesse no potencial de atividade sinérgica com regimes de terapia combinada. Até agora, os dados clínicos sobre o benefício da terapia combinada são limitados e, portanto, seu papel permanece incerto. Em um estudo prospectivo de pacientes com bacteremia por S. maltophilia, a administração de dois ou mais drogas como TMP-SMX, uma cefalosporina de terceira geração e uma penicilina de espectro estendido associaram-se a menores taxas de mortalidade comparadas ao recebimento de apenas uma. A evidência para terapia combinada reside predominantemente em estudos in vitro. Vários relataram sinergismo in vitro para várias combinações de antibióticos, incluindo TMP-SMX mais ceftazidima, TMP-SMX mais ticarcilina-ácido clavulânico e ticarcilina-clavulânico mais ciprofloxacina. O debate entre terapia combinada (TC) e monoterapia (MT) continua apesar da falta de comparações de dados clínicos. Alguns especialistas preferem TC para sinergia ou para prevenir desenvolvimento de resistência, uma vez que a MT poderia ser inadequada[3] [4] [5] [6] [7] [8]. Estudos em humanos tem mostrado falhas no tratamento e desenvolvimento de resistência com MT a base de trimetoprim/sulfametoxazol, minociclina ou fluoroquinolona[9] [10] [11]. Outro estudo revelou menor mortalidade em pacientes com bacteremia por S. maltophilia tratados com TC versus MT ou nenhum agente[12]. As evidências clínicas que apoiam o uso de TC em infecções do trato respiratório por S. maltophilia são limitadas, já que a maioria dos estudos de eficácia excluíram a TC.

Estudo americano retrospectivo recentemente publicado avaliou pacientes admitidos entre novembro de 2011 e outubro 2017 com pneumonia por S. maltophilia que receberam, pelo menos 48 h de terapia eficaz, avaliando como desfecho primário a resposta clínica após 7 dias de terapia efetiva com TC versus MT. Os resultados secundários incluíram desenvolvimento de um isolado não suscetível, cura microbiológica de 30 dias, recorrência da infecção, mortalidade relacionada e mortalidade por todas as causas.  Dos 252 pacientes com pneumonia causada por S. maltophilia, 38 receberam TC e 214 receberam TM. TC apresentou taxas semelhantes de eficácia clínica e desenvolvimento de resistência em comparação com MT[13].

Abordagem da seleção de antibióticos  - o  TMP-SMX (administrado como 15 mg/kg/dia do componente TMP em três ou quatro doses divididas, ajustado para a função renal, é o tratamento de escolha, e geralmente o usamos como terapia empírica (isto é, antes dos resultados das culturas e antibiograma) e como terapia dirigida (se o isolado for suscetível) de infecções por S. maltophilia . Para terapia empírica de infecções por S. maltophilia em pacientes gravemente doentes, pacientes com neutropenia ou outra condição imunocomprometedora, e pacientes com sinais e sintomas persistentes apesar da terapia aparentemente apropriada, sugere-se a adição de um segundo agente ativo (por exemplo, levofloxacina ou ceftazidima com base em antibiograma local e fatores do paciente, como alergias) até que os resultados de suscetibilidade sejam conhecidos.

Para pacientes que não podem usar o TMP-SMX devido a hipersensibilidade ou outra toxicidade esperada, usamos levofloxacina ou ceftazidima, novamente com base no conhecimento do antibiograma local e de fatores específicos do paciente, como alergias e/ou necessidade de cobertura de patógenos adicionais, por terapia empírica. Se o isolado for suscetível à levofloxacina, é apropriado continuar com a levofloxacina como terapia direcionada de S. maltophilia, particularmente se houver uma infecção polimicrobiana e se a levofloxacina estiver tratando outros patógenos identificados. Se o isolado for suscetível a outros beta-lactâmicos (como ticarcilina-clavulanato ou ceftazidima), estas também são alternativas razoáveis ​​se o TMP-SMX não puder ser usado.

Se o isolado for suscetível ao TMP-SMX, mas não às fluoroquinolonas ou a quaisquer beta-lactâmicos, favorecemos a dessensibilização rápida para pacientes que tenham uma reação de hipersensibilidade mediada por imunoglobulina “E” ao TMP-SMX, Caso contrário, alternativas potenciais incluem minociclina , tigeciclina e colistina, cada uma das quais está associada a efeitos adversos específicos.

Duração da terapia - A duração da terapia depende do local da infecção. 14 dias de terapia é apropriada para bacteremia e 7 dias de terapia é apropriada para pneumonia hospitalar em um hospedeiro imunocompetente, desde que haja evidência de melhora clínica. Durações mais longas da terapia (10 a 14 dias) são frequentemente usadas em hospedeiros imunocomprometidos.

Outras questões de manejo - Além do tratamento antimicrobiano, certas infecções podem exigir intervenções adicionais, como remoção de dispositivos invasivos ou desbridamento de feridas. Como exemplo, para infecções da corrente sanguínea associadas ao cateter, a remoção do cateter é importante na redução da taxa de recidiva.

VIII. PROGNÓSTICO

infecções por S. maltophilia têm sido associadas com alta morbidade e mortalidade em indivíduos gravemente imunocomprometidos e debilitados. No geral, as estimativas de mortalidade variam de 21 a 69%. No entanto, a mortalidade real atribuída a essas infecções ao controlar outras variáveis ​​não é clara. Análises retrospectivas têm buscado identificar fatores de risco independentes associados à mortalidade em pacientes infectados com S. maltophilia. Em um estudo de coorte retrospectivo, a internação em unidade de terapia intensiva e o atraso no tratamento efetivo foram considerados fatores de risco independentes para mortalidade.

IX. PREVENÇÃO

As medidas de controle de infecção e de administração de antibióticos são importantes para minimizar a incidência de infecções por S. maltophilia e para reduzir o surgimento de cepas resistentes. Essas medidas incluem o uso apropriado de antibióticos, evitar o uso prolongado ou desnecessário de dispositivos invasivos e a adesão às práticas de higienização das mãos. Procedimentos rígidos de higiene das mãos e isolamento de contato têm sido utilizados para reduzir a disseminação clonal no ambiente da unidade de terapia intensiva.

Importante estar atentos a eventuais surtos de infecção, principalmente respiratória, por S. maltophilia. Em 2008 foi publicado um estudo brasileiro de um surto de pneumonia por S. maltophilia na UTI do Instituto de Infectologia Emílio Ribas ocorrido no ano de 2007, através de um estudo caso-controle. Os casos foram todos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica com o isolamento de S. maltophilia no material de secreção traqueal. Os controles foram os pacientes maiores de 18 anos, submetidos à ventilação mecânica por pelo menos cinco dias e que não desenvolveram pneumonia hospitalar. Foram encontrados 11 casos e 21 controles. O uso de três ou mais antibióticos (p=0,05) e de piperacilina/tazobactam (p=0,03) foi associado com o desenvolvimento de pneumonia por S. maltophilia. A mortalidade dos casos foi de 100%, o tempo médio entre a coleta de material e início de tratamento específico para o agente foi de 4,8 dias. A resistência ao sulfametoxazol/trimetoprim foi de 18% (duas de 11 amostras). O surto foi controlado com medidas simples como isolamento dos doentes, revisão das práticas de limpeza e desinfecção do material de terapia respiratória, medidas educativas e de sensibilização com as equipes médica, de enfermagem e de fisioterapia. Este estudo concluiu que no caso de paciente imunossuprimido, já exposto a antibióticos de largo espectro para germes usuais de infecção hospitalar, que evolui com deterioração clínica, sugere-se iniciar tratamento empírico para S. maltophilia. Além disso, ressalta-ses a importância do cumprimento das medidas fundamentais de controle e prevenção de infecção hospitalar e o uso racional de antimicrobianos, para que possa se evitar e controlar uma situação de surto[14].

 X. RESUMO E RECOMENDAÇÕES

·        Stenotrophomonas maltophilia é um bacilo gram-negativo multirresistente considerado patógeno oportunista associado com alta morbidade e mortalidade em indivíduos

     É frequentemente isolado do solo, água, animais, matéria vegetal e coloniza equipamentos hospitalares com capacidade inerente de adesão e formação de biofilme de dispositivos invasivos, protegendo-se contra as defesas do hospedeiro, bem como de agentes antimicrobianos em pacientes gravemente imunocomprometidos e debilitados.

·         Os fatores de risco associados à infecção por Stenotrophomonas incluem admissão em uma unidade de terapia intensiva, infecção por HIV, malignidade, fibrose cística, neutropenia, ventilação mecânica, cateteres venosos centrais, cirurgia recente, trauma e terapia prévia com antibióticos de amplo espectro.

·         Pneumonia (geralmente adquirida no hospital) e bacteremia (geralmente associada a um cateter de demora) são as manifestações mais comuns da infecção por S. maltophilia. Manifestações menos comuns incluem endocardite, mastoidite, peritonite, meningite, infecção dos tecidos moles, infecção da ferida, infecção do trato urinário e infecção ocular.

·         O crescimento de S. maltophilia a partir de locais normalmente estéreis (como sangue ou fluido peritoneal) deve ser interpretado como representando uma infecção verdadeira. Em pacientes com evidência clínica, laboratorial e radiológica de pneumonia, culturas em crescimento de S. maltophilia de locais respiratórios devem ser interpretadas como compativeis com infecção, mas na sua ausência, o crescimento de S. maltophilia provavelmente represente colonização em vez de doença invasiva. Da mesma forma, a interpretação de dados de cultura obtidos de locais não estéreis (por exemplo, cateteres ou drenos) deve levar em conta a propensão do organismo a colonizar material estranho sem causar infecção.

·   Para a terapia empírica e dirigida de infecções por S. maltophilia, sugere-se iniciar com sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMX). Para o tratamento empírico de pacientes gravemente doentes com infecções por S. maltophilia, que apresentam uma condição imunocomprometida ou que apresentam sintomas persistentes apesar do TMP-SMX, sugere-se a adição de um segundo agente (como levofloxacina ou ceftazidima ) até que os resultados de suscetibilidade estejam disponíveis. Se um paciente não puder usar o TMP-SMX por causa de hipersensibilidade ou outra toxicidade esperada, sugere-se levofloxacina ou ceftazidima para terapia empírica; sendo a ticarcilina-clavulanato também uma alternativa aceitável para terapia dirigida se o isolado for suscetível.

·         A duração da terapia depende do local da infecção. 14 dias de terapia é apropriada para bacteremia e 7 dias de terapia é geralmente apropriada para pneumonia hospitalar em um hospedeiro imunocompetente. Certas infecções podem justificar intervenções adicionais, como a remoção de dispositivos invasivos ou o desbridamento da ferida.

·         As medidas de controle e prevenção de infecção são de extrema importância para minimizar a incidência de infecções por S. maltophilia e para reduzir o surgimento de cepas resistentes. Essas medidas incluem o uso criterioso de antibióticos, evitar o uso prolongado ou desnecessário de dispositivos invasivos e a adesão às práticas de prevenção de infecção, principalmente a higienização das mãos. 

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[13] Megan D. Shah, et.al., Efficacy of combination therapy versus monotherapy in the treatment of Stenotrophomonas maltophilia pneumonia. J Antimicrob Chemother. Received 7 September 2018; returned 10 January 2019; revised 5 February 2019; accepted 26 February 2019. doi:10.1093/jac/dkz116

[14] Freitas FTM. Fatores de risco associados à aquisição de pneumonia por Stenotrophomonas maltophilia na Unidade de Terapia Intensiva do Instituto de Infectologia Emílio Ribas no período de março a novembro de 2007: investigação de um surto [monografia]. São Paulo: Instituto de Infectologia Emílio Ribas; 2008

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[1] https://www.uptodate.com/contents/stenotrophomonas-maltophilia?search=Stenotrophomonas%20maltophilia&source=search_result&selectedTitle=1~32&usage_type=default&display_rank=1