MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA COVID 19: 

MOTIVO DE PREOCUPAÇÃO?

Elaborado por: Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

Fonte: https://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/ciencia-e-saude/2020/04/05/interna_ciencia_saude,842455/alem-da-febre-e-da-falta-de-ar-conheca-outros-sintomas-da-covid-19.shtml

Um dos grandes problemas desta pandemia é a subnotificação diante da falta de testagem à população geral assintomática ou nos casos sintomáticos leves.

Conforme consta na versão em vigor (3ª versão) das DIRETRIZES PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA COVID-19 do Ministério da Saúde (17.04.2020), são considerados CASOS SUSPEITOS DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS (COVID-2019) aqueles que cumpram as seguintes Definições[1]:

DEFINIÇÃO 1 – SÍNDROME GRIPAL (SG)

Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre*, mesmo que relatada, acompanhada de tosse OU dor de garganta OU coriza OU dificuldade respiratória.

*Na suspeita de COVID-19, a febre pode não estar presente.

EM CRIANÇAS: considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.

EM IDOSOS: a febre pode estar ausente. Deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência.

DEFINIÇÃO 2 – SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)

Síndrome Gripal que apresente: dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto.

EM CRIANÇAS: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

Conforme a ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS), a COVID-19 afeta pessoas diferentes de maneiras diferentes. Os Sintomas referidos são[2]:

1. Sintomas mais comuns:

·         febre.

·         tosse seca.

·         cansaço.

2. Sintomas menos comuns:

·         dores físicas gerais e diversas

·         dor de garganta.

·         diarreia.

·         conjuntivite.

·         cefaleia.

·         perda de paladar (ageusia) ou olfato (anosmia).

·         erupção cutânea na pele ou descoloração dos dedos das mãos ou dos pés.

3. Sintomas graves:

·         dificuldade em respirar ou falta de ar.

·         dor ou pressão no peito.

·         perda da fala ou do movimento.

Por seu lado o CENTRO AMERICANO DE CONTROLE DE DOENÇAS (CDC), identifica 9 sintomas principais associados ao COVID -19:

·         febre

·         tosse

·         falta de ar ou dificuldade para respirar

·         calafrios

·         agitação frequente, com calafrios

·         dor muscular

·         dor de cabeça

·         dor de garganta

·         perda de paladar ou olfato

As doenças causadas por coronavírus, rinovírus e alérgenos têm sintomas que se sobrepõem, mas existem diferenças entre cada um que ajudam a distinguir a gripe do COVID-19, a Influenza, o resfriado comum e a alergia sazonal (VIDE Tabela abaixo)[3]:

TABELA COMPARATIVA DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

	COVID -19	INFLUENZA	RESFRIADO COMUM	ALERGIA SAZONAL
Coceira no olho/lacrimejamento	incomum/não	incomum/não	comum	comum
Espirro	incomum/não	comum	comum	comum
Dor no estômago	incomum/não	alguns casos	alguns casos	alguns casos
Vômitos	incomum/não	alguns casos	incomum/não	incomum/não
calafrios	alguns casos	comum	incomum/não	incomum/não
Ageusia ou anosmia	alguns casos	alguns casos	alguns casos	alguns casos
Dores gerais e diversas	alguns casos	comum	alguns casos	incomum/não
Diarreia	alguns casos	alguns casos	incomum/não	incomum/não
Dor de garganta	alguns casos	comum	comum	incomum/não
Congestão nasal ou coriza	alguns casos	comum	comum	comum
Cefaleia	alguns casos	comum	alguns casos	incomum/não
Tosse	comum (seca)	comum (seca)	comum	comum

Como visto, o diagnóstico de casos suspeito é feito essencialmente pela presença de SINTOMAS RESPIRATÓRIOS (tosse, coriza, espirros, dor de garganta, congestão nasal e dispneia). Entretanto, cada vez mais são reportadas manifestações atípicas associadas a COVID-19, que pioram ainda mais o número de casos de subnotificação, toda vez que queixas digestivas, oftalmológicas, cardiológicas ou dermatológicas são muito frequentes no atendimento de porta de pronto socorros e pronto atendimentos e, certamente boa parte delas podem estar sendo formas atípicas de apresentação inicial ou precoce da COVID 19.

 Farei uma revisão acerca das MANIFESTAÇÕES OU DOS QUADROS ATÍPICOS:

1. SINTOMAS DIGESTIVOS: VÔMITOS, DIARREIA E DOR ABDOMINAL

Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal, são sintomas motivos de consulta muito frequentes nas unidades de pronto-socorro e pronto-atendimento, geralmente diagnosticadas como casos de “dispepsia”, “indigestão” “virose” ou “GECA (gastro-entero-colite aguda)”. Estes pacientes costumam receber nessas unidades, hidratação endovenosa, sintomáticos (analgésicos, antiespasmódicos e antieméticos) e, a seguir, liberados com receita para medicação ambulatorial/domiciliar.

Durante a pandemia do COVID 19, tem sido reportados casos de quadros digestivos de náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal sem outras manifestações, principalmente respiratórias (sem febre, sem tosse, sem dispneia e sem dor no peito), que evoluíram posteriormente com pneumonia (suspeitada apenas pela ausculta pulmonar e posterior exame de imagem) e testaram positivo para SARS-Cov-2. Estudos revelam que até 30% dos pacientes com Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e 10,6% dos pacientes com SARS tinham diarreia. Foi comprovado que MERS coronavírus sobrevive no suco gastrointestinal e tem a capacidade de infectar o intestino. Hui e Zumla sugeriram que o SARS-CoV pode se transmitir por via fecal-oral. Finalmente, destacam-se a possibilidade do sistema gastrointestinal como uma via potencial de invasão e transmissão de SARS-CoV-2[4].

Um estudo publicado no American Journal of Gastroenterology examinou 206 pacientes com casos leves de COVID-19. Eles descobriram que 48 pessoas apresentavam apenas sintomas digestivos e outras 69 apresentavam sintomas digestivos e respiratórios. Do total combinado de 117 pessoas com manifestações digestivas, 19,4% manifestaram diarreia como seu primeiro sintoma. Os sintomas digestivos do COVID-19 provavelmente ocorrem porque o vírus entra nas células alvo através do receptor da Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ECA 2) encontrado na parte superior e inferior trato gastrointestinal, onde se expressa em níveis quase 100 vezes mais elevados do que no sistema respiratório. Além disso, o vírus é detectado nas fezes em mais da metade dos pacientes infectados com COVID-19 e quase um quarto de amostras de fezes são positivas quando as amostras respiratórias são negativas. O curso mais longo da doença em pacientes com sintomas digestivos pode refletir uma maior carga viral nesses pacientes em comparação àqueles com apenas sintomas respiratórios. Como a parede intestinal é invadida pelo COVID-19, pode haver aumento da permeabilidade e diminuição da função da barreira, invasão mais fácil de patógenos em uma vasta área de superfície intestinal, presença de sintomas entéricos como diarreia e má absorção de nutrientes. Evidências recentes revelam que o ácido nucleico fecal é prontamente detectado nas fezes de pacientes com COVID-19 e as amostras retais também são positivas em alguns pacientes[5].

O estudo de Yuan Tian e col., descobriu que o vômito é mais comum em crianças com COVID-19 do que em adultos. Os pesquisadores analisaram todos os estudos clínicos do COVID-19 e relatos de casos relacionados a problemas digestivos publicados entre dezembro de 2019 e fevereiro de 2020. Eles descobriram que 3,6 a 15,9% dos adultos experimentaram vômitos, em comparação com 6,5 a 66,7% das crianças. Muitas pessoas que desenvolvem COVID-19 relataram perda de apetite, muitas vezes ao lado de outros sintomas gastrointestinais.  Vários outros sintomas digestivos foram relatados por pessoas com COVID-19: 1 a 29,4% das pessoas experimentaram náuseas, 2,2 a 6% dor abdominal e 4 a 13,7% sangramento gastrointestinal[6].

2. SINTOMAS DERMATOLÓGICOS

Várias publicações de reportes de casos têm associado manifestações dermatológicas à infecção pelo SARS-Cov-2. No reporte publicado por Sebastião Recalcati em 26 de março de 2020, de um grupo de 88 pacientes de uma enfermaria italiana, 18 pacientes (20,4%) desenvolveram manifestações cutâneas. 8 pacientes desenvolveram envolvimento cutâneo no início e 10 após a hospitalização. As manifestações cutâneas foram erupção cutânea eritematosa (14 pacientes), urticária generalizada (3 pacientes) e vesículas do tipo varicela (1 paciente). O tronco era a principal região envolvida. Prurido foi achado pouco frequente ou ausente e geralmente as lesões desapareceram em poucos dias. Aparentemente, não houve correlação com gravidade da doença[7]. Outros relatos de casos descrevem uma erupção cutânea confundida com Dengue[8], acro-isquemia em crianças[9] e em pacientes críticos[10], placas nos calcanhares[11] e urticária[12] [13]. A maioria destes relatos carecem de imagens clínicas devido a questões de segurança[14] e descrevem poucos pacientes no hospital.

Recente pesquisa de C. Galván Casas, et.al., publicada no British Journal of Dermatology, classificou as manifestações cutâneas em cinco grupos de lesões comuns na COVID-19. Através da Academia Espanhola de Dermatologia, todos os dermatologistas espanhóis foram convidados a contribuir. Todos os pacientes com erupção cutânea inexplicável nas últimas duas semanas e com suspeita ou confirmação de COVID-19, usando as definições do Centro Europeu de Controle de Doenças, foram incluídos. Foram inicialmente coletados 429 casos, entre os dias 3 a 16 de abril de 2019, durante o auge da epidemia na Espanha. Cinco casos foram excluídos por serem compatíveis com outro diagnóstico (3 herpes zoster e 2 psoríases). 31 pacientes com lesões cutâneas foram excluídos por não atenderem à definição de COVID-19 e 18 confirmados ou suspeitos por falta de informações. O número total de pacientes na amostra final foi de 375. A taxa de mortalidade de casos na amostra foi de 1,9%. Um questionário padronizado foi utilizado e as fotos foram tiradas na maioria dos casos. As 120 imagens iniciais foram revisadas por quatro dermatologistas, sem conhecer nenhuma outra informação clínica, e foi alcançado um consenso sobre os padrões do efeito COVID-19 na pele. Esses padrões foram aplicados ao restante das imagens e refinados[15].

Os 5 Grupos descritos foram:

1. Áreas acrais de eritema e edema com algumas vesículas ou pústulas (pseudo-frieiras) (19% dos casos).

Essas lesões, que afetam as mãos e os pés, podem se assemelhar a “frieiras” (pequenos inchaços na pele) com pequenas manchas vermelhas ou roxas, causadas por sangramento na pele. Eles eram geralmente assimétricos. Foi observado em pacientes mais jovens, mais tardiamente no curso da doença COVID-19, com duração média de 12,7 dias, e foram associados a doenças menos graves (em termos de internação hospitalar, pneumonia, internação em unidade de terapia intensiva ou mortalidade). Eles podem causar dor (32%) ou coceira (30%).

Outros reportes já haviam sinalizado possível associação entre lesões dérmicas nos dedos dos pés denominando-as de “dedos e pé do COVID” ou “dedos COVID” (COVID Toes) pode estar acontecendo em resposta à inflamação, talvez causada como parte da resposta ao vírus COVID-19[16].

Os "dedos COVID" foram descritos pela primeira vez na China e depois na Europa por uma rede de dermatologistas da Itália, Espanha, Bélgica e França. Esses casos geralmente afetam crianças e adultos jovens, manifestando-se como pápulas e placas eritematosas e violáceas, afetando principalmente os dedos dos pés e imitando frieiras (pernio idiopático). A “frieira clássica” induzida pelo frio é uma condição benigna e autolimitada, caracterizada por eritema acral dos dedos dos pés com inchaço. Por outro lado, “pseudo-frieiras” (dedos COVID) geralmente ocorrem em climas mais quentes, tendem a ser mais graves e sintomáticas (prurido, queimação, dor), têm mais probabilidade de ulcerar e levam mais tempo para serem resolvidas. As primeiras séries de casos que descreviam "apresentações de acroisquemia" incluíam cianose dos dedos das mãos e dos pés, bolhas de pele e gangrena seca. Esta série de casos chineses analisou sete pacientes gravemente doentes com pneumonia por COVID-19, diagnosticados e tratados em Wuhan no início de fevereiro. Além de apresentar febre, tosse e dispneia, todos os pacientes desenvolveram cianose dos dedos das mãos e dos pés que evoluiu para bolhas, ulceração da pele e necrose. Todos esses indivíduos também tinham evidências de um estado hipercoagulável com dímeros-D elevados e produtos de degradação de fibrinogênio e tempos prolongados de protrombina. Apesar do tratamento com heparina de baixo peso molecular, esses pacientes tiveram um prognóstico ruim; cinco morreram com tempo medio desde o início da acroisquemia até a morte de 12 dias. Por outro lado, os casos relatados de pseudo-frieira que saem da Europa, Oriente Médio e Estados Unidos se encaixam mais no padrão benigno descrito por pesquisadores na Espanha. Um artigo recente descreveu um caso envolvendo um homem de 23 anos. Apresentou súbitas "placas violáceas, infiltradas e dolorosas nos dedos dos pés e na lateral dos pés", precedidas de febre e tosse seca. Este paciente não apresentava história prévia de frieira, fenômeno de Raynaud ou doença vascular do colágeno. Um swab nasofaríngeo testou PCR positivo para SARS-CoV-2, e os estudos de coagulação foram normais sem dímero-D. A histopatologia foi semelhante à do pernio idiopático, mostrando vasculite linfocítica de pequenos vasos com níveis variáveis ​​de edema dérmico papilar e sem trombos intravasculares. Curiosamente, a maioria dos pacientes jovens com pseudo-frieiras parece seguir esse curso benigno, muitas vezes permanecendo assintomáticos. Além da incerteza, alguns com características clínicas e uma história altamente sugestiva de pseudo-frieiras relacionadas ao COVID testaram SARS-CoV-2-negativo por PCR e/ou sorologias. Apesar de estar chamando muito a atenção, a fisiopatologia por trás dessa estranha manifestação permanece misteriosa. Alguns questionam se essa é uma verdadeira manifestação do COVID ou apenas um epifenômeno - os chamados "dedos da quarentena" - trazidos por mais pessoas andando descalças durante a quarentena e uma primavera incomumente fria em partes dos Estados Unidos. Alguns casos podem de fato ser um período idiopático, que é mais provável que seja relatado devido ao viés de detecção, dada a grande quantidade de cobertura recente da mídia sobre esse achado. Nem o viés de detecção nem uma primavera fria nos Estados Unidos podem explicar o fato de que os casos estão ocorrendo em climas quentes em indivíduos com swabs ou sorologias virais positivas para SARS-CoV-2. O pernio associado ao COVID é tratado com os mesmos medicamentos usados ​​para o pernio idiopático. Isso inclui corticosteróides de alta potência, aspirina, bloqueadores tópicos dos canais de cálcio, como nifedipina e pasta de nitroglicerina. Todos esses usos são off-label. As decisões em pacientes com manifestações cutâneas relacionadas ao COVID, além de outros sintomas característicos (por exemplo, tosse, febre, falta de ar, anosmia, perda do paladar) ou exposição conhecida ao COVID, são fáceis. Eles devem ser testados por swab nasofaríngeo e sorologias[17].

2. Erupções vesiculares, tipo “catapora” (9%).

Erupções vesiculares são agrupamento de pequenas bolhas, algumas delas apresentadas no tronco. Elas também podem afetar os membros, podem estar cheias de sangue e tornar-se maiores ou mais espalhadas. Foram vistas em pacientes de meia idade, com duração média de 10,4 dias, apareceram com mais frequência (15%) antes que outros sintomas e foram associados à gravidade intermediária. Prurido foi comum (68%).

3. Lesões tipo urticárias (19%):

Elas consistem em irritação cutânea caracterizada por lesões avermelhadas e levemente inchadas, como vergões, que aparecem na pele e coçam muito. Distribuído principalmente no tronco ou espalhado pelo corpo. Alguns casos estavam nas palmas das mãos. Compartilha as caraterísticas das outras maculopapulares.

4. Lesões maculopapulares (47%).

Maculo-pápulas são pequenas protuberâncias vermelhas, achatadas e elevadas. Em alguns casos, estas foram distribuídos ao redor dos folículos capilares, e também houve graus variados de descamação. Alguns foram descritos como semelhantes à pitiríase rósea , uma condição comum da pele. Manchas de sangue sob a pele também podem estar presentes, na forma de manchas / pontos ou em áreas maiores. Foram associadas a duração por um período mais curto (média de 6,8 dias para urticária e 8,6 para maculopapular), geralmente aparecia ao mesmo tempo que o restante dos sintomas e estava associado a doença mais grave de COVID-19 (mortalidade de 2% na amostra). O prurido foi muito comum nas lesões urticariformes (92%) que nas maculopapulares (57%).

5. Livedo ou necrose (6%).

Livedo é uma condição da pele em que a circulação nos vasos sanguíneos da pele é prejudicada. Isso faz com que a pele tenha uma aparência vermelha ou azul manchada com um padrão rediforme (em forma de rede). Necrose refere-se à morte prematura do tecido da pele. Esses pacientes apresentaram diferentes graus de lesões sugerindo doença vascular oclusiva, onde ocorre um estreitamento ou bloqueio de artérias, limitando o fluxo sanguíneo para certas áreas do corpo (neste caso, o tronco ou as extremidades). Foi mais vista em pacientes idosos com doença mais grave (10% de mortalidade). No entanto, as manifestações do COVID-19 nesse grupo foram mais variáveis, incluindo livedo transitório, com alguns sofrendo COVID-19 que não exigiram hospitalização.

A gravidade da doença associada seguiu um gradiente, de doença menos grave na pseudo-frieira para mais grave em pacientes com apresentações de livedoides, como mostra o aumento das porcentagens de pneumonia, admissão e necessidade de cuidados intensivos. Casos mais graves de COVID não foram representados devido a problemas com a obtenção do consentimento. Os pesquisadores observaram que algumas das manifestações cutâneas associadas ao COVID-19 são comuns e podem ter muitas causas, particularmente maculopápulas e lesões de urticária. Como tal, eles podem não ser particularmente úteis como um auxiliar no diagnóstico. Lesões livedoides e necróticas, por outro lado, são relativamente incomuns e aparecem principalmente em pacientes idosos e graves. No entanto, é difícil dizer se eles são causados ​​diretamente pelo COVID-19 ou simplesmente indicam complicações.

3. SINTOMAS OCULARES: CONJUNTIVITES

Também conhecida como “olho rosa”, a conjuntivite pode ocorrer em 1% a 3% das pessoas infectadas, alertou a Academia Americana de Oftalmologia no mês passado, aconselhando oftalmologistas a procurar pacientes que se queixavam de “olho rosa” e que também apresentavam febre e sintomas respiratórios como tosse e falta de ar. Foram encontradas partículas de vírus na secreção ocular de pacientes positivos para COVID-19, mas o grupo reconhece que o risco de transmissão é baixo[18].

Dois estudos sugerem que as infecções por COVID-19 podem causar conjuntivite e que a infecção inicial pode seguir uma rota ocular.

O primeiro estudo, publicado no The Journal of Medical Virology, foi um estudo prospectivo de série de casos intervencionista envolvendo 30 novos pacientes confirmados com pneumonia por coronavírus (COVID-19) selecionados no First Affiliated Hospital of Zhejiang University de 26 de janeiro de 2020 a 9 de fevereiro de 2020. Os investigadores coletaram secreções lacrimais e conjuntivais para teste de RT ‐ PCR duas vezes em todos os pacientes em um intervalo de dois a três dias. Eles descobriram que a RT ‐ PCR só produziu resultados positivos para o vírus COVID-19 nas secreções lacrimais e conjuntivais do único paciente da série que teve conjuntivite. 58 amostras de outros pacientes foram todas negativas. Os pacientes do estudo incluíram 21 casos comuns e nove casos de pneumonia grave[19].

O segundo estudo, publicado no The New England Journal of Medicine, indicou que a conjuntivite pode ser um efeito incomum da infecção viral. Envolveu uma revisão abrangente dos sintomas, achados clínicos e comorbidades em 1,099 pacientes com Covid-19 hospitalizados em 552 locais em 30 províncias, regiões autônomas e municípios da China continental em 29 de janeiro de 2020. Ele mostrou que o congestionamento conjuntival foi detectado em nove (0,9%) pacientes[20].

A Academia Americana de Oftalmologia observa que, embora o coronavírus possa causar conjuntivitis em casos raros (especialistas acreditam que ele se desenvolva em apenas 1% a 3% das pessoas com a doença), ele não parece ser um sintoma independente do COVID -19. Assim, só porque alguém tem olhos cor de rosa, isso não significa que eles estão infectados com coronavírus. No entanto, se estiverem infectados, o vírus pode se espalhar tocando o fluido dos olhos ou de objetos que o transportam[21].

4. DOENÇA DE KAWASAKY EM CRIANÇAS

Mais recentemente, médicos no Reino Unido relataram uma condição inflamatória rara em crianças possivelmente está ligada ao novo coronavírus. A Sociedade de Terapia Intensiva Pediátrica da Grã-Bretanha emitiu um alerta para os médicos, observando que houve um aumento no número de crianças com problemas inflamatórios que requerem tratamento intensivo. O grupo disse que havia "uma preocupação crescente" de que uma síndrome relacionada ao COVID-19 estivesse surgindo em crianças ou que uma doença diferente e não identificada pudesse ser responsável. Os casos também foram relatados como apresentando características da “síndrome do choque tóxico ou da doença de Kawasaki”, um distúrbio raro dos vasos sanguíneos. Apenas algumas crianças tiveram resultado positivo para COVID-19, portanto os cientistas não têm certeza se esses sintomas raros são causados ​​pelo novo coronavírus. As autoridades de saúde estimam que houve cerca de 20 casos na Grã-Bretanha e o NHS Inglaterra disse que está investigando urgentemente os relatórios. A Associação Espanhola de Pediatria emitiu recentemente um aviso semelhante ao da Sociedade Italiana de Pediatria. Alguns casos possíveis também foram relatados na França e na Bélgica. Nos EUA, três crianças - com idade entre 6 meses e 8 anos - com o coronavírus foram submetidas a tratamento para casos semelhantes, segundo o Columbia University Medical Center em Nova York, informou a Reuters. Todos os três tiveram febre e inflamação do coração e do intestino. Os três casos em Nova York seguem um relatório semelhante na Universidade de Stanford, envolvendo uma menina de 6 meses na Califórnia que foi internada no hospital com doença de Kawasaki e depois diagnosticada com COVID-19[22].

A doença de Kawasaki, também conhecida como síndrome de Kawasaki, é uma forma de vasculite, uma família de distúrbios raros caracterizados por inflamação dos vasos sanguíneos do corpo. Segundo o CDC, os sintomas clínicos da doença de Kawasaki incluem “febre, erupção cutânea, inchaço das mãos e pés, irritação e vermelhidão do branco dos olhos, glândulas linfáticas inchadas no pescoço e irritação e inflamação da boca, lábios e garganta. " De acordo com os Institutos Nacionais de Saúde, nos EUA e em outros países ocidentais, a doença de Kawasaki ocorre anualmente em aproximadamente uma em cada 10.000 crianças menores de 5 anos, embora infecções recentes incluam crianças até 15 anos. De acordo com a Clínica Mayo, a doença de Kawasaki geralmente é tratável com imunoglobulina e aspirina intravenosas, e a maioria das crianças se recupera completamente. No entanto, se não tratada, pode levar a doenças cardíacas ou outras complicações cardíacas graves que podem ser fatais. Nem a Organização Mundial de Saúde nem os Centros de Controle e Prevenção de Doenças verificaram uma ligação entre a doença de Kawasaki e o coronavírus, mas a OMS está "urgentemente" investigando a possibilidade, assim como as autoridades estaduais em Nova York, onde mais de 70 crianças caíram. doente com o que os médicos chamam de "síndrome inflamatória pediátrica multissistêmica". Uma criança que os médicos suspeitam ter a síndrome morreu. No total, quase 100 casos foram confirmados em seis países desde o início da pandemia de coronavírus. Aqui está tudo o que sabemos até agora[23].

5. DOENÇA CARDIOVASCULAR/CORONARIANA PROVOCADA PELA COVID 19

Em alguns pacientes, o coração pode ser afetado, e isso pode ocorrer em indivíduos com ou sem diagnóstico cardiovascular prévio. A evidência de lesão miocárdica, definida como um nível elevado de troponina, é comum entre pacientes hospitalizados com COVID-19, com causas que incluem cardiomiopatia por estresse, lesão hipóxica, lesão isquêmica (causada por dano microvascular cardíaco ou doença arterial coronariana epicárdica) e síndrome de resposta inflamatória sistêmica (tempestade de citocinas). Uma minoria de pacientes com nível elevado de troponina apresenta sintomas e sinais sugestivos de síndrome coronariana aguda. Poucos pacientes hospitalizados com COVID-19 se queixaram de dor no peito na admissão, mas a verdadeira prevalência e características da dor no peito entre os pacientes com COVID-19 são desconhecidas[24]. Mais ainda se desconhece se SCA poderia ser uma forma inicial atípica de COVID 19. O diagnóstico de COVID-19 pode ser desafiador em pacientes com apresentação atípica ou doença cardiovascular preexistente. Os pacientes raramente podem apresentar inicialmente sintomas cardiovasculares, como palpitações e aperto no peito, em vez de sintomas respiratórios, mas poderia ser possível[25].

Suman Siddamreddy reportou o caso de uma mulher afro-americana obesa mórbida, de 61 anos de idade, que se apresentou no pronto-socorro com queixa principal de dor precordial de uma hora de duração, com piora progressiva da falta de ar e tosse e algumas dores no corpo nos últimos dias. Seu histórico médico era compatível para doença arterial coronariana e antecedente de múltiplas colocações de stents, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão pulmonar, dependência de tabagismo, diabetes mellitus não controlado, apneia obstrutiva do sono com uso contínuo de CPAP, acidente vascular cerebral e doença do refluxo gastroesofágico. Negava febre, dor de garganta e sintomas gastrointestinais. Ela não teve nenhuma exposição ou contato com pacientes com COVID 19. ECG diagnosticou IAMCSST de parede inferior. Marcadores de necrose miocárdica restaram positivos e o RX de tórax compatível com edema agudo de pulmão. Cateterismo de urgência revelou suboclusão intrastent da ACD, sendo tratada com trombectomia e colocação de stent intrastent com sucesso (critérios de reperfusão). A paciente foi transferida para a UTI após a colocação do stent e foi inicialmente tratada com ventilação a pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas (BIPAP) seguida de intubação devido ao agravamento da hipóxia. Novo Rx mostrou opacidades bilaterais caraterístico de síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA). Levantada hipótese diagnóstica de COVID 19, foi realizado RT-PCR que restou positivo. O autor aponta que embora a maioria dos pacientes com infecção por covid-19 se apresente nos hospitais com sintomas respiratórios primários como febre e mialgias, deve se estar atentos a pacientes que se apresentam complicações cardiovasculares agudas, especialmente durante esta pandemia, para minimizar a exposição aos profissionais de saúde. Para tanto, uma boa história clínica e acurácia na suspeição poderiam ajudar, mas certamente é recomendável que na época de pandemia os cuidados de proteção sejam redobrados no atendimento de pacientes nas emergências[26].

Conforme a Sociedade Europeia de Cardiologia, surtos de coronavírus precedentes, como síndrome respiratória aguda grave (SARS) e síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS), foram associados a uma carga significativa de comorbidades e complicações cariovasculares. As complicações cardíacas comuns na SARS foram hipotensão, miocardite, arritmias e doenças cardíacas súbitas. A investigação diagnóstica durante a infecção por SARS revelou alterações eletrocardiográficas, comprometimento diastólico subclínico do ventrículo esquerdo (VE) e elevação da troponina. MERS foi associado a miocardite e IC. A infecção por COVID-19 parece ter manifestações cardíacas comparáveis. As autópsias de pacientes com infecção por COVID-19 revelaram infiltração do miocárdio por células inflamatórias mononucleares intersticiais. As infecções por COVID-19 estão associadas a níveis aumentados de biomarcadores cardíacos devido a lesão miocárdica. A lesão miocárdica e os níveis aumentados de biomarcadores estão provavelmente associados a miocardite e isquemia induzida por infecção. Em um estudo de Shi et al., em 416 pacientes dos quais 57 morreram, lesão cardíaca foi um achado comum (19,7%). Nos pacientes que morreram, 10,6% apresentavam doença arterial coronariana (DAC), 4,1% apresentavam IC e 5,3% apresentavam doença cerebrovascular. Além disso, em modelos ajustados multivariáveis, a lesão cardíaca foi significativamente e independentemente associada à mortalidade (razão de risco [HR ]: 4.26). Da mesma forma, em um estudo de Guo et al., níveis elevados de troponina T devido a lesão cardíaca foram associados a uma mortalidade significativamente maior. Esses pacientes eram mais propensos a serem homens, a serem mais velhos e a ter mais comorbidades, como hipertensão, doença cardíaca coronariana. As infecções graves por COVID-19 também estão potencialmente associadas a arritmias cardíacas, pelo menos em parte devido à miocardite relacionada à infecção. Além das complicações agudas, a infecção por COVID-19 também pode estar relacionada a um risco CV elevado a longo prazo. Está bem estabelecido que em pacientes com pneumonia, a hipercoagulabilidade e a atividade inflamatória sistêmica podem persistir por um longo período. Além disso, estudos de acompanhamento da epidemia de SARS demonstraram que pacientes com histórico de infecção por SARS-coronavírus frequentemente apresentavam hiperlipidemia, anormalidades do sistema CV ou distúrbios do metabolismo da glicose. No entanto, a SARS foi tratada com pulsos de metilprednisolona, ​​o que poderia ser a explicação para a perturbação a longo prazo do metabolismo lipídico, em vez de uma consequência da própria infecção. Naturalmente, os efeitos a longo prazo de uma infecção por COVID-19 ainda são conhecidos, mas esses efeitos de uma infecção por SARS-coronavírus justificam a vigilância de pacientes com infecção por COVID-19 recuperados[27].

6. QUADROS NEUROLÓGICOS

Quadros neurológicos bem definidos associados à infecção pelo novo coronavírus tem sido relatado. Até agora, os quadros neurológicos atípicos foram identificados como pouco frequente e inespecíficos. A série inicial do grupo de Wuhan, na China, relatou desde AVCs até sintomas constitucionais (mialgia, cefaleia); mas outros quadros têm sido reportados (encefalite, meningite, Guillain Barre)[28] [29]. Felizmente, encefalite associada a SARS-CoV-2 é autolimitada. Embora o diagnóstico definitivo de encefalite viral dependa amplamente do isolamento do vírus, isso é difícil para o COVID-19, porque a disseminação do SARS-CoV-2 é transitória e seu título no LCR pode ser extremamente baixo. IgM e IgG anti-SARS-CoV-2 podem não ser detectáveis ​​nas amostras de LCR. Portanto, a avaliação física e achados neurológicos é importante para formular um diagnóstico presuntivo. A característica fisiopatológica da encefalite associada à SARS-CoV-2 não é totalmente conhecida. Especula-se que a resposta imunológica induzida por SARS-CoV-2 pode causar lesão inflamatória e edema, levando a alterações do nível de consciência[30].

CONCLUSÕES

A diversidade de manifestações atípicas que vem sendo reportadas levanta a preocupação de muitos quadros sindrômicos digestivos, dermatológicos, oftalmológicos ou neurológicos não graves estejam mascarando o diagnóstico de COVID 19. Estes casos, por sua forma de apresentação não graves, geralmente são manejados nas unidades de saúde com medicações para tratar os sintomas e são dados de alta. Em se tratando de formas leves da infecção pelo SARS-Cov-2, boa parte evoluirá com a remissão da sintomatologia e fará parte da subnotificação dos casos de CIVID 19. Outra parte que talvez evolua para formas graves retornará novamente para atendimento e nesses casos, se persistirem os sintomas atípicos poderá se levantar sua associação.

Entretanto, quadros atípicos graves como encefalites, meningites ou de AVC internaram nos hospitais nas Unidades de Terapia Intensiva. Felizmente suspeitas de meningites/encefalites terão uma indicação inicial de isolamento respiratório o que fornecerá uma proteção contra o próprio SARS-Cov-2, caso seja ele o agente causal. Todavia quadros de AVC ou de outras possíveis formas atípicas iniciais como SCA/IAM, irão inicialmente para leitos comuns sem medidas de isolamento, podendo representar fontes de infecção e transmissão para os profissionais de saúde e outros pacientes internados na mesma unidade.

De fato, se após a realização de estudos bem conduzidos comprovando uma relação de causalidade e, caso tais sintomas possam identificar etapas precoces da COVID 19, havendo tratamento farmacológico precoce também comprovadamente efetivo, é que seu diagnóstico poderá se tornar-se de relevância. Ainda, caso tais manifestações realmente comprovem associação preditiva para formas graves para COVUD 19 é que seu diagnóstico diferencial poderá exigir a realização de teste diagnóstico diante da suspeita. Por ora, diante da falta de testagem com RT-PCR reservada apenas para casos graves, continuaremos a ter não apenas uma subnotificação dos casos de infecção em geral, mas também uma ausência de detecção das manifestações atípicas da COVID 19.

Por outro lado, estando em época de pandemia com muitos lugares na fase de aceleração descontrolada dever-se-ia considerar idealmente o uso permanente pelos profissionais de saúde de máscaras N95 nas unidades de hospitalização e principalmente de terapia intensiva, assim como proteção de pacientes com máscaras cirúrgicas.

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[1] https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/18/Diretrizes-Covid19.pdf

[2] https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1

[3] https://www.nbcconnecticut.com/news/health/is-it-coronavirus-what-we-know-about-common-and-atypical-covid-19-symptoms/2263670/

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[20] China Medical Treatment Expert Group for Covid-19, Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China,

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[21] https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/coronavirus-covid19-eye-infection-pinkeye

[22] https://www.nbcconnecticut.com/news/health/is-it-coronavirus-what-we-know-about-common-and-atypical-covid-19-symptoms/2263670/

[23] https://www.thecut.com/2020/05/is-kawasaki-disease-linked-to-coronavirus.html

[24] https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-myocardial-infarction-and-other-coronary-artery-disease-issues

[25] https://www.dynamed.com/condition/covid-19-and-cardiovascular-disease-patients

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[27] ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. Last updated on 21 April 2020. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance#p09

[28] Megan Brooks. First Presumptive Case of Encephalitis Linked to COVID-19 Reported. https://www.medscape.com/viewarticle/928069

[29] https://pebmed.com.br/encefalopatia-e-covid-19-dois-relatos-de-caso/

[30] Mingxiang Ye., et.al., Encephalitis as a clinical manifestation of COVID-19. Brain Behav Immun. 2020 Apr 10 doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.017