CONSIDERAÇÕES ÉTICAS PARA ADMISSÃO NA U.T.I. DE PACIENTES GRAVES PORTADORES DE INFECÇÃO PELO COVID-19

“A ESCOLHA DE SOFIA”

Elaborado por: Dr. Alejandro Enrique Barba Rodas. Médico Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos.

I. INTRODUÇÃO

Em 1982, foi levado ao cinema o romance “A Escolha de Sofia”, do diretor Alan Pakula, estrelado por Meryl Streep, em mais uma magistral atuação, encarnando a personagem Sofia Zawistowisk, que lhe rendeu o Oscar e o Globo de Ouro de melhor atriz em 1983. A belíssima história narra o drama da mãe polonesa, Sofia, presa em um campo de concentração durante a Segunda Guerra Mundial, forçada por um soldado nazista a fazer uma difícil e dolorosa escolha que a marcaria pelo resto da vida: qual dos dois filhos iria sobreviver. Sofia teve que escolher quem salvaria entre seus dois filhos pequenos. A partir daí a expressão passou a ser usada quando se tem que tomar decisões profundamente dolorosas, quase impossíveis[1].

Em 15.03.2020, publiquei neste Blog, uma revisão abordando considerações éticas para admissão na U.T.I. de pacientes graves portadores de infecção pelo Covid-19, especialmente em situações de esgotamento de recursos e falta de vagas (http://blogdeterapiaintensiva.blogspot.com/2020/03/consideracoes-eticas-para-admissao-na-u.html).

Em 14.03.2020, um dia antes de publicar a revisão, Brasil tinha registrado 1.496 casos (49.37%), 121 casos confirmados (3.99%), e nenhum óbito. São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia tinham casos confirmados com transmissão local, sendo que nos 2 primeiros estados já estava declarada a existência de transmissão comunitária. Naquele momento, pouco se abordava no Brasil, a questão da adoção de critérios diferenciados para admissão de pacientes na UTI visando a otimização da alocação dos leitos a pacientes com quadros graves de Covid-19. Salientei que tratando-se de uma questão extremamente delicada, devia ser enfrentada com base nas normas éticas e legais existentes no país, levando em consideração o princípio da proporcionalidade da assistência num contexto de escassez de recursos de saúde como são os leitos de UTI, que deveria  garantir o tratamento intensivo a pacientes com maiores chances de sucesso terapêutico, e, portanto, com "maiores expectativas de vida", com base no princípio da justiça distributiva e alocação apropriada de recursos limitados fulcrada na legislação e na normatividade ética do país .

Na ocasião, citei a experiencia italiana, onde a Sociedade Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimação e Terapia Intensiva (SAATI), por meio de um Grupo de Trabalho elaborou suas RECOMENDAÇÕES DE ÉTICAS E CLÍNICAS PARA ADMISSÃO NA UTI, FORNECIMENTO E SUSPENSÃO DO TRATAMENTO INTENSIVO, EM CONDIÇÕES EXCEPCIONAIS DO DESEQUILÍBRIO ENTRE NECESSIDADES RECURSOS DISPONÍVEIS[2], destacando que nesse país se adotava como válido o critério de idade (>70 ou 75 anos) para iniciar uma abordagem de palitividade e, no meio da crise pandêmica nesse país, também para selecionar pacientes infectados pela Covid-19 como possíveis não candidatos a serem admitidos na UTI, fato que no nosso país, poderia não ter respaldo legal ou constitucional, toda vez que a nossa Constituição Federal no seu art. 5º estabelece que todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade. A mesma Carta Magna proíbe no art. 3º, inc. IV, a promoção do bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação. Ainda a Lei nº 10.7741/2003 (Estatuto do Idoso), garante ao idoso (>60 anos), todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral, assegurando-se lhe, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, para preservação de sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento moral, intelectual, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade. A própria Organização das Nações Unidas (ONU), no dia 30 de junho de 2017, divulgou uma declaração conjunta sem precedentes de 12 organizações-membros, fazendo um chamado para a eliminação da discriminação nos serviços de saúde e se comprometendo a trabalhar em conjunto para apoiar os Estados-membros a oferecerem serviços de saúde livres de estigma e discriminação feita com base em idade, sexo, raça ou etnia, estado de saúde, deficiência ou vulnerabilidade à saúde, orientação sexual ou identidade de gênero, nacionalidade, asilo ou status de migração, ou registro criminal, muitas vezes experimentando intersecções ou combinações diferentes formas de discriminação[3].

II. DA AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (C.F.M.)

Juntamente com a divulgação no Blog nas redes sociais das quais participo, provoquei em diversas ocasiões um posicionamento dos Conselhos de Medicina, especialmente do Conselho Federal (C.F.M.) por considerar que cabe somente a este órgão fiscalizador do exercício profissional o estabelecimento de critérios éticos norteadores para uma adequada triagem de pacientes fulcrada nos mais sagrados princípios éticos insculpidos no Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) que norteiam a boa pratica médica e o exercício profissional da medicina no Brasil, a semelhança do que já anteriormente foi feito através da Resolução CFM nº 2156/2016 que estabelece os critérios gerais de admissão e alta em unidade de terapia intensiva e da mais recente Resolução CFM nº 2.271/2020, que regulamenta os critérios para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e Unidades de Cuidados intermediários no Brasil. Nesse escopo o próprio CFM já enfrentou o desafio de regulamentar assuntos polêmicos e delicados como a suspensão de procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal (Resolução CFM nº 1805/2006) e as Diretivas Antecipadas de Vontade (Resolução CFM nº 1995/2012). Entretanto, até o presente momento esse máximo Tribunal da Ética Médica no Brasil não se manifestou a respeito. Apenas o Conselho Regional de Pernambuco (CREMEPE) através da Recomendação nº 05/2020, sugere a utilização do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI) de acesso a leitos de terapia intensiva, assistência ventilatória e paliação, como meio de hierarquização da gravidade dos pacientes, na ausência absoluta de leitos suficientes para atender a demanda terapêutica[4], e o Conselho Regional de Medicina do Estado de Rio de Janeiro (Cremerj) participa da elaboração de documento junto com a Secretaria Estadual de Saúde, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos, a Sociedades de Geriatria Bioética e Terapia Intensiva, entre outros órgãos[5].

III. DA MANIFESTAÇÃO DE ENTIDADES MÉDICAS

A Associação de Medicina Intensiva do Brasil (AMIB) e a Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMED) desde o inicio da pandemia no Brasil tem sido muito proativas na elaboração de diretrizes e protocolos de manejo de paciente com infecção pela Covid 19 (intubação orotraqueal, RCP, manejo da SRAG, monitorização hemodinâmica e ventilação mecânica, etc.) e não se furtou de enfrentar o desafio de elaborar também um documento com orientações para a alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia por COVID-19.

Em 25.04.2020, a AMIB juntamente com a ABRAMED, publicaram a primeira versão do “Protocolo AMIB de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia por COVID 19” (https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/24/Protocolo_AMIB_de_alocacao_de_recursos_em_esgotamento_durante_a_pandemia_por_COVID-19.pdf). Referido Protocolo de Triagem trouxe importantes considerações, dentre as quais podem se destacar:

- Retira das mãos de profissionais que estão na linha de frente do cuidado a responsabilidade de tomar decisões emocionalmente exaustivas e que possam aumentar os já elevados riscos de problemas de saúde mental provocados pela pandemia da COVID 19 e, consequentemente comprometer a capacidade para o trabalho a curto e longo prazo, assim como eventuais problemas éticos e judiciais decorrentes de tão delicadas e complexas decisões.

- Reconhece que qualquer protocolo de triagem deve seguir além de fundamentos técnicos, princípios éticos e legais em vigor.

- Reconhece como princípios normativos constitucionais fundamentais da República, a dignidade da pessoa humana (art. 1º inciso III) e o da promoção do bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação (3º, inciso IV). Desta forma qualquer protocolo de alocação de recursos deve levar em conta que cada ser humano é provido de uma dignidade intrínseca e que os cuidados de saúde que recebem devem refletir o reconhecimento de seu valor único ainda que não receba prioridade de alocação de recursos sem discriminar pacientes quanto a qualquer característica e protocolos de alocação de recursos e sem impor desvantagens de maneira desproporcional a nenhum grupo social.

- Recomenda que sempre que possível, seja formada uma equipe de triagem constituída por pelo menos três profissionais experientes (dois médicos e um profissional da equipe multidisciplinar) em cada unidade de atendimento que faça a gestão da aplicação do protocolo e que possa ser acionada em caso de dúvidas ou questionamentos quanto a boa condução do processo. Essa equipe de triagem também terá o importante papel de permitir a separação entre as funções de triagem e de cuidado clínico a beira leito, o que facilita o uso consistente do protocolo e reduz o peso de decisões complexas da equipe assistem.

O modelo proposto foi baseado no modelo do protocolo de triagem de Biddinson et. al.[6] e se assemelha ao modelo do protocolo de triagem proposto por White et. al. nas suas versões de 2009[7] e 2019[8].

O protocolo final é composto por um sistema de pontuação baseada em 3 critérios que tem diferentes objetivos éticos definidos em categorias e pontuação (vide Tabela):

1. Salvar o maior número de vidas (pelo critério do escore de SOFA - http://www.medicinaintensiva.com.br/sofa.html, estratificado para permitir pontuação)

2.    Salvar o maior número de anos/vida (critério de comorbidades com expectativa de sobrevida <1 ano, avaliado por dados laboratoriais ou por instrumentos como o Supportive and Paliativa Care Indicators Tool -SPICT- https://www.spict.org.uk/the-spict/spict-br/spict-br-download/, com versão traduzida e validada para o português do Brasil - https://www.spict.org.uk/the-spict/spict-br/spict-br-download/).

3.       Equalizar as oportunidades de se passar pelos diferentes ciclos da vida (critério de intervalos de faixa etária com diferente pontuação).

A pontuação total vai de dois a onze, e quanto menor a pontuação de um paciente, maior será a sua prioridade de alocação de recursos escassos (critério de seleção de alocação). Inegavelmente, quanto maior o número de pacientes a serem triados, maior será a possibilidade de ocorrer empates nas pontuações e por esta razão o protocolo, assim como o de Biddinson et al, também inclui sugestões de critérios de desempate seguidos de forma hierárquica.

Em caso de desempate o modelo sugere os seguintes critérios de desempate sequenciais:

1. Escore de fragilidade clínica de Rockwood K. et. al.[9] (recentemente traduzido e validado ao português por Rodrigues M., e col.[10])

2. Pontuação total do SOFA

3. Randomização (por sorteio)

Em 01.05.2020, uma semana depois, a AMIB e a ABRAMED, desta vez em parceria com a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), publicam uma segunda versão atualizada do “Protocolo AMIB de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia por COVID 19”(https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/24/VJS01_maio_-_Versa__o_2_-_Protocolo_AMIB_de_alocac__a__o_de_recursos_em_esgotamento_durante_a_pandemia_por_COVID.pdf).

Essencialmente podem se destacar as seguintes alterações:

1.     Substituiu-se o 3º critério (de equalização de oportunidades de se passar pelos diferentes ciclos da vida através de intervalos de faixa etária com diferente pontuação) por uma medida do estado de funcionalidade do paciente. Esta mudança decorre do risco de se impor um viés discriminatório em razão de idade, o que é vedado pela Constituição Federal e pelas normas infraconstitucionais, assim como pelo Código de Ética Médica (I Princípio Fundamental).

2.       Opta-se por incluir como medida do estado de funcionalidade, um Performance Status (PS) do paciente preferencialmente através da escala desenvolvida pelo Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)[11] [12].Esse é um instrumento validado e amplamente utilizado em oncologia e que busca quantificar a capacidade funcional física e capacidade de independência e auto-cuidado do paciente (https://www.mdcalc.com/eastern-cooperative-oncology-group-ecog-performance-status). A inferência é que quanto pior o PS do paciente menor sua reserva fisiológica e piores os desfechos clínicos. Embora seja uma escala validada para o uso em pacientes oncológicos, alguns estudos têm utilizado a escala para avaliação de desfechos de pacientes críticos idosos, pós-transplante hepático e portadores de sepse. Alternativamente sugere usar a Escala de Fragilidade Clínica de Rockwood K. et. al (EFC) - https://www.bgs.org.uk/sites/default/files/content/attachment/2018-07-05/rockwood_cfs.pdf, que foi recentemente em fevereiro de 2020, traduzida ao português por Rodrigues M., e col.). Sugere, portanto, a escolha da ECOG sobre a EFC: tanto a ECOG quanto a EFC são medidas que se sobrepõem (ainda que com distinções e especificidades) na mensuração de uma condição que traduza o conceito de reserva biológica. Ambas apresentam a limitação de ter seu uso sujeito a uma avaliação individualizada no subgrupo de pacientes portadores de deficiência física de longa data e que estão bem adaptados. A ECOG tem a limitação de ser predominantemente validada para a população oncológica e a EFC a limitação de ser predominantemente validada para a população geriátrica (não se aplica bem a pacientes mais jovens e portadores de deficiências de longa data). Apesar dessas limitações, ambas apresentam alguma evidência quanto aos seus potenciais valores preditivos na população de pacientes críticos. No entanto, a ECOG tem as vantagens de ser sugestão mais neutra quanto ao fator idade, por ser mais amplamente conhecida e ser de muito fácil aplicação.

3.       Em caso de empate na soma dos pontos alocado a cada paciente nos três critérios, o modelo atualizado retira como critério de desempate a menor escala de fragilidade clínica, mantendo a pontuação total do SOFA e substitui a randomização pelo “julgamento clínico por parte da equipe de triagem”.

Por um lado, resulta salutar e pertinente ter retirado da Tabela, o critério que usa direta ou indiretamente a idade para compor o protocolo de triagem, mas por outro lado, a substituição da randomização pelo “julgamento clínico por parte da equipe de triagem”, sem definir critérios para esse julgamento, impõe uma subjetividade que vai na contramão do verdadeiro objetivo de qualquer protocolo de triagem, qual seja, de ser o mais objetivo e justo possível, evitando-se dessa forma que uma decisão final fique sob qualquer critério que possa se ver influenciado involuntariamente por critérios subjetivos discriminatórios proibidos pelas normas constitucionais e infraconstitucionais. Nesse sentido, penso que o desempate mediante escolha randomizada por sorteio, como estava na primeira versão, eliminaria a influência de qualquer tipo de subjetividade, tornando o desempate mais juto e ético. Aliás, assim é feitos nos protocolos de referência usados.

Não houve mudanças no tocante ao Fluxograma proposto:

Por seu lado, o CONSELHO REGIONAL DE PERNAMBUCO (CREMEPE) através da Recomendação nº 05/2020, recomenda o uso do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI) de pacientes ao acesso a unidades de terapia intensiva e de assistência ventilatória, utilizando combinação do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) simplificado, Índice de Comorbidades de Charlson (ICC), Clinical Frailty Scale (CFS) e performance status de Karnofsky, deixando à autoridade sanitária estadual a prerrogativa de definir o início, duração e gradação do ponto de corte de utilização do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI), conforme a necessidade de adequação dos quantitativos de leitos à demanda existente. Para tanto estabelece um Fluxograma próprio (http://www.cremepe.org.br/2020/04/28/cremepe-publica-recomendacao-no-05-2020/).

IV. CONSIDERAÇÕES FINAIS

- Atualmente, conforme dados do Ministério da Saúde, o Brasil tem 96.559 casos conformados, com 6.750 óbitos que corresponde a um 7% de letalidade (dados obtidos em 03.05.2020)[13].

- Brasil vive uma situação crítica de pandemia, com estados nos quais já se noticia o colapso do sistema de saúde, com Unidades de Terapia Intensiva lotadas sem possibilidade de admitir novos pacientes. A ocupação dos leitos de UTI para pacientes do coronavírus já é superior a 70% em ao menos seis Estados. A situação é registrada em Espírito Santo, Pará, Ceará, Amazonas, Pernambuco e Rio - nesses dois últimos, a taxa passa de 90%, considerada de saturação por especialistas. Com o avanço da doença, governos correm para levantar hospitais de campanha e ampliar o número de vagas. Médicos e gestores dizem que a pandemia ainda não teve seu pico no Brasil, o que deve elevar a pressão sobre os hospitais[14].

- Na situação de colapso e esgotamento de recursos e um número insuficiente de leitos de UTI, desigualmente distribuídos pelo país, são as equipes médicas que acabam sendo obrigadas a optar entre os pacientes que terão prioridade. E pelo visto estão fazendo uma escolha sem critérios e sem respaldo ético e legal, já que não há protocolos uniformes definidos pelo CFM, pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias Estaduais sobre como agir nesses casos. Em alguns casos cada hospital está criando seu próprio protocolo, sem também qualquer referência emanada de órgão competente[15]. Isso coloca em sério risco tais profissionais diante de eventuais demandas na esfera ética e judicial, além da enorme carga emocional que gera no médico.

- Urge que o Conselho Federal de Medicina (CFM) em uso de suas no  uso  das  atribuições  que  lhe  confere  a  Lei nº3.268,  de  30  de  setembro  de  1957,  regulamentada  pelo  Decreto  nº44.045,  de  19  de julho de  1958, alterado  pelo  Decreto nº6.821, de  14 de  abril de  2009,  e alterada pela  Lei nº11.000, de 15 de dezembro de 2004, se manifeste através de Resolução ou Recomendação, uniformizando os critérios que devem nortear essa “Escolha de Sofia”. De outra forma, deixar para que cada Conselho Regional de Medicina, ou cada órgão federal ou estadual expeça suas próprias recomendações provocará uma insegurança jurídica, todas vez que poderão ser inseridos critérios que poderão eventualmente ferir o arcabouço constitucional, legal e ético em vigor, a semelhança do critério idade inicialmente usado pela AMIB/ABRAMED e que foi retirado da sua versão atualizada.

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[1] https://www.otempo.com.br/politica/marcus-pestana/a-escolha-de-sofia-1.2317489

[2] Texto extraído do documento: “RACCOMANDAZIONI DI ETICA CLINICA PER L’AMMISSIONE A TRATTAMENTI INTENSIVI E PER LA LORO SOSPENSIONE, IN CONDIZIONI ECCEZIONALI DI SQUILIBRIO TRA NECESSITÀ E RISORSE DISPONIBILI” da Sociedade Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimação e Terapia Intensiva (versão 1, publicada em 06.03.2020). Acessível em: http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid19%20-%20Raccomandazioni%20di%20etica%20clinica.pdf

[3] https://unaids.org.br/2017/06/doze-agencias-da-onu-se-unem-pelo-fim-da-discriminacao-nos-servicos-de-saude/

[4] http://www.cremepe.org.br/2020/04/28/cremepe-publica-recomendacao-no-05-2020/

[5] https://g1.globo.com/rj/rio-de-janeiro/blog/edimilson-avila/post/2020/05/01/rj-estuda-protocolo-para-orientar-medicos-na-decisao-de-quais-pacientes-receberao-leitos-e-respiradores.ghtml

[6] Daugherty Biddison EL, Faden R, Gwon HS, Mareiniss, DP, Regenberg, AC, Schoch Spana, M, Schwartz, J, Toner, ES. Too Many Patients...A Framework to Guide S tatewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During Disasters. Chest 2019;155:848 54.

[7] White DB, Katz MH, Luce JM, Lo B. Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to improve allocation decisions. Ann Intern Med 2009;150:132 8.

[8] White DB. A Model Hospital Policy for Allocating Scarce Critical Care Resources. University of Pittsburgh School of Medicine. Published March 23, 2020. Accessed M arch 25, 2020.

https://www.ccm.pitt.edu/?q=content/model hospital policy allocating scarce critical care resources available online now

[9] Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, Mitnitski A. A global clinical measure of fitnes s and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489 95.

[10] Rodrigues M, Rodrigues IN, Silva DJVG, Pinto JM de S, Oliveira M. Clinical frailty scale: translation and cultural adaptation into the brazilian language. February 2020. doi:10.14283/jfa.2020.7

[11] Oken MM, Creech RH, Davis TE. Toxicology and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. American Journal of Clinical Oncology: Cancer Clinical Trials. 1982;5(6):649-655. doi:10.1097/00000421-198212000-00014

[12] https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status

[13] https://covid.saude.gov.br/

[14] https://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/brasil/2020/05/01/interna-brasil,850432/ocupacao-de-uti-supera-70-em-estados-brasileiros.shtml

[15] https://apublica.org/2020/04/dois-doentes-um-respirador-e-um-medico-para-decidir/