ENTENDENDO A MANOBRA DE OCLUSSÃO EXPIRATORIA PARA MEDIR O ESFORÇO INSPIRATÓRIO DE PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDA:

Pooc ou ∆Pooc?

Dr. ALEJANDRO ENRIQUE BARBA RODAS. Médico Especialista em Medicina Intensiva. Coordenador da Unidade Coronariana da Santa Casa de São Jose dos Campos. 

Bertoni e col., em 2019 publicaram um estudo em que propõem o uso de uma manobra de oclusão no final da expiração (pausa expiratória) que permitiu avaliar o esforço inspiratório do paciente. Este esforço inspiratório com a válvula inspiratória e expiratória fechadas, se expressa como a deflexão da pressão das vias aéreas a partir do nível de PEEP. A esta pressão convencionou-se em chamar Pressão de Oclusão Expiratória. Os autores partiram da premissa que essa Pressão de Oclusão Expiratória está correlacionada com a pressão gerada pelos músculos respiratórios para expandir os pulmões e a parede torácica durante respirações assistidas mecanicamente[1].

Uma dúvida gerada após a publicação desse estudo tem sido a denominação correta a ser adotada: se Pooc ou ∆Pocc.

Inicialmente a palavra oclusão em inglês se escreve “occlusion”, daí que o termo se escreve com duas letras cc (Pocc = occlusion pressure).

Conceitualmente, a Pocc trata-se de uma pressão fruto do esforço inspiratório, ou seja, fisiologicamente negativa. Trata-se de uma pressão que pode ou não “zerar a PEEP” para depois gerar um valor negativo a partir do 0 (ZEEP).

Vamos supor que a PEEP do paciente seja 12 cmH2O. Após pausa expiratória o esforço do paciente poderá levar a PEEP para um valor de 8, 5, 0, -5, -8 cmH20.

Matematicamente falando, a Pooc será calculada pela diferença de valor entre a PEEP (Pooc inicial) e o valor da pressão final de queda denominada de Pdrop (Pooc final). Nos exemplos: 12 – 8 = 4; 12 – 5 = 7; 12 – 0 = 12; 12 – (-5) = 17 e 12 – (-8) = 20. Desta maneira matematicamente trata-se de um delta (∆) de pressão de oclusão ou ∆ Pocc = Pocc inicial (PEEP) – Pocc final (Pdrop).

Sem embargo, considerando que fisiologicamente se trata de uma pressão negativa decorrente do esforço inspiratório, os valores de ∆ Pocc devem ser assim expressados: -4, -7, -12, -17 e -20 cmH2O. Considerando que fisiologicamente a pressão é negativa, alternativamente poderíamos inverter a formula matemática:  ΔPocc = Pdrop – PEEP, que já nos dará o valo diretamente negativo.

Note-se que no estudo publicado por Danti e col. em 2020 se usa o termo Pocc e não ∆Pocc, apesar de citar o estudo de Bertoni e col. e apresentar os mesmos gráficos[2]. Danti, se baseia no conceito fisiológico e Bertoni no conceito matemático de cálculo.

A maioria dos respiradores permite realizar uma manobra de oclusão expiratória (pausa expiratória) de 2 a 3 segundos (até 5 segundos) registrando os valores correspondentes à pressão negativa realizadas pelo paciente. Os respiradores da Maquet (Servo-S, Servo-I) permitem gravar o registro dos gráficos e curvas para posteriormente verificar os valores de pressão. Os respiradores da Dixtal, permitem realizar a manobra do Pimax, na qual é realizada uma oclusão expiratória de 20 segundos. É possível usar o valor aferido no primeiro esforço inspiratório e imediatamente abortar a manobra. O respirador fornecerá a curva e o valor da máxima pressão negativa (Pdrop). Entretanto antes de iniciar a manobra o respirador zera a PEEP, pelo que há que se ter a cautela de aferir o valor correto do ΔPocc = Pdrop – PEEP.

Já para calcular a Pressão muscular predita (Pmusc) e a Driving Pressure Transpulmonar Dinâmica predita (∆PLdyn) como parâmetros de avaliação do esforço respiratório excessivo do paciente as formular apresentadas por Bertoni e col., são:

Pmus predita = -3/4 ΔPocc. (VN: ≤ 10 -15 cm H2O)

ΔPL,dyn predita = ΔPaw,dyn – 2/3 ΔPocc OU

(Ppi – PEEP) – 2/3 ΔPocc.  (VN: ≤ 15-20 cm H2O)

 

*Deve se considerar a média dos valores de 3 aferições aleatórias.

Os limites adotados para Pmus e ΔPLdyn excessivos foram selecionados a priori com base nas observações fisiológicas e clínicas disponíveis. Pmus normalmente varia entre 4 e 10 cm H2O, e ΔPLdyn normalmente varia entre 4 e 8 cm H2O. Dada alguma incerteza nas definições ideais para Pmus excessivo e ΔPLdyn, a precisão discriminativa foi avaliada para duas definições possíveis diferentes de valores "excessivos": para Pmus, 10 - 15 cm H2O, e para ΔPLdyn, 15 - 20 cmH2O. Note-se que a Pressão muscular, a rigor é uma pressão muscular positiva, que pode gerar tanto uma pressão negativa (esforço inspiratório) quanto positiva (esforço expiratório) na via aérea. O valor de Pmus predita por isso traz como fator de ajuste (k1) de -3/4 já garante que o valor final seja expresso como valor positivo. Já na segunda formula o fator de ajuste (k2) é 2/3 que garante que o valor continue negativo mas na hora de ser subtraído do valor de pressão transpulmonar dinâmica (∆Paw,dyn) tornara-se um valor positivo a ser adicionado.

Para maiores detalhes dos cálculos veja-se neste Blog detalhes dos cálculos extraídos do estudo de Bertoni e col.: https://blogdeterapiaintensiva.blogspot.com/2021/04/monitorarizacao-do-esforco-respiratorio.html

 

---

[1] Bertoni, M., Telias, I., Urner, M. et al. A novel non-invasive method to detect excessively high respiratory effort and dynamic transpulmonary driving pressure during mechanical ventilation. Crit Care 23, 346 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2617-0

[2] Dianti J, Bertoni M, Goligher EC. Monitoring patient-ventilator interaction by an end-expiratory occlusion maneuver. Intensive Care Med. 2020 Dec;46(12):2338-2341. doi: 10.1007/s00134-020-06167-3. Epub 2020 Jul 4. PMID: 32623476; PMCID: PMC7334114.